Vade-Mecum Cardiaque Juillet 2012 corrigé

VADE-MECUM D’ANESTHESIOLOGIE
pour la
CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE ET THORACIQUE
Baele Ph.
Gyselinckx G.
Hulin J.
Kahn D.
Matta A.
Momeni M.
Rennotte M-T.
Van Dyck M.
Watremez Ch.
Juin 2012
TABLE DES MATIERES
ORGANISATION GENERALE DU SECTEUR D'ANESTHESIE POUR CHIRURGIE CARDIAQUE,
VASCULAIRE ET THORACIQUE.................................................................................................................... 7
PETIT AIDE MEMOIRE POUR LE FONCTIONNEMENT DES SALLES DE CARDIAQUE .................................................. 11
SALLE CARDIOVASCULAIRE ..................................................................................................................... 14
LISTE DE LECTURES CONSEILLEES.......................................................................................................... 15
LES CONSULTATIONS EPI EN CARDIAQUE ............................................................................................ 16
PRISE EN CHARGE DU PATIENT DIABETIQUE EN CARDIAQUE....................................................... 19
LE PATIENT INSULINO-REQUÉRANT .................................................................................................................... 19
LE PATIENT NON INSULINO-REQUÉRANT ............................................................................................................. 20
LES TRANSFUSIONS ............................................................................................................................................ 21
LA CIRCULATION EXTRA CORPORELLE .............................................................................................................. 21
PONTAGES AORTO-CORONAIRES ............................................................................................................. 22
1. VISITE PRE-OP............................................................................................................................................ 22
a) Dossier...................................................................................................................................................... 22
b) Examen clinique........................................................................................................................................ 23
c) Prémédication ........................................................................................................................................... 24
d) Sang .......................................................................................................................................................... 24
e) Discussion des préop avec le superviseur de garde.................................................................................. 24
f) Répartition des cas entre les salles et attribution des salles entre assistants et patrons ........................... 24
2. PREPARATION DE LA SALLE .................................................................................................................. 24
3. MISE SUR TABLE RAPPEL : LISTE OMS « SAFE SURGERY SAVES LIVES »................................................. 26
4. INDUCTION DE L'ANESTHESIE............................................................................................................... 27
5. AUTRE SCHEMA D’ANESTHESIE ........................................................................................................... 28
6. CONTROLE METABOLIQUE .................................................................................................................... 29
7. INSTALLATION.......................................................................................................................................... 30
8. PERIODE PRE-CEC..................................................................................................................................... 31
9. CIRCULATION EXTRACORPORELLE : PROCEDURES HABITUELLES ............................................ 32
a) Définitions : Cœur Ouvert et Cœur Fermé................................................................................................ 32
b) La mise en place de la bourse aortique .................................................................................................... 32
c) L'héparine ................................................................................................................................................. 32
d) Canulation de l'Aorte, élimination des bulles........................................................................................... 33
e) Canulations veineuses............................................................................................................................... 33
f) Départ en CEC .......................................................................................................................................... 33
g) Mise en place d'une aspiration dans les cavités gauches ("Venting")...................................................... 34
h) Le débit " optimal " de la CEC ................................................................................................................. 34
i) En cas de cardioplégie rétrograde, mise en place de la canule ad hoc .................................................... 35
j) Clampage Aortique et Cardioplégie .......................................................................................................... 35
k) La CEC se déroule le plus souvent en normothermie. .............................................................................. 36
10. PERIODE D'ARRET CARDIAQUE........................................................................................................... 36
11. CONTROLE DE LA PRESSION ARTERIELLE SOUS CEC.................................................................... 36
a)
Hypotension sous CEC...................................................................................................................... 36
b)
Hypertension sous CEC .................................................................................................................... 37
c) Gradient de TA sous CEC ..................................................................................................................... 38
12. RÉCHAUFFEMENT, ASSISTANCE, DÉCLAMPAGE AORTIQUE....................................................... 38
a) Réchauffement........................................................................................................................................... 38
b) Période d'assistance sous CEC................................................................................................................. 38
c) Déclampage .............................................................................................................................................. 39
13. FIN DE CEC................................................................................................................................................ 39
NOTE CONCERNANT L’HEMOLYSE ET SON CONTROLE...................................................................... 42
14. APRES CEC................................................................................................................................................ 42
15. PROTECTION MYOCARDIQUE EN NORMOTHERMIE ...................................................................... 44
PONTAGES AORTO-CORONAIRES SANS CEC......................................................................................... 47
2
1. PHILOSOPHIE GENERALE................................................................................................................................. 47
2. EN PRATIQUE.................................................................................................................................................. 48
3. ANESTHESIE ................................................................................................................................................... 48
5. ABORD CHIRURGICAL ..................................................................................................................................... 49
6. ANTICOAGULATION ........................................................................................................................................ 50
7. FIN D’INTERVENTION ...................................................................................................................................... 50
PONTAGES AORTO-CORONAIRES PAR THORACOSCOPIE ET MINI-THORACOTOMIE ........... 53
REMPLACEMENTS VALVULAIRES ............................................................................................................ 56
1. STENOSE AORTIQUE ................................................................................................................................ 57
a) Préop. ....................................................................................................................................................... 57
b) Induction ................................................................................................................................................... 57
c) Entretien.................................................................................................................................................... 58
d) Opération.................................................................................................................................................. 58
e) Après remplacement valvulaire................................................................................................................. 58
2. INSUFFISANCE AORTIQUE...................................................................................................................... 59
a) Préop. ....................................................................................................................................................... 59
b) Induction ................................................................................................................................................... 59
c) Opération .................................................................................................................................................. 59
d) Après remplacement valvulaire ................................................................................................................ 59
3. STENOSE MITRALE................................................................................................................................... 60
a) Préop. ....................................................................................................................................................... 60
b) Induction ................................................................................................................................................... 60
c) Entretien.................................................................................................................................................... 61
d) Après remplacement valvulaire ................................................................................................................ 61
4. INSUFFISANCE MITRALE ........................................................................................................................ 61
a) Préop. ....................................................................................................................................................... 61
b) Induction et Anesthésie ............................................................................................................................. 62
c) Après remplacement ou réparation valvulaire.......................................................................................... 62
5. INSUFFISANCE TRICUSPIDE ................................................................................................................... 63
a) Préop. ....................................................................................................................................................... 63
b) Induction ................................................................................................................................................... 63
c) Après remplacement valvulaire ou plastie de l’anneau ............................................................................ 63
ANESTHESIE POUR PROCEDURES DA VINCI ......................................................................................... 64
ANESTHESIE POUR PROCEDURES HEARTPORT................................................................................... 68
IMPLANTATION DE VALVE AORTIQUE PAR VOIE FEMORALE (TAVI) ......................................... 71
LES RÉINTERVENTIONS (REDOS) .............................................................................................................. 77
PROCEDURE DE MISE EN PLACE ET D'UTILISATION DU CATHETER FLOTTE DE L'ARTERE
PULMONAIRE (SWAN-GANZ)....................................................................................................................... 80
PACEMAKERS .................................................................................................................................................. 80
1. VISITE PREOP............................................................................................................................................. 80
2. PREPARATION DE LA SALLE .................................................................................................................. 80
3. MISE SUR TABLE ....................................................................................................................................... 81
4. MISE EN PLACE DES SONDES ................................................................................................................. 81
a) Critères radiographiques d'un bon positionnement des sondes................................................................ 81
b) Critère ECG.............................................................................................................................................. 81
PACEMAKER A 3 SONDES............................................................................................................................. 81
DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE ............................................................................................................ 82
INTERVENTIONS D’ELECTROPHYSIOLOGIE......................................................................................... 84
3
CAROTIDES ....................................................................................................................................................... 88
1. EVALUATION PREOP................................................................................................................................ 88
2. PREMEDICATION ...................................................................................................................................... 88
3. INDUCTION SUR TABLE TOURNEE A 90° ............................................................................................. 88
4. ENTRETIEN DE L’ANESTHESIE .............................................................................................................. 89
5. OPERATION ................................................................................................................................................ 89
6. REVEIL......................................................................................................................................................... 89
7. COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES ................................................................................................. 90
8. CAROTIDE SOUS HYPNOSE..................................................................................................................... 90
TRANSPLANTATION CARDIAQUE ............................................................................................................. 93
1. LE DONNEUR.............................................................................................................................................. 93
a) Remarques générales................................................................................................................................ 93
b) Mise au point préop. ................................................................................................................................. 93
c) Difficultés prévisibles................................................................................................................................ 93
d) Monitoring ................................................................................................................................................ 94
e) Anesthésie ................................................................................................................................................. 94
f) Incision ...................................................................................................................................................... 94
2. COORDINATION DONNEUR-RECEVEUR : CARDIECTOMIE ............................................................. 95
3. LE RECEVEUR ............................................................................................................................................ 95
a) Visite préopératoire .................................................................................................................................. 95
b) Prémédication........................................................................................................................................... 96
c) Préparation de la salle.............................................................................................................................. 96
d) Préparation du patient.............................................................................................................................. 97
e) Anesthésie ................................................................................................................................................. 97
f) Remarques à propos du coeur dénervé...................................................................................................... 98
EPANCHEMENT PERICARDIQUE ET TAMPONNADE CARDIAQUE.................................................. 99
ANEVRYSMES DE L'AORTE ABDOMINALE ET CARREFOURS ........................................................ 101
1. DEUX REMARQUES PRELIMINAIRES.................................................................................................. 101
2. VISITE PREOPERATOIRE ....................................................................................................................... 101
3. PREPARATION DE LA SALLE ................................................................................................................ 102
4. INDUCTION............................................................................................................................................... 102
5. MAINTIEN DE LA NARCOSE.................................................................................................................. 103
6. CLAMPAGE AORTIQUE .......................................................................................................................... 103
7. DECLAMPAGE AORTIQUE..................................................................................................................... 103
8. FIN D’INTERVENTION ............................................................................................................................ 104
ANESTHESIE POUR EXCLUSION D’ANEVRYSMES AORTIQUES PAR ENDOPROTHESE.......... 105
ANEVRYSME DE L'AORTE ABDOMINALE EN URGENCE.................................................................. 106
ANEVRYSME OU DISSECTION DE L'AORTE THORACIQUE ............................................................. 108
1. PREOP ........................................................................................................................................................ 108
2. AORTE DESCENDANTE.......................................................................................................................... 109
Aorte Descendante par Abord Endovasculaire ......................................................................................... 109
Aorte Descendante par Abord Chirurgical................................................................................................ 109
a) Préparation de la salle ........................................................................................................................... 109
b) Induction ................................................................................................................................................. 110
c) Avant clampage de l’aorte ...................................................................................................................... 111
d) Pendant la circulation extracorporelle................................................................................................... 111
e) Clampage de l’aorte................................................................................................................................ 112
f) Déclampage aortique............................................................................................................................... 113
g) Fermeture ............................................................................................................................................... 113
ANNEXE : PROTECTION DE LA MOELLE EPINIERE............................................................................ 114
3. AORTE ASCENDANTE OU CROSSE PROXIMALE .............................................................................. 116
a) Préparation du cas ................................................................................................................................. 116
4
b) Préparation de la salle ........................................................................................................................... 116
c) Induction ................................................................................................................................................. 116
d) Déroulement de l’intervention ................................................................................................................ 116
PEDIATRIE CARDIOVASCULAIRE ........................................................................................................... 119
NOTE CONCERNANT LES PETITS PATIENTS EN PROVENANCE DE PAYS MOINS FAVORISES OPERES A SAINT LUC 119
1. ANESTHESIE POUR CATHETERISMES PEDIATRIQUES................................................................... 119
2. ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE PEDIATRIQUE................................................ 120
3. OPERATION CARDIAQUE CHEZ LE TOUT-PETIT.............................................................................. 121
a) Prémédication......................................................................................................................................... 121
b) Transport ................................................................................................................................................ 123
c) Préparation de la salle d’opération........................................................................................................ 123
d) Induction ................................................................................................................................................. 125
e) Intubation (rappel de la technique de base) ........................................................................................... 126
f) Sondes...................................................................................................................................................... 127
g) Artérielle (rappel de la technique de base)............................................................................................. 127
h) Jugulaires (rappel de la technique de base) ........................................................................................... 128
i) INVOS cérébrale et/ou somatique ........................................................................................................... 128
j) Incision .................................................................................................................................................... 128
k) Administration de l’héparine .................................................................................................................. 128
l) Canulations.............................................................................................................................................. 129
m) Amorce CEC .......................................................................................................................................... 129
n) La normothermie..................................................................................................................................... 129
n bis) En cas d’hypothermie........................................................................................................................ 129
o) Déclampage de l’aorte............................................................................................................................ 130
p) Protamine : ne donner que si le chirurgien et l'anesthésiste estiment que l'enfant va bien; .................. 130
q) Période post-CEC ................................................................................................................................... 130
r) Fermeture ................................................................................................................................................ 130
s) Transport................................................................................................................................................. 130
t) Remise en ordre de la salle d’opération .................................................................................................. 131
u) Allez à la détente, vous l’avez bien mérité !............................................................................................ 131
THORACOTOMIES CHEZ L'ENFANT ....................................................................................................... 132
1. OPERATIONS PALLIATIVES .................................................................................................................. 132
1-1) SHUNTS : DEFINITIONS ........................................................................................................................... 132
1-2) OPERATION DE GLENN .......................................................................................................................... 133
1-3) CERCLAGE DE L'ARTERE PULMONAIRE (« BANDING ») ............................................................................ 133
a) Préopératoire.......................................................................................................................................... 133
b) Préparation de la salle d’opération........................................................................................................ 133
c) Induction ................................................................................................................................................. 134
d) Entretien de la narcose ........................................................................................................................... 134
e) Position du malade ................................................................................................................................. 134
f) Particularités du Blalock Taussig............................................................................................................ 135
g) Particularités du Glenn .......................................................................................................................... 135
h) Particularités du Banding....................................................................................................................... 136
2. CANAL ARTERIEL ................................................................................................................................... 136
3. COARCTATION ........................................................................................................................................ 138
ANESTHESIE POUR CHIRURGIE THORACIQUE .................................................................................. 140
GENERALITES................................................................................................................................................... 140
MISE AU POINT PREOPERATOIRE ....................................................................................................................... 140
PHYSIOLOGIE ................................................................................................................................................... 142
LE MATELAS A BILLES ...................................................................................................................................... 145
MONITORING.................................................................................................................................................... 146
TUBE A DOUBLE LUMIERE ................................................................................................................................ 147
THORACOSCOPIE .............................................................................................................................................. 151
REEXPANSION D’UN POUMON........................................................................................................................... 151
CHIRURGIE BRONCHIQUE ET TRACHEALE ......................................................................................................... 152
CHIRURGIE DE LA PAROI THORACIQUE ............................................................................................................. 152
5
TRAUMA THORACIQUE ..................................................................................................................................... 152
OPERATIONS PLEURALES .................................................................................................................................. 153
CHEZ L’ENFANT ............................................................................................................................................... 153
MEDIASTINOSCOPIE ......................................................................................................................................... 154
CHIRURGIE DU THYMUS POUR MYASTHENIE GRAVE........................................................................................ 154
COMPLICATIONS FREQUENTES DE LA CHIRURGIE THORACIQUE ........................................................................ 155
SYNTHÈSE DE LA POLITIQUE D’EPARGNE SANGUINE DE L’EQUIPE .......................................... 156
1. PHILOSOPHIE GÉNÉRALE .............................................................................................................................. 156
2. MESURES PREOPERATOIRES ......................................................................................................................... 157
3. STRATÉGIES PEROPÉRATOIRES ..................................................................................................................... 159
4. LE POSTOPERATOIRE .................................................................................................................................... 164
LA TRANSFUSION MASSIVE....................................................................................................................... 166
6
Organisation générale du secteur d'Anesthésie pour chirurgie cardiaque, vasculaire et thoracique
La chirurgie cardiaque est un domaine qui présente de nombreux aspects techniques relativement complexes et spécifiques relatifs entre autres à la circulation extracorporelle, à l'hypothermie, aux techniques de monitoring, etc. Même si ces techniques spécifiques ne feront
jamais partie de votre vie professionnelle future, vous devrez apprendre à les maîtriser au
cours de votre rotation dans les salles cardiaques, non seulement afin de pouvoir vous intégrer dans le travail de l'équipe mais parce que les principes de physiologie auxquels elles
font appel sont applicables à d'autres situations.
Historiquement, la cardiaque a toujours fonctionné sur un mode relativement autonome. Il
est utile dès lors d'énoncer ici certaines règles d'organisation générale.
1. Les opérations
Il y a 4 salles. Sauf exception, les cas pédiatriques sont opérés en salle 3. La salle 1 a été
rénovée pour permettre des interventions combinant la chirurgie et l’utilisation d’une
imagerie radiologique (3D) performante. Toutes sont équipées pour permettre des CEC.
Les salles sont préparées par l'assistant entre 7 h 30 et 7 h 45. Les jours de staffs, elles seront préparées avant le staff, de façon à mettre le patient sur table sans délai à la fin des
cours. Le patient est mis sur table à 7 h 45 précises.
L'induction se fera vers 8 heures, après la pose d'une voie veineuse et d'une ligne artérielle. Aucune drogue ne s'injecte avant ce moment, pas même un antibiotique ou une solution de colloïdes artificiels.
Sauf ordre contraire, l'induction se fera en présence d'un permanent. De même, sauf ordre
contraire, un permanent doit être rappelé pour toutes les phases critiques des interventions : ouverture, démarrage de la CEC, déclampage aortique, fin de CEC.
2. Les salles sont souvent préparées par les infirmières. Il s'agit là d'une faveur qui nous est
faite et qui résulte de l'excellente collaboration existant au sein de l'équipe. Ceci n'enlève
rien à notre responsabilité. L'anesthésiste vérifiera donc tous les éléments de sa salle
avant chaque narcose : drogues, perfusions, respirateur et circuit, matériel d'intubation.
En particulier les infirmières ont pour consigne de joindre les ampoules usagées aux seringues préparées pour l'anesthésie. L'anesthésiste vérifiera si ces ampoules correspondent à celles prévues, puis les jette, ce qui signale qu’il les a vérifiées. Cette façon de
faire a déjà permis de déceler plusieurs erreurs graves de préparation. Ce type d'erreur
7
peut nous arriver aussi. Le fait qu'il existe une vérification par une tierce personne est un
facteur de sécurité important.
3. Le transport des patients aux Soins Intensifs, sauf circonstances particulières, se fait par
un anesthésiste, un chirurgien et une infirmière.
Le sang est transporté bien en vue sur les couvertures. L'identité des étiquettes est vérifiée
au départ par l'équipe chirurgicale et à l'arrivée par l'équipe des Soins Intensifs.
Le protocole de prénarcose est joint au dossier médical, de même que les protocoles de
transfusion (une des deux feuilles roses délivrées avec chaque unité de produit sanguin),
les ECG imprimés en salle, l’échantillon pour enzymologie pré-op etc.
Une fois le patient installé aux Soins Intensifs, un rapport oral circonstancié de l'intervention est fait au médecin qui le prendra en charge. L'anesthésiste ne quitte le patient qu'une
fois celui-ci en condition hémodynamique et ventilatoire stable et complètement pris en
charge par un médecin du service.
4. En fin de journée, les ampoules de stupéfiants qui n'ont pas été utilisées seront rapportées dans la machine à stupéfiants. Les seringues incomplètes sont vidées de leur
contenu, les ampoules entamées sont jetées. Vérifiez aussi la facturation des médicaments
dans le chariot Wall-e, en particulier la prescription des perfusions, et validez-la.
En salle d'opération, l'assistant aura soin d'éteindre le respirateur, de mettre les distributeurs de vapeurs anesthésiques en position fermée, de fermer l'arrivée des gaz, d'éteindre
les appareils de monitorage, de suspendre aux potences les différents câbles (ECG, CO,
sondes thermiques) et de remettre les pompes en charge.
5. La première salle qui termine son programme est aussitôt convertie en salle d'urgence par
les infirmières. Elles suivent pour ce faire une liste d'une quinzaine d'items qu'elles cochent à mesure de leur préparation, et elles signent la liste dès que la salle est prête. Un
anesthésiste de garde est alors tenu de vérifier leur travail et de contrôler le respirateur,
point qui échappe à leur compétence (voir la check-list en fin de chapitre).
6. Cathés pédiatriques et électrophysiologie : le mardi et jeudi. Les cas à moindre risque sont
programmés le jeudi. La salle est maintenant équipée comme une salle d’op. Début de
journée à 8heures. Nous bénéficions de l’aide des infirmières aides à l’anesthésie.
7. Des consultations d’EPI spécifiques ont lieu le mercredi. Elles se déroulent très différemment des consultations EPI classiques. Voyez le chapitre qui leur est consacré.
8
8. Les gardes sont prestées à St Luc ; de plus un assistant, appelé ‘tardif’ est le dernier à rester en plus de la garde. Les patrons prestent leurs gardes à domicile mais doivent être à
pied d'œuvre quinze minutes après le rappel téléphonique. Le superviseur de garde peut
être appelable par téléphone fixe ou cellulaire.
Les assistants seront présents en salle pour toute intervention, même celles pratiquées
sous anesthésie locale. Ils se concertent avec leur superviseur pour toute action entreprise
au cours d'une garde. Sauf exception, le superviseur revient pour toute intervention.
Les listes de garde seront déposées au secrétariat d'anesthésiologie au plus tard le 15 du
mois qui précède leur entrée en vigueur. Les gardes sont suivies de récupération. Seules
Nicole et Audrey, les secrétaires du service d’anesthésiologie, ont le pouvoir de modifier
la liste de garde officielle, celle qui est divulguée sur l’intranet des cliniques et sur laquelle se base le DICO en cas de rappel.
9. Par rotations de 2 semaines, un assistant est responsable de l’étage. Il travaille en collaboration avec les infirmières et les chirurgiens de l’étage (Dr. Bethuyne). Il participe au tour
de salle chirurgical le matin à 07:30H, alternativement au 61 et au 62 et gère la douleur
postopératoire des patients à l’étage en collaboration avec l’équipe POPS. Il voit les patients qui seront opérés le lendemain et complète les examens nécessaires.
10. La CEC est conduite par des perfusionnistes. Il s'agit d'infirmiers spécialisés ayant eu
une expérience en Soins Intensifs et/ou en salle d'opération cardiaque ainsi qu'une formation théorique et pratique spécifiques. La responsabilité médicale générale de cette activité est portée par le Docteur MATTA. Pour chaque cas en particulier, la responsabilité est
partagée entre chirurgien, anesthésiste et perfusionniste. Quelques règles simples seront
respectées en toutes circonstances :
- les administrations d'héparine et de protamine sont annoncées à haute voix par l'anesthésiste et répétées par le chirurgien et le perfusionniste avant que l'injection n'ait effectivement lieu. L'héparine s'injecte toujours par une voie centrale, la protamine toujours
par une voie périphérique s’il y en a une;
- les ordres médicaux sont donnés à haute voix et de façon claire;
- s'assurer qu'ils sont compris et exécutés;
- aucune drogue n'est injectée par les perfusionnistes sans l'accord de l'anesthésiste;
- pendant la CEC, toutes les drogues s'administrent par le perfusionniste, à l'exception des
drogues à visée hémodynamique données en phase de sevrage de la CEC, qui sont administrées par l'anesthésiste.
Les perfusionnistes s'occupent aussi des systèmes de récupération du sang pendant les
heures ouvrables. Il est donc conseillé d'apprendre à manipuler un cell-saver pour pouvoir l'utiliser en urgence. Un appareil est monté chaque soir par les perfusionnistes. En
9
cas d'utilisation, on n'oubliera pas la facturation des disposables. Ranger et démonter la
machine après utilisation.
11. Les anesthésistes participent aux staffs pluridisciplinaires.
13. Le tour des patients opérés le lundi est fait par les assistants de garde du week-end. Il
est conseillé d’achever le tour des dossiers le samedi. Quand tous les patients sont
vus le dimanche, vous rappelez le superviseur pour la révision des préops.
10
Petit aide mémoire pour le fonctionnement des salles de cardiaque
Rédaction :
Dr Louise Vigneault
Préparation des salles (les premières fois c’est long…. mais on s’habitue très vite ! Tout est
standardisé pour éviter les erreurs).
Médicaments
Ephédrine 5mg/cc dans seringue de 10cc
Exacyl 15mg/kg dans seringue de 20cc
Petit plateau sur la machine d’anesthésie
2 capteurs d’invos et neurosense (ou bis)
Bandeau pour la tête
Kétamine 5mg/cc dans seringue de 10cc
Sufentanil 5ucg/cc dans seringue de 10cc
Kefzol 2g dans seringue de 10cc
Dormicum 1mg/cc dans seringue de 5 cc
Seringue pour ACT + gazométrie
Tube orange avec valve
Petites compresses, bouchons rouge
Gaines pour les sondes thermiques
Lisinol 2% dans seringue de 2.5cc
Agent d’induction selon le cas
Perfusions:
Purger avec les machines et perfuser à 0.1cc/h pour pas que ça sonne toujours (On devient fou avec toutes ces alarmes !!) Revisser toutes les jonctions entre les robinets.
Sufenta forte: 2 ampoules de 50ucg/cc dans seringue de 20cc +tubulure + 1 robinet
Glucose 5% fait par l’infirmière de salle + tubulure + 3 robinets
Machine: la vérifier comme dans la bible…
Souvent oublié: vérifier les lignes de l’artère (P1) et la PVC (P2), les purger et faire les
zéros… rallonge sur la ligne de PVC avec un robinet 3 voies si pas de Swan. Vérifier
que sur le moniteur d’anesthésie P2 est bien la PVC et non la PAP (sauf si Swan bien
sûr !!). Penser à l’aspiration et préparer le matériel d’intubation (avant d’entrer le patient) brancher la ligne de capno et tout….
Si réop, ministerno, heartport, on met des pad de défib en plus
Principe général: installer tout pour que, quand le patient arrive, tout soit prêt et à portée
de main exemple:
Fils d’ECG du bon coté, petit plateau prêt sur la machine et tous les moniteurs ouvert
(machine ACT) , infos du patient dans l’ordi, salle chaude, matelas chauffant qui
chauffe vraiment, lumière à 2….
11
Le patient arrive…. Si vous êtes seul, on installe dans l’ordre:
Saturomètre
ECG et on l’imprime comme ECG préop
VP (idéal 16g pas sur la main)
Ligne artérielle – et on fait un ACT, gazométrie et on prend un tube orange qu’on apportera aux CVI
Monitoring neuro –on s’assure que le coté des invos est bien le bon sur le moniteur.
Protection des électrodes avec du sparadrap
Une fois le patient installé on l’endort, on l’intube et on met la voie centrale, swan…. Puis
vérifier la position du patient.
Les chirurgiens se préparent… ils donnent une ligne de pression qu’on connecte sur la ligne
de l’artère ou de la PVC (ils vont nous dire quand la purger.. on purge jusqu'à ce que tout soit
connecté)
Avant la sternotomie, on arrête de ventiler; ventilation manuelle si réop… (on parlera du
pourquoi)
Héparine dans la voie centrale, aviser qu’on la donne et bien purger (c’est hypotenseur… pas
trop vite)
Quand on va débuter la CEC… le perfusionniste va dire: je suis au débit,
On s’assure que : ventilation stoppée, ligne de capnographe au perfu et il doit voir
l’INVOS, on lui demande de donner du sevoflurane si on a pas de propofol (et on ferme nos
gaz) , on note la diurèse et on ferme les alarmes du moniteur d’anesthésie + « CEC en cours »
sur le respirateur
Durant la CEC, on note les cardioplégies, les gazométries, les ACT (q 30 min sauf exception)
et on s’assure que le patient a une TAM acceptable (on en parlera en salle)
Appelez à temps le superviseur : quand le CHX commence à fermer l’aorte ou l’oreillette
(chir valvulaire), ou quand il commence les ponts proximaux (PAC).
Après l’acte chirurgical: le CHX peut nous demander de ventiler (100% O2), faire un valsalva, mettre le patient en Trendelenburg selon le cas… toujours être attentif à ce que le chirurgien dit et confirmer tout haut.
Et il va déclamper l’aorte. On réactive toutes les alarmes et on se prépare pour la sortie de
CEC.
Après la CEC: on va avoir besoin de protamine. Administrer dans la voie PÉRIPHÉRIQUE,
avec test dose de 1-2 cc et lentement) Avertir le CHX, l’ANR, et le perfu avant de donner la
12
protamine, qu’on la donne, qu’on est arrivé a la moitié et qu’on a fini de la donner. (on parlera du pourquoi de tous ces avertissements)
Tout est à surveiller pendant la fermeture, on fait notre travail d’anesthésiste en insistant sur
les saignements, l’hémodynamie, les bilans sanguins….
Quand tout est stable, penser à préparer le départ pour les USI
Propofol en perfusion
Mettre bouchons sur les robinets
Sonde naso-gastrique avec seringue 50 cc au bout
Appeler aux CVI pour leur dire qu’on va arriver dans X minutes
Faire prémédiquer et descendre le prochain patient
Mettre le patient dans le bon lit (regarder l’étiquette orange fluo mais aussi le nom sur
le lit)
Dernier petit conseil: « Fermez toujours les boucles » (= confirmez que vous faites ce qui a été
demandé) lors des interactions avec les membres de l’équipe (exemple des perfusionistes et
des chirurgiens qui confirment à voix haute qu’ils vont faire un geste et confirment quand ils
ont terminé….)
13
SALLE CARDIOVASCULAIRE
La Salle d’Urgence Cardiaque : la première salle qui se libère est préparée dans les plus
brefs délais pour accueillir une grande urgence. Sa préparation ne se distingue en rien de celle
de toute salle cardio-vasculaire élective.
Elle comprend :
1.
2.
3.
4.
Une salle propre ...................................................................................................................... Une table d'opération prête y.c. ses matelas ............................................................................... Deux appuie-bras dans la salle + papiers bleus de protection ...................................................... Un respirateur vérifié, + tuyaux, filtre, ambu, sparadraps, stéthoscope complet (lyre + tête)
5. Table d'intubation complète : laryngoscope, masques et tubes 7,5 et 9 non déballés, sonde guide.. 6. Machine et réactifs d’ACT, ...................................................................................................... 7. Défibrillateur avec palettes adultes (+pédiatriques si salle 3), gel, plaques externes et adhésives... 8. Filets et senseurs INVOS® et Neuro-sense®, bouchons rouges .................................................... 9. Chariot d'anesthésie Wall-e suffisamment réapprovisionné ......................................................... 10. Matériel pour pose de cathéters IV et/ou artériels, voie centrale : prêt sur tables .......................... 11.
12.
13.
14.
Bac de Swan-Ganz complété .................................................................................................... 15.
16.
17.
18.
Aspiration chirurgicale en état de marche + connexions pour récupérateur de sang ...................... Manchettes à pression (une de 1L, deux de 500ml) .................................................................... Câbles d’oxymètre pulsé, d'ECG et de lignes de pression reliés au monitoring allumé ................. Minimum 2 pompes, 1 boîtier de Pacemaker bifocal + ses câbles stériles adaptés ........................ Un réchauffeur de sang en salle, non monté + trousse disposable adaptée dans le charriot ............ Quatre pinces de Kocher non stériles (clamps)........................................................................... Réserve de Volulyte® ou de Geloplasma® dans le charriot d’anesthésie ....................................... 19. Table à désinfection : 1 Stérilium®, 1 chlorex alcool, 3 isobétadines alcool, 1 teinture d’iode ..... 20. Bistouri électrique avec câble .................................................................................................. 21. Armoire chauffante complétée + sérum physiologique .............................................................. + Pour la salle d’urgences :
21. Deux artérielles héparinées et purgées, raccordées au monitoring, zéros faits ............................. 22. Une perfusion (Plasmalyte) datée, trousse à filtre , purgée ......................................................... 23. Un plateau de drogues au frigo, avec flush de glucose, 2 adrénalines, 2 héparines ....................... Cette liste est conçue pour vous aider à ne rien oublier sans perdre de temps. Veuillez cocher ce
qui est en ordre. Lorsque tout est prêt, demandez à l'anesthésiste de garde de vérifier l'état de la
salle et du respi. MERCI.
Date et heure :
Signature de l’infirmière :
14
LISTE DE LECTURES CONSEILLEES
L’opéré du cœur : Livret d’information remis à tout futur opéré cardiaque.
LIVRES DE REFERENCE
Par où commencer : trois livres fréquemment réédités.
- J.B.WEST Respiratory Physiology – The Essentials; Lippincott Williams & Wilkins
- J.B.WEST Respiratory Pathophysiology – The Essentials; Lippincott Williams & Wilkins
- GUYTON & HALL : Textbook of Human Physiology ; Saunders
Sélection de publications spécialisées:
- KAPLAN , REICH & SAVINO : Kaplan’s Cardiac Anesthesia : the Echo Era, 6th ed, Saunders
2011; ISBN: 9781437716177.
- SIDEBOTHAM : Practical perioperative transoesophageal echocardiography
WILCOX, COOK & ANDERSON Surgical Anatomy of the Heart 2005 ISBN-10: 0521861411;
ISBN-13: 978-0521861410.
- J. RUBAY : Chirurgie cardiovasculaire et thoracique pédiatrique : techniques, indications,
définitions (cours).
- CAROL LAKE & PETER BOOKER : Pediatric cardiac anesthesia (4th ed 2005, Lippincott,
ISBN 0-7817-5175-6)
- KAPLAN, LAKE & MURRAY: Vascular Anesthesia, Churchill Livingstone, 2004 ISBN 0443-06620-5
- CRAWFORD & CRAWFORD : Diseases of the Aorta. 1984. (Atlas)
NEAL BADNER : Anesthesia for Vascular Surgery. (cours power point)
www.uwoanesthesia.ca/documents/Ax%20for%20Vas%20Surg%2008.ppt
- W. LANIER, K. STANGLAND, B. SCHEITHAUER : The effects of dextrose infusion and head
position on neurologic outcome after complete cerebral ischemia in primates : examination
of a model. Anesthesiology, 66:39-48, 1987.
- SHEPHERD – VAN HOUTTE : "The human cardiovascular system-facts and concepts". Raven
Press, 1979.
- VAN HOUTTE : Cardiovascular Pharmacology – endothelial control ; Academic Press
Elsevier 2010; ISBN 978-0-12-385061-4
- BENUMOF : Anesthesia for Thoracic surgery, Saunders (en réédition).
- BENUMOF : Airway Management ; Mosby, 2007 ; ISBN
- SEARL & AHMED: Core Topics in Thoracic Anesthesia; e-book (pdf), 2011 ISBN
0521867126
- GREGORY B. HAMMER Pediatric Thoracic Anesthesia e-article: http://www.anesthesiaanalgesia.org/content/92/6/1449.full
- GRAVLEE, DAVIS, UTLEY : Cardiopulmonary bypass. Williams and Wilkins, 2000.
- KAY, MUNSCH : Techniques in Extracorporeal Circulation, Arnold, 2004.
- SPIESS, SPENCE, SHANDER : Perioperative Transfusion Medicine (2d ed Lippincott, 2006)
- MARCELLA CONTRERAS : The ABC of Transfusion, Mars 2009, (4th ed, Wiley)
Manuel de Transfusion des Cliniques St Luc (Intranet)
Risque opératoire chez le cardiaque : fascicule concernant la préparation à la chirurgie
cardiaque (service d’anesthésie)
15
LES CONSULTATIONS EPI EN CARDIAQUE
Les consultations EPI en cardiaque ne concernent qu’une minorité de nos patients : d’une
part certains cardiologues du réseau n’en admettent pas le principe, d’autre part nous
n’avons pas les infrastructures ni les personnes pour pouvoir en assumer plus.
Elles se passent le mercredi, à raison d’un maximum de 7 patients sur la journée. La liste
des patients se demande le matin à l’EPI ou se consulte sur Ultragenda.
Chaque journée de consultations est supervisée.
On prévoit une moyenne de une heure par consultation, et ce n’est pas exagéré, car les cas
qui sont référés sont souvent les plus complexes.
TOUTE CONSULTATION COMPRENDRA LES ÉLÉMENTS SUIVANTS :
- La lecture détaillée et la synthèse du dossier médical. Beaucoup de patients ont de
lourds antécédents et un ou plusieurs dossiers scannés qui totalisent souvent plusieurs
centaines de pages. Quand il existe un dossier écrit venant d’un autre hôpital, la coordinatrice le fait scanner dans Médical explorer ou le met dans notre armoire. Tous ces dossiers n’ont habituellement jamais fait l’objet d’une synthèse exhaustive. Nous avons besoin d’une telle synthèse ; nous la consignons dans la forme la plus brève possible dans
le premier tableau du formulaire informatique Thot intitulé EPI Cardiaque. Il n’est pas
rare qu’à raison d’une ligne par évènement ou par diagnostic ce tableau occupe une page
entière. On n’admet le patient en cabine de consultation que quand cette synthèse est
terminée.
- Un complément d’anamnèse permettant de voir si l’état du patient est stable ou non.
La description du degré d’autonomie du patient, de son activité quotidienne, des efforts
qu’il peut encore faire est du plus haut intérêt. Il arrive que l’on fasse avancer une intervention (parfois même dans les heures qui suivent) si l’on voit que le patient est devenu
instable.
- Toujours réinterroger le patient sur les antécédents d’allergies éventuelles.
- Un examen cardio-vasculaire systématique comprenant une auscultation cardiorespiratoire, une auscultation ou palpation des axes artériels classiques : carotides, sousclavières, radiales, rénales, aorte abdominale, fémorales, poplitées, pédieuses ou tibiales
postérieures. Il arrive encore que l’on découvre un souffle carotidien en consultation !
- Consigner les résultats des examens para-cliniques déjà effectués dans la feuille
Thot, y noter ceux qui sont en attente.
16
- La discussion avec le patient du décours prévu des évènements yc les techniques
d’anesthésie spécifiques ; noter l’accord du patient au bas de la feuille Thot ;
- Terminer la feuille Thot par un paragraphe de synthèse. Il y est demandé beaucoup
plus que l’énumération des techniques d’anesthésie que vous préconisez !!! Il vous est
demandé de résumer votre impression de l’état du patient, du défi que représentera pour
lui l’opération proposée, des écueils que l’anesthésiste et l’équipe au sens large devront
éviter pour assurer sa survie…
- Une feuille Thot d’EPI cardiaque doit pouvoir servir de référence à tout anesthésiste
devant prendre ce patient en charge dans le futur, moyennant mise à jour pour les évènements passés depuis votre consultation.
- Une prise de sang pour compléter le bilan biologique si nécessaire. Il faut toujours prélever un échantillon pour recherche d’anticorps irréguliers (RAI) : découvrir des anticorps irréguliers la veille de l’intervention revient à reporter l’opération dans la plupart
des cas, alors qu’une détection précoce permet de convoquer les donneurs compatibles
ou de faire venir du sang compatible d’autres centres de transfusion (y.c. de l’étranger
s’il le faut). On en profite pour effectuer la première détermination du groupe sanguin
(légalement il en faut deux avant de pouvoir établir une carte de groupe sanguin). Manquent aussi souvent dans la mise au point biologique : hémostase, sérologie virale, hormones thyroïdiennes…
- Ne jamais hésiter à prendre contact avec le chirurgien si vous avez des questions pressantes, certainement si vous avez des doutes quant à la capacité du patient de surmonter
l’opération projetée ou d’attendre la date prévue, ou sur sa capacité de comprendre et
donner un consentement éclairé, ou tout autre problème majeur.
- Si vous êtes confrontés à des demandes particulières du patient susceptibles de constituer une source de conflit ultérieur, prévenez immédiatement le superviseur.
- Le cas des témoins de Jéhovah est particulier : appelez immédiatement le superviseur.
Nous nous arrangeons toujours pour que le patient soit vu par un intensiviste et par le
chirurgien le jour de l’EPI. Il n’y a jamais promesse de ne pas transfuser, mais bien celle
de tout faire pour ne pas devoir transfuser, sans toutefois laisser aller les choses jusqu’au
décès. Un tel langage ne peut être tenu qu’en colloque singulier ; le problème est qu’il
est très difficile de pouvoir parler à ces personnes sans qu’un membre de la famille ou
un coreligionnaire assiste à l’entretien.
- Si vous avez besoin d’une intervention particulière des kinés, contactez-les : tous les patients passent chez eux aussi le jour de la consultation EPI. Ils peuvent organiser une
oxymétrie nocturne à domicile et vous en communiquer les résultats.
- Si vous avez besoin d’examens complémentaires, contactez la coordinatrice qui arrangera les rendez-vous nécessaires (bip et tél 4-6111). À l’issue de la consultation, remplir
et signer la feuille de liaison ad hoc destinée à la coordinatrice; cette feuille renseigne
17
les examens en cours, les examens à programmer à l’entrée en chirurgie, les problèmes
éventuels.
