Histoire de cas Mme. Uthé hystérectomie (corrigé)

Catherine Uthé
Chambre : 2319
Hystérectomie abdominale totale
Dr. Russ
Consignes
Faire une lecture personnelle de la situation clinique. Souligner les éléments
importants ou ceux qui ont besoin d’être clarifiés. Répondre aux questions après
avoir discuter des possibilités de réponses en équipe. Lors de la séance de
plénière, répondre aux questions de l’enseignant.
Type d’étude de cas:
En groupe
Temps alloué:
30 minutes
Matériel:
Document sur l’étude de cas
Power point de formation
Formulaire échelle de Braden avec interventions
Horaire de positionnement
Éléments de contexte
Nom :
Mme Catherine Uthé
Âge :
Elle est âgée de 52 ans
Réseau social :
Elle est mère de trois enfants âgés respectivement de 17,
20 et 23 ans. Elle vit en banlieue de Montréal avec son
conjoint et leur plus jeune fille de 17 ans.
Motif de la consultation :
Elle se présente à l’étage le 5 février 2008 à 20h00, la
veille de sa chirurgie. Elle est anxieuse, bouge
constamment dans son lit ou circule dans le corridor en
compagnie de sa famille.
Antécédents :
1979 : asthmatique contrôlée avec pulmicort 200ug 4 inh
bid,
Oxeeze 12 ug 2 inh bid et ventolin 2 inh qid
Allergie aux diachylons de rapprochement stéri-strips
(dermatite au site de l’application avec sensation de
brûlure).
1
Prescriptions médicales
Lactate ringer 50 cc/h
Pulmicort 200ug 4 inh bid,
Oxeeze 12 ug 2 inh bid et ventolin 2 inh qid
Labo de routine
Drain penrose : mobilisé 2 pouces le 8 mars et retirer le 9
mars
Résidu post mictionnel : à partir du 10 mars
Dilaudid 1-2mg s/c q 4-6 h prn
Stémétil 10mg IM q 6-8 h prn
Héparine 5,000 un s/c q 12h
Situation clinique
Vous l’informez qu’un sédatif est déjà prescrit pour elle, qui l’assurera d’une bonne nuit
de sommeil. De plus, vous l’informez que demain matin une prémédication l’aidera à se
détendre. Un cahier d’information au sujet de sa chirurgie est remis à la patiente. Un
ECG et des laboratoires préopératoires suivront sous peu. Elle demeure à jeun à partir
de minuit. Elle se dit très contente de savoir tout ça, mais elle préfère attendre le départ
de sa famille avant la prise de ce médicament pour l’aider à dormir. Vers 22h40, elle
refuse sa médication, car elle est trop inquiète et dit avoir peur de la chirurgie, mais ne
voulait pas alarmer sa famille avec cela. 23h15, elle vous raconte qu’elle a le sentiment
de perdre sa féminité et dit avoir peur de perturber davantage sa sexualité avec son
conjoint. Elle pleure. Vous demeurez auprès d’elle un moment en lui expliquant qu’il est
tout à fait normal d’avoir ce sentiment, mais que les relations sexuelles seront toujours
possibles dès la guérison des tissus. De plus, vous lui conseillez de ne pas hésiter d’en
parler avec son médecin.
Une préparation physique (Bain et rasage) est faite. Mme Uthé collabore très bien pour
le lavement évacuant qui semble très efficace selon elle. Elle demande sa médication et
s’endort par la suite. 02h00 L’infirmière de nuit note que la patiente parle durant son
sommeil et s’agite beaucoup. 03h40 elle circule pour les toilettes et dit avoir très soif. On
lui permet quelques glaçons à sucer. 04h20 semble dormir plus calmement, état
d’agitation moins notable qu’en début de nuit.
2
Le lendemain matin, dès son retour de la salle de réveil à l’unité de chirurgie vous
l’accueillez, en ce 6 mars 2008 à 12h20, Mme Uthé est accompagnée de ses enfants et
son conjoint, elle est facile à éveiller et bien orientée dans les trois sphères, malgré une
lenteur à répondre aux questions posées suite à l’anesthésie générale.