- La question des anticoagulants et des anti-aggrégants est délicate. Dans la mesure du
possible la décision de les poursuivre, de les interrompre, ou de les remplacer par un autre traitement doit être prise lors de cette consultation et en coordination avec le chirurgien. Les mauvaises compréhensions sont fréquentes de la part du patient ; il est donc
judicieux de remettre au patient un aide-mémoire écrit avec les modifications programmées et les dates auxquelles ces modifications doivent avoir lieu. Dites bien au patient
que son généraliste ou son cardiologue doit avertir l’équipe chirurgicale de toute modification qu’il voudrait encore apporter à ce programme ! Ne pas hésiter à référer les patients à nos spécialistes en hémostase : 1- la gestion des nouvelles molécules est complexe et 2- ainsi ils connaîtront le patient avant de les prendre en charge en périopératoire.
- Tous les superviseurs demandent que vous les appeliez avant de laisser partir le patient,
et souvent demandent à le voir.
- Par convention copie de la feuille Thot s’adresse au Dr Glineur, chirurgie cardiaque.
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PRISE EN CHARGE DU PATIENT DIABETIQUE EN
CARDIAQUE
Près du quart des patients opérés de chirurgie cardiaque ou vasculaire sont diabétiques.
Les patients atteints de diabète de type 2, traités ou non par insuline, sont de loin les plus
fréquents. Les patients souffrant de diabète juvénile sont plus rares, mais arrivent souvent porteurs de nombreuses complications de la maladie, ce qui rend leur prise en
charge délicate.
Tous ces patients vont subir une intervention provoquant des défis physiologiques majeurs : modifications de tension artérielle, de volémie, d’hématocrite, de composition ionique, de glycémie, de perfusion systémique…
L’objectif sera de garder la glycémie aussi proche de 120 mg/100ml que possible. Cette
stratégie diminue morbidité et mortalité dans tout type de chirurgie. Cet idéal doit cependant être tempéré par les limites physiologiques imposées par la chirurgie cardiaque,
par les transfusions et par les conditions organisationnelles propres à St Luc. Souvenons
nous qu’une hyperglycémie transitoire est moins nocive qu’une hypoglycémie, même de
courte durée.
Le patient insulino-requérant
Il est plus facile de prendre en charge un diabétique insulino-dépendant s’il est opéré le
matin ; cette stratégie idéale ne peut cependant être érigée en règle vu la fréquence de
ces patients dans nos salles.
Pour une opération prévue à 8 heures le matin, la stratégie sera la suivante :
- La dose habituelle d’insuline lente sera administrée la veille au soir, à l’heure habituelle.
Cette dose couvre les besoins normaux de la nuit, jusqu’au premier repas du lendemain.
- On ne prescrira aucune insuline le matin de l’opération, vu que le patient ne prendra pas
de petit déjeuner.
- On ne procèdera à aucun contrôle de glycémie avant le placement du cathéter l’artériel
en salle d’opération, sauf si le patient présente des symptômes d’hypoglycémie.
- On veillera aussi à NE PAS FAIRE POSER DE PERFUSION à l’étage, quel qu’en soit
le type. Le capital veineux des diabétiques est précieux et nous avons besoin pour
l’intervention d’au moins un cathéter périphérique de gros calibre ; le placer relève par-
19
fois de la gageure. Un cathéter de section insuffisante, ou pire, de multiples ponctions et
hématomes provenant d’autant d’essais malencontreux dans un réseau dominant de
l’avant-bras vont nous en interdire l’usage. Un cathéter placé en aval de l’accès que nous
devrions employer peut provoquer pendant la phase héparinisée une extravasation compressive que nous ne pourrons voir parce que les bras du patient sont placés le long du
corps. Les conséquences peuvent en être catastrophiques.
- On ajustera la glycémie en salle par une perfusion continue d’ActRapid, à la pompe.
Pour une opération prévue plus tard dans la journée :
La glycémie sera vérifiée par tigette au lever. Si nécessaire, une dose d’ActRapid correspondant à la moitié de la dose habituelle sera administrée, mais uniquement après placement d’une perfusion de glucosé 5 %. Cette perfusion sera
- Soit le cathéter de section importante prévu pour l’anesthésie ; en clair le cathéter et la
veine doivent permettre une transfusion rapide. En règle générale il s’agira d’un 16 g
dans une veine de l’avant-bras, en évitant le dos de la main si possible. L’anesthésiste
d’étage sera appelé pour maximiser les chances de succès de la ponction.
- Soit un cathéter court de la section la plus fine possible (20 ou moins), correctement cathétérisé dans une veine du dos de la main. Ce cathéter sera bouché, mais pas enlevé, en
salle d’opération, dès qu’une voie de grand débit sera posée. Il ne sera ôté qu’à distance
de la période d’anticoagulation.
Le patient non insulino-requérant
Tous les antidiabétique oraux seront maintenus jusqu’au jour opératoire sauf la metformine (Metformin®, Glucophage®) qui doivent être interrompus au moins 48 heures
avant toute chirurgie susceptible de provoquer une ischémie organique et pour laquelle
on ne peut garantir la reprise d’une alimentation normale dans les 24 heures qui suivent
l’opération. Ceci concerne évidemment presque toute la chirurgie vasculaire, thoracique
et cardiaque.
Pour des raisons de compliance on demande aux patients d’interrompre le même jour
tous les médicaments devant être interrompus : la metformine est donc arrêtée cinq jours
avant l’opération, comme l’aspirine et le plavix. Donner des dates différentes pour chaque médicament a entraîné trop de déconvenues. L’expérience a montré que le diabétique qui suit son régime n’arrive pas à l’opération déséquilibré cinq jours après l’arrêt de
la metformine.
20
Les transfusions
Le sang est collecté sur une solution anticoagulante riche en glucose : ACD (acide citrique, citrate, dextrose) ou CPD-A (citrate, phosphate, dextrose-adénine). Après fractionnement l’essentiel du citrate se retrouve dans le plasma, mais les érythrocytes sont alors
re-suspendus dans du SAGM (sorbitol, adénine, glucose, mannitol). Les unités de plasma, plaquettes et érythrocytes contiennent donc du glucose. Chaque poche transfusée représente approximativement un apport d’un gramme de glucose au patient. Il n’est dès
lors pas étonnant de constater une élévation de la glycémie après transfusion ; elle est
souvent transitoire, mais peut être spectaculaire et prolongée chez le patient diabétique
ou si de l’adrénaline est administrée en même temps. Le savoir permet de mieux programmer l’administration de dérivés sanguins pendant une CEC ainsi que
l’administration d’insuline. En tenant compte de la relative résistance à l’insuline accompagnant souvent la CEC (et de l’effet hémolysant de la pompe sur les globules
transfusés), on tâchera autant que possible de retarder l’administration de dérivés sanguins labiles jusqu’à la fin de la CEC.
La Circulation Extra Corporelle
Pour une raison encore non élucidée la CEC s’accompagne d’une relative résistance à
l’insuline. La question a longtemps été obscurcie par l’hypothermie, les transfusions, et
l’administration de solutions glucosées avant et pendant le CEC. Même sans ces facteurs
confondants, et malgré l’hémodilution initiale par un liquide d’amorçage dépourvu de
glucose, on constate encore aujourd’hui chez certains diabétiques une augmentation des
glycémies pendant la CEC malgré une perfusion constante d’insuline ; la réaction adrénergique qui accompagne la CEC (ou l’absence de pulsations) en serait une cause possible. Il faut donner de l’insuline à la pompe mais il convient d’être prudent et de ne pas
chercher à tout prix une correction complète des glycémies pendant la CEC : on peut tolérer des glycémie à 160, mais il faut les corriger après CEC, une réponse normale à
l’insuline revenant habituellement dans l’heure qui suit.
21
PONTAGES AORTO-CORONAIRES
Ce chapitre détaille les procédures habituelles du service pour les opérations cardiaques
« standard ». Seules les particularités propres aux autres interventions seront détaillées dans
les chapitres consacrés aux autres opérations cardiaques.
1. VISITE PRE-OP.
a) Dossier
Evaluation de la maladie :
- plaintes : angor I à IV, antécédents d'infarctus, dyspnée
- coronarographie : localisation des lésions, pontages prévus
- cathé : pressions télédiastoliques V.G. (L.V.E.D.P.)
- index cardiaque et fraction éjectée ou de raccourcissement duVG, sa cinétique segmentaire.
- Thallium et ventriculographie
- ECG d'effort : angor, signes d'ischémie? pour quelle TA? pour quelle fréquence cardiaque?
- Thallium après l'effort : redistribution ?
- Echocardiaque : repos - stress.
Lésions associées :
- cardiaques : valvulopathies
- pulmonaires (VEMS, VRésiduel)
- vasculaires : carotides (doppler), artérite membres inférieurs
- autres : diabète, insuffisance hépatique, rénale...
- varices.
Le type d’opération prévue : On-pump, off-pump, mini-thoraco, etc.
Thérapeutique en cours :
En principe, on n'arrête pas les médicaments à effet cardiaque avant l'intervention, sauf la
digitale, les antagonistes des récepteurs à angiotensine 2 et les ACEI à longue demi-vie. Les
bêta-bloquants, nitrés et anticalciques peuvent être pris avec un fond d'eau jusqu'au moment
de l'intervention (donc aussi à midi si le patient est opéré l'après-midi). Les autres médicaments sont pris jusqu'au matin même.
ATTENTION : pour le premier patient de la journée il ne suffit pas de « laisser » les médicaments habituels dans la prescription informatisée : ceci amènerait à les faire préparer pour
08h00 et distribuer après cela, càd après que le patient soit déjà parti vers le QOp. !
22
Pour chaque médicament du matin il convient de modifier l’heure d’administration, de façon
à ce qu’il soit pris à 06h30 du matin, càd avant l’injection de l’anticholinergique.
-
Bêtabloquants : à conserver jusqu'à 1-2 heures avant l'intervention.
Nitrés : même chose que bêta-bloq. Les continuer jusqu'à l'opération.
-
Si angor fréquent : 1 Cedocard sublingual avant la prémédication, ou patch nitroderm
TTS. Autres cas : Cedocard à portée de la main du patient (= collé sur la chemise d'opéré
du patient) pour le trajet vers le Q.OP, si le patient en prend régulièrement. Si pompe à
Cédocard : la continuer jusqu'en salle op.
-
Glucophage : sauf urgence, interrompre 48-72 h avant l’intervention et ne reprendre
qu’après le retour à une alimentation normale (risque d’acidose lactique).
Inhibiteurs du Calcium : continuer jusqu'à 1 heure avant l'intervention.
ACE inhibiteurs - inhibiteurs angiotensine II : arrêter la veille.
-
Inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (les « statines » comme le Zocor ...) : continuer
jusque la veille.
Antagonistes du récepteur de l’angiotensine (Cozaar, Loortan, etc.) : parfois vasoplégie ne répondant pas aux α-agonistes ; s’assurer de la disponibilité au QOp cardiaque de
dérivés ou analogues de la vasopressine (Glypressine®, POR-8®, Hypertensine®…).
-
Aspirine : de moins en moins souvent arrêtée en pré-op.
Héparine à la pompe : à continuer jusqu'en salle d'op.
Digitale : interrompre au moins 24 h pré-op.: viser des taux INFRA-thérapeutiques.
Ticlid , Plavix et antiGP IIb IIIa : arrêter au moins 5 jours avant.
-
Sintrom : arrêt 4 j avant mais relais par héparinothérapie.
b) Examen clinique
Evaluation de la réserve myocardique, de la tolérance du patient à l'exercice
- souffles carotidiens ? pouls périphériques présents ?
- signes de décompensation cardiaque ? (jugulaires, reflux hépato-jugulaire, B3, oedèmes des
membres inférieurs)
- intubation difficile ? Souvent on induit l'anesthésie de ces patients avec un curare non dépolarisant. Donc, y penser, pour ne pas être mal embarqué le lendemain lorsque l’Esmeron®
est injecté ! Voir avec le patient barbu s’il accepte de se raser pour la circonstance…
Bonne sédation psychologique et pharmacologique. Prendre le temps de parler au patient,
répondre à toutes ses questions. Prescrire des anxiolytiques (p.ex. Lysanxia) surtout si l'opération est prévue dans l'après-midi.
23
c) Prémédication
- Soir : anxiolytique, hypnotique si nécessaire + médicaments habituels, toujours.
- Matin : Cedocard 1 co. au réveil si angor grave. Sinon, à la demande. Il existe des formes
percutanées.
À 06 h 30 : Médicaments habituels du matin, per os avec un fond d'eau.
À 07 H 00 : Morphine 0,1 à 0,15 mg/kg + Scopolamine 0,25 mg sous-cutané. Ayez la
curiosité d'aller voir le lendemain les patients que vous avez prémédiqués. Vous apprendrez ainsi à ajuster vos prémédications au mieux de l'état de vos patients.
d) Sang
La mise au point préopératoire est incomplète tant qu'on n'est pas passé à la Banque de Sang
pour vérifier si la commande a pu être satisfaite. Normalement, 2 unités de G.R. concentrés.
Comme l'on ne connaît que vers 14 h l'identité des patients qui seront opérés le lendemain,
une recherche d'anticorps irréguliers est effectuée à l'avance sur le sérum de tous les patients
électifs. Cette prise de sang sera effectuée chez tout patient venant en consultation à l’EPI
pour une intervention cardio-vasculaire ou thoracique lourde. Il reste cependant impératif de
vérifier la veille de l'intervention que le sang est prêt et compatibilisé. S’il y a présence
d’agglutinines froides, demander leur titre et à quelle température elles sont actives. Avertir
chirurgiens et perfusionnistes pour adapter la stratégie.
e) Discussion des préop avec le superviseur de garde
En cas de syndrome ou de thérapeutique inusité(s), photocopiez pour tous la littérature pertinente et agrafez-la à la feuille préop.
f) Répartition des cas entre les salles et attribution des salles entre assistants et patrons
Attention : cette répartition n'est définitive que pour les cas du matin. Les cas suivants sont
toujours mis sur table en fonction de l'avancement des cas du matin, de façon à terminer un
maximum de salles à une heure décente. Vous êtes donc susceptibles de prendre en charge
n'importe quel cas de l'après-midi.
2. PREPARATION DE LA SALLE
Transport du patient entre 7 h 30 et 7 h 45.
Préparation de la salle par l'assistant d'anesthésie : 7 h 30 à 8 h 00
- Une infirmière des CVI 1 vient chaque matin en salle d’op prendre note du programme
opératoire. Il ne faut donc, en principe, pas confirmer les places en réanimation. Le cas
échéant, Tél. CVI 1 (4-2753 ou 4-2713) pour confirmation.
24
- Vérifier respirateur : étanchéité, volumes, fréquence, alarmes, tuyaux annelés, filtre stérile,
raccord annelé stérile. Effectuer les tests prévus par les respirateurs modernes.
- Masque, ambu, matériel d'aspiration.
- Portex (oral 9 ou 7,5), laryngoscope, sonde-guide (8 et 7), sonde gastrique 18, Guedell/Mayo/Bermann, pommade oculaire, 10 électrodes ECG, protège-dents, pince de Magill.
PLATEAU DE DROGUES :
Lidocaïne 2%
20 mg/ cc
2cc
ser. de 2 cc
Esmeron
10 mg / cc
10 cc
ser. de 10 cc
Dormicum
1 mg / cc
5 cc
ser. de 5 cc
Sufentanil
5 γ/ cc
10 cc
ser de 10 cc
Sufentanil
50 γ/ cc
10 cc
ser. de 20 cc
Ketamine
5 mg/ cc
10 cc
ser de 10 cc
Cefazoline
200 mg/ cc
10 cc
ser. de 10 cc
Exacyl
100 mg / cc
10-15 mg/Kg
Ser de 20 cc
Ne modifiez jamais ces présentations : elles font partie des ‘habitudes’, donc de la sécurité.
- Vérifier la présence dans le Wall-e d’un approvisionnement suffisant de :
* adrénaline
* atropine
* succinylcholine
* héparine
* Calcium (gluconate)
- Chez certains patients, on utilisera du Diprivan ou de l'Hypnomidate pour l'induction.
- Vérifier le contenu des vaporisateurs à Sevoflurane, Isoflurane…
- Préparer pompes et vérifier leur fonctionnement :
* Glucose 5 % 50 ml + rallonge + 3 à 5 robinets, prête sur 5 cc/h (= « flush »).
- Vérifier branchement du défibrillateur. Brancher les palettes externes. Palettes internes
dans le tiroir sous l’appareil.
- Préparer :
* 1 seringue pour pH à l'air
* 1 seringue sèche 2 cc (ACT de départ)
* 1 valve de prélèvement
* 1 tube orange 2 ml (enzymes pré-op).
- Monitoring :
- ECG : câble à 10 électrodes.
25
- Cellules : 1 pour l'artérielle étalonner 0 - 180
1 pour AP et OD étalonner 0 - 60
Purger avec flush constant 4 ml/H à 300 mm Hg ! pas de bulles !
- Capnographe, pulse oxymètre.
- Chauffer le matelas chauffant et la salle. Vérifier que le matelas prenne l’entièreté du dos.
- Perfusions bien purgées (1 plasmalyte 500 ml).
- Relire feuille de pré-narcose.
3. MISE SUR TABLE Rappel : liste OMS « Safe Surgery Saves Lives »
Entre 7 h 45 et 7 h 55.
1. Présentez-vous : Dr. X, Anesthésiste.
2. Identifiez le patient (bracelet). Veillez à ne pas couper le bracelet d'identité à codesbarres. Si vous devez malgré tout couper ce bracelet, refixez-le à l’autre poignet ou demandez qu'on en fasse parvenir un nouveau de l'étage.
3. Interrogez le patient sur la qualité de sa nuit, sur un angor éventuel depuis la visite préop.
4. Ne mettez jamais de patient sur table si vous n'êtes pas aidé(e) d'un(e) infirmièr(e) au
moins. Veiller à ce que le matelas gel arrive bien jusqu’au sommet de la table afin que le
crâne du patient sur du gel même lorsqu’on ôte le repose-tête. Mettre sur table par la
droite du plateau. Ne pas mettre un patient sur une table froide : ceci peut provoquer une
crise d'angor.
5. Introduisez les données du patient dans le monitoring (touche ‘patient’ : NOM, Prénom,
numéro administratif).
6. E.C.G.
10 électrodes (à la racine des 4 membres + V1V2V3V4V5V6). Protégez les électrodes avec
du micropore ou du plastique autocollant, imprimez un tracé de référence, l’identifier.
7. Pulse-oxymètre au bout du doigt.
Note : il faut un paramètre vital avec signal sonore avant d’entamer le placement des accès
vasculaires.
8. Accès veineux de gros calibre (16 ou 14) à l’avant-bras gauche qui est destiné à
l’induction de l'anesthésie et aux transfusions. Placer la perfusion au dos de la main est un
risque qui n’est acceptable que s’il est impossible de la placer ailleurs : la main est hors
d’atteinte de l’anesthésiste pendant l’intervention, elle peut bouger ou être comprimée par
le chirurgien, les veines y sont plus sinueuses, toutes conditions qui favorisent une extravasation en cas de transfusion sous pression. En bonne épargne du capital veineux des
patients, réservez le dos de la main pour des chirurgies à faible risque hémorragique.
26
9. Cathéter #20 artère radiale de la main non dominante. Attention, s’assurer que le chirurgien ne prévoit pas de prélever une artère radiale, auquel cas veine et artère seront placées
dans le bras contro-latéral. Si le tracé artériel se modifie selon la position du poignet,
transcathétériser avec un Seldicath 3F 8 cm ou 11 cm. L’utilisation de l’artère humérale
est un pis-aller et est fermement déconseillée par la conférence de consensus d’experts
français concernant les abords vasculaires, elle ne sera donc utilisée qu’en désespoir de
cause.
Prélever ACT, gaz du sang à l'air, K+, glycémie, acide lactique, dosage de l’hémoglobine
sérique et enzymes cardiaques (tube orange Li-Héparine).
10. Monitoring « cérébral » : Neuro-Sense® et INVOS® sont devenus d’usage courant en
chirurgie cardiaque et vasculaire. Même si leur utilité n’a pas été démontrée de façon indépendante des firmes, ne pas les utiliser pourrait être source de litige en cas d’accident
neurologique.
11. Préoxygénation au masque, branché sur capnographe.
4. INDUCTION DE L'ANESTHESIE
Après 8 h 00 en présence de superviseur
- Dormicum : 1 à 5 mg.
- Sufentanil : titrer d'abord 5 γ à la fois, puis, si la TA reste stable, par bolus successifs jusqu’à 25-50 γ. La dose pour l'intubation est variable d'un patient à l'autre et dépend de l'adjonction ou non d'une benzodiazépine et/ou d'un hypnotique à l'induction. On peut observer une chute de TA passagère liée à la disparition du tonus sympathique. Mettre en trend
et remplir.
- Ketamine ad 0,5 mg/kg
- Propofol 2% en IVAC, Propofol 1% en bolus, ou hypnomidate, selon les cas. Pour rappel
l’hypnomidate, même une dose unique, inhibe le contrôle hypophyso-surrénalien de la secrétion de cortisol, ce qui est plus délétère chez les patients opérés sous CEC que chez les
autres. On réserve donc cette drogue aux inductions rapides.
- Esmeron 1mg/kg, afin d'éviter la rigidité thoracique.
- Ventiler au masque 100 % O2 jusqu'à ce que le curare agisse.
- Laryngoscopie. Observer la réponse hémodynamique et l'ECG (ST en V5). Si O.K., intuber. Vérifier la position du tube par manœuvre de Ford, ausculter d’abord l'épigastre et ensuite les deux hémithorax ; capnographie.
- Mettre en respiration contrôlée à 50 % O2/air. Vol-courant : 6 à 8 ml/kg, fréquence : 10 à
14. Viser une PaCO2 entre 37 et 41 Torr. Ne pas programmer de PEEP : nos respirateurs
maintiennent déjà spontanément une pression résiduelle en fin d’expiration à 2 ou 3
mmHg. Fixer le tube. Réausculter.
27
- Céfazoline dose test puis 30 mg/kg (max. 2 g) une fois la voie aérienne assurée.
- Protection oculaire - crème et sparadrap (sauf allergies).
- Sonde nasogastrique - facultatif pendant l’induction selon le superviseur. Souvent, on la
met avant d'aller aux SI (épistaxis !), sonde thermique nasopharyngée. Sonde thermique.
Néobacitracine® dans chaque narine.
- Exacyl titré jusqu'à 15 mg/kg (en moyenne 1,5 g).
- Mise en place d’une seconde voie périphérique si risque hémorragique particulier (2e intervention, coagulopathie, anomalie vasculaire ...). La mettre dans le réseau cave inférieur s'il
existe un syndrome cave supérieur.
- Sondage vésical par le perfusionniste.
- Mettre les bras le long du corps (cuillers), manchons de gel autour des bras, mousse sous
les coudes, mains en pronation et appuyées sur des mousse si nécessaire pour éviter
qu’elles ne soient en porte-à-faux. Vérifier tous les appuis. Attention aux fils qui passent
sous le nerf cubital. Chaussons de gel et pieds parallèles si le champ chirurgical n’inclut
pas les membres inférieurs.
- Tourner la tête vers la gauche. Trendelenbourg 5°.
- Mise en place d'une Swan-Ganz (via introducteur à bras latéral) et d'une voie centrale simple voie, ou d’une voie centrale à 3 lumières seule.
* La Swan-Ganz sert aux mesures de pressions dans l'A.P. et l'O.D.
* Le bras latéral de l'introducteur sert à administrer les drogues anesthésiques. Ce bras latéral servira aussi à surveiller la pression dans la veine cave supérieure en cours de CEC
: l'orifice d'O.D. de la Swan-Ganz est situé en aval d'une occlusion cave lorsque le coeur
est luxé et ne convient donc pas pour cet usage. Ne pas administrer de drogues via
l'O.D. en cours de CEC ! Elles peuvent s'accumuler dans l'OD et être libérées de façon
erratique. Sur le cathéter de voie centrale on mettra le flush qui entraînera les drogues à
visée hémodynamique.
* Si on met 3 voies veineuses centrales, l'une servira à suivre la PVC, une autre à l'administration de drogues vasoactives et la troisième à l’administration de l’anesthésie. Pour
les raisons ci-dessus, on limitera à 13-15 cm l’introduction du KT de voie centrale.
* Commencer une infusion continue de sufentanil 25 à 50 µg/h (ou équivalent).
- Mise en place d’une sonde d’échographie transoesophagienne si indiqué.
5. AUTRE SCHEMA D’ANESTHESIE
Spécialement indiqué chez les patients coronariens stables ou valvulaires simples.
À ne pas appliquer chez les patients instables ou pris en urgence.
•
Préoxygénation.
28
•
Xylocaïne iv 1 mg/kg en 1'.
•
Sufentanil iv 5 à 10 γ.
•
Midazolam iv 1 à 5 mg en fonction de la tolérance, jusqu'à sédation profonde.
•
Kétamine iv titrer ad 0,5 mg/kg.
•
Esmeron iv ad. 1mg/kg.
•
Propofol iv titrer ad anesthésie profonde; d'habitude 50 à 100 mg suffisent; l'Hypnomidate est une alternative.
•
entretien de l'anesthésie avec Sévoflurane ou Propofol
• dès que la voie centrale est en place : Kétamine 0,25 mg/kg/heure (rarement utilisé).
•
Surveiller la profondeur de l'anesthésie : réactivité et diamètre des pupilles, Neurosense®.
Ne plus curariser sauf juste avant les manœuvres de purge au moment du déclampage
aortique pour un cœur ouvert. Rendre régulièrement un hypnotique : Sévoflurane; Propofol; Midazolam. Inutile d'insister sur le fait que toute interruption de l'anesthésie peut
amener un réveil rapide du patient.
•
Les avantages escomptés de ce mode d'anesthésie sont :
- une stabilité tensionnelle et des saignements réduits;
- une possibilité d'extuber plus rapidement en postopératoire.
6. CONTROLE METABOLIQUE
La glycémie sera maintenue en dessous de 140 (120 si possible), la kaliémie au dessus de 4.0
(4.5 si possible), on visera la normocapnie (PaCO2 entre 37 et 42), une saturation en O2 optimale, on évitera de donner des liquides qui déséquilibrent l’équilibre hydro-électrolytique
(comme du « physio » ou du G5 %) ou qui apportent des lactates (comme le Ringer Lactate ou
le « Geloplasma »). En pratique, le Plasmalyte A® est actuellement le meilleur choix. S’il
faut volémiser de façon aiguë, on utilisera un hydroxy-éthyle-amidon influençant peu
l’hémostase (Voluven®).
Il y a cependant de plus en plus d’évidence montrant que
l’inhibition de la polymérisation de la fibrine par les colloïdes artificiels, même ceux exerçant
la plus faible action, ajoutée à la présence d’un inhibiteur de la fonction plaquettaire comme
l’aspirine et à l’hémodilution en-dessous d’un Hct de 28%, peut aboutir à une augmentation
des saignements. L’utilisation d’hydroxy-éthyle-amidons en chirurgie cardiaque est donc re-
29
mise en question depuis les nouvelles guidelines enjoignant de conserver l’aspirine jusqu’au
jour de l’intervention.
SSPP et solutions d’albumine seront réservés aux insuffisants hépatiques, syndromes néphrotiques, etc. En dehors de ces rares syndromes de fuites protéiques chroniques, l’albumine
sous toutes ses formes n’a pas de place dans l’anesthésie et la réanimation peropératoire et
postopératoire de ces patients (adultes). L’étude SAFE a mis fin à la controverse concernant
la valeur/toxicité de l’albumine pour le patient critique : cette dernière n’a aucun avantage
thérapeutique, mais n’a pas de toxicité non plus (N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):224756). Enfin, contrairement aux idées reçues, SAFE a montré qu’en pratique clinique de soins
intensifs on multiplie seulement par un facteur 1,4 le volume total perfusé si on utilise des
cristalloïdes plutôt qu’une solution d’albumine à 4 %. Cette étude ayant montré qu’il n’y a
aucune différence en termes d’outcome entre le meilleur colloïde au moins bon cristalloïde, on
peut logiquement en inférer, jusqu’à preuve du contraire, que ses conclusions valent pour les
autres colloïdes. De plus, la preuve du contraire devra satisfaire aux standards très élevés de
l’étude SAFE : prospective, contrôlée, randomisée, double aveugle, 3.500 patients dans chaque bras !
Pour mémoire, un flacon de SSPP ( ≈ 4% d’albumine, 400ml) vaut 45 €, 100 ml d’albumine
(20%) valent 63 €, 500 ml de Voluven valent 9,50 €, 500 ml de Plasmalyte A valent 3,37 €.
7. INSTALLATION
Stop Trendelenbourg, remettre la tête en position neutre, protéger la face par des compresses
ouatées, mettre un coussin semi-lunaire sous les genoux, un mousse sous les talons, un pansement "Duoderm" anti-escarres sous le sacrum si risque particulier, notamment chez les
patients âgés ou émaciés, la plaque de bistouri sur le bras gauche, veiller à éviter tout contact
entre la main et la plaque de bistouri si cette derière est collée sur la cuisse.
Vérifier le bon fonctionnement de tous les accès vasculaires, du pulse-oxymètre et la courbe
artérielle.
Mettre un molleton ou un petit coussin mousse ou gel sous la tête, bien vérifier qu'il n'y a pas
de fil ou de bouchon qui pourrait entraîner une escarre au niveau du scalp.
30
8. PERIODE PRE-CEC
- Compléter le protocole de narcose informatisé. Ne pas hésiter à mettre des remarques pertinentes dans la section « Commentaires généraux », elle figure en tête de protocole et sera
utile aux anesthésistes futurs.
- Ne pas oublier de remplir les rubriques « induction en chirurgie cardiaque » (à remplir pour
toute intervention dans notre secteur) et « mise en place d’une voie centrale ».
Prélèvements :
* héparinés pour K+, gaz du sang, glycémie, acide lactique
* héparinés pour calibration de la SvO2
* secs pour ACT de référence s'il n'a pas encore été fait.
- Continuer l'entretien de l'anesthésie (narcotiques, benzo...), l'incision et surtout la sternotomie peuvent entraîner d’importantes réactions hémodynamiques avec risque d'ischémie.
- Laisser les poumons en apnée expiratoire pendant la sternotomie.
- Prélèvement de l'artère mammaire int. gauche (LIMA) et parfois droite (RIMA). Parfois,
on observe un amortissement de la courbe artérielle du côté où le chirurgien prélève la
mammaire. Le prélèvement de la mammaire droite est souvent moins bien supporté car
l'écarteur appuie plus sur le coeur. Prévenir le chirurgien. Pendant la dissection des mammaires, garder la TA à une valeur normale pour le patient sans toutefois dépasser 140
mmHg de TA syst.
- Surveiller les signes d'ischémie à l'ECG, les traiter sans délai (cédocard, nicardipine,...).
- Se renseigner auprès du chirurgien quant au type de cardioplégie qui sera utilisé.
Il est devenu rare d’utiliser une cardioplégie froide (sauf pour la chirurgie de l’arche aortique avec hypothermie et pour certaines greffes du cœur), qu’il convient de préparer
comme suit :
* KCl 14 mEq (14 ml)
* NaHCO3 8 mEq (8 ml)
* MgSO4 19,5 mEq (8 ml)
* Procaïne 200 mg (20 cc) (attention : procaïne, et non procaïnamide)
Soit 50 ml à ajouter à un litre de Hartmann ( ! PAS de physio, ni de Plasmalyte).
Conserver "on the rocks" avec un autre litre de Hartmann destiné au refroidissement externe
du coeur (Shumway). Marquer le sachet de cardioplégie et le signer de vos initiales.
Seule la première dose comprendra tous ces ingrédients ; dans les suivantes on ne met pas de
procaïne.
- Ouverture du péricarde.
31
9. CIRCULATION EXTRACORPORELLE : PROCEDURES HABITUELLES
a) Définitions : Cœur Ouvert et Cœur Fermé.
On considère comme opération à "cœur ouvert" toute intervention impliquant l'ouverture
d'au moins une cavité gauche : veine pulmonaire, oreillette gauche, ventricule gauche, aorte.
Les patients porteurs d'une CIV, d'une CIA ou d'un foramen patent seront considérés comme
opérés à "cœur ouvert" car l'insertion des canules veineuses augmente leur risque d'embolie
gazeuse. La canulation aortique n'est pas considérée comme l'ouverture d'une cavité gauche
à l'air à cause du régime de pressions constamment positives qui règne dans l'aorte. Des précautions particulières doivent être prises dans les opérations à cœur ouvert pour minimiser le
risque lié aux embolies gazeuses.
1. Curarisation complète (et patient profondément endormi) lors des canulations / décanulations effectuées alors que le clamp aortique n'est pas encore/n'est plus appliqué : un mouvement de hoquet par irritation du phrénique ou du diaphragme peut provoquer une entrée d'air massive dans la circulation gauche.
2. Canulations/décanulations sous niveau liquide (pas appliqué à Saint-Luc).
3. Opération sous flux continu de CO2 (appliqué par certains chirurgiens à Saint-Luc).
4. Décanulation en Trendelenbourg et léger Valsalva après "massage des poumons" par
quelques ventilations vigoureuses à l'O2 pur.
5. Dénitrogénation complète du patient après CEC : ventiler à l'O2 pur pour créer un gradient maximal entre les bulles et les gaz dissous dans la circulation, visant à remplacer le
N2 des bulles par du O2 qui sera consommé localement ou par les globules rouges. La solubilité de l’azote dans l’eau étant la moitié de celle de l’oxygène, le processus sera lent
et il faut maintenir cette ventilation à l'O2 pur de une à plusieurs heures post-CEC. L'espoir est de réduire les conséquences neurologiques et systémiques de bulles enclavées
dans la microcirculation (rétine, cerveau, coronaires, reins, etc).
b) La mise en place de la bourse aortique
Cet acte peut provoquer de l'hypertension qu'il faut essayer de prévenir. Il faut de toute façon veiller à ramener la TA syst < 110 mmHg avant la canulation aortique (flush Cédocard Sévoflurane - Rydène ou Ebrantyl si nécessaire).
La mise en place de la bourse sur l'oreillette peut entraîner des troubles du rythme (ESSV,
FA), qui peuvent céder à l'arrêt de la stimulation chirurgicale. Défibrillation synchrone si
nécessaire.
c) L'héparine
Retirer la Swan-Ganz de ± 5 cm juste avant de donner l'héparine.
32
L'héparine est sur la table de l'instrumentiste qui la donne à l'anesthésiste lorsque le chirurgien le demande. L'injecter immédiatement dans l'OD par la Swan ou une voie centrale, noter l'heure et la dose (normalement 300 unités par Kg). Enoncer à haute voix que l’héparine
a été donnée. Répéter un ACT 3 minutes après injection de l'héparine. Cet ACT doit
être supérieur à 450 secs pour permettre le démarrage en CEC et pendant toute la durée de
celle-ci.
Pour rappel, 1 ml héparine = 50 mg = 5000 unités.
Attention : les flacons d'héparine et de protamine sont fort semblables; pour cette raison
a) les flacons de protamine sont ré-étiquetés de jaune à Saint-Luc et
b) les flacons d'héparine utilisés par les infirmières pour la CEC sont montrés à l'anesthésiste avant l'injection - toujours le principe de double contrôle !
d) Canulation de l'Aorte, élimination des bulles
Le chirurgien nous passe au-dessus des champs une ligne artérielle qui est branchée sur un
robinet de la cellule artérielle grâce à un raccord mâle-mâle. Dans le champ opératoire, elle
est raccordée à la canule artérielle et permet de monitorer la pression d'injection pendant la
CEC. C'est en purgeant cette ligne que l'anesthésiste élimine les bulles de la canule artérielle
avant son raccordement.
En cas de cardioplégie froide, suspendre la solution de cardioplégie, la raccorder à un filtre à
particules (PALL CPS 0.2 microns, boîtier jaune), puis à la trousse à filtre donnée par le chirurgien. Purger les deux filtres de l'air qu'ils contiennent en la mettant sous tension (300 mm
Hg). Avoir une pince de Kocher à portée de main.
En cas de cardioplégie chaude, le chirurgien établit et purge les raccords présentés par le
perfusionniste.
e) Canulations veineuses
* soit une canule à deux étages (VCInf+OD)
* soit une canule simple dans chaque veine cave.
f) Départ en CEC
Noter l'heure sur le protocole d'anesthésie.
Sauf contre-ordre, 50 mg d'Esmeron sont injectés via la CEC.
Si la maintenance de l’anesthésie se fait au Sévoflurane, fermer le vaporisateur en arrêtant la
ventilation et demander au perfusionniste de prendre le relais.
A partir de cet instant et jusqu'aux manœuvres précédant la fin de la CEC, tout médicament
devant être injecté le sera par un perfusionniste, sur ordre de l'anesthésiste, via le circuit de
CEC.
33
Surveiller : la PVC (via introducteur de Swan-Ganz), le visage du patient, la courbe radiale,
l’INVOS, le Neurosense, les températures.
Incidents que l'anesthésiste peut détecter :
- Canule aortique mal positionnée :
* une hémiface rouge-bleu, l'autre pâle
* tracé radial à oscillations très marquées, ou bien absence de pression radiale
* gradient de pression important entre la pression radiale et la pression dans la
canule aortique.
- Canule veineuse mal positionnée :
* PVC fortement positive, visage "aubergine", chémosis
* "mauvais retour" du sang vers l'oxygénateur
* hyper, puis hypotension artérielle.
- Gonflement du cœur.
- Inversion des vannes de réchauffement - refroidissement (techniquement impossible à St-Luc), malfonction ou erreur de manipulation du heater-cooler : hyperthermie naso-pharyngée.
g) Mise en place d'une aspiration dans les cavités gauches ("Venting")
- Soit une canule de grandes dimensions introduite par la veine pulmonaire supérieure droite,
via l'OG, jusque dans le VG. Pour éviter les embolies gazeuses (cérébrales), il faut assurer
une bonne volémie pendant cette manoeuvre. Au besoin, demander à la CEC de remplir.
- Soit plus fréquemment, une petite canule à deux voies piquée dans la racine de l'aorte, l'autre voie servira à injecter la cardioplégie de manière antérograde.
h) Le débit " optimal " de la CEC
est atteint en quelques minutes.
C'est une valeur théorique calculée (2,4 l/m²/min)
(3l/m2/min pour la pédiatrie) pour satisfaire les besoins métaboliques de la majorité des patients vers 35°C. Ce moment est signalé par les perfusionnistes.
Arrêter la respiration contrôlée.
Couper l'alarme respiratoire.
Délivrer 50 % d'O2 dans de l'air à faible débit.
Mettre le circuit en position manuelle, et tarer la valve expiratoire à 0 cm H2O.
Donner le raccord du capnographe au perfusionniste qui le branchera sur l'oxygénateur, ne
pas reboucher le circuit.
Tourner l’écran de l’INVOS vers le perfusionniste
34
i) En cas de cardioplégie rétrograde, mise en place de la canule ad hoc
via l'OD dans le sinus coronaire s’il y a lieu. Relier l'autre ligne de pression à la cellule artérielle avec un raccord mâle - mâle, la purger.
j) Clampage Aortique et Cardioplégie
CARDIOPLEGIE
CHAUDE
: pour la plupart des patients, on utilise une cardioplégie intermit+
tente (toutes les 15 min) au sang chaud enrichi en K administrée par voie antérograde. Dans
ces cas-là, la CEC se fait en normothermie et c'est le perfusionniste qui, via des tubulines
+
particulières, injecte le mélange sang/K dans le bulbe aortique.
Nous ne préparons donc pas de cardioplégie "sur glace" pour ces patients.
Pendant l'injection de la solution de cardioplégie chaude, la TA moyenne du patient peut
chuter et rester à un niveau dangereusement bas. On administrera alors des bolus de 100 γ de
Néosynéphrine dans la CEC (le perfusionniste doit avoir une seringue prête pour tous les cas
de cardioplégie chaude) et si ce n'est pas suffisant, on préparera une pompe de Levophed
pour infusion continue. En normothermie, on vise une TA moyenne entre 60 - 80 mmHg.
CARDIOPLEGIE FROIDE : de moins en moins souvent utilisée : purger la cardioplégie (purger le
filtre jaune PALL retourné), ensuite la faire couler goutte à goutte jusqu'au raccordement à
l'aiguille dans le bulbe de l'aorte. Pendant la phase de refroidissement des coronaires, on
laisse le cœur se perfuser de sang froid jusqu'à 30°ou jusqu'à l'apparition de troubles du
rythme. Clampage aortique. Vérifier la courbe radiale, le visage du patient. Les perfusionnistes contrôlent les pressions d'injection dans l'aorte. Le chirurgien vérifie si le clampage
est total (il ne peut pas subsister de systoles sur le tracé artériel). Si tout est OK, faire couler
la cardioplégie à pleine vitesse à 300 cm H2O. Surveiller le bulbe et le VG pendant la perfusion des premiers millilitres : arrêter immédiatement s'il y a problème (dissection aortique ou
dilatation du VG par insuffisance de la valve aortique).
On donne le litre en 5 minutes, alternativement on peut donner ± 500 ml par voie antérograde (bulbe aortique) en 3 minutes, puis on arrête, on prévient le chirurgien qui branche
alors la trousse de cardioplégie sur la canule rétrograde. Mettre la pression dans le sinus
coronaire en lecture et faire à nouveau couler la cardioplégie. Le chirurgien gonfle le ballonnet dans le sinus. Garder la pression dans le sinus à 35 mmHg (max. 50 mm Hg). Noter les
heures de clampage aortique, de début et de fin de cardioplégie, les troubles du rythme observés et l'heure où le silence électrique est obtenu. Mettre la table en antitrendelenbourg.