Questions
À l’aide des informations obtenues dans cette situation clinique. Quel est selon vous, le
résultat final de l’échelle de Braden pour cette patiente?
2)
3)
Pour l’infirmière auxiliaire :
a.
Quel sera votre résultat final ?
b.
Quelles seront les informations pertinentes à transmettre à votre infirmière?
c.
Quelles seront vos suggestions pour le PTI ?
Pour l’infirmière :
a.
Quelle sera votre analyse de la situation clinique présente?
b.
Quels seront vos interventions à inscrire au PTI?
c.
Qui seront les acteurs (le personnel soignant) au PTI?
Réponse :
3
À lire
La période postopératoire immédiate se déroule normalement. Elle est apyrétique et
Commentaire [b1] :
Faire l’analyse avec les données
disponibles dans le texte, incluant
le jour 1
l’hémodynamie est stable avec une saturation à 97 %. Un léger « wheezing »
inspiratoire et expiratoire est audible au stéthoscope. Pas de dyspnée notable et bonne
amplitude pulmonaire. Elle dit ne pas ressentir de gêne respiratoire. Pas de nausées, ni
de vomissements. La gestion de la douleur est +/- 4 et on lui administre un autre
calmant à sa demande, afin de maintenir une fenêtre d’analgésie plus thérapeutique
(< de 4) et confortable. L’enseignement sur les exercices respiratoires est refait.
Elle s’exprime aisément et dit que la douleur augmente seulement à la mobilisation au
Commentaire [b2] :
A) Perception sensorielle (4)
lit, sous forme lourdeur au bas ventre vers la région sus-pubienne surtout. Pansement
abdominal est d’apparence externe propre et s/p. Sonde vésicale en drainage libre
draine une urine légèrement trouble avec hématurie. On procède à une analyse et une
culture d’urine. Dr Russ avisé par l’assistante au téléphone. Patiente apyrétique. I/E à
suivre, mais sans particularité pour le moment. Une serviette hygiénique déjà en place
est souillée de sang rouge clair sur les 2/3 de sa surface et de sa profondeur. 13h00,
une nouvelle serviette hygiénique est mise en place et le décompte postopératoire
débute pour 8h consécutives. Un repos au lit est prescrit pour 24/h ainsi qu’une diète
absolue. Visite au chevet de la patiente du Dr Russ et pas de nouvelles prescriptions
faites. Il lui explique que tout va bien et que la chirurgie s’est déroulée normalement. En
Commentaire [b3] :
C) Activité (3)
Commentaire [b4] :
E) Nutrition (2)
fin de soirée on note une légère fièvre à 38.3 Celsius et on lui administre des
antipyrétiques. Elle exprime facilement sa douleur et se mobilise d’elle-même au lit. On
procède au changement de son lit une fois par jour.
Commentaire [b5] :
D) Mobilité (4)
F) Friction et cisaillement (3)
Commentaire [b6] :
B) Humidité (3) On analyse ce
que nous avons car on manque
d’information
Au Jour # 1 post-op le 7 mars 2008
9h40 : patiente non souffrante sauf à la mobilisation et collabore bien. Assise au lit pour
le déjeuner et sa diète liquide est bien tolérée. Bruits intestinaux faibles, mais présents.
Pas de N-V. Abdomen souple. Soins d’hygiène faits avec l’aide du préposé. Elle vous
informe que l’état général de la peau de Mme Uthé est intact, mais qu’elle est souffrante
et aimerait voir son infirmière. Un calmant fut donné pour une douleur à 7/10 suspubienne avec irradiation dans la région dorsale, l’abdomen demeure souple à la
palpation légère et les pertes en provenance du vagin sont minimes. Serviette
hygiénique en place propre. Tolère bien son premier lever au fauteuil avec aide. Elle dit
ressentir une sensation d’étourdissement sur une courte période soit quelques
4
Commentaire [b7] :
C) Activité (pointage plus haut)
secondes. Cloche d’appel à la portée de mains et inspiromètre en place sur sa table.