Le chirurgien suspend le péricarde et y verse 2 litres de sérum froid pour le refroidissement
+
externe du cœur. Contrôler le pH, K , glycémie, ac. lactique, ACT, après cardioplégie.
35
k) La CEC se déroule le plus souvent en normothermie.
Il convient de monitoriser la t° et d'éviter qu'elle ne s'élève au-delà de 37°2 en nasopharyngé. Moins fréquemment, il est décidé de pratiquer une hypothermie systémique par
ex. pour permettre de réduire le débit de la CEC lorsque le chirurgien est confronté à un flux
coronaire collatéral trop important. Le niveau d'hypothermie peut aller de 20°C à 35°C selon
les cas.
10. PERIODE D'ARRET CARDIAQUE
- Vérifier régulièrement ACT, pH, K+, PVC, visage du patient.
- Vérifier le pacemaker : batteries ok ?
- Vérifier les pompes (éventuellement pour un inotrope et un vasodilatateur).
- Surveiller l'E.C.G.
- En cas de cardioplégie froide : faire une nouvelle cardioplégie rétrograde en monitorant
-
les pressions dans le sinus coronaire - SANS Procaïne - après une heure d'ischémie ou s'il
y a activité électrique, à la demande du chirurgien.
En cas de cardioplégie chaude, le perfusionniste veille à faire respecter le délai max de
15 minutes entre deux cardioplégies consécutives
11. CONTROLE DE LA PRESSION ARTERIELLE SOUS CEC
Pendant la CEC, on cherche à maintenir la pression artérielle moyenne entre 40 et 80 mmHg.
Pour les pontages coronaires en hypothermie, une pression inférieure ou égale à 60 mmHg
est souhaitable pour éviter au chirurgien d'être "noyé" par la circulation collatérale.
a) Hypotension sous CEC
Causes :
- hémodilution
- froid
- problème mécanique
- vasoplégie
- problème mécanique sur l’artère sous-clavière, lié à l’écartement.
Critères de gravité : si un bon débit et une bonne oxygénation sont assurés par la CEC,
l'hypotension n'est traitée dans notre centre que dans cas suivants :
- absence d'hypothermie : en normothermie, garder la TAm > 50 mmHg
- chute de l’INVOS cérébral de plus que 20% de valeur pré anesthésique
- patients à risque : * sténose carotidienne
* vieillards
36
* hypertendus sévères.
Rappel : pression de perfusion cérébrale = TA moyenne - pression jugulaire moyenne.
Traitement : - augmenter le débit,
- corriger les causes mécaniques,
- néosynéphrine par doses de 100 γ. (1/100ème d'ampoule !),
- transfuser (GR concentrés).
b) Hypertension sous CEC
Potentiellement dangereux chez tout patient héparinisé.
En général une TA moyenne ≈ 80 mmHg est considérée comme trop haute et une TA
moyenne ≥ 90 mmHg demande traitement. Si la montée est brutale, demander de diminuer
temporairement le débit de CEC, pour se donner le temps d’injecter un vasodilatateur.
Causes possibles : - malposition canule artérielle
- mauvais retour veineux
- vasoconstriction
- réveil : regarder le Neurosense…
Traitement
- corriger causes mécaniques;
- le débit de la CEC peut être réduit à basse température (< 28°) à la moitié du débit
théorique. Des débits très bas et des arrêts circulatoires sont souvent suivis de rebonds hypertensifs et de difficultés d'assurer une saturation artérielle satisfaisante
par l'oxygénateur. Réduire le débit peut être la première réaction en attendant d'administrer une drogue.
- Vasodilatateurs :
1. Midazolam, sufentanil.
2. Sévoflurane/Isoflurane via l'oxygénateur. (Réduire, voire interrompre les halogénés en fin de phase de réchauffement car ils sont cardiodépresseurs).
3. Nicardipine (Rydène®) bolus de 0,5 à 1 mg, à renouveler ou pompe.
3. Ebrantil par bolus de 5 ou 10 mg.
4. Cédocard® ou Rydène® à la pompe via l'introducteur de la Swan-Ganz.
37
c) Gradient de TA sous CEC
Pendant la CEC, on monitorise la pression d’injection dans la canule aortique. Un gradient
de 20 à 50 mmHg existe normalement entre cette pression et la pression mesurée dans
l’artère. Un gradient plus élevé peut signifier :
- l’utilisation d’une canule trop petite pour le débit,
- une coudure de la canule,
- une dissection aortique,
- que le biseau de la canule est situé contre la paroi aortique,
- une lecture amortie de la tension artérielle périphérique.
Certaines marques de canules peuvent présenter des gradients élevés, ce qui peut entraîner de
l’hémolyse.
12. RÉCHAUFFEMENT, ASSISTANCE, DÉCLAMPAGE AORTIQUE
a) Réchauffement
(Dans les rares cas où l’on pratique encore une hypothermie)
Vers la fin de la dernière anastomose coronaire distale, on commence à réchauffer (ne pas
oublier le matelas chauffant). Augmenter la t° de la salle, passer à l'O2 pur, vérifier la seringue de flush de G5 %, prévoir un inotrope ou Cédocard si nécessaire.
Il a été reconnu qu’un réchauffement trop rapide accroît le risque neurologique chez le patient âgé. Par ailleurs, on sait aujourd’hui que la température cérébrale (ou tympanique) se
situe en moyenne quelques dixièmes de degrés C° plus haut que la t° nasopharyngée ou artérielle telle que mesurée sur l’oxygénateur. Or au-delà de 37°C la gravité des complications
croît de façon exponentielle. Il faut donc être très attentif à ne pas « surchauffer » le cerveau.
b) Période d'assistance sous CEC
Purge des cavités gauches. En cas de chirurgie à coeur ouvert sous «bypass total», les
clamps caves sont relâchés après la fin de la réparation cardiaque, et le coeur se gonfle de
sang; on ventile à la main plusieurs, à la demande du chirurgien, pendant qu'il purge les cavités gauches par un orifice aortique et par la sonde d'aspiration gauche mise en drainage déclive par un système de siphon. Le but est d’exprimer l’air de la circulation pulmonaire. Il est
impératif de mettre le malade en Trendelenburg avant d'entamer les manoeuvres de purge
pour que les bulles se dirigent préférentiellement vers la racine de l'aorte et non vers les carotides. Cesser de ventiler, léger Valsalva (10 à 20 cm H2O).
38
c) Déclampage
L'aorte est alors déclampée, relâcher lentement le Valsalva. Noter l'heure. En se réchauffant le cœur reprend une activité électrique. Si le coeur fibrille, administrer un bolus de 10
mEq de KCl via la CEC, à renouveler max. 3 x pour un adulte de poids moyen. On peut aussi administrer du MgSO4. Ensuite, défibriller si nécessaire. Utiliser la plus petite énergie
efficace : commencer à 10 J pour une FV, à 4 J synchrone pour une FA. Avertir le chirurgien lorsque le cœur éjecte (cf. courbe radiale). Un clamp latéral est appliqué sur l'aorte pour
permettre les anastomoses proximales. Pour cette manœuvre le débit de la CEC est provisoirement diminué. Après libération de l'artère mammaire (incision de la plèvre) et après dernière vérification des anastomoses distales (luxation du cœur), recommencer la ventilation
assistée avec un volume courant légèrement plus élevé qu'au début de l'opération, à l'O2 pur.
En avertir chirurgiens et perfusionnistes.
Durant la période d'assistance, le coeur est perfusé par son (ancien) réseau coronaire. Il est
encore en période de récupération après une longue ischémie. Evitez de le soumettre à un
travail excessif en le dilatant ou en administrant trop tôt des drogues inotropes.
13. FIN DE CEC
Petit pense-bête avant de descendre de CEC :
A. AIRWAY : les deux poumons ont-ils une bonne expansion ?
B. BREATHING : l'auscultation pulmonaire est claire, les pressions d'insufflation
sont bonnes, l'alarme respiratoire est branchée, O2 pur. Capnographe branché.
C. CARDIAC activity : rythme correct, hémodynamique OK.
D. DRUGS : les pompes fonctionnent et les drogues arrivent bien au patient (pompes sous tension et robinets ouverts ! )
E. ETC : vérifier cellules et perfusions.
- Noter l'heure de fin de CEC sur le protocole.
- Retransfuser le sang de CEC selon les possibilités.
- Prélever ACT.
- Avertir clairement chirurgiens et perfusionnistes avant de faire couler la Protamine. Donner cette drogue cc par cc ou en perfusion sur une des voies périphériques. Calcium si hypotension. Calcul de la dose selon schéma classique de Bull & Bull.
39
Exemple :
* A = ACT de départ = 120 secondes (0 ml héparine à neutraliser si cet ACT est acceptable)
* B = ACT après dose initiale d'héparine, mesuré avant CEC (ici: 520 secondes après 4 ml
d’héparine),
* tracer la droite A-B ainsi définie, cette ligne représente la courbe dose-réponse sur laquelle
on va se baser pour les ajustements éventuels. En réalité il ne s’agit pas d’une droite mais
d’une sigmoïde : au-dessous de 90 secondes et au-dessus de 650 secondes la forme devient
une courbe plus ou moins aplatie et donc inutilisable en clinique.
* reporter C = ACT de fin de CEC (ici 420 secs) sur cette ligne ; le nombre de ml d'héparine
à neutraliser correspond ici à 3 ml, valeur située à l’horizontale de C.
* déterminer la dose de protamine nécessaire :
EN PRATIQUE : 1 ampoule de protamine neutralise 1 ml d'héparine.
Attention : les flacons d'héparine et de protamine sont fort semblables; pour cette raison
a) les flacons de protamine sont réétiquetés de jaune à Saint-Luc et
b) les flacons d'héparine utilisés par les infirmières pour la CEC sont montrés à l'anesthésiste avant l'injection - toujours le principe de double contrôle !
Le même schéma peut servir à déterminer la quantité d’héparine à rajouter pour atteindre un
ACT>450 sec s’il est inférieur.
40
Exemple :
Chez ce patient on avait calculé et administré une dose de 2 ml d’héparine, espérant un ACT
à 450 secondes pour démarrer la CEC. Au lieu de cela on mesure 320 secondes, point D. Ce
résultat est communiqué à toute l’équipe et on ne démarre pas en machine. Notre patient est
relativement résistant à l’héparine. Combien faut-il ajouter d’héparine pour arriver à
l’objectif
☺de 450 ?
La flèche C montre que cet objectif se situe à la hauteur d’une dose
d’héparine de 3,3 ml. Il manque donc 1,3 ml d’héparine que l’on va administrer avant de
remesurer un ACT. Si ce dernier montre qu’on a atteint l’objectif, on donne le feu vert pour
partir en CEC.
Le même raisonnement s’applique si en cours de CEC on trouve un ACT de 320 secs : il faut
rendre 1,3 ml d’héparine pour revenir à un ACT correct.
En dehors du HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia) qui entraîne une coagulation intravasculaire avec consommation de plaquettes en présence d’héparine, il existe des résistances
à l’héparine liées à une insuffisance d’antithrombine (anciennement appelée antithrombine
III ou AT III). Cette insuffisance peut être quantitative ou qualitative, avec dans ce dernier
cas de nombreuses variantes génétiques. En pratique, on ne dose pas l’AT III chez tous les
futurs opérés. On détecte qu’il y a « résistance » à l’héparine par une augmentation trop faible de l’ACT après administration d’héparine. Si l’ACT obtenu après avoir administré la
dose calculée pour arriver à l’objectif et que la dose totale administrée dépasse le double de
la dose conventionnelle on envisagera d’administrer de l’AT III. La manière la plus simple
d’en donner est la transfusion d’une seule unité de plasma frais congelé. L’AT III agissant
comme co-enzyme, ou catalyseur, de faibles doses suffiront pour rétablir une réponse normale. Il existe aussi des concentrés d’AT III provenant de plasma humain ; la pharmacie en a
quelques flacons en réserve dosés à 500 et 1000 Unités.
41
La protamine est un polypeptide à forte charge positive, qui se combine par pure attraction
électrique à l’héparine dont la charge est fortement négative. L’inactivation de l’héparine par
la protamine n’obéit donc à aucune règle de la pharmacologie classique concernant l’action
de drogues sur des récepteurs. Naturellement l’héparine est avant tout un intermédiaire de la
réaction inflammatoire doté en sus de propriétés anticoagulantes ; elle est légèrement hypotensive et peut provoquer une réaction anaphylactique. Elle est immunogène ;
l’immunisation à l’héparine peut résulter en consommation plaquettaires et thromboses de
façon immédiate ou secondaire.
La protamine a aussi une (faible) action anticoagulante. À faible concentration, elle a un petit
effet inotrope positif, à forte concentration elle déprime la contractilité myocardique.
Les deux molécules peuvent provoquer une réaction anaphylactique classique, de même que
le complexe héparine-protamine.
Le complexe héparine-protamine n’a aucune activité anticoagulante et est éliminé par le système réticulo-endothélial. Sous forme soluble dans le sang il peut provoquer une série
d’effets délétères : hypotension transitoire (vasoplégie), dépression myocardique, hypertension (vasoconstriction) pulmonaire, agrégation de plaquettes et leucocytes activés dans les
capillaires pulmonaires avec désaturation aiguë, bronchospasme +/- grave…
Il existe donc de nombreux arguments pour administrer la protamine LENTEMENT.
NOTE CONCERNANT L’HEMOLYSE ET SON CONTROLE
L’hémolyse est un témoin assez grossier de l’atteinte des éléments figurés du sang pendant la
CEC. Pendant plus de 15 ans une surveillance systématique a été pratiquée à titre de
contrôle de qualité de la CEC, qui a montré une diminution constante de l’hémolyse au fil
des années, signe de l’amélioration constante des techniques utilisées. Les valeurs mesurées
devenant extrêmement basses, cette surveillance a été arrêtée.
14. APRES CEC
- 5' après la fin de la Protamine, faire un ACT de contrôle, pH, K+…
- Faire pH et K+ régulièrement. S'attendre à une diurèse abondante après hypothermie.
- Ne réintroduire de l'air que si on a une " raisonnable certitude" qu'il n'y a pas eu de bulles
artérielles ou coronaires. Rester à l'O2 pour tous les cœurs ouverts.
- Retransfuser le sang d'hémodilution du patient lorsque l'hémostase est en bonne voie et
après administration de toute la dose de Protamine.
- Rendre une dose d’Exacyl® plusieurs minutes après la fin de la protamine.
- Hémostase des lits mammaires, mise en place des drains et des fils de Pacemaker.
42
Fermeture du thorax
Mise des drains sous aspiration. Approximation des fragments du sternum. Surveiller TA et
ECG : il arrive qu'un pontage se coude ou soit pincé par la manoeuvre.
Avertir les Soins Intensifs (CVI 1 tél. 4-2753 ou 4-2713 CVI 2 4-2773) de la fin prochaine
de l'intervention. Diminuer progressivement le débit du flush entraînant les inotropes, puis
l'arrêter.
ECG 12 dérivations et ETO en salle lorsque le pansement est fait, s’il y a le moindre doute
concernant l'efficacité des pontages (troubles rythme, ST douteux, instabilité hémodynamique...)
TRANSPORT aux soins intensifs
Lit à matelas spécial + O2 + Ambu + monitoring de transport.
Lors de la mise au lit, éviter de transférer toutes les lectures de paramètres en même temps ;
il faut veiller à garder au moins un tracé sur le monitoring standard pendant qu’on transfère
les autres sur l’écran de transport (ex : garder SpO2 et capno pendant qu’on transfère la TA).
NE
QUITTER
LA
SALLE
QUE
LORSQUE
LE
PATIENT
EST
HEMODYNAMIQUEMENT STABLE
Clôturer le cas dans le logiciel informatique.
Ventiler à l'O2 pur (± 9-12 L dans l'ambu avec ballon réservoir).
À l’arrivée aux SI, même principe de sécurité lors du passage du monitoring de transport au
monitoring fixe.
Le transfert de responsabilités aux Soins Intensifs se fait de médecin à médecin. Ne
quitter le malade que quand il est monitorisé et dans un état satisfaisant : hémodynamique et ventilation OK.
N'oubliez pas de ramener
- le monitoring de transport + ses câbles et connexions et la tablette
- la bombonne d'O2 (fermée !) + ambu.
- les pompes.
- Ranger la bombonne d'O2 fermée, à l’entrée du couloir dans la zone de sécurité.
- Ranger les pompes à leur place en salle d'opération et les mettre en charge.
- Rebrancher le monitoring de transport pour recharger la batterie.
Merci beaucoup. Vous avez bien travaillé.
43
15. PROTECTION MYOCARDIQUE EN NORMOTHERMIE
Depuis son introduction dans les années 1950, le refroidissement du cœur a constitué un élément capital de la préservation du myocarde pendant les périodes d’ischémie.
Hypothermie = * Diminution du métabolisme basal, et des besoins en O2.
* Diminution du déficit en O2 durant les périodes d’ischémie.
* Retarde l’apparition de lésions ischémiques.
Pendant des années, le
FROID
a donc été considéré comme un élément fondamental de la pro-
tection myocardique (et cérébrale).
Froid =
* Nécessité de diminuer la température corporelle, avec modification de certaines
fonctions notamment rénales, endocriniennes, et vasculaires.
* Modifications de certaines fonctions enzymatiques.
* Altération de la fluidité des lipides des membranes.
* Inhibition des pompes à ions, donc variations de pH et d’osmolarité.
Principes de base : « travaux de Bernhard et Buckberg ».
L’arrêt électromécanique du coeur avec du sang enrichi en K+ en normothermie abaisse la
consommation en O2 du myocarde de 90 %. Une réduction supplémentaire de l’ordre de 5 %
est atteinte en diminuant la température du myocarde à 11° C. On peut aussi administrer une
cardioplégie au sang, chaude, de façon continue par voie rétrograde via le sinus coronaire.
À Saint-Luc depuis 1994, on utilise une autre technique de cardioplégie chaude au sang, popularisée par Calafiore, qui a 2 caractéristiques :
1. la voie d’administration est antérograde, et le débit est intermittent. La cardioplégie est
interrompue pendant 80 à 85 % de la durée du clampage aortique;
2. uniquement du KCl est rajouté au sang.
Pourquoi antérograde ? Pourquoi intermittente ?
Perfusion rétrograde = Protection incomplète du myocarde. Explication anatomique possible
par perfusion préférentielle du VG, voire exclusion du VD et parfois du septum.
La cardioplégie froide rétrograde, à défaut d’assurer une perfusion homogène du myocarde, est
plus bénéfique qu’une chaude. Elle a le mérite de maintenir un environnement froid qui va
protéger le myocarde.
44
Conclusion : une ischémie non contrôlée peut survenir durant la cardioplégie chaude, continue
par voie rétrograde.
Perfusion antérograde = perfusion physiologique qui assure une distribution homogène du
flux.
Perfusion intermittente = facilite l’acte chirurgical surtout en chirurgie coronarienne pendant
les anastomoses distales.
45
Delivery Protocol
Flow Rate
Roller pump
Syringe pump
Duration
[K+]
(mL/min)
(mL/h)
(min)
(mEq/L)
First
300
(Push 2 mL then 150)
2
18-20
Second
200
120
2
20
Third
200
90
2
15
Fourth
200
60
3
10
Fifth
200
40
4
6.3
Sixth
200
40
5
6.3
Dose
Schéma d’administration
46
PONTAGES AORTO-CORONAIRES SANS CEC
1. PHILOSOPHIE GENERALE
La circulation extracorporelle a longtemps été considérée comme responsable de la majorité
des désordres physiologiques rencontrés après chirurgie cardiaque : problèmes rénaux, pulmonaires, hémodynamiques, neurologiques,… sans compter l’agressivité des canulations et
leur risque embolique. Même si on sait aujourd’hui que les effets intrinsèques de la CEC sont
sans doute moins intenses que supposés, les éviter quand c’est possible reste un objectif désirable.
Depuis quelques années, la technique chirurgicale s’est affinée et on peut maintenant faire
sans CEC des anastomoses sur quasi tous les segments de coronaires pontables. L’espoir est
de diminuer la mortalité et la morbidité opératoires, de raccourcir la durée de séjour aux Soins
Intensifs et à l’étage, et de diminuer les coûts à charge de la société tout en obtenant un meilleur résultat thérapeutique.
À la KUL Sergeant a montré que c’est possible. Les avantages sont significatifs mais pas très
marqués : ils ne peuvent donc être obtenus qu’au prix d’une attention aux détails.
Sur le plan de l’anesthésie-réanimation, la différence majeure avec le pontage aorto-coronaire
sous CEC est que le cœur doit assurer la circulation pendant qu’on l’opère. Au lieu d’être
au repos, il doit travailler alors même qu’on le manipule et qu’on le met parfois dans une position qui compromet son remplissage ou la géométrie normale de sa contraction.
Nous devons donc adopter une stratégie inverse de celle du PAC sous CEC pendant
l’induction et la phase opératoire qui précède les pontages :
* Avec CEC, la priorité consiste à épargner tout travail inutile au cœur avant la CEC. Dans
cette optique, en pré-CEC, on tolérera un débit cardiaque bas pour autant que d’autres organes
ne soient pas mis en danger. On favorise ou on tolère une baisse des résistances périphériques, la bradycardie, une hypothermie relative…
* Sans CEC, la priorité est d’optimiser la fonction cardiaque et l’hémodynamique en prévision des difficultés prévisibles de la phase de réparation. La volémie sera optimisée, si nécessaire des inotropes seront introduits AVANT toute manipulation du cœur de façon à obtenir : un
index cardiaque correct (> 2 l/m²/min), des pressions de remplissage correctes, le contrôle
47
d’une éventuelle hypertension systémique ou pulmonaire, des pressions de perfusion coronaire
et cérébrale optimales. L’hypothermie est indésirable : elle augmente les résistances périphériques, diminue la contractilité cardiaque et altère la coagulation.
Dans ces conditions, la marge séparant de l’ischémie myocardique est étroite et une surveillance très rapprochée est nécessaire.
2. EN PRATIQUE
-
contrôle thermique :
-
s’assurer que le patient n’a pas froid dans le couloir
-
utiliser dès la mise sur table les méthodes disponibles de réchauffement de surface :
matelas chauffant classique ou Warm Cloth® ou Thermo-Wrap®, Bair Hugger®, couvertures chaudes.
-
réchauffer la salle au maximum
hémodynamique : cette chirurgie sans CEC s’adresse aussi à des patients instables ou dont
la fonction respiratoire ou rénale est atteinte. Il y aura donc beaucoup de circonstances où
l’usage d’inotropes, de vasodilatateurs, ou une volémisation, seront nécessaires. Le monitoring de ces cas est semblable à celui du coronarien opéré sous CEC ; l’usage du cathéter
de Swan-Ganz CCO-SvO2 est cependant systématique. La fréquence cardiaque idéale pour
le temps opératoire cardiaque se situe entre 50 et 70. Un pace-maker auriculaire et/ou des
inotropes seront adaptés à cette contrainte. Il est important d’aborder la phase opératoire
avec des pressions pulmonaires correctes. La pression capillaire ne pourra être mesurée
après héparinisation, on devra donc se fier à la PAP diastolique. Il est important de déterminer la relation existant entre ces deux valeurs avant le temps opératoire cardiaque.
Le cœur ne peut être « vide » ni hyperadrénergique.
3. ANESTHESIE
Toutes les formes d’anesthésie générale peuvent être utilisées, en gardant à l’esprit l’objectif
d’extubation précoce (< 4 heures), à l’exception des urgences.
Pour l’entretien, propofol et sevoflurane n’ont pas de toxicité cardiaque et ne sont pas arythmogènes, mais le propofol est vasodilatateur et le sevoflurane diminue la contractilité de la
fibre cardiaque de manière dose-dépendante. On évitera les curares à longue durée d’action,
48
tout en empêchant les mouvements du diaphragme pendant la réparation cardiaque. Maintenir
une FiO2 élevée et une normocapnie pendant la phase de réparation cardiaque.
5. ABORD CHIRURGICAL
L’abord chirurgical est classique, par sternotomie.
L’utilisation de conduits artériels est privilégiée de façon à éviter tant que faire se peut les
manipulations aortiques.
Cette stratégie est en accord avec la philosophie générale de
l’opération. En cas de ponts veineux, l’anastomose aortique précède l’anastomose distale.
Les anastomoses se font dans l’ordre inverse de celui d’une opération sous CEC : on commence par revasculariser la paroi antérieure du cœur, et on termine par les anastomoses pour
lesquelles les manipulations sont maximales (circonflexes et/ou IVP). A l’issue de chaque
anastomose, le pont en question est ouvert à la circulation et chaque segment revascularisé
diminue le risque d’ischémie pendant le reste de la réparation cardiaque.
Avant chaque anastomose, le cœur doit être lentement amené et stabilisé dans la position permettant l’accès au vaisseau à ponter.
L’objectif est d’y arriver sans compromettre de façon majeure le débit cardiaque, ni le remplissage ventriculaire, ni les pressions systémiques, ni les pressions pulmonaires.
La pression pulmonaire diastolique (PAPd) reste un marqueur fiable du remplissage gauche
ou de la capacité qu’a la pompe gauche d’éjecter le volume qu’elle reçoit; la montée brutale
ou progressive de la PAPd peut signer une ischémie myocardique. Quand le cœur est luxé, il
n’est plus en contact avec l’œsophage et l’échographie transoesophagienne devient impossible, et il n’y a plus d’ECG interprétable non plus : la PAPd, le débit cardiaque continu,
l’INVOS et la SvO2 sont alors les paramètres les plus utiles. La tension artérielle doit être
maintenue pour assurer une irrigation myocardique et cérébrale. En pratique, c’est le retour
veineux vers le ventricule droit qui conditionne le plus l’état hémodynamique à un moment
donné, surtout lorsque le cœur est luxé, d’où l’importance d’une bonne volémie avant cette
phase, et l’importance d’une bonne coordination entre anesthésiste et chirurgien.
L’abord du réseau circonflexe se fait le mieux en soutenant le cœur par une double «bretelle»
fixée haut sous le VD, l’aspirateur apical ne servant plus qu’à empêcher la rotation du cœur.
Une fois le cœur stabilisé dans une position permettant une hémodynamique correcte, le vaisseau est identifié, disséqué, incisé et un shunt y est inséré. Dans le meilleur des cas, ce fin
tuyau n’est jamais qu’un conduit plus étroit que le vaisseau préexistant. Sa présence ne garan-
49
tit donc pas l’absence d’ischémie. La survenue d’extrasystoles est un signe péjoratif, mais
non spécifique. En fin d’anastomose, le shunt est ôté et les derniers nœuds effectués.
Une anastomose sur cœur battant et irrigué, la pose du shunt et son retrait, saignent.
Pour voir clair, les chirurgiens utilisent soit un fin jet de solution physiologique entraîné par
de l’air comprimé, soit une « soufflette » de CO2. Du gaz peut donc être entraîné dans le lit
distal du vaisseau ponté. Lors de la remise en place du cœur l’ECG peut parfois montrer des
signes d’ischémie très prononcés. La circulation coronaire étant une circulation terminale, il
faudra attendre que le gaz fasse son chemin par le réseau capillaire ou soit résorbé pour voir
disparaître ces signes électrocardiographiques dont la présence initiale ne peut donc pas être
interprétée comme un problème d’anastomose chirurgicale.
Les pertes de sang pendant la phase de réparation du cœur peuvent être plus importantes que
sous CEC. Ce sang est récupéré et les érythrocytes rendus au fur et à mesure. On veille à
maintenir une Hb > 7.5 g/100 ml et on vise une Hb > 9 g/100 ml en fin d’intervention. Dans la
pratique l’absence de dilution liée au liquide d’amorçage de la CEC évite le plus souvent des
hématocrites aussi bas.
6. ANTICOAGULATION
Les manipulations intracoronariennes peuvent être plus agressives que sous CEC. Il n’y a pas
de réel consensus entre chirurgiens quant au niveau d’ACT désiré pendant la réparation ; il
convient donc de demander confirmation de l’objectif à atteindre avant d’injecter l’héparine.
Le plus souvent on héparinisera le patient comme pour une CEC : ACT ≥ 450. L’héparine est
préparée par l’instrumentiste et injectée par l’anesthésiste via une voie centrale, comme pour
une CEC. On neutralise classiquement l’héparine par de la protamine à la fin, sauf si (rare) le
chirurgien estime qu’il faut maintenir un ACT supra-normal (~ 200 secs) pendant les premières heures postopératoires, auquel cas on calcule par le schéma de Bull la dose de protamine à
donner pour atteindre ce niveau.
7. FIN D’INTERVENTION
Le cœur est remis en place, l’hémostase est effectuée et le thorax refermé. On note l’heure où
les drains sont mis en aspiration. Une fois les anastomoses terminées, il n’y a aucune raison
pour que ce type d’intervention saigne plus qu’un pontage sous CEC, au contraire. Les plèvres doivent être bien vidées avant fermeture. Les globules récupérés retransfusés. Comme il
50
n’y a pas eu de CEC, il y a moins d’atteinte plaquettaire et moins d’activation leucocytaire.
Comme il n’y a pas de liquide d’amorçage de CEC à centrifuger, il y a donc moins de perte
directe de plasma et de plaquettes.
Au total, le patient doit saigner moins en fin d’intervention qu’un cas fait sous CEC.
La courbe de saignement des patients opérés à St-Luc apparaît ci-dessous. Comparez votre
patient à ces courbes. Il vaut mieux rouvrir immédiatement que laisser se développer une situation d’hypovolémie larvée, avec anémie, transfusions itératives et épanchement pleural de
sang plus ou moins hémolysé, fibrinolysé et leucoactivé.
OPCAB saignements : percentiles
175
P25
Par demi-heure
150
P50
125
P75
p90
ml
100
75
50
25
0
start
30 '
1h
1h30
2h
2h30
3h
3h30
4h
4h30
5h
OPCAB : drainage thoracique
(courbes cumulatives)
700
600
500
ml
400
300
200
moyenne cumulative
médiane cumulative
51
24h
23h
22h
21h
20h
19h
18h
17h
16h
15h
14h
13h
12h
11h
9h
10h
8h
7h
6h
5h
4h
4h30
3h
3h30
2h
2h30
1h
1h30
0 min
0
30 min
100
L’anesthésie aura été conduite de façon à permettre une extubation précoce. Le patient peut
être retenu pour cette stratégie si, en fin d’opération :
-
il est chaud (T° ≥ 36 °C)
-
il est stable sur le plan hémodynamique
-
il n’y a pas de trouble du rythme ou de conduction
-
il ne saigne pas (≤ 125 ml pour la 1e demi-heure, et < 75 ml pour la 2ème demi-heure)
-
son anesthésie a été conduite de façon à permettre une autonomie respiratoire précoce.
La reprise d’une respiration spontanée doit être possible dans les deux heures suivant la fermeture du thorax. On veillera à donner des analgésiques non narcotiques pendant la fermeture
et à être en fin de curarisation lors de la mise au lit.
Les patients réchauffés activement peuvent être vasodilatés en périphérie et perdre rapidement
de la chaleur dès qu’ils sont découverts. Si on désire garder le bénéfice engrangé, il faut
continuer à les réchauffer activement jusqu’à extubation.
Sauf exception, il n’est pas recherché d’extuber sur table.
Le transfert aux Soins Intensifs se fait comme tout autre cas cardiaque.
52
PONTAGES AORTO-CORONAIRES PAR THORACOSCOPIE ET
MINI-THORACOTOMIE
Ces pontages sont réalisés en utilisant l’artère mammaire gauche sur laquelle se greffe le cas
échéant l’artère radiale du bras non dominant. Il n’y a pas de CEC, mais une machine est prête
et les champs chirurgicaux seront préparés de façon à permettre un abord sternal rapide et le
prélèvement de greffons saphènes sur un des membres inférieurs, si nécessaire. La commande
de sang est celle d’une opération cardiaque classique (2 unités de globules rouges concentrés).
Installation
-
Prévention de la déperdition calorique : matelas chauffant à eau et Bair-Hugger dès la
mise sur table du patient. Réchauffeur de liquides dès le placement de la perfusion. Le
maintien de la normothermie est essentiel à la prévention des arythmies et pour préserver une coagulation normale.
-
Alèse pliée en 3 prête sous le patient pour fixer les bras, à hauteur du thorax.
-
Coussin gonflable de 3 litres sous l’épaule et l’hémi-thorax gauches.
-
Veine périphérique et artère dans le membre supérieur : attention au choix du côté,
toujours se renseigner si le chirurgien prévoit d’utiliser une radiale !...
-
Plaques adhésives de défibrillateur : la plaque ‘sternale’ en position antéro-latérale
droite, et la plaque ‘apicale’ en position postérieure gauche, centrée sur le 7e-8e espace
intercostal, en arrière de la ligne médio-axillaire (voir photo).
-
Electrodes : V3 à V6 en position très latérale, ne donnent en pratique que l’image de
V5-6. On peut donc se limiter à cinq électrodes. Il est cependant conseillé de faire un
électro à 12 dérivations conventionnelles avant l’induction, que l’on répétera juste
après fermeture et pansement, avant d’envisager le réveil.
Induction
-
Sans particularité. Xylocaïne dans la trachée et le larynx. Il n’est pas nécessaire de
mettre un Bronchocath®, mais il faut prévoir un bloqueur bronchique en salle. Il est
utile de fixer le tube endotrachéal de manière à ce que sa courbure naturelle soit orientée plutôt vers la gauche.
53
-
Cathéter veineux central à 3 voies, sauf s’il existe une raison particulière de mettre un
cathéter de Swan-Ganz.
Incisions
-
décubitus dorsal, coussin gonflé sous l’hémi-thorax selon désir du chirurgien, bras le
long du corps dans une alèse, protégés par une épaisseur de mousse.
-
Trois incisions intercostales pour le passage d’une lumière froide, d’un dissecteur et
d’un palpateur. Si le chirurgien ne parvient pas à récliner correctement le poumon, on
introduira un bloqueur bronchique. S’il ne s’oriente pas d’emblée vers la bronchesouche gauche, tourner la tête du patient vers la droite et réessayer. Ces manœuvres
exigent une curarisation profonde.
Anastomoses intermédiaires et distales
-
Thoracotomie antérieure courte (8 cm) dans le 4e espace intercostal.
-
Anastomose de l’artère radiale sur la LIMA.
-
Les anastomoses se font dans l’ordre typique d’une intervention SANS CEC (IVA, puis
Cx, puis Droite) en reperfusant au fur et à mesure les vaisseaux pontés. Les pontages
sont réalisés en ordre de difficulté technique croissante et de retentissement hémodynamique croissant, lié à la position dans laquelle doit être mis le cœur. Les stratégies
compensatoires s’inspireront de celles utilisées pour une opération de pontages coronaires sans CEC effectuée par sternotomie.
-
Anastomose LIMA sur IVA avec usage d’un stabilisateur à succion et d’un shunt.
-
Anastomose de la radiale sur l(es) autre(s) vaisseau(x).
Anticoagulation : la dose d’héparine administrée est de 2 mg/kg, soit les deux tiers de la dose
nécessaire à une CEC. L’ACT visé est > 300 secondes.
Anesthésie : n’importe quelle technique est acceptable à condition de respecter les objectifs
suivants :
-
immobilité et ventilation artificielle du patient jusqu’à la fin de la dernière anastomose
coronaire ;
-
stabilité hémodynamique et rythme lent (<70)
54
Fin d’intervention :
-
attention le temps qui sépare la fin de la dernière anastomose coronaire de la fin de
l’intervention est très court (max dix minutes)
-
drain thoracique mis en aspiration lors de la fermeture thoracique ; assurer une bonne
réexpansion pulmonaire ;
-
extubation sur table uniquement si les conditions suivantes sont réunies :
o l’opération s’est déroulée sans anicroche
o l’ECG 12 dérivations fait après fermeture et pansement est superposable à
l’ECG initial ( ! V2-V5)
o température acceptable
o pas de saignement
o respiration spontanée correcte (décurarisé)
o bonne analgésie : fréquence respiratoire < 20 par minute.
Analgésie post-opératoire : la douleur post-op est fonction de l’inflammation pleurale liée au
prélèvement mammaire, et peut paraître hors de proportion avec la taille des cicatrices si
on oublie ce point.
-
Perfusalgan
-
Pour une raison encore inconnue ces patients ont une plus forte propension au syndrome de Dressler que les pontages faits par d’autres techniques chirurgicales. Il peut
être important de donner des anti-inflammatoires per-op et de l’aspirine tôt en post-op.
-
Anti-inflammatoire perop si la fonction rénale le permet : Taradyl ou Voltaren.
-
pompe PCA morphine
-
l’intensité de l’anticoagulation peropératoire rend discutable l’usage d’une péridurale
thoracique, certainement si elle est posée le jour même de l’intervention.
55
REMPLACEMENTS VALVULAIRES
Cette section n'est pas un rappel théorique de la pathologie rencontrée. Ceci peut être relu
dans un textbook d’anesthésie cardiaque.
Pour l'essentiel, la routine est la même que celle des coronaires. Ne sont mentionnés ici que
les points qui s'en écartent ainsi que leur justification.
Soulignons aussi le rôle central joué par l’échographie trans-oesophagienne. Elle vérifie le
diagnostic préopératoire et évalue si les lésions n’ont pas progressé depuis la dernière mise
au point, elle évalue le résultat opératoire en fin de -ou après- CEC, elle permet de suivre la
fonction cardiaque et d’optimiser la thérapeutique inotrope. L’écho permet aussi de rechercher un foramen ovale perméable.
Contrairement à la chirurgie coronarienne, il n'y a pas de prélèvement des artères mammaires. Tout va donc beaucoup plus vite : on est vite sous CEC et il faut être prêt. Au lieu d'une
canule "double étage" dans l'OD, le chirurgien met en place 2 canules, une dans chacune des
VCS et VCI.
Après le clampage aortique, le chirurgien serre des lacs ou des clamps pour refermer les veines caves autour des canules, forçant tout le retour veineux vers la CEC, à l'exception du
sinus coronaire. Le chirurgien annonce que le bypass est "total".
Une éventuelle Swan-Ganz est maintenant coincée dans le lac supérieur et n'apportera plus
d'information jusqu’en fin de CEC. Il est dangereux de vouloir encore la mobiliser. Il vaut
donc mieux la reculer de 5 cm avant de partir en CEC, par ex. lorsqu'on donne l'héparine.
Pendant la CEC, les cavités gauches reçoivent encore du sang des veines bronchiques et des
veines de Thébésius. Leur vidange et décompression se font par une "aspiration gauche"
(« venting ») placée directement dans le VG via une veine pulmonaire, en passant à travers
l'OG et la valve mitrale.
Purge des cavités gauches (si elles ont été ouvertes)
En cas de chirurgie à cœur ouvert sous bypass total, les clamps caves sont relâchés après la
fin de la réparation cardiaque, et le cœur se gonfle de sang; on ventile à la main 2 ou 3 fois, à
la demande du chirurgien pendant qu'il purge les cavités gauches par un orifice aortique et
par la sonde d'aspiration gauche mise en drainage déclive par un système de siphon.
Il arrive que le chirurgien purge le ventricule gauche via un cathéter piqué à son apex.
Il est préférable de mettre le malade en Trendelenburg avant d'entamer les manœuvres de
purge pour que les bulles se dirigent préférentiellement vers la racine de l'aorte et non vers
les carotides : "en Belgique, l'air monte". Faire un "Valsalva" (PEEP 5-10 cm H2O) au mo56
ment du déclampage aortique. L’echo permet de voir s’il y a de l’air dans les cavités gauches.
Abords particuliers :
Comme pour les pontages coronaires, les abords chirurgicaux se sont diversifiés ces dernières années : Thoracotomie droite et Heart-Port pour la chirurgie mitrale, mini-thoracotomie
droite et Robot pour la chirurgie de l’insuffisance mitrale, mini-sternotomie pour la chirurgie
aortique… Les adaptations spécifiques seront détaillées avec chaque intervention.
1. STENOSE AORTIQUE
a) Préop.
- Cathé. :
- pas toujours effectué vu le risque et les difficultés techniques
- sert surtout à exclure lésions coronariennes.
- Echo : calcule la surface résiduelle et les gradients. Permet de voir la fonction du VG, si sa
paroi est très épaisse autour d’une petite cavité, ou au contraire s’il est dilaté (signe de
décompensation).
- Se renseigner quant aux gradients (moyen et pic) et à la surface valvulaire.
- LVEDP élevée signe un stade avancé.
- Une atteinte de la fonction ventriculaire droite et des signes de décompensation droite (hépatomégalie, RHJ, OMI, anasarque, ascite) sont de mauvais pronostic.
- Patients : très sensibles à de faibles changements de fréquence cardiaque et/ou de volémie :
prémédication beaucoup plus douce que chez un coronarien.
b) Induction
- Se rappeler le cercle vicieux :
hypotension ischémie sous-endocardique
troubles du rythme
- La perte du rythme sinusal est très mal supportée :
* être prêt à défibriller (palettes externes en salle)
** être prudent lors de la pose de la voie centrale par Seldinger (ne pas enfoncer le mandrin plus de 15 cm).
on ne met une Swan-Ganz que dans certaines indications :
- opération valve Ao + coronaires
57
- opération valve Ao + réparation mitrale
- sténose Ao avec mauvaise fonction cardiaque
- Hypotension à l'induction : être prêt : éphédrine, vasopresseurs, volume, inotropes.