Demande de l’aide pour un retour au lit après 15 min au fauteuil. Les signes vitaux sont
stables, mais elle est légèrement tachycarde après un effort à +/124 min. et diminue à
98 min après 10 min de repos. Pas de dyspnée. Repose au lit et semble dormir
profondément et confortable. Nous limitons les visiteurs durant cette période de repos.
Le contrôle de l’HB est 120. Vers 12h00, patiente dit se sentir très ballonnée et refuse
son dîner. À l’examen, son abdomen est effectivement distendu et le péristaltisme est
absent avec un tympanisme audible à la percussion de l’abdomen. Dr Russ est avisé
lors de sa tournée et demande que l’on installe un tube rectal pour évacuer les gaz. On
positionne la patiente en latéral gauche, le plus confortable possible pendant 20 min.
13h15 : la patiente se dit soulagée.
Au Jour # 2 post-op 8 mars 2008
L’évaluation clinique est normale. La plaie opératoire est sans particularité, une
induration normale de 7mm est observée et on note que les lèvres de la plaie sont
soudées, sauf où il y a présence du drain Penrose qu’on retire de 2 pouces. Un
écoulement séreux est visible au pourtour du drain et le pansement est légèrement
saturé sur ½ d’une surface de 4x8 sur 3 épaisseurs d’un liquide séro-sanguinolent. Pas
de signe visible d’infection. Patiente se dit non souffrante durant la mobilisation du drain.
Apyrétique avec signes vitaux stables. Elle utilise ses inhalateurs (à son chevet)
adéquatement pour le traitement de son asthme. La sonde vésicale est retirée et miction
post sonde normale. Dit avoir une légère sensation de brûlure à la miction. L’analyse et
la culture sont normales. Elle remarque une raideur à la marche, car dit avoir la
sensation que tout tire dans son ventre. Des explications sont données sur le processus
de cicatrisation des lésions musculaires dues à la chirurgie. On s’assure qu’elle ne limite
pas ses déplacements et exercices, en soulageant adéquatement la douleur la patiente.
Au jour #3 soit le 9 mars 2008
00h55 : Elle trouve difficilement le sommeil. Elle a l’air triste, mais semble peu ouverte
au dialogue et demande un médicament pour pouvoir dormir. 01h15 : appel
téléphonique fait au médecin de garde. 01h29 : rappelle du Dr Russ, je lui répète les
mêmes informations de 00h55 et la réfère aux prescriptions faites. Signes vitaux et
neuro. sont stables, pas souffrante, car elle reçoit sa médication régulièrement. Elle
s’alimente bien et bonne reprise de sa fonction intestinale.
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Au jour #4 soit le 10 mars 2008
Enseignement sujet de la prise en charge de sa plaie à la maison. Enseignement sur
une alimentation adéquate, vitamines (A, C, D, fer et zinc) nécessaire à une peau saine
et une bonne hydratation. Signes vitaux stables et neuro., pas souffrante, elle reçoit sa
médication régulièrement. S’alimente bien et bonne reprise de sa fonction intestinale.
Au jour #5 soit le 11 mars 2008,
On prépare la patiente pour son congé à la maison depuis le jour de son admission et
sa situation clinique se déroule normalement. Signes vitaux et neuro. stables, elle n’est
pas souffrante, elle reçoit sa médication régulièrement. S’alimente bien et bonne reprise
de sa fonction intestinale. Elle ne se plaint dues aux ballonnements intestinaux.
La famille ainsi que la patiente sont enfin prêt pour le départ à la maison. On lui fournit
les numéros de téléphones pour joindre la clinique ainsi que celui du Dr Russ. De plus,
les rendez-vous pour les visites de contrôle auprès du chirurgien et les autres
documents inhérents à sa condition (ordonnances de départ, labo, etc.) vont lui être
remis avant son départ. 11h12 : départ de la patiente sur pied accompagnée de son
conjoint.
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