- Si mini-sternotomie : mettre plaques de défibrillateur autocollantes.
c) Entretien
Continuer narcotiques et benzo (halogénés ?) pour éviter toute augmentation de contractilité,
de fréquence, de TA au moment de la sternotomie et de la canulation aortique. N'utiliser des
inotropes que s'il y a baisse de contractilité.
d) Opération
-
La protection myocardique est difficile parce que le V.G est souvent hypertrophié. Si on
opte pour une cardioplégie froide, on fera soit une cardioplégie rétrograde (1000 ml via
sinus coronaire), soit une cardioplégie bulbaire (1000 ml antérogrades dans la racine aortique s'il n'y a pas d'IAo) ou deux cardioplégies (500 ml dans chaque ostium coronaire à
l'aide de canules spéciales de Spencer), parfois associée(s) à un Shumway (cfr p 16).
-
-
L'insertion de la valve requiert parfois une myectomie septale (s'attendre à des troubles
de conduction) ou une plastie élargissante du bulbe aortique (s'attendre à un saignement
plus abondant).
La purge des cavités gauches et de l'aorte est très délicate : les nombreux fragments de
valve (Ca++) et l'air peuvent provoquer des embolies coronaires, cérébrales etc... Mettre
en Trendelenbourg avant déclampage. La compression des carotides au moment du déclampage (30") est préconisée par certains auteurs.
e) Après remplacement valvulaire
S'il y a eu mauvaise protection myocardique, la remise en rythme peut être très difficile.
Malgré la persistance d'un faible gradient systolique transvalvulaire, l'hypertension est la
règle : il n'y a plus d'obstacle à l'éjection du VG. Etre prêt à la contrôler pour éviter toute
tension inutile des sutures aortiques (Nicardipine). Un état hyperdynamique peut créer un
obstacle sous-valvulaire à l’éjection ventriculaire. L’écho transoesophagien permettra de
confirmer le diagnostic. Les lusitropes (inhibiteurs des phosphodiestérases) et un bon remplissage sont préférables aux inotropes purs.
58
2. INSUFFISANCE AORTIQUE
a) Préop.
- Dossier : volumes cardiaque et circulant élevés, LVEDP élevée, pression artérielle diastolique basse (= mauvais apport coronarien), fréquence élevée, réponse favorable aux vasodilatateurs.
- Patients : moins dépendants de leur activité auriculaire que les sténoses aortiques mais très
sensibles à toute bradycardie et à toute hausse des résistances périphériques. Morphine et
atropine bien supportés.
b) Induction
- Eviter hypertension, hypovolémie et bradycardie.
- En règle générale la contractilité du V.G. est atteinte. Eviter les dépresseurs myocardiques,
manier les halogénés avec prudence.
- Préférer les inotropes avec un effet vasodilatateur (Dobu, Corotrope, p. ex.).
- Eviter vasoconstricteurs périphériques.
- Une Swan-Ganz est utile pour suivre ces patients en post-op mais n’est pas envisageale en
cas d’opération de Ross.
c) Opération
- Cardioplégie via les coronaires (2 x 500 ml) [ou, exceptionnellement cardioplégie rétrograde]. Normalement, on ne fait pas de cardioplégie antérograde dans le bulbe car une partie retournerait dans le VG par la valve incompétente, entraînant une dilatation aiguë du
VG. Une telle dilatation entraîne un étirement des fibres myocardiques et des problèmes de
contractilité en sortie de CEC. Certains chirurgiens pratiquent quand même la cardioplégie
bulbaire avant d’ouvrir l’aorte et protègent alors de la dilatation en comprimant le ventricule gauche avec leur main.
- L’opération peut consister en un remplacement valvulaire, une plastie valvulaire, ou un
remodelage du bulbe aortique avec ou sans plastie de l’aorte ascendante (si elle est dilatée),
ou une combinaison de ces opérations. Il peut aussi s’avérer nécessaire de réanastomoser
ou de ponter une ou deux coronaires, et/ou d’insérer une prothèse aortique ascendante.
Chez des sujets jeunes on peut substituer la valve pulmonaire à la valve aortique malade et
remplacer la valve pulmonaire par une homogreffe (opération de Ross).
- Une mini-sternotomie est rarement prévue. Pour rappel : elle exige de mettre des plaques de
défibrillateur autocollantes.
d) Après remplacement valvulaire
- Soutien inotrope souvent nécessaire (Dobutamine, Corotrope).
59
- Remplissage abondant d'un réseau vasculaire dont les résistances sont chroniquement basses.
- Suivre les pressions de remplissage droite et gauche !
Plus l’indication chirurgicale est précoce, moins ces phénomènes sont marqués.
3. STENOSE MITRALE
a) Préop.
- Maladie chronique.
- Dyspnée : stade ? - hémoptysie ? - Rx thorax.
- F.A. ? embolies périphériques ? anticoagulants ? Passage en FA souvent très mal toléré.
- Digitale ? stop 24 H avant CEC.
- Diurétiques ? cave kalium !
- Prémédication : patients fragiles répondant bien à de petites doses de Morphine (si en décompensation congestive) à associer de préférence à de la scopolamine ou du Robinul.
Idéalement O2 dès la prémédication (difficile en pratique pour des raisons d’organisation).
- Cathé :
- hypertension pulmonaire fixée ou non parce que vasoconstriction pulmonaire hypoxique
- engorgement O.G., poumons et coeur Dt
- situation paradoxale : décompensation V.D. par engorgement mais défaillance V.G.
par insuffisance d'apport
- rôle néfaste de la tachycardie.
b) Induction
- Patients très sensibles à tout changement de position; la position assise est parfois la seule
tolérée.
- Débit cardiaque bas, et fixé par la sténose mitrale : il est rarement efficace de stimuler par
des inotropes le V.G. qui ne peut se remplir.
- Temps de circulation très lent : avoir la patience d'attendre les effets d'un médicament
avant d'en augmenter la dose ou de changer de thérapeutique.
- Faible éventail de pressions droites tolérables : éviter les manipulations brutales de la volémie, c.-à.-d. garder les perfusions fermées. S'il y a hypotension, modifier l'inclinaison de
la table pour se faire une idée des besoins volémiques. Calcium. Eviter les vasopresseurs.
60
Induction hyper-lente :
- Sufenta dilué et/ou Dormicum : cc par cc. Le temps de circulation peut être très long :
deux minutes ou plus ! Attendre l'effet de ce qu'on injecte ! L'association des 2 peut être
toxique si elle induit une trop forte chute des résistances périphériques.
- Myo. et/ou Hypnomidate : donnent une idée du temps de circulation.
Monitoring des pressions droites et O.G. seront indispensables, surtout après remplacement
valvulaire. Mettre une Swan.
c) Entretien
- Une haute concentration en O2 est conseillée pour diminuer la vasoconstriction pulmonaire
et pour assurer des PaO2 acceptables.
- Le protoxyde peut augmenter les résistances pulmonaires et est donc déconseillé.
- Les halogénés sont à éviter en cas de dysfonction ventriculaire (droite).
- Morphine et dérivés bien tolérés mais faibles besoins.
d) Après remplacement valvulaire
- L'ouverture des cavités gauches et la présence de calcifications valvulaires justifient une
purge abondante.
- Souvent amélioration hémodynamique spectaculaire sauf si hypertension pulmonaire fixée.
- Les prothèses mitrales fonctionnent le mieux avec un temps diastolique long : éviter tachycardie.
- Surveiller débit urinaire : la déturgescence des oreillettes entraîne une sécrétion accrue
d'ADH.
- Surveiller les gaz du sang : les poumons chroniquement au bord de l'OAP demandent souvent un soutien ventilatoire prolongé.
"Si je le remplis, je le noie. Si je ne le remplis pas, il ne pisse plus" (Complainte de l'assistant post-op).
4. INSUFFISANCE MITRALE
a) Préop.
- Etiologie, évolution et histoire de l'affection sont les meilleurs éléments d'appréciation
pronostique.
* IM aiguë : infarctus, endocardite.
* IM fonctionnelle : chercher la cause (HTA, maladie valve aortique, ischémie).
61
* IM chronique : meilleure tolérance pulmonaire si grosse O.G., symptômes souvent
tardifs.
- Mise au point
* la clinique est essentielle : décompensation gauche ou globale;
* la fraction éjectée n'a - littéralement - pas de sens !
* l'augmentation de la LVEDP et des pressions pulmonaires est intense dans les cas aigus mais n'apparaît que très tard dans l'IM chronique;
* débit cardiaque net (droit) et saturations artérielle et veineuse mélangées ont une valeur indicative;
* RX thorax et écho : taille des cavités gauches;
* ECG : FA ? fréquence cardiaque ?
* L’écho cardiaque est l’examen qui apprend le plus e.a. sur le mécanisme de l'IM.
- Prémédication
* la bradycardie aggrave la situation en augmentant la régurgitation. F.A. relativement
bien tolérée;
* diminuer les résistances périphériques diminue la régurgitation et la tension intramurale
du V.G.;
* une prémédication combinant Morphine et Atropine est souvent très bien supportée.
b) Induction et Anesthésie
- Position semi-assise peut être préférable.
- Débit cardiaque bas mais améliorable par combinaison vasodilatateur + inotrope.
- Les dépresseurs myocardiques sont à éviter.
- Swan-Ganz utile : l'Onde V capillaire pulmonaire permet de suivre l'importance de la régurgitation et l'effet de chaque manœuvre thérapeutique. Hautes résistances pulmonaires
répondant à de faibles doses de Nipride ou de Cedocard, mais aggravées par N2O. Comme
pour les sténoses mitrales, induire avec patience et à petits pas.
- Un écho cardiaque par voie transoesophagienne (TEE) est très souvent pratiqué en présence
du chirurgien après l'induction pour analyser le mécanisme de l'IM, la réponse au remplissage ou à l'éphédrine. Cela permet de prévoir le type de réparation valvulaire qui sera effectué (plastie mitrale). L’idéal est de ne pas diluer le patient pour cette manœuvre diagnostique qui peut aussi se pratiquer soit juste avant CEC, soit à l’aide de vasoconstricteurs
(néosynéphrine).
c) Après remplacement ou réparation valvulaire
- Importance d'une purge abondante ( ! ETO : caillots OG et auricule G !).
62
- Parfois plastie de l'O.G. associée.
- Le V.G. fort dilaté, peu hypertrophié, a été habitué à éjecter sans effort dans un circuit à
basse résistance (O.G.). Une fois cette voie d’échappement bloquée par une nouvelle valve
le VG doit brutalement éjecter tout son volume vers le réseau périphérique à hautes résistances. Il aura le plus souvent besoin d'un soutien inotrope, d'un abaissement des résistances périphériques (Corotrope, Perfan, Dobu) et d'une assistance par CEC pour assurer la
transition.
- Tenir compte du gradient diastolique OG - VG transprosthétique pour interpréter les valeurs des pressions de remplissage : une valve artificielle crée un "barrage" de 4 à 10 mm
Hg selon les cas.
- Contrôle échocardiographique en sortie de CEC.
5. INSUFFISANCE TRICUSPIDE
a) Préop.
Etiologie le plus souvent fonctionnelle, parfois endocardite. Le plus souvent résultat d'une
atteinte valvulaire gauche. La combinaison hypertension pulmonaire et insuffisance tricuspide est mauvaise : le V.D. dilaté ne peut fournir le travail de pression demandé. Signes cliniques de décompensation droite (OMI, jugulaires, foie).
N.B. La "ventricularisation" du tracé de l'OD est une constatation fréquente dans les heures
qui suivent une cardioplégie pour n'importe quelle opération cardiaque. Elle signe une régurgitation tricuspide souvent bien supportée et transitoire.
b) Induction
- Une Swan-Ganz peut poser problème dans les cas où un acte chirurgical est prévu sur la
tricuspide. Se renseigner avant d'induire un cas pour remplacement mitral et/ou aortique.
- Le passage de la ventilation spontanée à la respiration contrôlée peut être mal toléré.
c) Après remplacement valvulaire ou plastie de l’anneau
- La cause de l'I.T. est rarement totalement corrigée et une insuffisance ventriculaire droite
résiduelle est la règle. (Le V.D. est souvent moins bien protégé par la cardioplégie).
- P.V.C. et O.G. peuvent fort diverger.
- L'absence de contention péricardique après l'opération permet au VD de se dilater, et peut
compliquer la situation.
63
ANESTHESIE POUR PROCEDURES DA VINCI
Le robot Da Vinci permet de faire des opérations avec des incisions plus petites et ajoute à la
précision des gestes chirurgicaux. En chirurgie cardiaque, les procédures pratiquées avec cet
outil sont pour l’instant les plasties mitrales simples chez des patients jeunes. Ces interventions se font en salle 2.
Une équipe d’infirmières a été spécialement formée pour nous aider dans ces interventions.
Elles en connaissent très bien tous les détails et savent tout ce dont nous avons besoin.
Avant d’entrer le patient :
Des alèzes sont placées sous les matelas pour envelopper les bras du patient.
Prévoir une intubation sélective : bronchocath gauche et fibroscope.
Prévoir une PCA
Un INVOS à 4 canaux, un neurosense
2 capteurs de SpO2
Une machine d’échocardiographie 3D + un petit échographe de repérage vasculaire avec des
longues et larges capotes (celles pour les caméras optiques.
Faire passer la perfusion périphérique (Plasmalyte) par un réchauffeur et mettre une petite rallonge au bout.
Un baxter de 500 ml de NaCl 0.9% avec 0.5 ml d’héparine et une trousse.
i-pod + haut-parleurs (pour détendre l’atmosphère)
une sangle sur la table (pour stabiliser le patient) et de gros coussins en gel.
Induction :
- voie périphérique gauche, NIBP à droite, SpO2
- placer neurosense et INVOS. Bien préparer la peau (alcool et grattoir) sinon on n’aura pas de
signal.
- Ligne artérielle : pour garder une valeur fiable tout au long de l’intervention, on préfère placer un seldicath 3F 8 cm en radial gauche. On peut le mettre sous locale avant l’induction,
MVD préfère le mettre après la perte de conscience.
- induction classique, ventilation, intubation sélective à gauche, vérification au fibroscope
- antibiotiques, exacyl.
- ETO : prendre immédiatement une vue 3D zoom de la valve mitrale pour montrer au chirurgien, puis faire un examen le plus complet possible, d’abord centré sur la valve mitrale.
64
- sondage urinaire
- mettre un capteur d’INVOS sur chaque mollet. Bien repérer le droit et le gauche. Protéger les
connections avec des compresses ouatées.
Mise en place de la voie centrale et de la canule cave supérieure :
Il s’agit d’une canule armée de calibre 19 en général. Selon le patient on peut envisager une 17
ou une 21. Voir avec le perfusionniste : c’est lui qui devra assurer un débit de CEC et aura
donc besoin d’un bon retour veineux.
Une infirmière est stérile et nous aide. Elle a préparé une table avec le matériel nécessaire pour
la canule VCS. Elle met un grand champ stérile sur le corps du patient. L’anesthésiste, lui, a sa
propre table et place les champs habituels pour une voie centrale. On complète avec des
champs latéraux pour couvrir tout le patient, les cellules artérielles et la sonde d’ETO.
- Repérage et ponction de la jugulaire interne droite sous écho stérile, on glisse d’abord le
mandrin de la triple voie centrale.
- 2ème ponction sous écho pour glisser le mandrin de la canule cave. Ce mandrin est très long et
il faut le tenir à 2 avec l’infirmière pour éviter les fautes de stérilité. On vérifie à l’ETO (vue
ME-bicave) que les 2 mandrins sont bien dans les cavités cardiaques droites.
- Injection d’1 ml d’Héparine.
- Dilatations progressives puis insertion de la canule VCS.
- retrait du mandrin et du dilatateur, vite clamper la canule (reflux massif de sang veineux),
branchez le tubing de CEC, une seringue de sérum hépariné sur le robinet et purger des 2 côtés. Attention à ne pas injecter d’air. Brancher la perfusion de NaCl hépariné sur le robinet via
un dial-à-flow à 60 cc/H.
- faire une bourse autour de la canule et un point de fixation. Attention à empêcher les mouvements de va-et-vient de cette canule (risque infectieux).
- glisser la triple voie sur son mandrin et la fixer. Brancher les pompes et la PVC comme
d’habitude. (rappel : pour MVD : PVC + robinet sur la voie brune, sufenta, Propolipid et insuline sur la voie blanche et drogues vasoactives sur la voie bleue.)
- on couvre les points de ponction par un pansement stérile.
Installation :
- On emballe les bras du patient dans les alèzes prévues sur la table. Un pulsoxymètre de chaque côté.
- les chirurgiens mettent un gros coussin en gel sous l’hémithorax droit. Le bras doit être en
retrait pour bien dégager le creux axillaire. Fixation des jambes avec le harnais. Vérification
des points de compression. Faire particulièrement attention à la position de la tête.
65
- revérifier la position du bronchocath au fibroscope.
- vérifier qu’on a bien accès à tous nos robinets.
Anesthésie :
- Terminer l’examen échocardiographique
- ACT, gazométrie
- Le chirurgien commence la mini-thoracotomie. Il demandera d’exsuffler le poumon droit.
Garder à portée de main, tout au long de l’intervention, une Kocher et une seringue de 2 ml car
il faudra régulièrement isoler le poumon droit puis le reventiler au cours de la procédure.
- Puis le chirurgien aborde le scarpa : insertion des mandrins puis des canules artérielle et veineuse cave inférieure. On vérifie leur placement à l’ETO. Héparine 3 mg/Kg, ACT.
- canule cave : dans l’OD (vue ME-bicave)
- mandrin aortique : dans l’aorte descendante
- départ en CEC : lâcher le clamp qui est de notre côté sur la canule VCS. Vérifier le retour du
sang vers la CEC. Fermer le dial-a-flow et son robinet.
Arrêt de la ventilation. On peut dégonfler le cuff bronchique pendant la CEC.
Le chirurgien s’installe pour clamper l’aorte et donner la cardioplégie.
Descendre la table au maximum. On « docke » le robot. ATTENTION ! à partir de ce moment, ne plus mobiliser la table. Cachez la télécommande pour ne pas être tenté de vous en
servir !
Lorsque la réparation assistée par le robot est finie, le chirurgien demandera de ventiler le
poumon gauche. Il faut alors regonfler le cuff bronchique, clamper la lumière droite et ventiler
doucement à la main. On retire le robot.
Lorsque la CEC est arrêtée, clamper la canule VCS et remettre le flush de NaCl hépariné en
route à 60 ml/H. On s’arrange avec le perfusionniste pour rendre le sang de cette canule dans
la machine de CEC.
Ensuite, ce sera une alternance de ventilation à un, puis à 2, puis de nouveau à 1 poumon jusqu’au retrait des canules (protaminer comme d’habitude), la vérification de l’hémostase, et la
fermeture.
Le chirurgien infiltre l’incision à la Chirocaïne. Nous envisageons de commencer à faire des
blocs paravertébraux.
Fin d’intervention :
Lorsque les champs sont retirés on se prépare à changer le tube endotrachéal. Il faut une table
d’intubation complète avec masque, canule, Magill et tube sur sonde-guide. Si l’intubation
66
faite le matin a été difficile ou si on s’attend à des difficultés, on peut changer le tube sur un
« changeur de tube ».
Après avoir changé et fixé le tube, on retire la canule veineuse cave supérieure. Pour cela, prévoir un petit set stérile. En principe il suffit de retirer la canule et de serrer la bourse déjà en
place. Pansement et transfert du patient au CVI.
67
ANESTHESIE POUR PROCEDURES HEARTPORT
Il s’agit de chirurgie « minimal invasive » avec mise en place des canules par voie percutanée
et petites incisions chirurgicales (mini-thoracotomie droite). Les procédures effectuées de cette
façon sont surtout des plasties mitrales et des fermetures de CIA. Cependant, depuis que nous
avons le robot « Da Vinci » à St-Luc, on ne fait plus de HeartPort « simples ». La technique
décrite ici est donc peut être appelée à disparaître.
Il s’agit souvent de patients jeunes et on peut prévoir une analgésie postop par PCA.
1. Matériel
En principe, tout le matériel spécifique se trouve sur un chariot spécial « HeartPort ».
Prévoir aussi :
- Gros « ballon » gonflable à placer sous tous les matelas (= sac de perfusion TURB 5 litres)
-
(sur le chariot).
Barres métalliques pour rallonger les bords de la table .
Cadre métallique composé de 2 tiges verticales et une horizontale.
-
Support pour la sonde d'écho.
Colonnes vidéo des chirurgiens + écrans TV.
ETO.
Plaques de défibrillation à coller : une en axillaire gauche, l'autre au niveau de l’omoplate
-
droite.
Débitmètre de CO2.
2. Drogues
L'anesthésie est« classique» comme pour un cœur avec CEC. Les drogues seront choisies par
l'anesthésiste en fonction de ses préférences et en gardant à l'esprit que l'on vise une extubation
précoce aux soins intensifs.
3. Perfusions
- Voie périphérique :
- Ligne artérielle :
- Voie Centrale 3 voies.
On place une voie périphérique et la radiale gauche puis on induit l'anesthésie.
4. Intubation : cela dépend du chirurgien. Intubation sélective avec Bronchocath® gauche pour
les Drs. Glineur et de Kerchove, intubation normale pour le Prof. El Khoury.
68
5. Examen échocardiographique (TEE)
Faire un examen complet, en regardant en particulier :
- la lésion à réparer (CIA, fuite mitrale,...)
- la fonction VG
- l'aorte thoracique descendante (plaques d'athérome ?)
- l'aorte ascendante (diamètre, athéromatose ?)
- la valve aortique : il ne peut pas y avoir d'IAo > discrète sinon la cardioplégie ne sera pas
efficace.
6. Placement de la VC et de la canule veineuse
- le KT de voie centrale triple lumière peut être placé dans la jugulaire droite comme pour un
cœur « normal ». On ne met plus de canule cave supérieure, le drainage veineux se fait pas une
canule cave inférieure à 2 étages, placée par le chirurgien par voie fémorale.
7. Installation du patient, déroulement de la procédure
Gonfler le ballon situé sous le thorax droit du patient. Le bras droit est un peu à l'écart, pas
tout à fait le long du corps.
Champs, incision : mini-thoracotomie droite antérolatérale
Puis, le chirurgien place
-
une longue canule cave inférieure via la veine fémorale droite
une canule artérielle dans l'artère fémorale droite
L’avancement des 2 mandrins et la position de la canule veineuse est vérifiée à l'écho (vue
ME-bi-cave et vue de l’aorte thoracique descendante).
On donne 3 mg/Kg d'Héparine avant la canulation. Vérifier l'ACT.
Retour au niveau thoracique : mise en place de la caméra, Balayage du champ opératoire par
du CO2 à 1.5 L/min.
2 possibilités : soit ventilation unilatérale gauche si on a fait une intubation sélective, soit départ en CEC (par les canules fémorales) et, lorsque le perfusionniste est à plein débit, on arrête
la ventilation.
Clampage aortique par un grand clamp de Chitwood qui passe à travers le thorax par une incision propre, mise en place d’une aiguille de cardioplégie dans l’aorte et arrêt cardiaque.
69
Le chirurgien fait sa réparation.
Au moment du déclampage, le chirurgien nous demandera de ventiler puis d’arrèter à nouveau
la ventilation.
On vérifie la qualité de la réparation à l’écho puis, si le résultat est bon, le chirurgien enlève la
canule veineuse fémorale et on peut protaminer. Contrôler l’ACT et les gaz du sang.
Retrait de la canule artérielle fémorale puis vérification de l’hémostase thoracique, fermeture
(cela va assez vite !), mise au lit et transfert aux soins intensifs.
70
IMPLANTATION DE VALVE AORTIQUE PAR VOIE FEMORALE
(TAVI)
Aujourd’hui cette technique ne s’adresse encore qu’aux patients porteurs d’une
sténose aortique critique et dont l’état général ne permettrait pas le recours à la chirurgie
conventionnelle (CECetc). En pratique il s’agit quasi exclusivement de patients très âgés
dont l’Euroscore prédit une mortalité périopératoire supérieure à 20% ou pour lesquels on
prévoit plus de 50% de morbidité postopératoire majeure. Souvent, l’Euroscore de ces patients excède les 40 %.
L’approche du patient gériatrique est dictée par un objectif prioritaire : permettre le retour à une vie aussi autonome que possible dans les plus brefs délais. Ce n’est pas aussi
simple qu’il paraît lorsqu’on sait, par exemple, que chez le vieillard un alitement de 36
heures, à lui seul, suffit à faire perdre l’assurance à la marche au point de nécessiter une
revalidation par kinésithérapie. La moindre complication respiratoire, urinaire, digestive… s’avère fatale. Toute drogue qui altère la conscience ou l’orientation spatiotemporelle a le potentiel d’entraîner le patient dans une spirale de désorientation, insomnie ou inversion du rythme veille-sommeil, inappétence, déshydratation, déséquilibre,
chutes… Chacune de ces « petites complications » peuvent à leur tour entraîner une insuffisance rénale, une pneumonie, un hématome ou une fracture, une anémie… et amener le
patient au point de non-retour. La rapidité du retour dans leur milieu de vie habituel est
critique.
L’équilibre médicamenteux auquel le généraliste parvient chez ces patients est
souvent précaire : le simple remplacement d’un médicament par un autre réputé « équivalent » peut les déstabiliser. Une foule de médicaments utilisés couramment ont des effets
neurologiques indésirables qui ne se rencontrent que chez ces patients : l’exemple classique est celui de la ranitidine (Zantac®) qui provoque de la désorientation spatiotemporelle chez nombre de sujets âgés. Un comprimé d’une benzodiazépine à laquelle ces
patients ne sont pas habitués peut avoir un effet désastreux s’étendant sur plusieurs jours,
comme peut en avoir l’interruption pendant 48 heures d’un anxiolytique ou d’une benzodiazépine pris de façon chronique. La constipation induite par les morphiniques peut résulter en fécalome, dilatation colique, puis volvulus fatal… Même en présence d’une
créatininémie « normale », la fonction rénale doit être considérée comme altérée et nos
drogues seront ajustées.
La majorité des patients vivent en équilibre précaire avec des pathologies dégénératives (ou autres) à un stade avancé. Les personnes proposées pour cette intervention bénéficient généralement d’une mise au point gériatrique et d’un suivi par l’équipe de liai-
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son de gériatrie ; cette équipe intègre des médecins, infirmières, kinés, ergothérapeutes,
diététiciens, assistants sociaux, tous spécialisés ; leurs avis se trouvent dans Medical Explorer et un contact direct avec cette équipe peut s’avérer précieux en préopératoire pour
apprécier le degré d’autonomie résiduelle du patient et ses fragilités propres.
L’objectif de l’équipe chirurgicale sera donc de minimiser l’agression à laquelle
nous soumettrons le patient, jusque dans les moindres détails. Nous tentons aujourd’hui
d’effectuer cette intervention sans anesthésie générale et avec le minimum de sédatifs,
sans sondage urinaire, sans intubation… Sans oublier qu’il s’agit d’une opération majeure
susceptible d’accidents graves. Il y a donc RAI et commande de 2 unités de globules rouges comme pour toute opération cardiaque.
Prémédication : Scopolamine 0,25 mg en sous-cutané ou rien du tout. PAS de benzodiazépines la veille au soir ni le matin de l’intervention, sauf si le patient en prend régulièrement, auquel cas on donnera la molécule à laquelle il est habitué. On évitera la scopolamine chez les patients qui éprouvent déjà des problèmes de mémoire, d’orientation, et qui
ont pour ces raisons une autonomie ‘limite’. On l’évitera aussi s’il y a un antécédent de
désorientation au cours d’une hospitalisation.
Faire donner avant la scopolamine 1 g de paracétamol per os, ainsi que les médicaments habituels du patient. Pour le premier patient, ne pas oublier de modifier l’heure
d’administration dans le Phi faute de quoi il ne reçoit pas ses médicaments qui restent
prescrits à 08h30, càd après son départ pour le QOp !
Pendant l’attente, veiller à ce que les patients soient protégés du froid.
Leur rappeler qu’un anesthésiste sera présent en permanence à leur tête mais qu’on ne les
«endormira» pas, qu’ils recevront juste de quoi faire une sieste s’ils en ont envie, qu’ils
recevront de quoi ne pas avoir mal, que s’ils expriment qu’ils ont mal ils pourront recevoir plus d’anti-douleurs. Vu l’état de stress beaucoup de vieillards comprennent mais ne
mémorisent pas ces messages et il est nécessaire de les répéter souvent pendant
l’intervention pour s’assurer de leur coopération.
Préparation de la salle. La mobilité du ‘ZEEGO’ doit être testé par les infirmières avant
mise sur table. La table doit être orientée à -30°. Tout doit être prêt comme pour un cœur
classique. Les perfusionnistes ont une machine prête. Il y a deux unités de globules rouges
au frigo, RAI faites.
Préparation du patient. Il faut équiper le patient de plaques de défibrillateur radiotransparentes mises latéralement ; les raccorder au défibrillateur et vérifier que ce dernier
reçoive bien un tracé d’ECG. On pose les électrodes d’un ECG 12 dérivations de façon à
ne pas interférer avec l’image en scopie du cœur (V3 à V6 en position plus caudale que
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pour un cœur classique, et V2 plus céphalique) tout en dégageant la zone médiane du thorax pour permettre une éventuelle sternotomie en urgence. On ajoutera cinq électrodes
pour les cardiologues : main g et main dte, apex, membres inférieurs g et dt ; pour ne pas
interférer avec les champs opératoires on peut mettre ces dernières plus bas que les genoux. Les accès vasculaires sont : une veine de bon calibre (16) permettant un remplissage sous pression si nécessaire, une artérielle radiale, et un second cathéter veineux
(20G, long) dans une veine fiable pour administrer des inotropes au pousse-seringue
poussés par un flush via une allonge pédiatrique ; s’il n’y a pas de bonnes veines en périphérie, placer une voie centrale à deux lumières sous locale en faisant particulièrement attention à ne pas enfoncer le guide métallique jusqu’à l’oreillette et à ne pas enfoncer le dilatateur ni le cathéter plus loin que 13 cm. Une jugulaire externe est une alternative acceptable. S’il y a une seule bonne périphérique, la réserver au remplissage et poser un cathéter veineux central 16G 13 cm sous locale : ces cathés ne nécessitent pas de dilatateur.
Équiper le front du patient d’électrodes d’INVOS.
Sondage vésical : pas du tout, in/out avant la procédure (et/ou après), ou sonde à demeure
selon les cas ; il n’y a pas encore de règle applicable à la majorité des patients.
Fixer les bras du patient dans des gouttières radio-transparentes ou, mieux, dans une alèse,
de façon à prévenir tout contact entre les mains du patient et les champs opératoires.
Même dans l’alèse, protéger les coudes à l’aide de mousse. Le confort du patient est essentiel ; en réalité l’obligation de rester trois heures immobile est la principale raison pour
laquelle nous administrons un sédatif et des anti-douleurs : les maux de dos sont le problème le plus souvent rencontré, pas les douleurs opératoires ni la perception des inévitables troubles du rythme. Si le patient est maigre et longiligne, il peut être possible de glisser un coussin semi-lunaire ou un petit rouleau sous le matelas mousse, à hauteur des genoux ; on veillera à maintenir une bonne ouverture de l’aine pour permettre l’insertion de
l’introducteur de valve.
Démarrer d’emblée la noradrénaline (demi-concentration : 1 amp/40 ml) à la vitesse minimale (0,1 ml/min), entraînée par un flush de G5 à 10 ml/min (ou plus). Avoir une
pompe d’adrénaline prête, branchée, mais inactive.
Anesthésie. Placer un système de captation Omni-Line® d’analyse des gaz respiratoires yc
du capno, de façon à avoir un tracé permettant d’apprécier la fréquence et la profondeur
des respirations. Mettre un masque à oxygène à Venturi donnant 40% de FiO2. On peut
augmenter cette fraction en donnant un maximum de 4 litres d’O2 via un débitmètre indépendant. Il est possible aussi d’administrer du protoxyde à condition de modifier le masque de Venturi de la façon suivante : boucher la cage de Venturi en l’entourant de 2 ou
plusieurs couches de sparadrap-papier, établir des « flaps » mobiles en papier sur les ouïes
latérales du masque, augmenter le débit d’O2 à 10L/min, augmenter progressivement le
73
débit de N2O sous contrôle de l’analyseur des gaz « expirés » mesurés par le tuyau de
capno, de façon à atteindre plus de 30% (idéalement 40%) de N2O. Protéger le visage du
patient avec un cadre souple. Débuter l’administration de propofol par pousse-seringue
AIVOC avec un objectif très bas : 0,1 ou 0,2 gamma par ml ! On ajustera continuellement
la dose de propofol à l’état du patient : la sédation suffit, la somnolence n’est pas nécessaire. Donner 2,5 µg de sufentanil peu avant l’injection de l’anesthésique local par
l’opérateur. Éviter les benzodiazépines, neuroleptiques et autres calmants. Augmenter le
propofol en fonction des besoins du patient. Si le patient en arrive à ne plus être pleinement conscient on devra surveiller la liberté de ses voies aériennes ; si les apnées obstructives se font trop fréquentes, glisser un tube naso-pharyngé (« trompette ») dans une narine après l’avoir insensibilisée avec quelques gouttes de lidocaïne! Beaucoup de patients
ont une respiration périodique de Cheyne-Stokes, parfois même à l’état de veille ; celle-ci
ne s’accompagne pas d’efforts inspiratoires bloqués pendant les d’apnées, il est donc inutile d’importuner ces patients avec une canule ou un tube naso-pharyngé. Ils sont hypercapniques pendant les apnées et hyperventilent de façon progressive durant les périodes
d’activité respiratoires. Ces patients sont très sensibles aux narcotiques et ralentissent la
périodicité de leur Cheyne-Stokes s’ils en reçoivent et alors peuvent devenir hypercapniques de façon permanente.
L’anesthésique local utilisé par les cardiologues est la mépivacaïne (scandicaïne®) : ses
propriétés sont très semblables à celles de la lidocaine mais sa durée d’action est de trois
heures ; sa dose max est de 4 mg/kg. À cette dose, qui est celle utilisée lorsqu’on additionne les deux sites fémoraux, il faut s’attendre à des effets systémiques endéans la demiheure : somnolence, effets inotrope et dromotrope négatifs. Ceci incitera à réduire encore
la dose de propofol.
Malgré les doses infimes d’anesthésiques utilisées la tension artérielle peut donc avoir
tendance à diminuer. On ajustera les doses d’inotropes. !!! au K+ !!!
Déroulement de l’intervention :
1ère phase : préparation. Un cathéter d’angiographie est introduit dans l’artère fémorale
gauche. Un introducteur est introduit par la veine fémorale gauche par lequel une sonde
de pace-maker est montée dans le ventricule droit. Un introducteur de très large diamètre
est mis dans l’artère fémorale droite ; cet acte est le plus douloureux. Un système spécial
est inséré qui permettra l’hémostase de cette artère en fin d’intervention. Dès cet introducteur en place il faut hépariniser en visant un ACT entre 250 et 350 ; on demande l’accord
de l’opérateur avant d’injecter l’héparine ; la dose habituelle est de 100 u/kg. La coordination de l’administration d’héparine et de protamine avec le reste de l’équipe est aussi im-
74
portante que pendant une intervention sous CEC. Il se peut qu’un accès veineux soit placé
aussi à droite pour introduire une sonde d’échographe intracardiaque.
2e phase : Vérifications. Le pace-maker est testé. Vérifier le défibrillateur. Première angiographie, de référence.
La tension artérielle sera stabilisée aux alentours de 110-120 de systole avant d’aborder
les phases suivantes.
3e phase : Dilatation de la valve sténosée. Le défibrillateur est allumé, chargé à 150 joules
et prêt à intervenir (ôtez le son, pour travailler dans une ambiance calme et sereine). Le
pace est activé entre 180 et 220 bpm, de manière à assurer un arrêt circulatoire et une tension artérielle a-systolique et inférieure à 40 mmHg. La valve est dilatée à l’aide d’un ballon. Une injection de produit de contraste dans la racine aortique confirme l’absence de
fuite le long du ballon, et donc sa bonne dimension. Le pace est arrêté, le rythme cardiaque reprend progressivement en sinusal et la tension redevient normale. Noter toute anomalie de rythme et surtout de conduction. Faire entraîner par pace s’il y a bloc A-V. Le
tout ne doit durer qu’une vingtaine de secondes. La dimension du ballon à sa partie la plus
étroite (« peanut ») servira de référence pour le choix de la valve à implanter. Il est fréquent que la tension artérielle augmente dans les minutes qui suivent l’ouverture de la
valve : diminuer les inotropes sans les arrêter ; donner de l’urapidil mg par mg si nécessaire, donner du cédocard un demi mg à la fois si l’hypertension est forte ou persiste malgré l’urapidil. Ne pas tenter de descendre en-dessous de 130-140 mmHg….!!! Les réactions de ces patients peuvent être lentes mais intenses ; donnez-vous toujours assez de
temps d’apprécier les effets de votre dernière injection. De la même façon, titrez
l’éphédrine par très petites doses (de 1 à 2,5 mg).
4e phase : la nouvelle valve est amenée en position, dans l’anneau qui vient d’être dilaté.
La place prise par la valve repliée et le ballon qu’elle contient restreint à nouveau fort la
surface de l’anneau et la tension peut chuter. Il faut l’avoir prévu ; la tension artérielle
idéale au moment du déploiement de la valve est située entre 90 et 120 mm Hg. Le patient
doit être immobile pendant cette phase, sa respiration régulière et calme. La séquence des
événements est semblable à celle de la dilatation de l’anneau par ballon, mais la manœuvre durera plus longtemps : normalement entre 30’’ et 45’’. Le défibrillateur est chargé
mais silencieux, le pace enclenché, l’arrêt circulatoire confirmé, le ballon gonflé et la
valve déployée, une angiographie confirme l’étanchéité de l’ensemble, le ballon est dégonflé, le pace arrêté, le cœur reprend. Étonnamment, les patients continuent à respirer en
l’absence de circulation. Au bout d’une quarantaine de secondes certains présentent des
petits mouvements cloniques de la face, signes avant-coureurs d’une crise clonique généralisée. Il faut alors accompagner puis contrôler la respiration au masque d’anesthésie à
100% d’oxygène. Si les manœuvres de placement n’excèdent pas les 45 secondes et que
75
le patient ne fibrille pas, une hémodynamique normale est rapidement restaurée, la respiration ne s’arrête jamais et les éventuels signes neurologiques disparaissent en quelques
secondes. Les patients ne se souviennent pas de cet épisode. Surveiller l’ECG lors de la
reprise de l’activité cardiaque : anomalie des segments ST et/ou de conduction peuvent
signer une ischémie liée à un embole (ou une obstruction) coronaire.
5e phase : contrôles et fermeture. Une aortographie est effectuée pour s’assurer du bon
fonctionnement de la valve et de la bonne perméabilité des coronaires. Au total le volume
de produit de contraste injecté s’élève à 175-200 ml, ce qui peut constituer un problème
chez des patients au bord de la décompensation cardiaque avant l’opération ou dont la
fonction rénale est limite. Pré-hydrater les patients améliore la tolérance rénale mais peut
aggraver l’état cardiaque.
Imprimer un ECG complet. Retrait des cathéters fémoraux. Au moment du retrait de
l’introducteur de la valve l’opérateur demandera de neutraliser l’héparine ; on neutralise
toute l’héparine injectée pendant la procédure. Une suture « automatique » est réalisée sur
l’artère fémorale ayant servi à introduire la valve. Être à l’affût de tout signe
d’hypovolémie : il est arrivé qu’une artère fémorale dissèque vers l’iliaque et donne lieu à
une importante perte de sang vers l’espace rétro-péritonéal sans hématome ni hémorragie
au site de ponction. Dès les cathéters retirés, il ne reste qu’à appliquer les pansements et à
mettre au lit. Arrêter le propofol dès le début des pansements. Garder un masque de Venturi à 40% d’O2 (>8 litres d’O2).
Postopératoire : Ces patients sont suivis 24 heures aux Soins Intensifs. Les complications
postopératoires les plus fréquentes sont l’AIT ou l’AVC (par embolie au départ d’une
aorte athéromateuse), les embolies artérielles périphériques (même cause), l’ischémie du
membre inférieur dont on a cathétérisé l’artère fémorale, les troubles du rythme et le bloc
A-V. Certains patients ont besoin d’un pace-maker à demeure dans les heures ou jours qui
suivent l’intervention. Il arrive même qu’on le place dans la foulée de l’opération valvulaire.
Si tout se passe bien, sans aucune complication, ces patients sont au fauteuil le matin du
lendemain de leur intervention, entament la kiné de remobilisation quelques heures plus
tard et sortent après 4 à 5 jours d’hospitalisation à peine, soit le 3e jour post-op. La kiné de
remobilisation, la revalidation vésicale (s’il y a eu sondage) sont les éléments-clés de la
remise sur pied.
Cette opération offre souvent plusieurs années de vie autonome dans de bonnes conditions à des personnes qui n’ont, spontanément, que quelques semaines ou mois
d’espérance de vie.
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LES RÉINTERVENTIONS (REDOS)
On appelle réinterventions les opérations qui se pratiquent par une voie d’abord qui a déjà été
utilisée précédemment. Exemple : des pontages coronaires chez un patient qui a déjà eu un
remplacement valvulaire mitral. Ces opérations représentent environ 6 % des cœurs opérés à
StLuc. Elles présentent des risques spécifiques qu’il faut anticiper.
1- Le patient peut déjà avoir été transfusé : une Recherche d’Anticorps Irréguliers doit
être effectuée à distance de l’opération et la Banque de Sang doit être avertie qu’il
s’agit d’une opération pouvant saigner massivement dès l’incision. Si la RAI est négative, la commande reste de 2 unités ; si elle est positive, on suivra l’avis de la Banque
de Sang. Doubler le nombre d’unités à descendre au QOp n’est pas une stratégie utile :
si le patient ne saigne pas ces unités ont inutilement diminué la capacité de réponse de
la Banque de Sang, si cela saigne, ces deux unités supplémentaires seront dérisoires.
La chose vraiment importante est de s’assurer que la Banque de Sang aura la capacité
de répondre à une transfusion massive pour le groupe du patient.
2- La possibilité de devoir transfuser massivement réclame de bonnes voies d’entrée :
deux cathéters de gros calibre (16 ou 14) ou un «cathéter de dialyse (« Jumbo »). La
possibilité de lésion du tronc veineux innominé dès l’ouverture, que le chirurgien risque alors de devoir ligaturer, impose d’avoir ses meilleures voies de perfusion à droite
(membre supérieur et jugulaire), voire dans le réseau cave inférieur. Il faut vérifier si
l’axe jugulaire droit est encore perméable ; si le protocole chirurgical de la première
opération mentionne qu’il a fallu contrôler une hémorragie sur l’oreillette droite, la
veine cave supérieure ou le tronc veineux innominé, on doit mettre une voie d’entrée
dans le réseau cave inférieur (dos du pied…), si possible gauche pour ne pas être coincé par une éventuelle canulation de la veine fémorale droite pour partir en CEC.
3- L’ouverture du sternum et la dissection du cœur est la partie la plus dangereuse de
l’opération. Nos chirurgiens suivent une séquence très rigoureuse afin de minimiser les
risques. Nous pouvons les aider de manière importante en réduisant l’encombrement et
le mouvement des poumons jusqu’à ce que le patient soit sous CEC. Les risques principaux sont la déchirure d’un organe collant à la face postérieure du sternum dès le
franchissement de la table postérieure de l’os par la scie oscillante : oreillette droite,
ventricule droit, aorte ascendante, ancien pontage coronaire, poumon, veine innomée :
a. Une déchirure importante de l’OD ou du VD requiert le départ immédiat en
CEC en fémoro-fémoral : l’ordre d’hépariniser sera donné par le chirurgien ;
s’il ne le donne pas, le lui suggérer. Si la brèche est importante il peut y insérer
d’emblée une canule spéciale à ballonnet permettant de drainer la cavité
77
concernée vers la CEC, ce qui impose aussi l’héparinisation ! Faire un ACT
mais ne pas attendre le résultat pour permettre le démarrage en CEC. Le départ
en CEC aura pour premier avantage de vider les cavités droites, donc de donner
une meilleure vue au chirurgien. Son gros désavantage est que toute la dissection devra se faire sous héparine ce qui saignera plus et prolongera le temps de
CEC.
b. La déchirure du tronc veineux innominé lors de l’écartement du sternum.
Contrairement à ce qu’on peut croire, ceci est beaucoup plus dangereux qu’une
lésion artérielle. Le saignement est plus difficile à contrôler car la paroi veineuse se rétracte derrière l’os et se déchire aisément lors des tentatives de suture. Le chirurgien n’aura souvent pour unique option que de ligaturer la veine
à l’aveugle, la condamnant totalement ; ces points peuvent suturer un cathéter
veineux central venant de la gauche ; l’occlusion du tronc rend désormais toute
perfusion rapide par le membre supérieur gauche illusoire. Enfin une brèche
importante dans une veine centrale entraîne une entrée d’air vers les cavités
droites. Si l’embolie gazeuse est importante on risque l’arrêt circulatoire par
déconnection du VD de l’AP. Si le foramen ovale est perméable on risque des
embolies systémiques paradoxales : cérébrales, coronariennes… Ce risque
existe même en l’absence de PFO si de multiples petites embolies se succèdent
rapidement dans la circulation pulmonaire.
c. La section d’un pontage coronaire peut entraîner immédiatement une ischémie
myocardique dans le territoire desservi. Une réparation rapide du conduit lésé
ou un pontage de secours effectué en fin de CEC permettront de récupérer le
territoire menacé. La manipulation d’un ancien greffon saphène devenu athéromateux peut libérer de la bouillie athéromateuse qui s’embolisera dans tout le
territoire d’aval, situation gravissime qu’un nouveau pontage a peu de chances
de corriger. Le chirurgien choisira parfois de ligaturer un vieux pont saphène
croisant son abord de dissection, au risque de rendre le cœur ischémique, plutôt
que de prendre le risque de le manipuler.
d. Une déchirure pulmonaire peut avoir des conséquences gravissimes : saignement intra-parenchimateux, voire inondation bronchique après héparinisation,
déchirure de proche en proche chez le patient BPCO cortisoné ou non, pneumothorax récidivant dans les jours qui suivent nécessitant drainage et séjour aux
soins intensifs prolongés…
Pour toutes ces raisons on ventilera à la main pendant le plus clair du temps que
prend la dissection, depuis le début de la sternotomie jusqu’à ce que tous les organes importants soient dégagés et les canules de CEC soient en place. On ventilera à petits volumes, en
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coordonnant ses gestes à ceux du chirurgien. Ceci implique d’avoir « le nez dans le champ »
de façon constante. On acceptera de très longs moments d’apnée avec hypercapnie permissive ; on profitera de pauses chirurgicales pour hyperventiler et retrouver une PCO2 plus proche de la normale. Ceci implique une curarisation et un niveau d’anesthésie profonds : tout
mouvement respiratoire imprévu peut poser problème au chirurgien, sans compter le risque
d’embolie gazeuse en cas d’effort inspiratoire spontané. On préférera l’anesthésie intraveineuse aux halogénés dont l’administration serait trop erratique. On travaillera à hautes concentrations d’O2, voire à l’oxygène pur, anticipant une embolie gazeuse ou de n’importe quel événement hémodynamique majeur. On maintiendra la tension artérielle basse pour diminuer le
saignement osseux et faciliter la dissection.
La dissection chirurgicale procèdera d’habitude dans l’ordre suivant : ouverture à la scie oscillante de la table externe du sternum, ouverture à la scie et aux ciseaux de la table interne, écartement minimal des berges sternales aux petites griffes et dissection mm par mm de ce qui
adhère à la face postérieure de l’os, progression vers le manubrium, libération du tronc veineux innominé sur 1 ou 2 cm, dissection de la partie rétro-xyphoïdienne diaphragmatique à la
recherche d’un plan de clivage entre l’oreillette droite et les résidus de péricarde, remontée le
long de l’OD dans ce plan de clivage, libération de la face antérieure de l’OD, dissection de la
face antérieure de l’aorte ascendante, à ce stade il est possible de canuler et le chirurgien peut
déjà demander d’hépariniser, élargissement de la dissection vers l’artère mammaire gauche
et/ou droite si on doit prélever un de ces vaisseaux, dissection de la face antérieure des ventricules s’il faudra faire des pontages, héparinisation, ACT, canulations OD ou veines caves et
aorte, départ en CEC, plein débit, apnée, dissection sur cœur vide des parois latérale et inférieure des ventricules (uniquement s’il faut ponter), cardioplégie.
Les manipulations liées à la dissection et l’usage du bistouri électrique à proximité du myocarde peuvent provoquer de troubles du rythme requérant défibrillation. Comme il est impossible de le faire par voie intra-péricardique par manque d’accès, on aura prévu des plaques de
défibrillation externes autocollantes axillaires (droite rouge, apicale bleue) dont on aura testé
la connexion au défibrillateur. Malgré l’espace occupé par ces plaques il faut avoir mis les
électrodes pour lire douze dérivations d’ECG.
Les réinterventions saignent plus que les opérations cardiaques classiques.
79
PROCEDURE DE MISE EN PLACE ET D'UTILISATION DU
CATHETER FLOTTE DE L'ARTERE PULMONAIRE (SWAN-GANZ)
Chapitre déplacé dans le fascicule « Techniques de base d’anesthésie avant d’aborder la cardiaque ».
PACEMAKERS
En règle générale implantés ou remplacés sous anesthésie locale +/- sédation.
La sécurité sociale ne couvre plus que les implantations effectuées en chirurgie de jour ; les
personnes les plus âgées ou à risque ne tombent pas sous cette réglementation.
1. VISITE PREOP.
Dossier
- indication du stimulateur ?
- présence d'un stimulateur externe provisoire ou implanté ?
- le patient en est-il dépendant ?
- patients souvent très âgés.
Prémédication
- garder à jeun comme pour une A.G.
- Rien du tout, ou petite dose de benzodiazépine per os.
- Rien du tout, ou atropine IM. (à éviter si maladie du Sinus)
2. PREPARATION DE LA SALLE
Tout doit être prêt pour une A.G. c.-à-d. :
- table d'intubation
- ampoules pour anesthésie IV en salle
- respirateur vérifié y.c. aspiration
- scopie dans la salle
- défibrillateur externe prêt
- une pompe ou un drip d’Isuprel prêt si haut risque de bloc ; sinon : une ampoule en salle !
- plateau de la table tourné de manière à pouvoir utiliser la scopie. Matelas mousse
- pas de matelas chauffant car il se voit en scopie.
80
3. MISE SUR TABLE
- Identifier le patient, le mettre en position confortable.
- Mettre I.V. (20 ou 18 G) au bras gauche (afin de permettre une phlébographie éventuelle)
- tensiomètre.
- Pulse-oxymètre
- E.C.G.
- ligne artérielle si l’état du patient l’exige.
- O2 40 % via " vent-i-mask ". Capnographe : obligatoire si l’on administre une sédation.
- Anesthésie locale par le chirurgien. Contrôlez la dose de Xylo.
- Sédation à la demande : Midazolam, Sufentanil ou Rapifen à doses filées, Propofol, N2O...
- Céfazoline 2 g.
4. MISE EN PLACE DES SONDES
par le chirurgien, le plus souvent par abord de la région sous-claviculaire gauche.
a) Critères radiographiques d'un bon positionnement des sondes
SONDE VENTRICULAIRE
- extrémité de la sonde à l'apex du VD donc presque au bout de la silhouette cardiaque et un
peu sous le diaphragme
- léger recul de la sonde à chaque systole
- petite courbe à concavité inférieure au niveau de la tricuspide.
SONDE AURICULAIRE
- doit être placée dans l'auricule droit
- boucle en forme de "U" paravertébrale droite
- petit mouvement latéral de la sonde à chaque systole (paravertébral droit).
b) Critère ECG
La sonde ventriculaire est bien à l'apex du VD si, en DII, le QRS qui suit le spike est négatif.
PACEMAKER à 3 sondes
Certains patients à très mauvaise fonction cardiaque peuvent bénéficier d’une stimulation
synchronisée des deux oreillettes. Une troisième sonde est alors positionnée dans le sinus
coronaire. La procédure est plus complexe et plus longue. Pour cette raison une AG est le
plus souvent proposée. Mettre des palettes autocollantes de défibrillation externe n’est pas
81
un luxe, les troubles du rythme (FA aussi) étant très mal supportés. Ces dossiers seront bien
étudiés, vu les lourds antécédents de ces patients.
DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE
Sous A.G. si le cardiologue prévoit un test de défibrillation ; sinon, sous A.L. avec sédation
comme n’importe quel pace-maker.
1. Visite préop : id pacemaker.
2. Préparation de la salle : id pacemaker.
3. Mise sur table :
-
installer le patient après l'avoir identifié
-
mise en place
- voie IV (16-18G) bras droit
- LA radiale (le patient est souvent en état général altéré) bras droit
- SpO2
- ECG :
-
5 dérivations
-
jaune et rouge derrière les épaules
-
doublées par celles du moniteur du système de défibrillation
-
bien les protéger toutes avec un sparadrap
+ 2 plaques autocollantes radiotransparentes de défibrillation externe :
-
la 1e à gauche, assez postérieure
-
la 2e à droite sur le thorax, juste en dehors du sternum
-
en protéger les bords avec du sparadrap blanc.
4. Induction : Dormicum, Sufenta, Hypno/Diprivan, Tracrium ;
Intubation orotrachéale.
5. Ponction sous-clavière gauche par abord chirurgical, mise en place d’un boitier +/- 5 cm
sur 6 cm avec une sonde comprenant 3 fils, un ventriculaire, un auriculaire et un défibrillateur : le tout se fait sous scopie.
6. Test du défibrillateur : étape importante effectuée avec le concours des gens de la firme :
a) Vérification des seuils de détection du pace.
b) Le défibrillateur externe est branché, non chargé, prêt à l’emploi.
c) Provocation par le pace-défibrillateur d’une fibrillation ventriculaire.
82
d) L’appareil doit la détecter, puis déclencher un choc interne à 12 joules. Comme le
cœur reprend habituellement lentement, le pacemaker enclenchera souvent avant qu'un
rythme propre ne reprenne.
e) Si la FV persiste, charger le défibrillateur externe à 150 joules.
f) Sur ces entrefaites, l’appareil implanté doit avoir détecté la persistance de la FV et doit
déclencher un choc interne à 20 joules.
g) Si la FV n’est pas réduite
1) l’opérateur de la firme doit désactiver l’appareil (sous peine de l’abîmer) puis
donner le signal à l’anesthésiste
2) qui déclenche la défibrillation externe.
h) Si échec : MCE et ACLS classique en augmentant la puissance des chocs.
7. Réveil.
8. Le patient est monitorisé à l'étage pour la nuit, mais passe d'abord en salle de réveil.
83
INTERVENTIONS D’ELECTROPHYSIOLOGIE
Ces interventions se caractérisent par une durée très variable, mais souvent très longue, et
la quasi-absence de stimulus douloureux. La durée justifie l’anesthésie générale chez
l’enfant, une sédation de niveau 1 ou 2 chez l’adulte. Malgré l’excellent état général de
ces patients, souvent jeunes, on constate une haute fréquence de rougeurs cutanées, voire
d’escarres. Pour les prévenir on couchera le patient à même un matelas gel ou en
n’interposant qu’un drap ; on évitera l’usage d’alèses en papier de quelque type que ce
soit ainsi que de molletons. Les chevilles seront fixées de façon à ne pas tomber vers
l’extérieur, pour éviter à la fois les escarres des malléoles externes et les atteintes du SPE.
La préparation de la salle est classique pour l’âge. On vérifiera la présence d’un défibrillateur fonctionnel. On préparera une pompe d’isoprotérénol (Isuprel®) selon le schéma en
annexe. La dilution est différente pour les adultes et pour les enfants de moins de 10 kilos.
On prépare de l’adénosine (Adénocor®). Les ampoules de 2 ml contiennent 6 mg. La
dose qui sera administrée est de 0,1 à 0,2 mg/kg pour les enfants avec un maximum de 6
mg si le poids dépasse 30 kgs, et de 6 mg en IV rapide pour les plus grands enfants et les
adultes (effets secondaires : hypotension, bradycardie, FA, céphalée, douleur thoracique,
bronchospasme).
Sauf cas particuliers, le monitoring comprendra une SpO2, un capnographe, un ECG à six
dérivations (3 électrodes), une mesure non invasive de la tension artérielle et une sonde
thermique. Les cardiologues ajoutent un ECG à 12 dérivations, et utilisent un électrogramme endo-cavitaire pour diriger leurs ablations. Pour l’anesthésie l’abord veineux
consistera en un simple cathéter adapté à la taille. Une courte rallonge pédiatrique (10 cm)
sera vissée sur le cathéter, puis une valve anti-reflux sur laquelle on branchera la pompe à
Isuprel®, en parallèle à la perfusion classique comprenant deux robinets.
Si la procédure prévoit de provoquer des salves de TV ou si le patient est à risque connu
de troubles du rythme ventriculaires soutenus on place des plaques de défibrillation radiotransparentes et on connecte le câble spécial les reliant au défibrillateur. L’appareil sera
allumé, testé, mis en reconnaissance synchrone et mis en mode silencieux. Pour les enfants ces électrodes sont placées en antéro-postérieur ; pour l’adolescent et l’adulte, elles
seront en orientation latéro-latérale. Dans ces cas le cardiologue aura mis un cathé artériel
fémoral pour monitoring invasif de la tension.
84
Rappel des énergies de défibrillation à utiliser
Trouble du rythme à
choquer
1er choc
2e choc et suivants
FV ou TV
2 J/Kg
4 J/Kg
Flutter atrial
0,25 J/Kg
0,5 à 1 J/Kg
FA
0,5 J/Kg
1 J/Kg
Rappel : par défaut on choque en mode synchrone, mais s’il s’agit d’une FV ou d’une TV
polymorphe ou de n’importe quel rythme dont les QRS sont totalement irréguliers
l’appareil ne peut déclencher qu’en mode asynchrone.
Concernant l’usage des agents anesthésiques il n’y a aucune contre-indication pourvu que
l’on évite les substances qui interfèrent avec la conduction ou l’irritabilité du myocarde
(éviter les doses élevées de kétamine, les doses répétées d’agents vasoconstricteurs).
L’accès réalisé par le cardiologue se compose d’un introducteur veineux fémoral droit et
de deux introducteurs veineux fémoraux gauches. Pour les adolescents et les adultes les
tailles de ces introducteurs sont respectivement 7, 6, et 6 Fr, donc plus fins que ceux utilisés pour d’autres cathétérismes interventionnels. Pour les plus petits enfants ces cathés
peuvent être 7, 6, et 5 Fr.
On mesure un ACT de contrôle avant injection d’héparine. On héparinise à 100 Unités
par kilo lorsque le cardiologue le demande, càd lors de l’introduction des cathéters intracardiaques. L’objectif sera de maintenir l’ACT au-dessus de 250 secs durant toute
l’intervention. On visera >300 secs pour les interventions touchant le cœur gauche, chez
les patients porteurs d’un PFO, ou d’un Fontan ou de leurs équivalents.
Une fois l’ablation obtenue, on pratique un test à l’isuprel : 0,1 µgr/kg/min pendant une
minute, suivi de 0,01 µgr/kg/min jusqu’à ordre d’arrêter par le cardiologue. On arrête
immédiatement l’isuprel si une arythmie vitale est induite. Pour rappel l’isuprel fait baisser la tension artérielle mais augmente le débit cardiaque.
Les complications possibles de ces interventions sont le BAV complet, les troubles du
rythme atriaux ou ventriculaires, la tamponnade par perforation du myocarde ou du sinus
coronaire, ou les hématomes inguinaux.
85
ISUPREL
ampoules de 200 µgr / 1 ml
ADULTES
dilution: 1 ampoule dans 50 ml de physio, soit
4 µgr par ml
µgr/kg/min :
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,07
0,08
0,09
0,1
débit :
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
10
1,5
3
4,5
6
7,5
9
10,5
12
13,5
15
20
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
30
4,5
9
13,5
18
22,5
27
31,5
36
40,5
45
40
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
50
7,5
15
22,5
30
37,5
45
52,5
60
67,5
75
60
9
18
27
36
45
54
63
72
81
90
70
10,5
21
31,5
42
52,5
63
73,5
84
94,5
105
80
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
90
13,5
27
40,5
54
67,5
81
94,5
108
121,5
135
100
15
30
45
60
75
90
105
120
135
150
poids, kgs
Dilution pédiatrique
prélever
ml physio à
[ C ]obtenue
Débit de la pompe en ml/heure pour … µgr/kg/min
poids, kgs
ml Isuprel
ajouter
en µgr/ml
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,07
0,08
0,09
0,1
1
0,3
49,7
1,2
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
2
0,6
49,4
2,4
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
3
0,9
49,1
3,6
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
4
1,2
48,8
4,8
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
5
1,5
48,5
6
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
6
1,8
48,2
7,2
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
7
2,1
47,9
8,4
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
8
2,4
47,6
9,6
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
9
2,7
47,3
10,8
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
86
10
3
47
12
0,50
1,00
87
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
CAROTIDES
1. EVALUATION PREOP.
- Risque cardiovasculaire associé ? (HTA, coronaropathie, artérite MI).
- Risque cérébrovasculaire :
- atteinte uni- ou bi-latérale ?
- accident neurologique récent ?
- symptômes latéralisés, séquelles neurologiques ?
- indication opératoire, côté à opérer ?
- tolérance des positions de la tête et du cou prévues pour l'opération.
- Pathologies associées : (diabète, insuffisance rénale, etc).
- Ces patients sont très souvent des coronariens, et il faut une mise au point cardiaque approfondie (Thallium-Persantine, Stress-Echo, coronaro,...) si un acte thérapeutique est
envisageable (dilatation coronaire +/- stent).
2. PREMEDICATION
Très légère : on recherche un réveil rapide. Souvent de l'Atropine suffit (patients âgés,
confiants et peu anxieux).
Continuer les médicaments à visée cardiaque jusqu'au matin de l'intervention.
Faire une Recherche d’Anticorps Irréguliers et commander 2 unités de sang (elles peuvent
rester à la Banque de Sang).
Faire un test de tolérance de la position d'extension cervicale, tête tournée, qui sera adoptée sur table d'opération.
Prévenir le patient qu'au réveil on lui demandera de bouger les 4 membres.
3. INDUCTION SUR TABLE TOURNEE A 90°
- Drogues prêtes : Hypnomidate ou Propofol, Ketamine, Sufenta, Dormicum, Nimbex ou
Tracrium, Ephedrine.
- Identifier le patient, ECG 12 dérivations (les fils viennent des pieds), O2.
- IV calibre16 ou 18, cathé. artériel, pulse-oxymètre.
- INVOS bilatéral, afficher les valeurs de base.
- Limiter les perfusions glucosées. Préférer du Hartman, du Plasmalyte ou du physio.
- Induction au choix pour autant qu'une hypotension soit évitée.
- Tube endotrachéal. Le fixer dans la commissure opposée au côté à opérer.
- Si l'état cardiaque du patient le requiert, 2e voie périphérique ou voie centrale (ou Swan-Ganz)
par sous-clavière contro-latérale.
- T°, monitoring de curarisation.
- Protections oculaires (sparadraps).
- S'assurer qu'on a un accès facile aux robinets de nos perfusions. Au besoin, rajouter une
allonge.
- Tourner la table de 90° si ce n'est déjà fait; l'anesthésiste garde accès au côté controlatéral
du patient.
- Installation 1 ou 2 bras le long du corps, petits mousses sous les coudes, petit rouleau
sous les épaules, tête tournée vers le côté non opéré. Attention ! Cette manœuvre peut
affecter la circulation cérébrale.
4. ENTRETIEN DE L’ANESTHESIE
- L'acte chirurgical est peu douloureux.
- Prévoir réveil rapide en fin d'intervention.
- Garder des valeurs de TA, PaCO2, glycémies normales pour le patient.
5. OPERATION
- Dissection de la bifurcation carotidienne : si bradycardie, en aviser le chirurgien qui infiltrera le glomus avec de la Xylo. Avoir de l'Atropine prête.
- Avoir une ligne de pression prête et purgée pour que le chirurgien puisse mesurer la pression résiduelle au-delà du clamp. En vérifier le zéro.
- Héparine 0.5 à 1 mg/kg IV 5 minutes avant le clampage - contrôler l'ACT.
- - Le chirurgien mesure la pression résiduelle au-delà du clamp et décide de placer un
shunt ou pas. !!! Laisser assez de temps pour que la valeur de pression affichée soit réelle
avant de l’annoncer au chirurgien !!! N’oubliez pas que les chiffres affichés sont en retard
sur le tracé. Noter la pression résiduelle après clampage.
- Noter les heures
* de clampage
* d'ouverture du shunt = 1er temps d'ischémie
* de retrait du shunt
* déclampage = 2e temps d'ischémie.
- Pendant les temps de clampage, assurer la tension habituelle du patient à l'état vigile. Au
besoin, donner Ephédrine, (Dopamine, Néosynéphrine), sans changer la profondeur de
l'anesthésie. Le plus souvent, la TA monte progressivement pendant le clampage. Ne pas
chercher à empêcher ce phénomène qui semble n’être qu’une compensation physiologique à l’insuffisance d’irrigation cérébrale. Une chute de l’INVOS de > 20% sera signalé
au chirurgien ; le plus souvent avec un shunt bien placé ceci est limité. Le déclampage entraînera une normalisation immédiate de la TA.
6. REVEIL
- Ventiler à l'O2 pur, éviter de faire tousser le patient.
- Observer les signes de réveil (y.c. pupilles)
Un patient peut être extubé si :
1. conscient
2. bouge les 4 extrémités
3. répond aux ordres.
89
Ces 3 points doivent être notés sur la feuille d'anesthésie.
Si ces conditions ne sont pas réunies, ventiler, remettre du Propofol, donner du Mannitol.
Normalement un chirurgien doit être resté dans la salle ; rappeler le patron chirurgien de
suite.
- L'hypertension de réveil est fréquente. La traiter avec douceur.
- Cette technique de réveil n’est pas absolue : elle sera adaptée aux comorbidités du patient.
- Transfert aux Soins Intensifs avec un monitoring et de l'oxygène au masque.
7. COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES
- HTA, hypotension (dysfonctionnement du sinus carotidien)
- angor, infarctus
- parésie des cordes vocales
- dysfonctionnement des chémorécepteurs, lorsque opération bilatérale
- hématome cervical; complication redoutable car le sang éjecté à haute pression s'infiltre
dans l'espace rétropharyngé où il rencontre une moindre résistance. Il en résulte rapidement une détresse respiratoire. Ces patients peuvent être très difficiles à réintuber. Les
gestes à poser sont la libération immédiate des sutures cutanées et le contrôle digital du
point de saignement, avant d'aller en salle. Prévoir une ponction thyrocricoïdienne
(Quick 14 + arrivée d'O2) ou la mise en place d’un cathéter de Ravussin en cas de difficulté d'intubation.
Un séjour de 12 à 24 heures aux soins intensifs se justifie encore pleinement aujourd’hui si
on considère les deux chiffres suivants, concernant notre équipe :
- 60% des patients y bénéficient d’au moins une intervention pharmacologique à visée
cardio-vasculaire (en dehors de leur traitement habituel)
- 1 patient chaque année doit sa survie ou son intégrité neurologique à une reprise sans
délai (=endéans les minutes) en salle d’op.
8. CAROTIDE SOUS HYPNOSE
De plus en plus d’interventions se pratiquent sous hypno-analgésie dans l’ensemble du
bloc opératoire. En chirurgie vasculaire également cette technique prend son essor. Nous
avons déjà analgésiés des patients pour endartérectomie carotidienne avec succès. La
technique pourrait s’appliquer à d’autres interventions telles que la pose de pace maker,
les endoprothèses aortiques, les fémoroplasties. L’intérêt de rajouter l’hypnose à des interventions qui peuvent se pratiquer sous anesthésie locale est d’assurer un meilleur
confort au patient, tant physique que psychologique.
Tout patient qui se fait opérer sous hypno-analgésie doit bénéficier au minimum des mêmes soins que celui qui choisit d’être opéré sous anesthésie générale. Ceci comprend la
90
même évaluation pré opératoire, le même monitoring per opératoire et la même surveillance post opératoire.
Concernant l’évaluation pré opératoire, la demande d’examens complémentaires dépend
des antécédents et de l’état du patient et non pas de l’anesthésie qui est prévue : nous ne
sommes jamais à l’abri de devoir changer nos plans anesthésiques en cours
d’intervention.
Le monitoring per opératoire est le même que pour toute endartérectomie carotidienne :
ECG 12 dérivations, SpO2, monitoring invasif de la pression artérielle, capno, INVOS.
La salle doit être préparée avec soin avant l’entrée du patient. Tout est prêt pour une anesthésie générale. Une pompe de rémifentanil (Ultiva®) à la concentration de 50 µg/ml doit
être prête. Les antibiotiques ont été préparés et une ampoule de midazolam non ouverte
est à disposition. Un masque à oxygène est relié à la sortie annexe d’oxygène du respirateur. Une longueur de 5 cm de sonde d’aspiration rouge ou orange est placée à l’extrémité
du capno.
La salle est chauffée et tous les intervenants sont prévenus que l’intervention se passe
sous hypnose. Le signe «patient éveillé» (ou une affiche «patient sous hypnose») sera affiché sur la porte de la salle.
Le calme est requis.
Lorsque le patient entre en salle il convient de l’installer dans le calme, de lui apposer le
monitoring en lui expliquant ce que l’on fait : il n’y a qu’un seul intervenant, une seule
personne qui parle. Ne pas employer de mots à consonance négative ; par ex, ne pas dire
n’ayez pas peur mais plutôt rassurez-vous. Une perfusion de bon calibre est appliquée
après anesthésie locale de la peau, ainsi que la ligne artérielle. Placer un arceau pour éviter de coller les champs opératoires sur le visage du patient.
L’hypnose est induite lorsque tout est prêt. Le silence est préférable pendant cette phase.
Après ce moment plus personne ne doit adresser la parole au patient à part
l’hypnothérapeute. La désinfection peut commencer et le chirurgien s’installer. Tout geste
effectué alors sur le patient ne le sera qu’après accord de l’hypnothérapeute. L’infusion de
rémifentanil peut commencer lorsque le chirurgien s’installe. Après accord, le chirurgien
infiltrera la zone à opérer grâce à un mélange de Linisol® 1% (lidocaïne maximum 6
mg/kg) et de Chirocaïne® 0.5% (levobupivacaïne maximum 3 mg/kg). Comme pour
toute intervention, une dose d’héparine (0.5 ou 1 mg/kg) sera administrée à la demande
du chirurgien avant le clampage et l’ACT vérifié. La pression artérielle reste habituellement assez élevée pendant l’intervention, ce qui est plutôt intéressant pendant le clampage, mais il faudra administrer de l’Ebrantil® (urapidil) ou du Rydène® (nicardipine,
que l’on aura dilué à raison de 0.5 mg/ml) si cette pression ne décroît pas rapidement au
déclampage, afin de limiter l’œdème de reperfusion. Une de ces drogues doit donc être
prête avant déclampage. Le monitoring neurologique sera clinique le patient n’étant pas
endormi : il peut bouger et parler sur commande.
91
Quelles que soient les difficultés rencontrées, il faut rester aussi calme que possible, le
patient est très sensible à l’atmosphère qui règne dans la salle.
La surveillance post opératoire se passe pendant les 24 premières heures aux soins intensifs, comme pour toute endartériectomie carotidienne. Ces patients sont souvent hypertendus et cardiaques, et ils ont une suture fraîche au niveau d’une artère nourricière du
cerveau…
92
TRANSPLANTATION CARDIAQUE
1. LE DONNEUR
a) Remarques générales
La qualité des soins au donneur est capitale. Il s'agit souvent de prélèvements multiples, et
un donneur bien managé permet la réussite de plusieurs greffes d'organes différents chez
plusieurs receveurs.
Pour le cœur, c'est encore plus crucial, la qualité du greffon ayant des conséquences immédiates pour la survie du receveur.
b) Mise au point préop.
Elle est sous la responsabilité de l'équipe cardiologique locale et/ou Saint-Luc. Elle vise à
s'assurer de l'excellente qualité du greffon :
- donneurs "jeunes" : habituellement < 65 ans
- compatibilité AB0 - poids - taille
- absence de maladies transmissibles
- absence d'anomalie cardiaque :
* antécédents
* ECG - RX thorax - Echocardiographie - coronarographie
- si traumatisme thoracique : OK si fonction cardiaque non altérée
- Polyurie neurogène contrôlée (cfr infra) ; natrémie acceptable
- absence de souffrance cardiaque :
* pas d'hypo ou d'hypertension prolongée.
* Dopamine ≤ 5 γ/Kg/min au moment du prélèvement mais le donneur a souvent
reçu (beaucoup) plus auparavant.
c) Difficultés prévisibles
1) Instabilité autonomique - hypotension
R/ Remplissage :
- Hartmann, SSPP pour ramener la PVC à 10-12 cm H20.
L'optimalisation de la précharge permet souvent de diminuer les doses de Dopa voire
même de les supprimer. Eviter si possible vasoconstricteurs et inotropes car ils augmentent le travail cardiaque et aggravent l'acidose. Eviter les colloides artificiels, associés à une moins bonne reprise de la fonction des greffons rénaux.
2) Diabète insipide
R/ 1. Surveiller la diurèse.
2. Compenser les pertes.
93
3. Eventuellement Vasopressine (Pitressin) 5 à 10 U / 4 h pour ramener la diurèse à
150-200 ml/h
3) Hypothermie
- Monitorer la t°
- Matelas chauffant, réchauffeur de liquides, nez artificiel.
4) Anémie
Ne pas hésiter à transfuser pour garder une hématocrite > 25 % et une Hb > 8 g/100ml.
5) Coagulopathies, fibrinolyse
R/ Traitement substitutif.
6) Atteinte pulmonaire (contusion, oedème neurogénique...)
contre-indique un prélèvement coeur-poumons ou poumon isolé;
R/ 1. FiO2 100 % dès diagnostic de mort cérébrale.
2. Normocapnie.
3. Peep si nécessaire.
d) Monitoring
- ECG : si troubles du rythme → penser à une hypokaliémie.
- Ligne artérielle : pour la surveillance des gaz sanguins et de la TA. Idéalement du côté
gauche, car le tronc artériel brachio-céphalique est lié assez vite pendant la dissection.
- Voie centrale pour suivre le remplissage. De préférence à droite car le tronc veineux innominé sera lié précocement. Si Swan-Ganz en place, on l'enlèvera avant la cardiectomie.
- Sonde urinaire.
- Sonde thermique.
e) Anesthésie
- Asepsie rigoureuse.
- Céfazoline 30 mg/Kg.
- Sufentanil.
- Myorelaxant.
f) Incision
- Préparation du cœur (si autres prélèvements prévus : préparation de tous les sites et lacs
prêts sur tous les hiles).
- Héparinisation totale (3 mg/Kg). Contrôle par ACT ou temps de coagulation.
94
- Clampage de l'aorte : noter l'heure (début d'ischémie).
- Cardioplégie classique froide.
- Prélèvement du cœur et mise dans un récipient stérile à 4° C.
- Transport.
Prendre note du plus de données possibles concernant le receveur et ramener
- deux tubes sec et citraté pour vérification du groupe sanguin
- un tube sec pour analyse du CMV
- deux tubes de sang héparinés pour cross-match.
2. COORDINATION DONNEUR-RECEVEUR : CARDIECTOMIE
La coordination entre l'équipe de prélèvement et celle d'implantation reste la chose la plus
difficile à réaliser dans l'organisation d'une transplantation. Afin de parvenir à un temps
d'ischémie aussi court que possible, l'équipe de prélèvement doit prendre contact par téléphone avec ST-LUC AU MOINS À QUATRE REPRISES :
1. A l'arrivée dans le centre de prélèvement + dire combien de temps a pris le trajet.
2. A la mise sur table + dire l'état du donneur et le temps prévu pour les autres prélèvements.
3. Après la sternotomie + dire si le cœur est accepté.
4. Après prélèvement et avant le départ : contact le plus important. Permet d'évaluer le
temps qui reste à l'équipe de transplantation pour préparer la mise sous CEC.
Compatibilité donneur-receveur. Un prélèvement sanguin du donneur sera amené à la Banque de Sang de St-Luc pour vérifier le groupe sanguin avant d’entamer la cardiotomie chez
le receveur.
3. LE RECEVEUR
a) Visite préopératoire
Le receveur a subi de multiples tests médicaux et psychosociaux. Il n'est plus opportun de
revoir son histoire avec lui. Il importe cependant d'établir un contact personnel entre patient
et anesthésiste. Il faut aussi régler les quelques détails purement anesthésiques de l'affaire :
intubation, allergies, jeûne...
Le dossier sera par contre compulsé en détail surtout en ce qui concerne l'évolution récente :
- évolution clinique au cours des derniers jours
- dates, heures et doses des dernières médications
- heure du dernier repas
- dernier labo (iono, cofo)
- dernière radio du thorax
95
- Groupe sanguin du receveur et disponibilité du sang (cinq unités). Si le patient est sous
Sintrom®, commander du PPSB pour pouvoir en administrer avant l’incision.
Il est important pour la coordination de l'opération avec le prélèvement de savoir les éléments suivants qui risquent de compliquer et de prolonger la cardiectomie : s’agit-il d'une
réintervention, le futur greffé est-il porteur d’un cœur artificiel, est-il anticoagulé ? Existe-til un dosage d’anticorps anti-héparine ? Le taux des plaquettes au moment de ces dosages ?
Les patients transplantés sont tous sous traitement immunosuppresseur et présentent un risque accru de complications infectieuses (50 % de la mortalité ). Il faut donc respecter des
règles d'asepsie strictes.
b) Prémédication
- Maintenir les drogues vasoactives et l'administration d'O2
- anxiolytique
- désinfectant oro-pharyngé (Hextril)
- Cyclosporine, RATG ou autres anti-lymphocytaire
Les Dr VAN CAENEGHEM
ou JACQUET se chargent de
la prescription
de ces médicaments
- Imuran 5 mg/kg en comprimés + 1 antiacide 4 heures avant greffe
- Solumédrol 4 mg/kg en perfusion, de 1 à 4 heures avant greffe
c) Préparation de la salle
- Matelas chauffant.
- Machine d'anesthésie : tuyaux, connexions et masques propres. Filtre et tuyau annelé de
connexion disposables et stériles.
- Matériel d'intubation stérile. Tube lubrifié avec du sérum physiologique (pas de silcospray).
- Sonde thermique trempée dans désinfectant.
- Sonde gastrique lubrifiée au sérum physiologique.
- Pacemaker - double chambre.
- Récupérateur de sang on-line.
- Drogues vasoactives en fonction des besoins attendus :
* Dobu
* Dopa
* Ephédrine
* Adrénaline
* Milrinone
* Isuprel
- Drogues d'anesthésie : comme pour un cœur (Sufenta, Esmeron, Dormicum) mais prévoir
Hypno et myo car souvent ces patients ne sont pas à jeun.
96
- Exacyl
d) Préparation du patient
Idéalement se réalise au chaud et au calme; si nécessaire, aux soins intensifs. Ces malades
sont en petit débit, parfois en vasoconstriction intense et ont donc parfois des accès vasculaires difficiles.
- Cathéter à 3 voies dans la veine jugulaire gauche (on préserve la droite pour les biopsies
cardiaques).
- Une ou deux veines périphériques.
- Une artère (radiale ou fémorale).
e) Anesthésie
- Mise sur table en coordination avec l'équipe de prélèvement.
- ECG 12 dérivations.
- O2 préoxygénation 5 minutes.
- N'importe quelle technique d'anesthésie convenant à une cardiopathie terminale. Les drogues ne commencent à agir qu’une fois arrivées à destination : en cas d’insuffisance cardiaque cela peut prendre un temps très long ! Le temps de circulation de ces patients peut
être multiplié par cinq…Prendre patience ! Les troubles du rythme et des variations de préou de post-charge sont très mal supportés. Jouer sur l'inclinaison de la table; inotropes à
doses modérées. La réanimation pré CEC vise à sauvegarder les tissus périphériques, sans
chercher à épargner le cœur.
- Sonde urinaire.
- Sonde orogastrique.
- Sondes thermiques axillaire et oropharyngée.
- Sérum anti-thymocytaire de lapin (RATG) ou équivalent
Attention chaque flacon a un contenu (en mg) et une concentration (en mg/ml) différents.
En général, le RATG a été préparé et commencé aux soins intensifs ou à l’étage, et on
continue la perfusion en cours. Se référer aux ordres des réanimateurs.
- Exacyl.
- Incision, dissection, héparinisation, mise sous CEC en coordination avec l'équipe de prélèvement.
- Bypass total et clampage de l'aorte, exérèse du cœur.
- Suture des oreillettes.
- Prélèvement d'un fragment de VD servant de référence pour le traitement post-op.
- Suture aortique. Réchauffement. Suture de l'artère pulmonaire.
- Manoeuvres de purge (chaque cavité a été ouverte).
- Déclampage aortique : noter l'heure (=fin d'ischémie) ; calculer le temps d’ischémie et le
noter dans le protocole d’anesthésie.
- Défibrillation si nécessaire.
97
- Ajuster la fréquence cardiaque à 90-110 / min avec de l'Isuprel ou de la Dobu si nécessaire.
- Milrinone si temps d’ischémie est long et/ou si le receveur avait des résistances pulmonaires élevées. Il faut savoir que le VD du cœur transplanté est à risque de défaillance dans
les heures qui suivent la transplantation. Prévoir du NO pour les cas difficiles.
- Ajuster le remplissage.
- Descendre de CEC. Le plus souvent il faut assister en CEC 20 minutes à partir du déclampage avant d’obtenir une hémodynamique acceptable
- Protamine, lentement.
- Transfert aux soins intensifs en ventilant avec un Ambu à travers le filtre antibactérien.
f) Remarques à propos du coeur dénervé
Le cœur transplanté n'est plus sous l'innervation du vague et ne tachycardise donc pas en
réponse à l'atropine, ni aux drogues à effet anti-cholinergique, ni aux changements de volémie ou de résistances périphériques. De même, le sufentanil et la prostigmine n’entraîneront
pas de bradycardie.
Dès lors, la fréquence cardiaque et le remplissage sont totalement contrôlés par le réanimateur : Isuprel, remplissage, vasoconstricteurs, Pacemaker.
Les catécholamines entraîneront une réponse par effet direct.
Les cœurs transplantés se contentent souvent de petites doses d'inotropes mais sont sensibles
de façon exquise aux moindres variations dans l'administration de ces drogues : diminuer
très progressivement la vitesse de la pompe d'entraînement (flush), toujours bien assujettir
les robinets, ne pas changer de seringue ni de pompe aux Soins Intensifs avant plusieurs heures...
98
EPANCHEMENT PERICARDIQUE ET TAMPONNADE CARDIAQUE
Le péricarde est une membrane inextensible. Si du liquide s’y accumule, il ne se passera donc
rien jusqu’à ce qu’il remplisse l’espace disponible. A partir de ce moment, toute nouvelle
quantité de liquide qui s’y ajoutera comprimera le cœur et fera monter la pression intrapéricardique. Cette montée de pression sera rapide : quelques ml supplémentaires entraîneront une forte augmentation de pression et le patient deviendra symptomatique : jugulaires
saillantes, dyspnée, anxiété, extrémités froides, sudation... Dès que la pression intrapéricardique dépasse la pression veineuse, le cœur est déconnecté de son retour et le patient meurt.
Il est très important de réaliser qu’entre le moment où le patient devient symptomatique et le
moment où il meurt, il peut se passer très peu de temps : parfois quelques minutes seulement.
Une suspicion de tamponnade est donc toujours une urgence immédiate même si le patient
semble encore stable. Il s’agit d’un diagnostic clinique, pas écho-cardiographique ; amener un
patient de trop en salle d’op n’est pas mortel, mais y amener une vraie tamponnade quelques
minutes trop tard est fatal.
Il y a deux types de tamponnades :
a. La tamponnade précoce : dans les heures suivant une intervention; le plus souvent des
caillots qui ne peuvent pas sortir par les drains, ou du sang frais si les drains ont déjà été
ôtés.
b. La tamponnade tardive : plusieurs jours à plusieurs semaines après l’intervention; le plus
souvent du vieux sang, ou du liquide citrin dans le cadre d’un syndrome de Dressler.
Le même mécanisme physiopathologique étant en cause, la tamponnade tardive n’est pas
moins dangereuse que la tamponnade précoce.
Anesthésie pour tamponnade :
• Bon abord veineux, cathéter artériel uniquement si on en a le temps.
• Remplissage pour favoriser le retour veineux, préoxygénation.
• Le chirurgien désinfecte et place les champs.
• Quand il est prêt à inciser : Sellick, hypnomidate, myoplégine, intubation, vérification de la
position du tube, incision.
Cette séquence est suivie pour qu’il se passe le moins de temps possible entre la perte de la
ventilation spontanée et la libération du péricarde.
99
En effet, la pression intrathoracique s’abaisse pendant la phase inspiratoire de la respiration
spontanée, ce qui favorise le retour veineux vers le cœur.
Une fois perdu cet effet
« d’aspiration », la situation hémodynamique du patient va fortement se dégrader pour ne se
rétablir que lors de l’ouverture du péricarde. Cette amélioration sera spectaculaire dès que les
premiers millilitres d’épanchement se seront écoulés vers l’extérieur. On peut obtenir le
même effet en ôtant 20 à 50 ml de liquide par ponction sous-xyphoïdienne avant l’induction
de l’anesthésie. Cette manœuvre est cependant rarement tentée chez le patient opéré du cœur
car des adhérences peuvent faire coller le cœur ou un pontage coronaire à la paroi face au
point de ponction. Si l’état du patient se dégrade rapidement au point de ne pas avoir
l’occasion d’attendre l’arrivée du chirurgien (ou dans d’autres circonstances exceptionnelles)
on pourra tenter cette technique en prenant soin de monitoriser la pression sur le cathéter pendant qu’on l’avance jusqu’à la collection péricardique, et pendant qu’on laisse s’écouler le
liquide. L’asepsie sera rigoureuse pendant ces manœuvres.
• Maintien de l’anesthésie : au choix. L’opération sera courte (quelques minutes à ½ heure)
et se termine par la mise en place d’un drain.
PS N’appelez pas n’importe quelle reprise pour saignement « tamponnade ». Le degré
d’urgence est différent.
100
ANEVRYSMES DE L'AORTE ABDOMINALE ET CARREFOURS
1. DEUX REMARQUES PRELIMINAIRES
- 73 % des patients opérés d'AAA sont porteurs d'au moins deux autres maladies. La détection, la mise au point, et le traitement périopératoire de ces pathologies associées sont des
facteurs pronostiques importants. Jusqu’à preuve du contraire, un patient porteur de AAA
est un coronarien (qui s’ignore).
- Les artéritiques ont une tension artérielle très labile et peuvent répondre de façon extrême à
de faibles doses de drogues vasoactives ou à de faibles modifications de volémie.
2. VISITE PREOPERATOIRE
1. Dossier : rechercher affections associées
. traitement médical
. Si le patient est porteur d’un stent coronarien et sous aspirine, il faut discuter
avec l’anesthésiste et le chirurgien si l’aspirine doit être arrêtée ou non.
. bilan préopératoire : - ECG récent (24 H)
- fonction pulmonaire
- biologie (urée - créatinine !)
. type d'anévrysme, taille, atteinte ou non des artères rénales.
2. Patient : explications classiques
+ prévenir de la possibilité de rester intubé post-op.
+ proposer une péridurale sauf contre-indications.
3. Prémédication : . Atropine 0,5 mg
. Morphine 5 à 10 mg, ou Benzodiazépine p.o.
+ tenir compte des maladies associées : p. ex.
- si angor : Patch nitré ou Cedocard per os
- si ulcéreux ou hernie hiatale : Oméprazole per os la veille et le matin de
l’intervention
- si diabète : cfr schéma diabétologue, Insuline AR.
4. Commande de sang : 2 unités de globules rouges.
5. Réserver une pompe d'analgésie péridurale ou IV auprès de l'infirmière POPS en salle de
réveil.
101
3. PREPARATION DE LA SALLE
. Vérifier respirateur, table d'intubation, sonde gastrique.
. Perfusions : - 1 périphérique de gros calibre : Plasmalyte 500 ml, trousse à filtre
- 1 voie centrale : KT à triple lumière ou Swan-Ganz si indiqué.
. Artérielle.
. Table de drogues : Sufentanil, Dormicum, Propofol ou Etomidate, Ketamine, Tracrium ou
Nimbex, Cefacidal, Ca++, + 1 ampoule de Myoplégine + 1 ampoule
d'Ephédrine.
. Autres drogues : - Mannitol
- Vasodilatateur (Rydene, Cécodard ...)
. ECG 12 dérivations.
. Récupérateur de sang.
. Bair Hugger à la tête (on ne chauffe pas un membre ischémique).
. Réchauffeur de sang.
4. INDUCTION
- ECG - pulse-oxymètre.
- Voie d'entrée périphérique : Quik cath 16 ou 14.
+
- Artérielle sous locale (gaz du sang K , glycémie, acide lactique, ACT).
- Quand c'est réalisable, et avec l'accord du patient, installer KT péridural en thoracique bas.
Dose test. Dose d'installation + tester le niveau.
Note : c’est chez le patient vasculaire que le risque de spasme de l’artère médullaire antérieure est
maximal, raison pour laquelle la dose-test ne contiendra qu’une concentration d’adrénaline de 1/200.000 ou
plus faible. Les préparations commerciales de lidocaïne adrénalinée dosées à 1/80.000 ne conviennent pas
pour cet usage.
- INVOS
- Préoxygénation.
- Induction : Sufenta, Dormicum, Hypnomidate, ou tout autre agent d'induction
- Enclancher le monito de curarisation ; Nimbex ; intubation ; capno.
- 2e voie d'entrée si nécessaire: Quik cath 14
- Une voie centrale à double lumière pour PVC et pour drogues. En cas de pathologie majeure cardiaque ou pulmonaire, une Swan-Ganz peut être indiquée.
- Sonde naso-gastrique de gros calibre (18). Ne pas la fixer avant optimisation de sa position par le chirurgien.
- Sonde thermique, sonde urinaire.
- Installation bras le long du corps, coudes et talons protégés.
- Palper les pouls périphériques.
+
- Prélèvements : pH, K , ACT ...
- Noter niveau initial des urines.
- Installer Bair Hugger.
102
L'hypothermie est souvent le seul obstacle à une extubation rapide. Elle contribue fortement
au saignement et interfère avec le métabolisme de nombreuses drogues dont certains curares.
5. MAINTIEN DE LA NARCOSE
- Halogénés (Isoflurane - Sevoflurane) - FiO2 0,5 – Air , +/- propofol.
- Narcotique (Sufentanil).
- Nimbex (bolus) ou Tracrium.
- Mannitol 15 % 3 ml/kg.
- Cefazoline 2 g.
- Réinjections dans le cathé péridural ou administration continue à la pompe.
- Anti-inflammatoire, une dose unique, à administrer avant l’incision pour prévenir 3e secteur induit par la libération de prostacyclines au niveau des viscères. Voltaren (diclofénac)
75 mg en 20' ou Taradyl (kétorolac) 30 mg, si la fonction rénale préopératoire le permet.
6. CLAMPAGE AORTIQUE
- 5' avant clampage le chirurgien demandera peut-être de donner 0,5 mg/kg d'HEPARINE
(en pratique 1 ml = 100 kgs). L'injecter par la voie centrale, noter l'heure. Faire un ACT
de contrôle.
- Noter l'heure exacte du clampage.
- Le clampage va produire une hausse de la tension artérielle qui sera contrôlée par vasodilatateurs (Cédocard, Rydene) ou halogénés (prudence avec les halogénés si mauvais V.G.).
- Pendant le clampage le CO2 artériel et expiré peut diminuer parce que de grandes masses
tissulaires peuvent être exclues de la circulation. Il faut adapter la ventilation de manière à
conserver une PaCO2 normale, faute de quoi on assistera à une disparition du tampon bicarbonate (par le jeu de l’équilibre d’Hendeson-Hasselbach) dont la quantité doit être maintenue en vue du déclampage.
- Après avoir réalisé l'anastomose proximale, le chirurgien déplace le clamp pour le mettre
sur le greffon. S'attendre à une "purge" de 200 à 400 cc. Les membres inférieurs ne perfusent pas encore.
- Noter les heures de clampage et de déclampage des artères rénales s'il y a lieu.
7. DECLAMPAGE AORTIQUE
Le déclampage se fait progressivement, en coordination avec le chirurgien.
Il faut anticiper la manœuvre :
- Patient normo- ou légèrement hyper-volémique.
- Etre prêt à perfuser ou transfuser sous pression (réchauffeur).
- Bicarbonate 25 à 50 mEq (très discuté mais utile après clampages prolongés).
- Couper gaz anesthésiques, O2 pur, couper vasodilatateurs.
103
- Si hypotension : remplir, DOPA, Calcium, demander de réappliquer partiellement le
clamp aortique. C'est le plus simple et le plus efficace.
- Noter l'heure du déclampage (de chaque patte, s'il y a lieu).
- Si ACT encore augmenté : le corriger avec accord du chirurgien.
- Si débit urinaire bas, Lasix. Si la diurèse reste faible, discuter avec le chirurgien de
l’opportunité de placer un cathéter de dialyse péritonéale.
8. FIN D’INTERVENTION
- Assurer un bon relâchement pour la fermeture de la paroi. Un intestin perforé à proximité
d'une greffe vasculaire est de très mauvais pronostic.
- Essai de respiration spontanée si le patient n'a pas présenté de problèmes cardiaques, ni
hémorragiques, ni hypoxiques en cours d'intervention et n’est pas hypothermique.
- Extubation en fonction des critères classiques.
- Si on choisit de ventiler le patient en post-op, assurer une sédation avant transport en réan.
- Préparer pompe d’analgésie postop. (si péridurale, généralement Chirocaïne 0.125 + Sufenta 0.1 γ/ml).
N.B. : Une complication fréquente de ce type d'intervention est l'hypertension post-op dont
le traitement devrait commencer en salle d'op. :
1. Bonne analgésie.
2. Nicardipine, Clonidine, Urapidil (Ebrantyl®), (Labetalol, Esmolol).
104
ANESTHESIE POUR EXCLUSION D’ANEVRYSMES AORTIQUES
PAR ENDOPROTHESE
- Cette technique relativement peu invasive, d’abord utilisée chez des patients en trop
mauvais état général pour supporter une laparotomie et un clampage aortique, a tendance à se généraliser. D’abord limitée à l’aorte abdominale, elle est de plus en plus
souvent utilisée aussi pour le traitement en urgence des dissections de l’isthme aortique
ou de l’aorte descendante.
- La salle 1 est la plus appropriée pour cette intervention. Sinon, la table d’opération doit
être tournée de façon à permettre une scopie sur la région étudiée.
- En général, on préférera une anesthésie générale (procédure assez longue) quoique chez
certains patients insuffisants respiratoires on puisse proposer une péridurale.
- L’endoprothèse est insérée par voir fémorale ou iliaque et le geste n’est donc pas très
invasif. Il peut cependant entraîner des pertes de sang significatives.
- Le monitoring ne doit pas être trop invasif non plus (ECG, 1 voie périphérique, 1 ligne
artérielle) mais on doit être prêt à tout au cas où l’aorte serait accidentellement disséquée pendant la procédure. Pour les urgences les abords veineux et artériels seront adaptés à chaque situation.
- Prévoyez des tabliers de protection.
105
ANEVRYSME DE L'AORTE ABDOMINALE EN URGENCE
Grâce à la collaboration des infirmières, il y a toujours une salle de cardiaque prête pour une
urgence. Voir en page 9 la liste des items préparés. Les drogues, les perfusions et les cellules de pression sont au réfrigérateur. Il suffit de les amener en salle et de les vérifier.
En attendant le patient, achevez de préparer votre salle au mieux en commençant par les
choses vitales : dans l'ordre :
1. appeler de l'aide médicale et infirmière; un perfusionniste, si disponible, branche le récupérateur de sang (sinon l’anesthésiste le fait);
2. vérifier respi, masque, aspiration, Tube ET, laryngoscope, stétho;
3. Quick Cath 16 et 14 (vérifier) ; deux IV avec filtre, dont au moins une passe par un réchauffeur de sang. Faire préparer table voie centrale avec « Jumbo Cath »;
4. câble ECG, porte-bras, tensiomètre. (vérifier);
5. faire préparer Hypnomidate, myoplégine, Atropine, Calcium, Bicarbonate, Sufentanil;
6. plateau de drogues complet (vérifier);
7. artérielle (vérifier);
8. pompes : flush + robinets, dopamine ou adré;
9. sonde gastrique;
10. vasodilatateur (Cédocard, Rydène ou autre);
11. Bair Hugger(s).
A l'arrivée du patient
1. Préoxygénation, E.C.G., pulse-oxymètre.
2. Démarrer une IV s'il n'y en a pas. Un court cathé jugulaire peut suffire. Un cathéter de
dialyse Arrow de 16 cm ("Jumbo") est facile à placer et offre en une seule manœuvre tout
ce dont nous avons besoin : deux larges voies (# 12 !) et une voie pour la mesure de la
PVC et/ou l’infusion de drogues.
3. Procédure d'exception pour commander du sang si l’identité du patient est encore inconnue : prélever une seringue de 10 cc de sang ou un tube blanc (grand) pour groupage
sanguin et Recherche d’Anticorps Irréguliers, + un tube rouge pour Thromboélastographie (ROTEM®) et un tube vert pour fonction plaquettaire (Multiplate®). On se
trouve ici dans une situation de code rouge probable. Charger quelqu'un de l'unique tâche
d'aller à la banque de sang et d'en ramener du sang - lui confier l'échantillon prélevé. En
cas d'absence d'identification du patient (extrême urgence) cette personne constitue la
seule garantie que l'échantillon provient du bon patient et que le sang qu'il sert à préparer
retourne bien à ce même patient. Cette personne ne peut en aucun cas perdre cet échantillon des yeux pendant toute la phase de préparation du sang et doit donc rester à la Banque
de Sang jusqu'à ce qu'elle reçoive en mains propres les unités à transfuser.
Cette personne a la responsabilité de reconnaître en salle d’op comme receveur le patient de
106
qui l’échantillon de sang a été prélevé.
Avertir la Banque de Sang (bip 1806) de garder en permanence une avance de 4 unités de
globules rouges compatibilisées et de prévoir des tests de thromboélastographie (TEG,
Rotem®) et de fonction plaquettaire (Multiplate®) pendant le cas
(cfr section consacrée à la transfusion massive, en fin de ce Vade-Mecum).
4. Essayer de mesurer une tension au brassard.
a. Il y a une tension mesurable (> = 80 mmHg) et stable
. "Broler" au maximum avant induction : artérielle, perfusions, voie centrale (« Jumbo »),
sonde urinaire.
. Maintenir la tension à ce qui est nécessaire pour assurer la conscience sans chercher à obtenir des valeurs « normales ».
. Faire les champs.
. ‘Précurarisation’ (Esméron 15 mg), Sufenta.
. Crush induction, Hypno, Succinylcholine, Sellick, intubation, gonfler le cuff.
. Coup de bistouri.
. Ne curariser avec curare non-dépolarisant qu'après clampage aortique ou à la demande du
chirurgien (conserver contention abdominale).
. Ne passer la sonde gastrique qu'après curarisation (éviter toux). Idéalement juste après
l’intubation, avec la sonde-guide de Faucher, encore sous l’effet de la succinylcholine. Dégonfler l’estomac pour donner au chirurgien un (meilleur) accès à l’anévrysme.
b. Il n'y a pas de tension mesurable, voire plus de pouls périphérique : SEUL un clampage
rapide de l'aorte sera utile.
. Ouvrir la perfusion en grand.
. Mettre les bras en croix; les fixer; y garder accès.
. Passer l'abdomen à l'alcool iodé pendant l'induction rapide (si encore nécessaire) : Hypno,
Myo, Atropine, Sellick.
. Intuber, gonfler le cuff ; sonde gastrique (facilite l’accès chirurgical à l’aorte).
. Incision.
. Clampage aortique.
. Mise en place des champs, perfusion, monitoring etc. de façon classique.
* Et n'oubliez pas le Céfacidal.
Lorsqu’une hémodynamique acceptable est obtenue après induction, incision et clampage, 3 priorités vont s’imposer :
♦ réchauffer le patient,
107
♦ augmenter sa volémie en prévision du déclampage (le cas échéant en créant une
"réserve" à l’aide de vasodilatateurs),
♦ et corriger l'acidose liée au déficit de transport d’oxygène.
Prévenez les soins intensifs (patron ou assistant de garde la nuit).
ANEVRYSME OU DISSECTION DE L'AORTE THORACIQUE
1. PREOP
1° MISE AU POINT :
- Patient stable
Echotransoesophagien.
Angiographie, RMN ou Scanner : d'où émergent les 2 carotides ?
D'où provient le sang perfusant les radiales ?
Y-a-t-il dissection ? (jusqu'où en amont et en aval ?)
Y-a-t-il insuffisance valvulaire aortique ?
Y-a-t-il dissection ou occlusion d’une coronaire ?
Organes voisins de l'aorte :
artères de la crosse : status neurologique, pouls radiaux
artères coronaires : ECG, angor
nerf récurrent
: raucité = consultation ORL
trachée
œsophage
poumons
plèvres
:
:
:
:
RX thorax F + P
dysphagie ?
hémoptysie ?
épanchement.
Fonction respiratoire.
Fonction cardiaque, HTA ?
Fonction rénale APRES angiographie.
Antécédents neurologiques : anciens ou récents ? centraux ou périphériques ? descriptif
ou précisé ? Eventuellement documentation par avis Neuro, EMG ou potentiels évoqués.
- Patient instable
L’échographie peut actuellement donner très rapidement le minimum de renseignements
qui permet d’envisager la chirurgie.
Un examen écho abdominal et transthoracique, avec un Rx thorax permettent de préciser
l’extension du processus. Un échotransoesophagien permet souvent de préciser le point de
108
départ de la dissection et donc la voie d’abord : endovasculaire vs chirurgicale (sternotomie
vs thoracotomie G).
Ces examens peuvent suffire pour mettre sur table si l’état du patient est précaire.
2° MEDICATIONS
- STOP tabac (idéalement 3 mois pré-op.).
- Aspirine/Plavix stop 5 jours si possible.
-
Ticlid stop 10 jours si possible.
Anticoagulants : passer à l'Héparine si possible.
Assurer un contrôle efficace de l'hypertension artérielle jusqu'au moment de l'intervention.
3° CONCERTATION AVEC LE CHIRURGIEN
Quelle méthode de protection de la moelle et du cerveau va-t-on utiliser ?
Quel type de réparation espère-t-il pouvoir réaliser ?
4° COMMANDE DE SANG
- Prévoir un récupérateur de sang on line.
- Globules rouges : 10 unités / s’assurer de disponibilité de plaquettes isogroupe.
- Avertir la transfusion de garder en permanence une avance de 4 unités de sang complet.
6° PREMEDICATION
- Morphine - Atropine
- Antihypertenseurs habituels.
2. AORTE DESCENDANTE
Aorte Descendante par Abord Endovasculaire
A compléter
Aorte Descendante par Abord Chirurgical
a) Préparation de la salle
Comme chirurgie cardiaque, mais
- Matelas à billes + source de vide.
- ECG 5 voies.
- 3 perfusions avec filtre à sang dont 2 montées sur réchauffeur et une munie d'une rallonge supplémentaire.
109
- Prévoir 2 prises de pression artérielle + 1 Swan-Ganz branchées sur une trousse de sérum physiologique hépariné + 1 prise de pression encore dans son emballage.
- Cell Saver.
- Tube à double lumière "Bronchocath" gauche + Valve de Peep sur arrivée séparée
d'Oxygène + table de fibroscopie.
- 2 Bair Huggers.
b) Induction
MONITORING
- ECG : bras g – bras droit – sternum.
- Artère radiale droite.
-
Artère dans le membre inférieur droit (l’artère fémorale g sera utilisée par la CEC).
2 grosses veines périphériques. Dans les cas où les veines périphériques posent problèmes, il peut être intéressant de placer un cathéter de dialyse (Arrow 16 cm, "Jumbo")
dans une voie centrale.
-
Swan-Ganz + introducteur. Attention à l'abord des veines centrales à proximité d'artères
disséquées.
Sonde urinaire, nasogastrique, thermiques.
-
- Echo. transoeso.
Dans la mesure du possible, mettre le maximum de voies d'accès avant l'induction et l'intubation.
INDUCTION :
- de préférence : hautes doses de narcotiques + curare non dépolarisant +
benzodiazépine.
INTUBATION : - sélective. À discuter s'il y a une grosse empreinte aortique sur la trachée.
Scopie si nécessaire, vérifier la position du tube au fibroscope.
POSE DRAIN LOMBAIRE, cfr infra pour détails pratiques et discussion physiologique
COMPLETER MONITORING : INVOS, Neuro-Sense, etc.
MISE EN DECUBITUS LATERAL DROIT, cassé ou non par un rouleau.
Manœuvre prudente, en présence du chirurgien; cadre souple; toupet; prévoir un accès facile
aux vaisseaux fémoraux gauches; veiller à bien soutenir la tête; figer le matelas à billes.
Coller une couverture de Bair Hugger sur les membres inférieurs, en concertation avec les
chirurgiens.
ENTRETIEN DE LA NARCOSE : éviter toute dépression myocardiaque : éviter hautes
concentrations d’halogénés, éviter le protoxyde, préférer morphiniques.
PRELEVEMENTS :
+
+
- Gaz du sang complets avec acide lactique, K , Na , Cl-: vérifier et corriger toutes les 30’.
- ACT avant et après héparine, puis quand nécessaire.
- TEG (Rotem®) et fonction plaquettaire (Multiplate®)
110
c) Avant clampage de l’aorte
. Dès l'induction : - Mannitol 15 %, 2 ml par kg.
- Glucose 5 %, maximum 500 cc. Viser une glycémie entre 80 et 120.
- Hartmann, Plasmalyte ou Haemaccel.
. On vise : 1. une diurèse > 2 ml/kg avant clampage aortique;
2. une PVC entre 7 et 10 cm H2O;
3. une volémie suffisante pour faire face à un accident hémorragique lors de
l'ouverture du thorax;
4. à éviter les à-coups tensionnels. Les β-bloquants sont cependant déconseillés à ce stade de l'opération.
. Dissection du scarpa et abord des vaisseaux fémoraux en vue de la mise en place d'une
pompe centrifuge biomédicus pour la perfusion des organes en dessous du clamp
d'aval. Le plus souvent, un greffon annelé est inséré en Y sur l’artère fémorale
pour éviter d’exclure le membre inférieur gauche de la circulation pendant la
CEC. La canule artérielle est insérée dans ce greffon.
. Juste avant thoracotomie : avoir une poche de sang à portée de main.
. Thoracotomie gauche, pose des écarteurs costaux et d'un écarteur d'omoplate à accrocher au toupet (lacet).
Mettre le poumon gauche en apnée (si nécessaire insuffler O2 sur canule non occlusive,
ou sur 5 à 10 cm de peep sur système ad hoc, viser SpO2 > 90 %.
. Dissection de l'anévrysme qui adhère souvent au poumon : parfois sang dans le tube.
Quelques minutes avant le clampage, sur ordre du chirurgien :
1. donner de l'héparine par une voie centrale (d'habitude 2 mg/kg). Faire ACT;
2. mise en route de la pompe centrifuge (persfusionniste)
3. démarrer un vasodilatateur à titrer pour obtenir une pression artérielle systolique vers
de 65-70 mmHg au moment du clampage;
d) Pendant la circulation extracorporelle
* la pompe centrifuge dérive une partie (de 40 à 60 %) du débit cardiaque de l’aorte
proximale ou de l’O.G. vers les vaisseaux situés sous le clamp distal
* la situation idéale est celle où les pressions moyennes au-dessus de la zone clampée et
en-dessous de celle-ci sont satisfaisantes et à peu près égales. Pour y parvenir on peut
jouer sur les facteurs suivants :
. débit dérivé par la pompe. Celui-ci ne devrait pas tomber en dessous de 1,5 l.min-1
. remplissage (via la CEC)
. vasoconstricteurs et/ou inotropes
. vasodilatateurs.
111
e) Clampage de l’aorte
Fermeture très progressive du clamp. Ajuster la pression systolique d'amont entre 100 et
130 mmHg. Noter l'heure d'application du clamp.
* Surveiller. l'aspect de la face
. les 2 lignes artérielles
. les pressions de remplissages droite et gauche.
S'il n'y a pas de CEC :
* S'aider de vasodilatateurs pour contrôler la brusque montée des résistances périphériques et pour garder des pressions pulmonaires acceptables.
* Dès la pose du clamp, commencer une perfusion continue de Bicarbonate de sodium
0,05 mEq/kg/minute, si possible par le membre inférieur.
* Sevoflurane à faibles concentrations, si nécessaire uniquement et avec l'accord des
neurophysiologistes. Les prévenir de tout changement de concentration d’halogénés.
S'il y a une CEC :
* Augmenter son débit jusqu'à équilibrer des tensions dans les deux hémicorps.
Incision de l'anévrysme + récupération du sang via la CEC.
Surveillance de la différentielle PVC-PLCR, si la PLCR monte, drainer.
Le problème principal rencontré à ce stade est l’importante déperdition calorique liée à la
CEC même si celle-ci est munie d’un échangeur thermique. Réchauffer toutes les perfusions; Bair Huggers ...
Compenser les pertes en maintenant - Hb entre 7 et 10
- K+ normal
- pouvoir oncotique normal.
Rappel : le récupérateur de sang ne rend que des globules rouges concentrés et lavés (Hct ~
55, moins élevé si traitement accéléré), il ne rend ni plaquettes ni facteurs de coagulation.
. Si TA trop basse : remplir.
. Si TA trop haute : vasodilatateurs (et remplir).
. Si TA correcte mais débit de pompe < 1.5 L.min-1 : remplir et vasodilater.
Note sur l'emploi des vasodilatateurs : vasodilater est une arme à double tranchant en chirurgie à risque d'ischémie médullaire. Une chute de tension artérielle trop importante, accompagnée d'une vasodilatation ou d'un engorgement des veines épidurales peut compromettre la perfusion médullaire. La position du patient joue donc un rôle aussi. Par ailleurs, un
fond de vasodilatateurs avec un bon remplissage permet de travailler dans des conditions de
volémie confortable et d'amortir les à-coups tensionnels en cas de saignement ou d'hypertension.
112
Anastomoses proximales et distales, purge du greffon.
En prévision du déclampage
Stop Isoflurane, stop Nipride ou autres vasodilatateurs.
Calcium, Dopa, Xylo prêts.
Colloïdes prêts, sous pression, avec réchauffeur.
Sang prêt.
+
Contrôle récent pH, PCO2, PO2, K .
f) Déclampage aortique
= ouverture d'un réseau artériel en vasodilatation maximale suite à l'ischémie et l'acidose
locale : il faudra remplir
= retour veineux acide et hyperkaliémique + substances cardiodépressives : il faudra
surveiller les pressions de remplissage gauche et droite.
Normalement, si la CEC a pu maintenir un débit correct, ces phénomènes seront peu
marqués.
* Réchauffer tous les liquides (surtout voie centrale si elle sert au remplissage rapide).
* Stimuler la diurèse : Mannitol 0,5 gr.kg-1, furosémide 5 à 20 mg en bolus + perfusion
continue 5 mg/heure.
Le déclampage sera progressif pour permettre de compenser l'hypovolémie, tout en prévoyant la possibilité d'un reclampage pour hémostase. Noter l'heure du déclampage.
g) Fermeture
Administrer la Protamine. Vérifier TEG et fonction plaquettaire. Administrer plasma,
plaquettes et fibrinogène si nécessaire.
Maintenir la Pression systolique bien contrôlée en dessous de 150 mmHg mais au-dessus
de 100 mmHg pour éviter d’hypoperfuser la moelle. Utiliser Cédocard, Nipride, Esmolol, Nicardipine, Clonidine suivant le cas.
En vue du Post-op.
. Mise en Décubitus Dorsal.
. Si hémorragie pulmonaire, conserver le bronchocath en place, sinon, lui substituer un
tube conventionnel. Attention : la réintubation peut être délicate si le visage du patient est oedématié (cfr position, hémodilution).
. Amener le patient bien endormi, intubé et ventilé, aux Soins Intensifs.
. Complications possibles :
- hémorragie pulmonaire
- déficit neurologique : paraplégie, hémiplégie
- insuffisance rénale
- hypertension grave.
113
ANNEXE : PROTECTION DE LA MOELLE EPINIERE
Aucune méthode ne permet de prévenir la survenue dans 2 à 15 % des cas d'une paraplégie
après chirurgie de l'aorte thoracique descendante. La première mesure préventive consiste à
réanastomoser le maximum d’artères identifiées sur la face postérieure de l’aorte ; ce n’est
malheureusement pas toujours possible.
Le clampage simple, sans manoeuvre de protection médullaire, reste acceptable
- s'il est court : idéalement < 30 minutes, maximum 45 minutes,
- si la PaO2 est correcte au départ et le reste pendant toute la durée du clampage,
- si la glycémie n'excède jamais 140 mg/100 ml.
Le plus souvent le chirurgien préférera avoir recours à un des modes suivants de protection
médullaire :
1. Dérivation aortofémorale via circuit "heparin-coated" comprenant une biopompe non
occlusive (Biomedicus® ou Revolution®). Canulation d'amont dans l'OG, (le VG), ou
l'aorte thoracique, en amont de l'emplacement prévu pour le clampage, et retour via l'artère fémorale (gauche le plus souvent).
Avantages :
équilibre facile entre les hémi-circulations supérieure et inférieure; oxygénation adéquate des viscères.
Inconvénients : l'artère fémorale est occluse et le membre inférieur en ischémie jusqu'au
retrait de la canule de retour, sauf si la canule perfuse par l’intermédiaire
d’un greffon annelé branché en Y sur l’artère.
2. Shunt hépariné de l'aorte (amont du clamp proximal) à l'aorte (aval clamp distal) ou de
l'apex du ventricule gauche à l'aorte (aval). Cette technique est de moins en moins utilisée.
Avantages : l’opérateur peut déplacer le clamp de proche en proche, en réanastomosant
chaque fois les vaisseaux dépendant du segment exclu, réduisant ainsi le temps
d’ischémie de chaque segment de moelle.
Inconvénients : difficultés techniques, manipulations et sutures sur cœur battant.
3. CEC avec oxygénateur sur la moitié inférieure du corps
Artère
: fémorale (habituel), ou aorte en aval de l'anévrysme (rare).
Retour veineux : OD ou VCI via veine fémorale, le plus souvent. Canule à positionner
sous contrôle échographique.
Inconvénients : - héparinisation totale
- retour veineux très fluctuant, pressions souvent très basses dans la
partie inférieure du corps.
Monitoring
: s'il n'y a pas d'artérielle dans le réseau inférieur : faire mettre un cathéter dans l'aorte en aval du clamp aortique distal, par le chirurgien.
114
4. Hypothermie de surface modérée
Après induction et mise en décubitus latéral droit, refroidir le patient (matelas et sacs de
glace dans le dos) jusqu'à + 33°. Surveiller électrolytes.
Attention : les manœuvres de clampage et déclampage peuvent être moins bien tolérées,
et le cœur est assez mal accessible pour une défibrillation éventuelle.
Réchauffement actif dès le déclampage : gaz, perfusions.
5. Drainage lombaire : cette méthode est basée sur la manipulation de la pression de perfusion de la moelle (Pm).
Pm = TAm - PR
où PR représente la pression d’environnement « rachidien » elle-même déterminée par la
pression du liquide céphalorachidien et par la qualité du retour veineux. Ce dernier dépend de la position +/- « cassée » du patient, du drainage veineux vers la CEC s’il y en a
une, du remplissage,…
On peut agir directement sur la pression du liquide céphalo-rachidien (PLCR) en drainant
du LCR via le cathé pour maintenir la PLCR ≤ 12 mmHg jusqu’au réveil du patient, sa stabilisation hémodynamique et son extubation. Le zéro de référence est situé au niveau de
la moelle à risque.
Les stratégies visant à optimiser l’environnement médullaire pendant l’intervention (drainage de LCR, infusion locale de liquide froid, utilisation de « neuroprotecteurs ») ont un
inconvénient : elles peuvent maintenir la moelle fonctionnelle alors qu’elle deviendra ischémique à la levée de ces mesures, c’est-à-dire à un moment où les besoins métaboliques seront normalisés et que le chirurgien ne peut plus adapter son geste.
PROCEDURES CONCERNANT LE DRAIN LOMBAIRE
Le drain utilisé est un cathéter épidural Arrow 19G.
Son seul inconvénient est de n’avoir qu’un seul orifice, distal.
Sa paroi souple mais armée lui permet de rester perméable dans de nombreuses positions
du patient.
Le placement s’effectue sur patient éveillé la veille ou le matin de l’intervention à distance de toute injection d’anticoagulant ou d’antithrombotique. Les mêmes précautions
doivent être prises lors du retrait du cathéter.
Un INR anormal, une thrombopénie, la prise récente (< 5 j) d’aspirine ou de ticlid/plavix
(< 10 j) en contre-indiquent l’usage.
Une ponction sanglante exige concertation avec le chirurgien pour décider d’un report
éventuel de la chirurgie.
Un délai d’une heure au moins doit séparer la mise en place non traumatique d’un drain
lombaire de l’injection d’héparine.
115
Le drain sera clairement identifié à l’aide d’une étiquette jaune « peridural-IT ». De
même pour la ligne de pression, surtout à son extrémité raccordée à la cellule. La cellule
ne sera jamais flushée à la seringue ni à la tirette. La cellule sera de préférence remplie
une fois pour toutes de physio sans héparine et bouchée à son extrémité distale : elle n’est
pas reliée à un flush ; à défaut, ce dernier ne peut pas être sous pression. En salle d’op, la
PLCR est souvent reliée en Y sur une cellule de pression veineuse, ce qui requiert une attention particulière. Deux robinets seront interposés entre la ligne de pression et le drain :
l’un reçoit une seringue bien identifiée qui ne sert qu’à manipuler du LCR, l’autre
permet de collecter le LCR drainé dans un réservoir ad hoc.
3. AORTE ASCENDANTE OU CROSSE PROXIMALE
a) Préparation du cas
Si la lésion est limitée à la portion ascendante de l’aorte et se termine à une distance suffisante des vaisseaux du cou pour permettre l’application d’un clamp, cette opération ne se
distingue en rien d’une opération cardiaque classique sous hypothermie modérée (25 à 30°),
voire même sous normothermie. Fréquemment cependant la lésion est proche de la crosse
et/ou intéresse l’émergence des vaisseaux du cou. L’intervention doit alors se pratiquer sous
arrêt circulatoire, ce qui exige une hypothermie profonde (le plus souvent vers 20°C, mais il
arrive de descendre jusqu’à 14°C si on prévoit un arrêt prolongé) ou sous perfusion cérébrale
qui est le plus souvent assortie d’une hypothermie classique 25-27°.
b) Préparation de la salle
Comme pour la chirurgie de l’aorte descendante mais :
- pas de matelas à billes,
- pas d’intubation sélective.
c) Induction
Monitoring :
comme pour une chirurgie cardiaque ;
. INVOS, Neuro-Sense.
Position : décubitus dorsal, sternotomie.
Entretien de la narcose : comme un cœur classique. Veiller à maintenir la glycémie < 140.
Prélèvements : comme une aorte descendante, y compris Rotem et Multiplate..
d) Déroulement de l’intervention
Avant l'arrêt circulatoire
116
-
Canulation artérielle fémorale ou canulation artérielle sous-clavière droite ou pose d’un
greffon de Gore-Tex sur l’artère sous-clavière droite dans lequel on fixe une canule artérielle. Canulation veineuse fémorale (→ OD) ou auriculaire classique.
-
Héparinisation complète, comme un cœur classique, ACT.
Démarrage lent de la CEC. Attention si canulation fémorale : la circulation se fait à
contre-courant et peut stresser la paroi aortique malade et provoquer ou aggraver une insuffisance de la valve aortique. Refroidissement jusqu’à la t° désirée (attention à ne pas
placer la sonde thermique cutanée sous l’aisselle droite, il risque d’y avoir des erreurs
d’interprétation de la température lors des phases de refroidissement et de réchauffement). On place des sacs de glace autour du crâne : bien protéger la peau pour éviter les
gelures.
-
S’il y a moyen d’appliquer un clamp sur l’aorte ascendante, la partie proximale de
l’opération se pratique comme une opération cardiaque normale sous cardioplégie froide
par les ostia coronaires et/ou rétrograde.
L’arrêt circulatoire
- le moment choisi pour arrêter la circulation dépend de la T°, mais il faut aussi une absence totale d’activité cérébrale détectée par le Neuro-Sense (critère nécessaire mais pas
-
suffisant).
le patient est mis en Trendelenbourg prononcé;
clampage des carotides primitives : noter l’heure dans le protocole d’anesthésie;
-
arrêt de la CEC : noter l’heure dans le protocole d’anesthésie;
ouverture du clamp
insertion d’une ou deux canules d’irrigation dans les carotides
démarrage de la circulation cérébrale : noter l’heure dans le protocole d’anesthésie, sui-
-
vre le monitoring cérébral
réparation distale;
Fin d’arrêt circulatoire
- maintien en Trendelenbourg
- remplissage lent de l’aorte au départ de la canule fémorale ou sous-clavière
-
déclampage des carotides : noter l’heure
mise en place d’une canule dans le greffon de l’aorte ascendante et purge de cette dernière
-
démarrage progressif de la CEC via la canule aortique. Noter l’heure et inscrire la fin de
l’arrêt circulatoire dans le protocole d’anesthésie
ôter les sacs de glace du crâne
réchauffement - noter l’évolution du diamètre pupillaire
-
défibrillation vers 30° C s’il n’y a pas de reprise spontanée de rythme.
117
-
retrait de la canule fémorale et reperfusion du membre inférieur correspondant dès que
l’hémostase aortique paraît correcte.
Fin de CEC : Quand la température est normalisée.
Si l’état de l’aorte ascendante ne permet pas sa canulation, le réchauffement
se fera par la canule sous-clavière ou par perfusion à contre-courant par la canule fémorale.
La perfusion par voie fémorale (« rétrograde ») expose cependant aux difficultés suivantes :
1.
le réchauffement est plus lent surtout au niveau de la tête et du tronc,
2.
il y a rencontre de deux circulations de sens contraire : l’éjection cardiaque et la perfusion de CEC.
3.
4.
5.
Ceci accroît la résistance à l’éjection cardiaque et peut favoriser une insuffisance
aortique et une dilatation aiguë du V.G.
La perfusion rétrograde peut emprunter une réentrée située sur l’aorte distale.
La tension imposée aux sutures aortiques peut être accrue.
6.
Il peut être difficile d’apprécier correctement la situation hémodynamique tant que
l’on est sous CEC.
Pour toutes ces raisons, on tâchera de descendre de CEC rétrograde dès que c’est hémodynamiquement réalisable et qu’une t° de 33° C est atteinte.
Fin d’intervention
-
-
Comme un cœur classique.
Les troubles de coagulation sont fréquents, surtout si le patient a présenté un épisode de
choc préopératoire, et si un réchauffement correct n'a pas pu être obtenu.
Veiller à maintenir une tension artérielle basse, juste assez élevée pour assurer une bonne
diurèse et des potentiels évoqués corrects.
118
PEDIATRIE CARDIOVASCULAIRE
Note concernant les petits patients en provenance de pays moins favorisés
opérés à Saint Luc
Saint-Luc a des engagements vis-à-vis de diverses organisations prenant des petits cardiaques en charge : Chaîne de l’Espoir, Sécurité Sociale Algérienne… En théorie ne sont envoyés que des enfants susceptibles d’être corrigés en une seule hospitalisation et à haut potentiel de récupérer une vie normale. Dans la pratique, il y a de tout…
Les enfants de la Chaîne de l’Espoir viennent seuls, et séjournent en famille d’accueil avant
et après leur opération. Les enfants algériens sont habituellement accompagnés d’un parent.
Dans les deux cas on tente de réduire la durée d’hospitalisation au minimum.
Les familles algériennes ne parlent que rarement le Français, et nécessitent un interprète
pour chaque conversation avec un médecin.
Ces enfants sont souvent porteurs de pathologies associées typiques de leurs pays d’origine.
Pour l’Afrique sub-saharienne : déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, anémie
falciforme homo-ou-hétérozygote (hémoglobinose S), thalassémie, malaria, parasitoses digestives
Pour le Maghreb : thalassémie.
Pour tous : malnutrition par sous-alimentation
Pour l’Algérie, en zone urbaine : rachitisme « paradoxal » : l’enfant ne peut être montré hors
de la famille que lorsqu’il marche ; comme plusieurs familles partagent souvent un même
habitat, l’enfant n’est pas autorisé à aller dans la cour ou le jardin, et devient rachitique faute
d’être exposé au soleil !
La répartition des groupes sanguins n’est pas la même en Afrique sub-saharienne et en Europe : bien vérifier la disponibilité de sang la veille ! La détection d’un groupe « rare » (ici)
avant le cathé cardiaque permet à la Banque de Sang de prendre des dispositions en vue de
l’opération correctrice.
1. ANESTHESIE POUR CATHETERISMES PEDIATRIQUES
-
-
Les cathétérismes pédiatriques sous anesthésie sont inscrits sur le programme opératoire
officiel et sur le calendrier des vacances des anesthésistes cardiaques. Ils ont lieu le
mardi et le jeudi. Le poste d’anesthésie est semblable à celui d’une salle d’opération.
Le 1er cathé commence en général vers 8 h 30. Il convient donc de commencer à préparer son matériel au plus tard à 8 h 00. Une infirmière des postes extérieurs est en général
119
-
-
disponible pour nous aider. Veillez à remettre le poste d’anesthésie en ordre en fin de
journée.
Ces petits patients sont vus la veille.
Les enfants descendent avec leurs parents en salle de cathé (-2). L’induction se fera au
masque O2/Sevo puis une perfusion sera placée et l’anesthésie entretenue avec du Sévoflurane, du Kétalar IV ou du Diprivan. L’examen n’est pas douloureux.
Enfilez un tablier de plomb.
Demander aux cardiologues si l’enfant doit rester en respiration spontanée (rare) et à
quelle FiO2 il doit être pendant les mesures de saturation étagées dans les différentes cavités cardiaques. Le monitoring classique consiste en SpO2, ECG, et NIBP : toutes ces
mesures sont doublées par les cardiologues. Nous y ajoutons une mesure de température,
en nous souvenant qu’une hyperthermie maligne peut toujours survenir après halogénés.
La décision d’intuber ou de placer un masque laryngé sera prise au cas par cas après discussion avec le superviseur ; l’accès limité à l’enfant pendant l’examen incite le plus
souvent à mettre un tube conventionnel.
-
Dans certains cas, il ne s’agira que d’un cathétérisme diagnostique, mais de plus en plus
souvent les cardiologues posent un acte thérapeutique : placement d’une ombrelle dans
une CIA ou un PFO, d’un coil dans le canal artériel ou dans des collatérales, dilatation
d’un vaisseau avec ou sans pose d’un stent. Il est capital que l’enfant soit bien immobile
(pas de profond soupir) au moment de ces manœuvres. Pour certains de ces matériels
mis à demeure le cardiologue demande d’injecter de l’Aspégic® en fin de procédure :
PFO, CIA... Certains abords, certains matériels requièrent héparinisation (100 mg/kg) de
l’enfant ; il y a une machine d’ACT dans la salle.
-
Il est toujours possible de demander un échantillon sanguin aux cardiologues en cours de
procédure.
L’enfant sera réveillé après que le pansement soit terminé, puis emmené sous O2 en salle
de réveil. Certains superviseurs préfèrent extuber profond pour éviter la toux ; ce n’est
cependant pas indiqué dans tous les cas.
2. ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE PEDIATRIQUE
Toutes les cardiopathies congénitales nécessitant une correction sous CEC sont vérifiées par échocardiographie transœsophagienne. Si possible, la sonde pédiatrique biplan sera
insérée après l’induction pour permettre de repréciser la pathologie avec le chirurgien.
La sonde biplan pédiatrique peut être placée chez des enfants de 3 à + 40 kgs. Chez les toutpetits cependant, sa mise en place et/ou sa manipulation peuvent entraîner des problèmes
hémodynamiques avec disparition de la courbe de TA, et/ou des problèmes de ventilation.
Les assistants ne placeront pas la sonde en dehors de la présence d’un superviseur. Cette
sonde ne sera que rarement recouverte d’un préservatif mais doit être lavée à l’instruton® et
désinfectée 20 min dans l’alhydex après chaque utilisation. Pour faciliter son introduction,
120
on lubrifie avec un gel de xylocaïne ou du Silkospray®. On met un cale-dents (ou des compresses roulées chez les plus petits) chez les enfants qui ont des dents afin de protéger la
sonde contre la morsure.
Tous les contrôles post CEC sont faits par les cardiologues pédiatriques (Prof. Th. Sluysmans bip 4-1376).
3. OPERATION CARDIAQUE CHEZ LE TOUT-PETIT
a) Prémédication
- A jeun : si gavage, 3-4 heures,
Si lait maternel 3-4 heures
si biberon et moins d'un an, 4 heures,
si plus d'un an, 6 heures sauf eau claire (2 heures)
On ne prémédique plus, sauf indication contraire de la part du superviseur
- Atropine :
si moins de 3 kg 0,100 mg
entre 3 et 10 kg 0,125 mg
plus de 10 kg
- Morphine :
0,25 mg
(ne sera donnée que si l'enfant a plus de 6 kg). 1 mg/6-7 kg.
Remarque : prémédication donnée une heure avant l'intervention.
- Vérifier : commande de sang
Chirurgie cardiaque :
a. enfants de moins de 10 kg
2 unités de globules rouges
2 unités de PFC
b. enfants de plus de 10 kg
2 unités de globules rouges
Chirurgie de type vasculaire (Blalock, canal, coarctation etc.)
1 unité de globules rouges.
Notes concernant la transfusion chez les jeunes enfants
1- le risque d'alloimmunisation est dominant à cet âge vu l'espérance d'une survie prolongée et de grossesses ultérieures. Outre le risque d’erreur de patient ou de poche de
sang, ce risque est fonction de la masse leucocytaire transfusée. Or chaque unité de
sang ou de globules rouges représente une à deux fois la masse circulante d'un bébé, et
représente donc une sollicitation immunitaire énorme. De plus, les leucocytes activés
121
ou dégradés présents dans le sang conservé sont impliqués dans la genèse des défaillances respiratoires postopératoires. Depuis 1999 toutes les unités de produits sanguins
sont déleucocytées à St Luc. Depuis 2005 en Belgique tous les globules rouges le sont.
Subsiste le risque d’erreur d’identification et l’inévitable immunisation vis-à-vis de
sous-groupes érythrocytaires n’appartenant pas au système ABO ni Rh.
2- L’âge des érythrocytes transfusés a un impact -encore mal expliqué- sur la mortalité
post-opératoire. C’est vrai à tout âge, mais comme les quantités transfusées sont relativement plus importantes chez l’enfant, des précautions particulières sont prises.
D’abord l’âge des GR préparés pour les opérations sous CEC et pour tous les enfants
est < 5 jours. Mais, comme même des unités fraîchement prélevées peuvent déjà être
légèrement hémolysées, les GR utilisées pour la CEC sont centrifugées et lavées dans
le cell-saver avant d’être mises dans le priming. Ceci évite des taux excessifs de K+,
Mg++, acide lactique et glucose pouvant persister plusieurs heures dans le sang de ces
opérés.
3- Les nouveau-nés ont encore un taux élévé d’hémoglobine fœtale, dont la capacité de
libérer l’O2 est moins importante que celle de l’HbA. Les GR transfusés proviennent
d’adultes, ce qui améliore le transport d’O2… à condition que l’Hb soit saturée en arrivant dans les artères systémiques. En cas de PaO2 basses, au contraire, l’HbF est avantageuse.
4- Les nouveau-nés ont de faibles concentrations d’albumine. Ceci a une importance pour
le transport de toxiques comme la bilirubine, de drogues, pour l’équilibre acido-basique
et pour la répartition des liquides entre les compartiments vasculaire et extravasculaire.
- Feuille préopératoire
. explication de la physiopathologie, de l'hémodynamique de la maladie
. opération précédente ? (de quelle artère va-t-on disposer ?)
. si chirurgie ou KT préalable, noter : taille du tube et éventuelles difficultés anesthésiques
. noter les pressions des cavités et gros vaisseaux selon cathétérisme ; imprimer le schéma.
. se renseigner auprès du chirurgien quant au type d'intervention projeté
. vérifier si - biologie récente
- autorisation des parents.
- Visite préopératoire
. rassurer les parents. Évitez de donner des explications dans des domaines que vous ne
maitrisez pas : il vaut mieux référer au pédiatre ou au chirurgien. Expliquer la nécessité et
les conditions du séjour dans un service de soins intensifs.
. identification de l'enfant.
122
b) Transport
- Si l'enfant est très cyanosé, le munir d'une tente à oxygène avec bonbonne à oxygène bien
remplie.
- Toujours accompagné de l'infirmière de l'étage et éventuellement de l'assistant, qui à l'arrivée en salle d'opération, doivent prendre contact avec l'anesthésiste avant de quitter l'enfant.
- Les enfants plus grands attendent avec leurs parents à l’entrée du bloc opératoire.
c) Préparation de la salle d’opération
1. Salle bien éclairée et chauffée
- Vérification de la position centrale de la table d'opération.
- Matelas chauffant.
- Alèse blanche, bien tendue, sur le matelas chauffant.
- Lampe chauffante.
2. Respirateur
- Acertys®, muni de 2filtres (insp et exp).
- Vérification du circuit et de l'étanchéité de l'appareil.
- Raccorder le circuit pédiatrique à la source de gaz frais. On utilise le BFG avec un trou
car le système du scavenging n’est pas utilisé systématiquement. Vérifier son étanchéité
- Vérifier que le vapor de sévoflurane est suffisamment remplis.
3. Perfusions (d'habitude préparées par l'infirmière) : Vérifier l'absence de bulle d'air !!!
Périphérique :
Enfant jusqu’à 20 kg : Solution Hartmann glucosé 5 %
< 12 kgs : Métrisette + 2 robinets + allonge pédiatrique longue (80 cm).
> 12 kg : trousse à sang + 2 robinets à 3 voies+1 rallonge adulte.
VC Flush : seringue de 50 ml (solution Hartmann glucosé 5 %) + allonge + 4 robinets
4. Capteurs de pression : 2 capteurs : un pour la TA
un pour la PVC.
4.1 Enfant jusqu’à 12 kg
- 250 cc NaCl 0.45 %.
4.2 Enfant > 12 kg
- 500 cc NaCl + 0.2 cc héparine
- Purger le circuit.
- Prendre le "zéro" et étalonner.
Dans certains cas de corrections complexes, on utilisera 3 capteurs.
123
5. Table d'intubation
- Laryngoscope avec lame pédiatrique adaptée au poids, vérifier la lumière puis replier.
- Masque type "Rendell-Baker" N° - 0-1-2 ou masque Dräger.
- 3 tubes ET (1/2 numéro supérieur et inférieur à celui prévu).
- Sonde guide; numéro = [(numéro tube ET x 3) - 1 ou 2].
- Circuit pédiatrique.
- Canules de Guedel adaptées au poids
- Filtre bleu coudé avec raccord capno pour des enfants > 5 kg ;
filtre blanc avec la pièce adaptée au tube pour le capno chez les enfants < 5 kg
- Magill.
- Locale de glotte; xylocaïne 1 % dans seringue de 2 cc, aiguille à bout mousse bien fixée
avec sparadrap (surtout utilisé pour interventions courtes et KT cardiaque, mais pas pour
chirurgie ou l’enfant ne sera pas extubé).
- Sonde gastrique N° - 8 - 10.
6. Table de drogues
6.1 Enfant jusqu’à 12 kg :
- SUFENTANIL
: 1 seringue 10 cc avec Sufentanil 1 mcg/ml
- Pompe de sufentanil : 2 à 5 mcg/ml en fonction du poids pour toute sternotomie
- ESMERON:
seringue de 10 cc, dilution à 1 mgr/1 ml
-
DORMICUM
CEFAZOLINE
SOLUMEDROL
mg/kg)
: seringue de 5 cc, dilution à 0,2 mgr / 1 ml
: 1 gr dans 10 ml (dose 30 mg/kg)
: uniquement si hypothermie profonde avec arrêt circulatoire; (dose 30
-
EXACYL : 10 à 15 mg/ Kg
6.2 Enfant de 12 à 35 kg :
Drogues adultes sauf Céfazoline 1 gr + 10 cc de physio
6.3 Enfant de plus de 35 kg :
Drogues adultes.
7. Drogues d'urgence / cas complexes
- en seringue : Calcium
Atropine
- en salle : DOBUTAMINE
MILRINONE
ADRENALINE
DOPAMINE
BICARBONATE
124
LIDOCAÏNE
ISUPREL
8. La préparation d’une INFUSION CONTINUE D’INOTROPES ET VASOPRESSEURS se fera de façon standard avec les SIP :
Milrinone : 1.2 ml x poids ad 50 ml : 1 ml/h = 0.4 µg/kg/min
Bolus : 50 µg/kg IV en 15 à 30 minutes (attention hypo tension sévère)
Dose : 0.4 à 0.8 µg/kg/min
Noradrénaline : 0.06 ml x poids ad 50 ml : 1 ml/h = 0.02 µg/kg/min
Dose : 0.02 à 0.5 µg/kg/min
Nicardipine: 3 ml x poids ad 50 ml: 1 ml/h = 1 µg/kg/min
Dose : 1 à 4 µg/kg/min
Nitroprussiate de sodium : 3 ml x poids ad 50 ml: 1 ml/h = 1 µg/kg/min
Dose : 1 à 10 µg/kg/min
Adrénaline : 0.06 ml x poids ad 50 ml : 1 ml/h = 0.02 µg/kg/min
Dose : 0.01 à 1 µg/kg/min
Bolus : 10 à 30 µg/kg
Dobutamine : 1.2 ml x poids ad 50 ml : 1 ml/h = 5 µg/kg/min
Dose : 2 à 20 µg/kg/min
Levosimendan (Simdax): 0.06 ml x poids ad 50 ml : 1 ml/h = 0.05 µg/kg/min
Dose 0.1 à 0.2 µg/kg/min
Bolus 12 à 24 µg/kg/min en 10 minutes (attention hypotension)
Actrapid : poids x 0.02 U x 50 ad 50 ml : 1 ml /h = 0.02 U/kg/h
Dose 0.02 à 0.15 U/kg/h
9. Défibrillateur, branché, vérifié, palettes prêtes.
d) Induction
Dès que l'enfant arrive, il doit être toujours accompagné d'un assistant dans la salle d'opération.
Si tout est en ordre :
- en présence d’un parent : mettre une SpO2, endormir l’enfant dans les bras du parent ou
sur la table d’op recouvert d'une blouse chauffée; (détail : asseoir le parent sur une chaise
basse non glissante…)
- en l’absence d’un parent, installer l’enfant sur la table d'opération ;
- mettre en place si possible :
-
électrodes d’ECG 5 dérivations
125
- pulse-oxymètre
- NIBP, à ne gonfler qu’une fois l’enfant profondément endormi : douloureux ! attention en phase d’excitation…
- demander à l’infirmière de prendre l'enfant par les bras pour le tenir;
- l'assistant responsable de la ventilation place le masque de façon étanche, le ballon doit se
remplir et bouger avec les mouvements respiratoires de l'enfant;
- l'induction se fait au Sevoflurane dont on augmente progressivement la concentration dans
de l'Oxygène pur;
- mesure de la TA (NIBP) toutes les 3 minutes.
N.B. : toutes les électrodes doivent être fixées à l'aide de sparadrap micropore.
- Dès que l'enfant est calme, chercher une voie d'entrée (souvent la veine saphène interne au
niveau du pied). Dès que la perfusion est en place, donner :
- 0,1 mg/kg de Dormicum
- 1 à 2 µg/kg de sufentanil
- 0,6 à 0,9 mg/kg d’esmeron
-
Diminuer le sevoflurane et ventiler au masque à l’oxygène pur.
e) Intubation (rappel de la technique de base)
- Locale de glotte (xylocaïne 1 % : 2 mg/kg) si décidé ainsi.
- Portex n° se référer au schéma classique. Si poids limite essayer le plus petit.
- Intubation par la bouche, vérifier fuites, contrôler la ventilation à la main.
- Passage d'écouvillons imbibés de physio dans les narines pour les nettoyer.
- Ensuite intubation nasale sur sonde guide afin d'éliminer les saletés avant de glisser le tube
vers la glotte.
- A l'aide de la pince de Magill, laisser le tube face à la trachée, et avec un mouvement de
rotation l'introduire à une distance de 3 cm des aryténoïdes (TOUJOURS EN DOUCEUR).
Manœuvre de Ford.
- Vérifier la distance à la sortie de la narine.
- Garder la position en évitant tout mouvement brusque.
- Contrôler la ventilation à la main, ausculter l’estomac.
- Vérifier si les deux hémithorax sont ventilés de façon égale et ausculter.
- Fixer le tube de la façon suivante :
. nettoyer convenablement la surface où l'on fixera le tube ainsi que celui-ci, avec de l'éther
(attention aux yeux !);
. 1er sparadrap-tissu de 1 cm sur la lèvre supérieure;
. 2e sparadrap, autour du tube (1er tour très tendu);
. 3e sparadrap, en forme de H coupé dans du sparadrap-tissu de 1 cm;
. 4e sparadrap, sur les autres.
- Revérifier la ventilation des deux hémithorax.
- Connecter au respirateur
126
. Vt : 8 à 10 cc/kg en VPCVG avec Fetcible comme mode supplémentaire
.
Fréquence : 20 à 25 par minute.
- Remplacer le raccord bleu du tube endotrachéal par un raccord spécial avec prise de gaz
pour capnographie. Conserver le raccord bleu pour la fin de l'intervention !
f) Sondes
- Protéger les yeux avec de la pommade ou des larmes artificielles.
- Mettre la sonde gastrique; prendre préalablement la mesure approximative jusqu'à l'estomac.
- Mettre sondes thermiques pédiatriques (nasale + rectale).
REMARQUE : Chaque sonde doit être fixée séparément à l'aide de sparadrap-tissu, de façon à ce qu'elle reste en place durant toute l'intervention.
g) Artérielle (rappel de la technique de base)
Le choix de l’artère dépend de la pathologie et de l’âge de l’enfant, et du type de chirurgie
prévu. En règle générale pour des chirurgies lourdes sous CEC et chez les tout petits, on
placera une a. fémorale. Une a. radiale dans ces cas spasme trop souvent : il y a des difficultés à prélever du sang après quelques heures, et en sortant de CEC il y a souvent un gradient entre la pression aortique et la pression au niveau de l’a.radiale.
Une a. radiale droite sera placée pour toute coarctation et interruption de l’arche aortique
afin de garder une TA au moment du clampage de l’arche aortique. S’il existe une a.lusoria
(a. sous-clavière droite partant après l’a. sous-clavière gauche et souvent après la coarctation) ceci n’est pas nécessaire.
Dans les cas où l’on prend une artère radiale :
- Installer le poignet de l'enfant en extension modérée.
- Désinfecter à la Chlorexidine.
- Piquer avec Abbocath # 22 ou 25.
- Purger et observer s'il y a spasme artériel.
- Fixer avec des steristrips.
- Observer la courbe au monitoring.
+
- Prélèvement : pH - ACT - K+ - Na - Cl - glycémie - lactates.
- Céfazoline 30 mg/kg.
- Corticoïdes, 30 mg/kg (Solu-Medrol) uniquement si hypothermie profonde avec arrêt circulatoire.
- Sufentanil suivant la pression artérielle et fréquence cardiaque (la majeure partie de la dose
doit être donnée avant l'incision). Dose d’entretien 1 µg /kg/h.
127
h) Jugulaires (rappel de la technique de base)
On utilisera un KT à double lumière, le plus souvent en jugulaire interne droit :
- Cook (4 F, 5 cm) ou (5 F, 5 ou 8 cm) en fonction du poids et de la taille de l'enfant.
ou
- Arrow (4 F, 13 cm).
- Mettre une blouse stérile, un champ d’approche n°2 + un champ troué.
- Intérêt du repérage échographique
- Mettre un rouleau (champ bleu n° 2 ou alèse blanche), sous les épaules de l'enfant de façon à ce que son cou soit bien en extension. Mettre les 2 bras de l’enfant le long du
corps.
- Léger "Trendelenbourg".
- Désinfecter à la chlorexidine.
- Technique classique (Seldinger).
- Fixer à l'aide d'un fil (soie 3/0) après avoir remis la tête en position neutre.
- Raccorder la PVC sur la voie distale et le flush sur la voie proximale (aspirer toutes les
bulles d’air).
- Constater un bon reflux.
- Entretemps l'infirmière ou le perfusionniste s'occupera de la mise en place de :
- sonde urinaire
- plaque de bistouri disposable (surveiller s'il existe une quelconque compression, veineuse, nerveuse ou artérielle).
- En cas de redo, et si assez de place mettre les plaques de défibrillateurs
- Mettre le piquet de toupet (en salle d’op)
- Mettre un petit coussin GEL sous la tête + 1 bonnet en jersey.
- Protéger la tête et les cheveux de l'enfant pour éviter que le chirurgien ne colle les
champs chirurgicaux directement sur le visage ou le scalp de l'enfant (compresse bleue).
i) INVOS cérébrale et/ou somatique. Attention les capteurs sont différents en fonction du
poids et en fonction de la localisation (cérébrale ou somatique). Faire la ligne de base.
j) Incision
NB : il est préférable d’arrêter de ventiler lors de la sternotomie.
k) Administration de l’héparine
(par le chirurgien dans l’OD). Vérification de l’ACT 3 min. plus tard (> 450 sec).
128
l) Canulations
Aorte
- Contrôler courbe radiale pour voir si la canule aortique est obstructive ou non.
Veines caves
- Surveiller P.V.C. afin de détecter de façon précoce une obstruction de la canule veineuse
supérieure.
m) Amorce CEC
Demander au perfusionniste si le retour est bon; s'il en est ainsi on peut arrêter la ventilation.
Prélever pH, K+, et glycémie (résultats aux perfusionnistes) à répéter toutes les 20 à 30 min.
Quand l’aorte est clampée : noter l’heure.
n) La normothermie tend à se généraliser en pédiatrie, y compris la cardioplégie normothermique au sang. Les procédures se rapprochent donc des standards adultes.
n bis) En cas d’hypothermie pendant la CEC, après la période de refroidissement il y a 3
possibilités :
1/ débit normal
2/ bas débit
3/ arrêt cardio-circulatoire.
Si arrêt circulatoire :
Entourer la tête de l’enfant de sacs de glace.
Exsanguination via les canules veineuses vers la CEC.
Donner quelques insufflations manuelles au ballon.
Décanulation veineuse.
- Durée maximale : 60 à 80 minutes en-dessous de 20° C.
- Pendant ce temps : l'anesthésiste accomplit les gestes suivants :
. préparation des drogues en fonction de la pathologie et de l’intervention pratiquée en
concertation avec le superviseur. La dobutamine est l’inotrope le plus utilisé;
. raccorder les pompes sur la ligne n°1 de la voie centrale;
. vérification de la batterie du Pacemaker.
Si bas débit CEC :
- Durée en théorie illimitée. Cependant, certains territoires sont exclus de toute perfusion
quand la pression est basse, y.c. au niveau cérébral. Il est donc impératif de monitoriser
l’INVOS et la PVC dans ces circonstances et tâcher de maintenir une pression perfusion
cérébrale (TA moy - PVC moy) positive.
En phase de réchauffement :
S'assurer que le matelas chauffe.
Enlever glace restante de la tête s’il y en a.
129
o) Déclampage de l’aorte
- Elimination des bulles (purge des cavités cardiaques) avant et après déclampage.
- Ventilation à la main.
- Reprise rythme (Pace, Défibrillateur).
- Réinstaurer la ventilation contrôlée avec un volume supérieur au volume courant pré-CEC
et une légère peep si nécessaire.
- Monitoriser PVC. Purger une ligne supplémentaire si le chirurgien insère un cathé dans
l'O.G. ou l'artère pulmonaire.
- Arrêt de la CEC si hémodynamique satisfaisante.
- Retrait des canules veineuses.
p) Protamine : ne donner que si le chirurgien et l'anesthésiste estiment que l'enfant va bien;
. dose : en fonction de l’ACT ou de la quantité d’héparine administrée;
. précaution : donner lentement si chute de la TA, donner Ca ++
. contrôler l'ACT 5 minutes après les derniers ml.
q) Période post-CEC
Contrôler pH, K+, diurèse.
-
Remplissage suivant Echo, PVC et éventuellement OG.
Il reste souvent un excès de sang dans l'oxygénateur. On peut demander au perfusionniste d'en collecter une partie dans un sachet et le transfuser à la demande pour contrôler
la volémie. Ce liquide est rendu via une trousse conventionnelle (170 µ) ou mieux, via
un filtre à 40µ (Pall® orange ou Goccia®).
-
-
Attention : une hypokaliémie est fréquemment observée en phase de réchauffement après
hypothermie profonde lorsque les contractions du cœur assurent un débit plus important
et pulsatile. Une diurèse abondante, les β-mimétiques (isuprel, adrénaline), et l'hyperventilation aggravent cette tendance.
Attention : ne pas laisser la sonde d’écho pédiatrique en lecture constante : risque de
brûlure oesophagienne.
r) Fermeture
Téléphoner aux Soins Intensifs (4-2723) pour préparer le lit.
- Raccorder drains thoraciques.
- Fermeture thorax (parfois, l’enfant ne le supporte pas et on laisse le sternum ouvert, recouvert d’un Vi-Drape).
- Progressivement réduire puis arrêter la solution entraînant les drogues.
- Fin de l'intervention.
s) Transport
- Ventilation : o Circuit pédiatrique raccordé à une bonbonne O2 remplie.
130
- Surveillance : o Monitoring de transport : - artérielle et saturation.
- Enfant recouvert d'une blouse bleue chauffée.
- Expliquer au pédiatre le déroulement et les complications éventuelles de l'intervention.
Détailler le traitement en cours. Ne quitter l'enfant que lorsqu'un médecin réanimateur l'a
pris effectivement en charge et stabilisé.
t) Remise en ordre de la salle d’opération
- Respirateur éteint, oxygène fermé.
- Monitoring de transport remis en charge, complet.
- Protocole d'anesthésie dans la farde.
- Papier de pharmacie complété et signé.
u) Allez à la détente, vous l’avez bien mérité !
131
THORACOTOMIES CHEZ L'ENFANT
1. OPERATIONS PALLIATIVES 1.1. Shunts
1.2 Opération de Glenn
1.3. Banding
2. CANAL ARTERIEL
3. COARCTATION
1. OPERATIONS PALLIATIVES
se font lorsqu'un traitement chirurgical correctif n'est pas indiqué, c-à-d dans les cas suivants
a.
b.
c.
- lorsque la correction définitive comporte trop de risques vu l'âge de l'enfant.
- lors de certains cas trop complexes pour envisager un traitement correctif.
- pour développer ou améliorer la circulation pulmonaire insuffisante.
1-1) SHUNTS : DEFINITIONS
Blalock Taussig
. Définition : anastomose termino-latérale entre l'artère sous-clavière et l'artère pulmonaire; dans le service nous faisons un Blalock modifié avec un Goretex (∅ 5-6 mm) le plus souvent réalisé à droite. L’artère et la SpO2 ne
se poseront pas du côté opératoire. Au déclampage, il faudra remplir
l’enfant, voire mettre une pompe d’adrénaline, afin de garder une TAM
suffisante. La FIO2 sera diminuée après le déclampage pour augmenter
les résistances pulmonaires et éviter une surcharge pulmonaire (fréquente).
Waterston
. Définition : anastomose de l'artère pulmonaire droite avec l'aorte ascendante; actuellement ne se pratique presque plus ; cela produit une forte augmentation
de la résistance dans le territoire pulmonaire, ce qui contre-indique des
interventions de type shunt veineux dans le futur. Savoir que cela
existe : il y a encore de rares enfants en vie après ce type d’intervention.
Potts
. Définition : anastomose entre l'AP gauche et l'aorte thoracique descendante. En désuétude. Mêmes problèmes que Waterston.
Blalock Henlon
. Définition : résection de la partie supérieure et postérieure du Septum interauriculaire afin de permettre un shunt droit-gauche dans les cas ou une déchirure septale (septostomie) au ballonnet et selon Rashkind n'est pas possible. Peut se faire avec ou sans CEC.
132
1-2) OPERATION DE GLENN
. Définition : l'opération consiste en une interruption de la veine cave supérieure audessus du nœud sinusal (OD), une interruption de l'artère pulmonaire
droite, suivies de leur anastomose bout-à-bout. Des variantes de cette
opération existent qui maintiennent la continuité VCS-OD et/ou APCAPD. Un Glenn vrai donne une sévère hypertension Cave Supérieure
(et donc intracrânienne) s'il est réalisé sur des résistances pulmonaires
élevées. Le Glenn est pratiqué dans le cadre d’une stratégie palliative
du cœur uni-ventriculaire pour diminuer la charge du ventricule unique.
Cette opération précède le Fontan qui est la dernière étape dans la prise
en charge des enfants avec un ventricule unique, souvent de morphologie gauche.
1-3) CERCLAGE DE L'ARTERE PULMONAIRE (« BANDING »)
. Se pratique chez les enfants dont le débit pulmonaire est trop élevé (à cause d'une
CIV par ex) et menace de provoquer des altérations définitives du lit vasculaire pulmonaire aboutissant à une hypertension artérielle pulmonaire puis une inversion de
shunt de gauche-droite vers droite-gauche. Un lacet est passé en U autour du tronc
de l'artère pulmonaire et est serré par adjonction de points successifs fermant le U.
Une cellule de PVC est nécessaire dans ce cas, car le chirurgien adapte la force du
cerclage en prenant des mesures invasives au niveau de l’AP et ceci en fonction de la
tension artérielle invasive. Ces enfants peuvent être très instables (thoracotomie ! ;
massage cardiaque difficile) et auront alors besoin d’inotropes voire d’un pacing
temporaire avec les fils installés par le chirurgien.
a) Préopératoire
Prémédication, feuille préop, visite préop.
cfr : Opération cardiaque chez le tout petit.
Commande de sang : 1 Unité de globules rouges.
Transport : cfr. Opération cardiaque chez le tout petit.
b) Préparation de la salle d’opération
Respirateur, table d'intubation, artérielle, drogues d'urgence, défibrillateur cfr : HP.
Perfusion : bien vérifier l'absence de bulles d'air.
Périphérique : Solution de Hartmann glucosée 5 %
. Métrisette
. 2 robinets
. Allonge pédiatrique.
133
1 seringue de 50 cc de mélange sur un pousse-seringue.
Mettre la voie centrale toujours à droite selon la technique décrite, elle est utilisée pour
la perfusion ou l'injection des drogues.
Table de drogues : identique à celle des CEC.
A partir de 10 kgs, les drogues peuvent être préparées non diluées.
Vérifier la présence en salle d'Isuprel, d’Atropine, de Bicarbonate et de Calcium.
- Envisager avec le superviseur, l'opportunité d'une péridurale à visée antalgique postopératoire (pas pour les coarctations vu le risque neurologique de ces interventions).
c) Induction
Même chose que pour les interventions cardiaques si ce n'est
1. maintenir le matelas chauffant
2. mettre une lampe chauffante à 1 m de l'enfant
3. salle d'opération chauffée à 23-26° C.
Rem. générale : le pulse-oxymètre et l’INVOS sont extrêmement précieux pour suivre les
différentes phases de ces opérations.
Intubation : même procédure que pour les interventions cardiaques.
d) Entretien de la narcose
Ces opérations étant moins stressantes au point de vue douleur et froid que les interventions
nécessitant une CEC, l'entretien de la narcose ne nécessite chez le nouveau-né que 5 à 10 µg
de Sufentanil et une concentration légère d'halogénés (p.ex. 1 à 3 % de sévoflurane).
Mise en place d’une artérielle
Si Blalock : pas du côté qui sera shunté.
e) Position du malade
Thoracotomie latérale : le patient est au centre de la table d'opération, le dos près du bord, en
décubitus latéral gauche ou droit, la jambe supérieure est tendue et
repose sur la jambe inférieure, qui a le genou fléchi.
. Mettre un micropore de 4 cm sur la cuisse et le fixer à la table d'opération (éviter la compression sur les électrodes).
. Mettre un rouleau sous le patient au niveau de la pointe de l'omoplate de façon " à casser "
légèrement l'enfant. Mettre un petit rouleau parallèle à l'enfant pour le maintenir sur le
premier rouleau.
. Protéger les poplités externes et faire attention aux positions vicieuses.
. Ausculter l'enfant en position décrite pour vérifier la symétrie ventilatoire.
134
. Une plaque de bistouri.
. Cadre mou
. Vérifier pH, potassium et glycémie.
f) Particularités du Blalock Taussig
-
L'utilisation d'héparine à 0,5 mg/kg est parfois requise par le chirurgien juste avant
-
clampage et mise en place du shunt.
Au moment du clampage de l'artère sous-clavière, il faut être attentif à obtenir un pouls
carotidien ou temporal superficiel ; suivre le signal de l’INVOS.
La purge obtenue au moment de l'anastomose de l'artère pulmonaire doit être compen-
-
sée ; on doit avoir préparé une seringue de 20 ml prête sur un robinet ; si la purge est peu
abondante, un cristalloïde ou une solution colloïde artificielle conviennent. Du sang doit
avoir été commandé.
Après la mise en charge du shunt, la TA diastolique diminue et la TA systolique diminue
-
-
-
ou reste la même, tableau qui équivaut à une insuffisance aortique.
Au moment de la mise en route du shunt, l'apport de sang augmente vers les veines pulmonaires, ce qui peut entraîner une décompensation gauche en post-op immédiat. La tachycardie peut en être le premier signe.
La perméabilité du shunt doit être assurée au moment même de la mise en route du shunt
avec : . une bonne volémie
. une bonne TA
. une petite perfusion continue d’Adrénaline est parfois nécessaire
. une hémodilution modérée (éviter la polyglobulie).
g) Particularités du Glenn
-
Préparer une seconde cellule pour mesurer la PVC qui deviendra la pression de l'artère
pulmonaire (fondamental pour connaître la possibilité de fonctionnement du shunt).
Les cathéters veineux centraux posent un risque infectieux et mécanique particulier vu la
proximité de leur extrémité avec la suture chirurgicale. Ils peuvent se justifier pour des
réinterventions ou pour des opérations prolongées. On les insérera de préférence à gauche. On les choisira courts. Une augmentation de la PVCSup au-delà de 30 mm de mercure entraîne un risque accru d'hypertension intracrânienne (! clampage).
-
Chez les enfants opérés tardivement et polyglobuliques (Hb>20 g/dL), on peut prélever
du sang et le garder sous anticoagulant. Le sang prélevé ne doit pas dépasser 15 % de la
volémie et être remplacé par du SSPP, plasma ou Hartmann. Cette hémodilution par
érythrophérèse permet d'améliorer la rhéologie sanguine. Ces prélèvements peuvent aussi s'organiser dans le cadre d'un programme de prédonation.
-
Garder un bon remplissage de façon à augmenter le retour veineux et le gradient de pression pour augmenter le débit du shunt.
135
-
-
En cas de reprise ou pour des interventions longues et compliquées, il est utile de mettre
une sonde urinaire afin d'éviter un globe vésical et pour surveiller la diurèse horaire.
En post-op, les patients vont presque toujours intubés en réanimation; il faut les conduire
en position semi-assise et les jambes légèrement surélevées afin d'augmenter le retour
veineux cave supérieur et inférieur.
L'extubation doit être faite précocement dès que la PaO2 est acceptable et que la dépression respiratoire a disparu. Ceci dans le but d'éviter les effets négatifs de l'IPPV sur le
retour veineux.
h) Particularités du Banding
-
Préparer une cellule pour mesurer les pressions distales et proximales du banding.
On vise un rapport des pressions (artère pulmonaire distale : ventricule droit) de 1:2 à
1:3. Un banding trop serré peut entraîner une importante bradycardie et une dépression
myocardique dues à l'hypoxie. Un banding peu fermé est inefficace. Un oxymètre pulsé
bien placé est précieux dans ces opérations.
-
Contrôler les paramètres suivants dans les instants qui suivent le cerclage :
- ECG
- saturation artérielle (pulse-oxymètre et prélèvement artériel) : diminution modérée
- TA : augmentation de 10-20 mmHg
- pression pulmonaire : diminution.
Les chirurgiens, grâce à ces 4 critères (ECG, mesure de pressions, saturation, TA systémique), peuvent juger de l'efficacité du banding.
2. CANAL ARTERIEL
Cette intervention se fait surtout chez les nouveau-nés et surtout les prématurés en néonatologie chez qui le canal ne s’est pas fermé après la naissance et qui sont en surcharge pulmonaire. L’intervention se déroule à l’unité 96, dans la couveuse de l’enfant. Rarement on les
descend au QO. La fermeture du CA chez les plus grands enfants se fait au KT cardiaque par
un coil. La particularité au KT cardiaque est d’éviter la toux au réveil, qui peut faire migrer
le coil fraîchement placé. En cas de toux persistante et ou doute (réapparition d’un souffle),
une RX thorax sera demandé en salle de réveil avant de faire monter l’enfant.
Pendant la fermeture du canal, plusieurs phénomènes peuvent se manifester auxquels il faut
être très attentif :
-
clampage de l'aorte pour faciliter la ligature et la section du canal;
-
hémorragie importante. Le tissu ductal est plus fragile qu'une paroi vasculaire normale.
Toute hémorragie doit être compensée si elle est supérieure à 10 % de la volémie, surtout
chez le prématuré chez qui la présence d'une hémoglobine fœtale produit une libération
136
d'O2 tissulaire moindre, ce qui pourrait être amélioré par la transfusion d'Hb adulte (éviter vieux sang);
-
disparition du souffle après la ligature;
-
augmentation de la pression artérielle diastolique et bradycardie relative, réflexe;
-
déclenchement d'un réflexe vagal (par stimulation directe du X) avec bradycardie;
-
dépression myocardique après la ligature.
Pour les prématurés de petit poids ce type d’intervention s’effectue en néonatologie de façon
à éviter un transfert déstabilisant. Ces enfants sont déjà intubés, ventilés ou oscillés et perfusés ; ils sont souvent porteurs d’une artérielle ou d’une NIBP. Avant de monter on préparera
les drogues suivantes :
*Sufentanil 5 µg dans une seringue de 1 ml, à administrer 0,5 µg (0,1 ml) à la fois
*Midazolam 1mg dans une seringue de 1 ml, à administrer 0,1 mg (0,1 ml) à la fois
*Tracrium ou esmeron, dose curarisante dans 1 ml
*Isuprel : préparer une solution à 1 µgr par ml dans une seringue de 1 ml (prendre
une poche de 250 ml de physio, en retirer et jeter 50 ml, puis y ajouter une ampoule de 0,2
mgr [200 µg], en prélever ce dont vous avez besoin.) Il s’agit de la drogue de réanimation
« de catastrophe » pour les tout-petits car leur cœur obéit mal aux catécholamines traditionnelles et chez qui le mécanisme inotrope primordial est l’augmentation de la fréquence cardiaque, pas de la contractilité.
*Atropine, diluer 0,5 mgr dans 5 ml, prélever 1 ml dans une seringue de 1 ml : 0,1ml
égale 10 µg.(administrer par dixième de ml, max 2 doses de 10 µg)
*quelques ml d’albumine ou de SSPP prêts pour compenser une éventuelle perte
volumique (se concerter avec les pédiatres).
On voit que tout est fait pour minimiser la charge liquidienne.
On est habituellement étonné des doses d’opiacés ou de benzodiazépines que peuvent supporter ces petits prématurés. Ceci est dû au volume de distribution proportionnellement élevé pour tous les médicaments hydrophiles. Pour les agents lipophiles comme propofol et
morphine ce n’est pas le cas. Ceci est dû à la faible proportion relative de la masse grasse à
la naissance.
Sur place s’enquérir de l’évolution récente du petit, veiller à une installation qui permette un
bon accès à une voie d’entrée veineuse, qui sécurise le tube endo-trachéal (qui disparaît sous
les champs : il faut donc souvent le mettre dans un « tuteur » pour l’empêcher de kinker).
137
Positionner le patient avec le chirurgien, (attention aux lignes et tubes !) mettre une plaque
de bistouri, replacer la sonde thermique, ajuster le chauffage de la table en tenant compte
que l’enfant va être recouvert de champs imperméables, demander aux pédiatres dans quelles limites vous pouvez ajuster la FiO2 et/ou la PaO2, ainsi que la PaCO2.
3. COARCTATION
-
Souvent associée à une CIV ou autre cardiopathie; dans ce cas la première intervention
consiste à corriger la coarctation et si nécessaire à faire un banding pulmonaire durant la
même opération, en attendant la correction définitive.
-
Les enfants petits et décompensés doivent souvent être opérés en urgence.
Pour une coarctation simple sans hypoplasie de l’arche aortique, le chirurgien fera une
anastomose bout à bout de l’aorte après avoir réséqué le canal artériel et la coarctation.
Par contre en cas d’hypoplasie de l’arche aortique et/ou quand il y a un risque de recoarctation, le chirurgien fera une intervention de type Amato-Lecompte : après avoir réséqué le canal et la coarctation, le chirurgien fera une incision large dans la concavité de
l’aorte horizontale jusqu’à l’origine de la carotide gauche, puis une longue anastomose
-
-
latéro-latérale entre l’aorte transversale et l’aorte thoracique descendante.
Chez les plus grands enfants, on fera plutôt un KT cardiaque interventionnel en mettant
des stents au niveau de la coarctation. Le temps d’ischémie est limité au temps de dilatation du stent au ballonnet ; le risque de paraplégie est donc infime.
Par contre en cas d’abord chirurgical chez le grand enfant le risque de paraplégie est bien
réel. Si la coarctation n'a pas encore produit de signes cliniques, on peut penser soit que
la coarctation n'est pas trop serrée soit que les collatérales sont bien développées.
- Si les collatérales sont nombreuses, il y a moins de risques de provoquer une atteinte
spinale. Rechercher des signes indirects de leur présence : érosions costales sur la
radio de thorax de face.
-
-
S'il n'y a pas ou peu de collatérales, le risque de provoquer une atteinte au niveau
spinal ou d'autres organes est plus élevé.
Il existe deux méthodes pour éviter ces atteintes spinales:
1. CEC (fémoro - fémorale, OD ou AP - aorte descendante),
2. hypothermie de surface 30-32°.
Aucune des deux méthodes n'est efficace à 100 %.
En général les problèmes anesthésiques sont :
- un clampage de l'artère sous-clavière gauche est très fréquent pendant l'intervention; dès
lors le meilleur choix est de mettre une artérielle au niveau du bras droit ; on recourt
souvent à une dénudation chirurgicale;
138
- surveiller l’INVOS au moment du clampage : le clamp exclut parfois une carotide ou
tord parfois la crosse de l’aorte de façon à compromettre la circulation cérébrale…
- l'hémorragie au moment de l'ouverture du thorax est parfois importante à cause des collatérales et de l'HTA, chez le grand enfant.
Il faut donc toujours avoir un sachet de sang compatibilisé prêt.
-
-
L'hypertension artérielle est un symptôme fréquent chez les petits enfants. Cette HTA
est facilement contrôlée par les halogénés. Chez les enfants plus grands, il faut parfois
donner des vasodilatateurs de type Cédocard, Rydène ou nitroprussiate.
On laisse descendre la température de l’enfant. Il ne sera chauffé activement qu’après le
déclampage.
Il peut se produire au moment du clampage une décompensation gauche aiguë qu'il faut
signaler précocement au chirurgien avant de commencer la correction. La disparition ou
chute de l’INVOS cérébral doit être signalé au chirurgien qui déplacera le clamp aortique.
(Il faut aussi vérifier la persistance d'un pouls temporal et/ou carotidien gauche). Bien
noter les temps de clampage.
-
Au moment du déclampage, pour éviter une chute de la TA, le patient doit être :
. normo- ou légèrement hypervolémique,
. sous concentration réduite de Sévoflurane,
. à l'O2 pur,
. donner du Ca++ et du Bicarbonate en cas de besoin.
-
On peut envisager d’extuber sur table les enfants de plus de 4 ans moyennant une analgésie correcte.
139
ANESTHESIE POUR CHIRURGIE THORACIQUE
Cette section ne parcourra que quelques grandes lignes de cette matière pour laquelle
existent des ouvrages spécialisés.
À lire absolument avant d’aborder ce domaine : les deux livres de West (Respiratory Physiology – The Essentials et Pulmonary Pathophysiology – The Essentials [existent tous
deux en Français]) et les sections consacrées à l’anatomie thoracique et aux tubes à double lumière du livre de Benumof (Anesthesia for Thoracic Surgery). Aborder ce stage
sans avoir compris ces textes le rend inutile. Indispensable, enfin, le podcast de la Dr
Anne Ducart consacré à l’anesthésie pour chirurgie thoracique.
Généralités
La chirurgie pulmonaire est majoritairement liée aux cancers : cancers du poumon ou métastases.
Les patients souffrant d’un cancer du poumon sont en grande majorité (d’anciens) fumeurs, et donc suspects de présenter d’autres affections liées au tabac : coronaropathie,
vasculopathies, BPCO… Leur mise au point se fera en conséquence.
Les patients référés pour ablation d’une ou plusieurs métastases pulmonaires sont habituellement plus jeunes et en meilleur état général. Leur espérance de vie est plus grande,
mais il est probable qu’ils doivent subir plusieurs thoracotomies pour métastases itératives, justifiant parfois une thoracotomie gauche et une droite à quelques semaines
d’intervalle. Ceci demande une approche spécifique associant une analgésie optimale et
l’utilisation parcimonieuse du capital vasculaire : il s’agit de rendre l’expérience de ces
patients aussi « banale » que possible, afin que son souvenir ne constitue pas un frein à la
consultation ni à l’acceptation de la chirurgie en cas de récidive.
Mise au point préopératoire
Opération prévue
On s’enquerra de l’extension de l’amputation de tissu pulmonaire qui est prévue, et de la
voie d’abord. Une thoracoscopie est beaucoup moins douloureuse qu’une thoracotomie et
ne requiert pas de péridurale. Elle est aussi mieux supportée sur le plan hémodynamique.
La mise au point préopératoire inclut toujours une spirométrie, et souvent une étude ventilation-perfusion. L’objectif est de prédire l’impact de la chirurgie et de l’amputation de
parenchyme pulmonaire sur la capacité ventilatoire du patient. La signification des volumes spirométriques classiques doit être connue : capacité vitale, VEMS, volume courant,
et surtout volume résiduel. Ce dernier vous indique si la mécanique ventilatoire du patient
140
s’exerce dans une cage thoracique de volume normal ou en hyperinflation, ce qui est mécaniquement et énergétiquement beaucoup moins favorable. On se souviendra enfin que
l’objectif de la chirurgie de réduction de l’emphysème est d’amputer le poumon de zones
bulleuses participant peu (ou pas) à l’hématose mais occupant un volume important dans
la cage thoracique au dépends du parenchyme fonctionnel.
Pour définir la meilleure stratégie de contrôle des voies aériennes il est nécessaire d’avoir
compris l’anatomie des lésions en cause et l’abord chirurgical. En particulier il faut savoir
si la tumeur envahit une bronche, une bronche souche, la carina, des vaisseaux pulmonaires, le péricarde, l’œsophage, des vertèbres, la paroi thoracique… Y a-t-il épanchement
pleural ? Y a-t-il une notion de pneumonies rétro-sténotiques, de vomiques,
d’hémoptysies, de nécrose tumorale, de tumeur avec niveau hydro-aérique ? Y a-t-il des
ganglions envahis ?
Quel est l’objectif de la chirurgie : curatif, palliatif, de propreté, de confort ? Y aura-t-il
curage ganglionaire ? Prévoit-on une reconstruction pariétale et si oui, jusqu’à quel niveau métamérique s’étendra la dissection ?
Préparation pulmonaire.
Tous les patients ont besoin de conseils pour préparer ce type de chirurgie, mais
l’optimisation préopératoire de l’état respiratoire est d’importance vitale pour les bronchitiques chroniques, bronchospatiques et emphysémateux. Le premier axe est l’arrêt du tabac. L’arrêt doit précéder l’opération de 4 semaines au moins si on en veut le plein bénéfice : une phase d’hypersécrétion bronchique suit en effet l’arrêt du tabac et peut durer un
mois. Réduire le nombre de cigarettes fumées est toujours utile : l’objectif est alors de réduire la toux post-op et donc la douleur (et donc la survenue de pneumonies post-op). La
douleur post-op comme conséquence directe du fait de continuer à fumer est le seul argument qui touche réellement ces patients. Proposer un rôle actif au patient et obtenir sa
participation dans la stratégie de l’équipe est important dans ce type de chirurgie. Il faut
leur dire qu’en cessant de fumer ils diminueront leur douleur post-op et contribueront à
leur guérison. On conseillera aussi de réduire la consommation d’alcool à 2 unités ou
moins : consommer plus de 2 unités réduit les capacités de cicatrisation de l’organisme,
ce qui est catastrophique pour une suture bronchique. Le contrôle du bronchospasme est
le deuxième axe : optimisation du traitement de fond (cromoglycate, steroïdes…) et intensification du traitement bronchodilatateur (β 2 mimétiques, anticholinergiques topiques…). Le contrôle des secrétions est le troisième axe : hydratation et fluidification
(mucolytiques, aérosols, boissons voire perfusions iv), évacuation (kiné, kiné, kiné : on
ne peut en ignorer l’importance), et antibiotiques si approprié. La spirométrie incitative a
montré son efficacité : il s’agit d’entraîner le patient au maniement de cet appareil dès la
phase préopératoire de manière à obtenir sa pleine collaboration en post-op. Le soutien de
la fonction cardiaque, surtout droite, est le quatrième axe.
141
Plan d’analgésie
La thoracotomie fait partie des abords chirurgicaux les plus douloureux. La douleur est
locale, au niveau de la plaie, pleurale liée ou non aux drains, et de l’épaule. La douleur de
plaie, avec ou sans fracture ou luxation de côtes, est très bien contrôlée par la péridurale
thoracique. La douleur pleurale l’est généralement aussi, sauf si les drains irritent le
sommet de la plèvre ou s’il se développe une forte réaction inflammatoire de la plèvre. La
douleur d’épaule est liée à la position que l’on impose à l’omoplate et à la racine du
membre supérieur ; elle dépend des racines cervicales et T1 et n’est donc pas contrôlée
par une péridurale thoracique correctement positionnée et dosée. Une forte minorité des
patients en souffre. On associera donc à la péridurale, chaque fois que l’état du patient le
permet, d’autres modalités analgésiques : anti-inflammatoire, kétamine à petite dose, clonidine… Pour les douleurs d’épaule on peut aussi effectuer des blocs locaux, qui sont
particulièrement indiqués lorsque le patient présente une pathologie douloureuse préexistante : polyarthrite rhizomélique, coiffe des rotateurs…
La péridurale thoracique a «révolutionné» le postopératoire du thoracotomisé. Elle a mis
longtemps pour s’imposer, ses risques neurologiques étant perçus comme trop graves
pour une thérapie dite de «confort» jusqu’à ce qu’on parvienne à prouver que ce confort,
en permettant une meilleure kiné et une mobilisation précoce, diminuait la morbidité respiratoire et thrombo-embolique ainsi que la mortalité. La péridurale doit couvrir au moins
3 métamères de part et d’autre du niveau de l’incision. La règle générale dans le secteur
est de poser la péridurale après avoir établi une ligne veineuse et monitorisé la pression
artérielle et la SpO2, patient éveillé sous anesthésie locale, et de faire la dose-test puis de
vérifier l’efficacité de l’injection de charge de la péri avant d’induire l’anesthésie générale.
Il existe des cathéters multiperforés que le chirurgien peut mettre en place dans l’espace
intercostal opéré lors de la fermeture. On y injecte 5 ml de chirocaïne 0,5% ; on administre ensuite 4à 5 ml/heure de chirocaïne 0,125 par pousse seringue. Utile lorsqu’on n’a pas
de péridurale.
Physiologie
Quelques grands principes régissent la physiologie respiratoire et son application en salle
d’opération.
Ventilation et perfusion – Décubitus latéral.
Le sang est plus lourd que l’air : les bases sont donc mieux irriguées que les sommets et
les sommets mieux ventilés que les bases. En décubitus latéral le poumon dépendant est
mieux irrigué et le poumon supérieur mieux ventilé. En phase inspiratoire de la respiration spontanée les pressions intrathoraciques baissent et il y a appel d’air mais aussi de
142
sang vers la cage thoracique et la circulation pulmonaire. En phase inspiratoire de ventilation à pression positive cet effet disparaît et si de l’air est bien « forcé » dans la cage thoracique, le sang par contre en est plutôt « chassé » comme d’une éponge : en ventilation à
pression positive le retour veineux est moins bon en inspiration. Cet effet est exacerbé par
l’application d’une PEEP. Les oreillettes (surtout droite) étant moins dilatées, le taux de
facteur natriurétique baisse et la diurèse diminue. « Pour qu’ils urinent, faut les extuber ! » dixit MTR.
Liquides et remplissage
Un excès de remplissage aura plusieurs effets indésirables en chirurgie thoracique : 1- le
poumon dépendant en sera plus affecté que le poumon opéré (vu la différence de pressions hydrostatiques), or c’est ce poumon qui doit maintenir l’oxygénation pendant
l’exclusion ventilatoire de l’autre côté, c’est aussi ce poumon qui sera le plus important
en post-op car cet hémi-thorax sera intact, 2- le poumon opéré courra un risque accru
d’œdème de réexpansion, 3- un œdème bronchique favorise le bronchospasme, 4- un excès de remplissage se révèlera lors du passage à le respiration spontanée (cfr supra) et
peut compromettre l’extubation. Pour toutes ces raisons on a tendance à garder les patients secs pendant une opération thoracique, quitte à compenser pendant le post-op.
Thorax ouvert/thorax fermé.
Ce qui maintient le poumon à la paroi c’est la vidange continuelle du liquide pleural par
le système lymphatique ; la cavité pleurale est ainsi virtuelle et sous légère pression négative (-5 à -7 mm Hg), c’est le principe de la ventouse ; la moindre entrée d’air sous une
ventouse fait qu’elle se détache – le poumon se collabe ; un poids excessif peut aussi arracher une ventouse – les plus gros mammifères terrestres développent des synéchies
pleurales pour empêcher le collapsus spontané de leurs poumons. En respiration spontanée les poumons suivent le mouvement de la cage thoracique et augmentent leur volume
en inspiration, y appelant de l’air de façon passive. L’expiration est passive, et s’opère
sous le poids et les forces de rappel élastique de la paroi thoracique (et dans une moindre
mesure des poumons). En respiration spontanée toute brèche dans la paroi thoracique fait
entrer de l’air dans la cavité thoracique en phase inspiratoire, car la brèche offre moins de
résistance que les voies aériennes, et le poumon se collabe ; la mécanique ventilatoire de
l’autre poumon en est affectée aussi dans la mesure où l’entrée d’air est plus importante
du côté perforé ; la différence de pression entre les deux hémi-thorax déviera le médiastin
vers le côté intact – cette tendance sera exacerbée par l’effet de la gravité si le patient est
en décubitus latéral sur le côté intact ; la survie du patient est immédiatement compromise. La ventilation en pression positive permet l’expansion du poumon même si la cage
thoracique est ouverte : elle est la conditio sine qua non de la chirurgie thoracique. Elle
permet aussi une meilleure ventilation du poumon contro-latéral et s’oppose à la déviation médiastinale. Le régime des pressions intra-thoraciques est cependant inversé : posi143
tif en inspiration, nul en expiration (en réalité légèrement positive avec tous les respirateurs modernes).
Les drains pleuraux
Ils servent à garantir une pression négative et empêcher le collapsus pulmonaire – la
deuxième colonne, remplie de 20 cm d’eau, agit comme une valve unidirectionnelle permettant à l’air de sortir tout en conservant l’effet ventouse même lorsque le drain est déconnecté de l’aspiration murale – la troisième colonne (remplacée aujourd’hui par une
valve tarée) évite d’exercer une pression d’aspiration trop intense.
L’hétérogénéité alvéolaire et bronchiolaire.
Les alvéoles d’un poumon sain ont une compliance assez uniforme et leurs petites bronches des résistances au flux aérique assez uniformes aussi. Ceci n’est pas du tout le cas du
poumon malade. Le cas extrême est celui de l’emphysème bulleux où certaines parties de
poumon ont perdu toute structure élastique de soutien et toute capacité de retour à leur
forme d’origine lorsqu’on les distend, alors que d’autres sont au contraire très rigides et
difficiles à insuffler. D’autre part les bronchioles peuvent se trouver à des stades très différents d’inflammation et/ou d’encombrement. L’application d’une ventilation à pression
positive et a fortiori d’une PEEP peut entraîner l’hyperinflation de zones détruites à compliance infinie qui compriment alors les zones les plus contributives à l’hématose,
comme elle peut améliorer la ventilation par recrutement d’alvéoles saines mal aérées par
des bronchioles collabées ou obstruées. Il est impossible de prédire quel sera l’effet dominant. Il faut donc être très prudent à chaque modification de régime ventilatoire, à chaque changement de pressions. La règle générale est que le régime de pression le moins
élevé donnant une gazométrie « acceptable » est la meilleure solution. Le caractère « acceptable » de la gazométrie dépend de l’état préalable du patient et de son risque de lésion
par barotrauma : on acceptera parfois des PCO2 très élevées chez des patients emphysémateux aux poumons bulleux. L’observation directe dans le champ opératoire du comportement des poumons lors de modifications de ventilation nous apprend plus que tous
les cadrans du respirateur et du monitoring. Certains respirateurs peuvent afficher un tracé
de spirométrie : profitez-en et affichez-le en continu ! La courbe de capno est riche en enseignements aussi. La ventilation manuelle lente permet de percevoir le meilleur régime
ventilatoire qu’il s’agit alors d’émuler au respi. Une fois en décubitus latéral et thorax
ouvert, certains patients ne sont tout simplement ventilables qu’à la main…
Contrôle periopératoire du bronchospasme.
Le patient bronchospastique verra son traitement de fond optimisé et intensifié. Sa prémédication évitera la morphine et les autres substances histaminolibératrices – on peut
utiliser un antihistaminique sédatif comme le Phénergan® ; un aérosol préop est utile.
L’intubation est un stimulus spastique important, surtout avec un tube à deux lumières. Il
144
est possible d’administrer un aérosol pendant l’opération, en ventilation contrôlée, mais il
faut le faire avant d’exclure un des deux poumons. La ventilation manuelle est le meilleur
mode ventilatoire en cas de crise bronchospastique perop : elle permet d’adapter de façon
continue les pressions, volumes et surtout fréquence respiratoires aux capacités du patient. Le capnogramme renseignera, respiration par respiration, sur l’efficacité de la ventilation et sur la capacité d’atteindre un plateau en fin d’expiration.
Le matelas à billes
Le positionnement du patient et son maintien pendant l’intervention sont facilités par
l’usage d’un matelas à billes fonctionnant sur le même principe que les matelas-coquilles
des ambulances. Il s’agit d’une enveloppe épaisse renfermant des petites billes de polystyrène expansé qui se rapprochent et donnent une forme solide au matelas lorsqu’on en extrait tout l’air. On vérifiera avant de mettre le patient sur table que le matelas remonte
bien jusqu’au sommet de la table, et que ses billes sont réparties également sur toute sa
surface. Il faut que le matelas soit semi-solide lors de la mise sur table : juste assez rigidifié pour qu’il ne se dérobe pas lorsque le patient y prendra appui pour passer du lit à la table, il doit cependant être suffisamment mou pour mouler le corps du patient une fois
qu’il s’y étend, et il ne peut certainement pas être dur au point de donner l’impression
d’être couché sur une planche. Il faut donc au préalable le durcir par l’aspiration murale,
puis le déconnecter de cette aspiration et y laisser repénétrer l’air pour fermer la valve
lorsque la tonicité désirée est obtenue.
Après induction et une fois le patient complètement équipé, on appelle les aides de salle
et le chirurgien pour positionner le patient. Pendant la mobilisation du patient un anesthésiste aura pour unique tâche de maintenir la tête du patient dans l’alignement de sa colonne, et le tube en position par rapport à l’arcade dentaire : il s’agit d’éviter toute flexion
ou extension de la tête sur le tronc pour éviter de déplacer le tube et de « ramoner »
l’arbre trachéo-bronchique, et d’éviter une atteinte du plexus brachial par extension latérale du cou. La théorie demande que l’on dégonfle le cuff bronchique pendant ces manipulations mais cette règle ne doit pas être suivie s’il y a le moindre risque de contamination du poumon sain que l’on place en position dépendante par rapport au poumon malade. Le matelas sera durci complètement en prévision de la manœuvre suivante : une fois
le patient en décubitus latéral on glisse un billot sous son thorax à hauteur de la pointe de
son omoplate. En plus de la têtière en gel, on glissera une épaisseur suffisante de draps ou
de molletons pliés sous la tête du patient pour éviter toute déviation latérale de la colonne
cervicale par rapport à la colonne thoracique. Le bras dépendant sera déposé sur un portebras relevé à 30° par rapport à l’horizontale que l’on aura préalablement muni de mousses
ou de gels pour amortir le passage entre le matelas et la gouttière du porte-bras. Le bras
supérieur sera plié et déposé librement sur des molletons ou des mousses, plus rarement
145
sur un porte-jambe. On placera des gels sous tous les points d’appuis AVANT de durcir
le matelas (chevilles, genoux, hanche). On relâche le matelas, on le modèle autour du patient puis on le durcit au maximum et on en ferme la valve. On revérifie tous les points
d’appuis, cathéters, connections, et glisse si nécessaire des compresses ouatées là où subsisterait un pli, un objet dur susceptible de provoquer une lésion cutanée… On s’assure
que l’oreille dépendante n’est pas repliée ! On vérifie qu’il n’y a aucune compression
oculaire. On glisse des compresses ouatées sous la bouche pour absorber l’écoulement
éventuel de salive.
Enfin, on dépose une compresse sur le pansement de péridurale que l’on attache lâchement avec un sparadrap de façon à ce qu’elle s’en aille avec le champ chirurgical en fin
d’intervention sans que la péridurale ne soit arrachée (ni la peau du dos soulevée, ce qui
reviendrait au même résultat).
On vérifie une dernière fois la position du tube avec le fibroscope et on en optimise le
gonflement des cuffs avant de passer en ventilation unilatérale. Ne pas oublier de laisser
ouverte la lumière du côté opéré et vérifier s’il y a une fuite significative provenant de
l’autre côté (vive le volumètre béninois !)
Monitoring
Le côté opéré, le décubitus latéral et la nécessité pour le chirurgien d’avoir un accès
s’étendant des apophyses épineuses au sternum vont limiter les capacités de monitoriser
le patient.
ECG : si la péridurale est mise en position assise, les fils d’ECG ne seront fixés qu’après
cet acte. Comme le patient sera tourné, souvenez-vous de faire arriver d’emblée les 5 fils
à partir de l’épaule du côté non opéré ; l’électrode « précordiale » (blanche) sera mise
dans le 4e espace intercostal controlatéral, juste au-delà du sternum, les électrodes des
membres supérieurs seront mises sur la face interne des bras, là où le bras n’appuiera jamais, l’électrode verte sera fixée sur la partie inférieure de l’abdomen ou la face antérieure de la cuisse gauche (pour que le bassin ne s’y appuie pas) et l’électrode noire sera
fixée à côté de la rouge, où elle reste accessible. Il n’est pas possible de monitoriser les
six précordiales en cas de thoracotomie gauche, et des précautions spéciales doivent être
prises pour éviter des escarres si on veut le faire en cas de thoracotomie droite (en pratique on ne le fait que très rarement).
Artérielle : du côté non dominant ; le côté importe peu quel que soit le côté opéré.
Remplissage : On ne pose pas systématiquement de voie centrale, et on ne le fait normalement que du côté opéré ; ses indications seront surtout la nécessité d’un traitement postopératoire antibiotique prolongé ou antimitotique ; la mesure de la PVC sera faussée par
la position, par l’ouverture de la cavité thoracique et par les manœuvres chirurgicales. Les
indications de pose d’une Swan-Ganz sont encore plus rares, en effet les risques de lésion
146
pulmonaire par ce type de cathéter sont importants pendant la chirurgie thoracique et les
conséquences d’une de ces complications seraient terribles. La balance des risques est
donc très défavorable à l’utilisation de la Swan-Ganz.
Ventilation : analyseur de gaz inspirés et expirés, SpO2, capno, spiromètrie, et ventilation manuelle comme expliqué par ailleurs.
Circulation cérébrale : Bis ou neurosense, INVOS… Se rappeler de poser les senseurs
de façon à ce qu’ils n’écrasent pas la peau en décubitus latéral !
Sonde urinaire : pas systématique ; demander au chirurgien la durée prévue de
l’intervention ; tenir compte des antécédents urologiques (diabète…) du patient.
Sonde gastrique : indispensable lorsque le chirurgien doit effectuer un curage ganglionnaire médiastinal, la sonde sert de repère visuel ou tactile ; elle sera aussi grosse que possible (sonde « guide » de Fauchez). Une sonde gastrique est indiquée aussi si le patient
doit être laissé intubé en post-op.
Tube à double lumière
Le tube à double lumière (Broncocath®) a deux fonctions.
1- La première et la plus importante est de protéger le poumon sain et dépendant du sang,
des secrétions, voire du pus qui pourraient venir du poumon malade à opérer.
2- La seconde est de permettre la ventilation sélective du poumon non opéré, en excluant le
poumon opéré, ce qui facilite le travail du chirurgien.
Il est essentiel de garder toujours cet ordre des priorités à l’esprit pour prendre les bonnes
décisions à chaque phase de l’opération.
147
Les distances figurant sur le dessin sont indicatives, de grandes variations existent entre
individus, surtout en ce qui concerne l’émergence de la lobaire supérieure droite. Chaque
fois que possible on utilisera donc un tube gauche : il est plus facile à positionner et plus
stable, parce que la distance entre la carina et l’émergence de la lobaire supérieure gauche
est plus grande.
La ventilation unipulmonaire entraîne une hypoxémie par effet shunt. En théorie un poumon irrigué mais non ventilé occasionne un shunt énorme. Il est étonnant que
l’hypoxémie soit habituellement très modérée, sachant aussi que l’hémithorax du poumon
ventilé, dépendant, a souvent une compliance réduite à cause de la position cassée sur billot imposée au patient pour ouvrir les espaces intercostaux et faciliter l’accès chirurgical.
La raison du maintien d’une SaO2 acceptable est que l’hypoxémie est réduite par la « vasoconstriction pulmonaire hypoxique » : les artères pulmonaires desservant les zones non
ventilées sont vasoconstrictées ; de plus, le flux sanguin a tendance à aller vers les zones
déclives, c’est-à-dire vers le poumon ventilé. Cet effet dépend de la musculeuse des artères pulmonaires, beaucoup moins développée que celle des artères systémiques. Ce mécanisme de protection peut donc être défait assez facilement par une augmentation de
pression ou de débit au sortir du cœur droit, ou par des vasodilatateurs. Une fois « cassée », la vasoconstriction pulmonaire hypoxique se rétablit difficilement ; jusqu’à la fin
de la phase de ventilation unipulmonaire on préfère donc éviter l’utilisation de substances
risquant de vasodilater les vaisseaux pulmonaires. On évitera ainsi les halogénés : ils
peuvent tous réverser cette vasoconstriction ; le sévoflurane est l’halogéné le moins gênant à cet égard, mais une minorité de patients sont très sensibles à son action vasodilatatrice pulmonaire, et il est impossible de prédire lesquels le sont. Dans la pratique on utilise du propofol en AIVOC jusqu’à la fin de la phase de ventilation unipulmonaire. On
passe ensuite au sevo pour accélérer le réveil.
Si l’hypoxémie est jugée trop profonde, les mesures suivantes peuvent être entreprises :
- Augmenter la FiO2
- Mettre un flux constant d’oxygène, sans aucune pression et via un fin cathéter non
occlusif, vers le poumon opéré : le but n’est pas de recruter des alvéoles, mais d’alimenter
de façon passive les alvéoles encore ouvertes et irriguées
- Mettre une PEEP sur le poumon ventilé : c’est une arme à double tranchant : on peut
recruter des alvéoles collabées dans le poumon ventilé et irrigué et améliorer l’hématose ;
on peut aussi « chasser » une partie du flux sanguin vers le poumon non ventilé et augmenter le shunt et l’hypoxémie. La façon dont le patient réagira est impossible à prévoir.
- Mettre une pression positive avec une valve ad hoc sur le poumon non ventilé ; ceci
gêne le chirurgien et ne se fera qu’en concertation avec lui.
148
-
Ventiler le poumon opéré par intermittence, en coordination avec le chirurgien.
La pose d’un tube à double lumière est une manœuvre agressive. Les incidents sont fréquents. Souvenez-vous de ces quelques évidences :
- S’il devient impossible de ventiler, il ne faut pas paniquer : dégonfler le cuff bronchique (bleu) ramène la situation à celle d’un simple tube endotrachéal (en perdant bien
entendu les fonctions spécifiques du tube à deux lumières : il faut prévenir le chirurgien
et, en concertation avec ce dernier, aspirer au-delà du cuff bleu et dans la trachée avant de
le dégonfler).
- La position d’un tube endotrachéal varie avec la position de la tête. En extension le
tube recule de + 2,5 cm, en flexion il avance de + 2,5 cm. Dans le cas d’un tube à double
lumière cela signifie un mouvement du ballon bleu et de l’extrémité bronchique du tube
pouvant aller jusqu’à 5 cm dans la bronche souche : le ballonnet bleu peut boucher la lobaire supérieure ou le tube peut reculer jusqu’à sortir de la bronche souche… Il faut donc
de toujours maintenir la tête dans une position neutre par rapport au cou lors des changements de position du patient. La règle est de dégonfler le cuff bleu lors des changements
de position, pour autant que la première fonction du tube – qui est de protéger le poumon
sain– ne soit pas compromise.
-
Un cuff bronchique déplacé peut donner le change pour une crise d’asthme.
-
Les cuffs sont des cuffs à haute pression : ils ne sont pas étanches à basse pression,
mais sont susceptibles de provoquer une ischémie de la paroi trachéo-bronchique s’ils
restent gonflés longtemps, surtout si le patient est hypotendu…
- Aspirer du côté opéré vous met en contact avec une bronche opérée : il y a risque de
déchirer une suture bronchique et risque d’infection.
Alternatives au tube à double lumière :
-
Bloqueur bronchique via un tube endotrachéal conventionnel ou Univent®.
- Tube endotrachéal conventionnel enfoncé dans la bronche souche du côté non opéré
(ou non problématique : hémorragie, pus ou fuite broncho-pleurale), sous bronchoscopie
ou radioscopie ou simplement vérifié par auscultation. Spontanément un tube se dirige
vers la bronche souche droite, qui part de la trachée de manière plus rectiligne que la gauche. Le bronchoscope est nécessaire dans la majorité des cas pour orienter le tube vers la
gauche. Un tube conventionnel peut être trop court chez les individus de plus de 190 cm.
- Tube endotrachéal en position conventionnelle avec interruptions itératives de la
ventilation quand le chirurgien le demande.
149
Fin d’intervention si un tube à double lumière a été utilisé :
- Normalement tous les patients sont extubés en fin d’intervention. Ceci est d’autant
plus crucial que leur fonction respiratoire est compromise en pré-op : un insuffisant respiratoire perd rapidement toute sa coordination ventilatoire s’il reste intubé plus de 12 heures et a fortiori s’il est ventilé en respiration contrôlée. En outre un effort de toux sur un
poumon/une bronche opéré(e) entraîne aisément une fuite pulmonaire par barotrauma,
voire une rupture bronchique. L’extubation peut s’effectuer de différentes façons :
o Chez le patient sans aucun facteur de risque : jeune, bonne fonction respiratoire, pas
d’infection, facile à intuber, pas de secrétions abondantes, pas de saignement, pas de
bronchospasme : on peut approfondir la narcose, aspirer, extuber en décubitus latéral, reprendre en ventilation manuelle au masque, faire rouler en décubitus dorsal sur le lit, réveiller.
o Dans tous les autres cas : suppression des allonges qui augmentent l’espace mort, vérification de la décurarisation et attente du retour à une fonction musculaire totalement rétablie (la prostigmine est rarement la bienvenue chez des patients sujets aux bronchospasmes), mise en décubitus dorsal, aspiration des deux lumières du tube (attention à ne pas
dépasser le niveau de la lumière distale du canal trachéal de plus d’un cm), aspiration
pharyngée, PAS d’aspiration œsophagienne, remise en respiration spontanée, éveil, extubation, oxygène au masque.
o Chez les patients à fonction respiratoire compromise, le retour rapide à une respiration
spontanée via les voies aériennes naturelles est critique pour leur survie. Rappelons-nous
quelques aspects fondamentaux de (patho)physiologie . 1- Un tube rétrécit considérablement la surface de section de la trachée, et un tube à deux lumières le fait encore plus. En
respiration spontanée la résistance ainsi créée en inspiration est insupportable à un patient
susceptible aux bronchospasmes et doit être ôtée le plus rapidement possible. 2- Le patient respire mieux en position semi-assise qu’en décubitus dorsal. 3- Les fuites aériques
diminuent en respiration spontanée. 4- Ces patients ont des zones pulmonaires extrêmement emphysémateuses et sujettes à déchirure à la moindre augmentation de pression. 5L’incitant respiratoire de certains patients est une désaturation relative (85-92%), pas
l’hypercapnie (« CO2 retainers »). Ceci est indiqué par une hypercapnie modérée décelée
à la gazométrie préopératoire. Si le patient éprouve des difficultés une fois extubé, on assistera sa ventilation manuellement au masque d’anesthésie, de façon lentement dégressive, jusqu’à ce qu’il puisse respirer seul de façon coordonnée et satisfaisante, càd avec
une PCO2<70 mm Hg. Entre optimisation de la position du patient, assistance ventilatoire, analgésie, surveillance de la décurarisation, et échantillons sanguins, un tel « atterrissage » peut demander une ou deux heures, mais est préférable à une réintubation et surtout à la prolongation de la ventilation artificielle.
150
o Chez le patient pour lequel une ventilation contrôlée est requise on peut laisser le tube à
deux lumières en place à cause de ses cuffs à haute pression et du risque de lésion à une
bronche souche et à la carina. Il faut le remplacer par un tube endotrachéal conventionnel
porteur d’un cuff à basse pression dont la pression sera adéquatement monitorisée par un
manomètre ad hoc pour la durée où ce tube restera en place. Le remplacement sera effectué sous anesthésie et curarisation profondes pour éviter tout effort de toux. La ventilation
mécanique sera précédée d’une phase de ventilation manuelle permettant de rechercher le
meilleur régime de ventilation que l’on tâchera ensuite d’émuler au respirateur de réanimation.
L’utilisation d’une FiO2 élevée présente une balance de risques favorable pendant la
chirurgie thoracique. Elle vasodilate le poumon dépendant et augmente PaO2 . Ces effets
l’emportent sur le risque d’atelectasies. Quant à la toxicité de l’oxygène, elle ne se manifeste pas si vite ; chez l’adulte il faut 24 heures à 100%, plusieurs jours à plus de 75 %, et
un délai indéterminé en-dessous de 70%. La chirurgie thoracique ne compromet
l’oxygénation que pendant des phases relativement courtes pendant lesquelles on utilise
des FiO2 élévées, tout en tâchant, chaque fois que possible, de conserver au moins 10%
d’azote dans le mélange inhalé pour diminuer le risque d’atélectasies (« nitrogen
wedge »).
Thoracoscopie
Cette technique est associée à deux dangers spécifiques. 1- le poumon doit être nonventilé avant que le chirurgien tente de poser son premier trocard, sous peine de favoriser
une lésion pulmonaire. 2- Pour améliorer leur visibilité les chirurgiens insufflent quasi en
permanence du CO2 ou de l’air comprimé, lequel doit s’évacuer par un autre trocard ; si
la valve de ce dernier est fermée (par inadvertance de l’assistant de chirurgie), on obtient
très rapidement l’équivalent d’un pneumothorax sous tension, avec compression médiastinale et diminution du retour veineux au cœur droit et obstacle au remplissage de
l’oreillette gauche : la tension devient imprenable… Ouvrir la valve bloquée rétablit la situation instantanément.
Réexpansion d’un poumon
Réexpansion du poumon dépendant : cette manœuvre se fait en ventilation manuelle,
en coordination avec le chirurgien qui tentera de détecter d’éventuelles fuites aériques
après avoir inondé la plèvre de physio tiède. Il faut le plus souvent exercer une pression
positive soutenue (manœuvre de Valsalva) pour recruter tout le poumon : il faut surveiller
la fréquence cardiaque et la tension pendant la manœuvre et l’interrompre au besoin, pour
151
recommencer une fois l’hémodynamique revenue à la normale. Le temps est plus important que le niveau de pressions atteint. La réexpansion du poumon s’accompagne d’un retour de sang vers ce dernier, ce qui peut provoquer une hypovolémie relative et transitoire, de même qu’un œdème pulmonaire de reperfusion.
Drainage d’un épanchement pleural : la réexpansion pulmonaire par un retrait important de liquide pleural peut provoquer les mêmes phénomènes, surtout chez le patient âgé
et surtout en respiration spontanée.
Chirurgie bronchique et trachéale
Encore peu développée à St Luc, mais en expansion. Exige une planification du management des voies aériennes concerté au préalable avec les chirurgiens (et pneumologues
si impliqués), phase opératoire par phase opératoire, en prenant en considération tous les
scénarios possibles y.c. le recours éventuel à la CEC et donc à l’équipe des perfusionnistes.
Chirurgie de la paroi thoracique
Certaines interventions font intervenir une équipe pluri-disciplinaire incluant, selon le
cas, chirurgiens thoraciques, plasticiens, orthopédistes, neurochirurgiens. Il est essentiel
de les interroger avant l’intervention pour déterminer, pour chaque phase opératoire, les
meilleures stratégies en termes de positionnement, d’anesthésie, d’analgésie, de contrôle
des voies aériennes et de ventilation. Chaque cas est particulier. L’opération peut intéresser le gril costal, une ou plusieurs vertèbres, la dissection et la mobilisation de muscles
pariétaux, la pose d’une plaque de Marlex® ou le façonnage sur mesure d’une plaque de
polymère, la pose de vis ou pièces métalliques.
Sympathectomie thoracique pour hyperhydrose palmaire : sujets jeunes ; thoracoscopie,
parfois bilatérale ; contexte médico-légal particulier. Artérielle pas souhaitable.
Syndrome du défilé thoracique : sujets jeunes ; différents abords possibles (le plus souvent sus-claviculaire) chacun déterminant une installation particulière : demander le plan
du chirurgien ; contexte médico-légal particulier qui requiert d’avoir bien documenté
l’état neurologique et vasculaire du membre supérieur concerné. Artérielle pas souhaitable.
Trauma thoracique
Ils surviennent avec une relative rareté dans notre pays, en contraste avec les PVD ou les
USA où les accidents de la route et les plaies pénétrantes résultant de l’usage d’armes à
152
feu ou d’armes blanches sont plus beaucoup fréquents. Ce paragraphe se borne donc à
rappeler quelques principes importants.
Toute fracture de la clavicule ou d’au moins un des trois premiers arcs costaux, surtout à
gauche, doit faire rechercher une atteinte des vaisseaux de la gerbe aortique et/ou de la
colonne cervicale : matelas coquille, minerve, comparer les pouls radiaux, les comparer
aux pouls fémoraux. La cinétique de l’accident est importante : vitesse à l’impact, direction des forces, ceinture de sécurité, les air-bags se sont-ils déclenchés ? Songer à la dissection aortique ; se rappeler qu’il existe de graves atteintes myocardiques et du parenchyme pulmonaire par contusion/décélération.
Une plaie pénétrante sera souvent associée à un pneumothorax et/ou un hémothorax.
Un hémothorax traumatique se résout une fois sur deux par simple drainage et retour à la
paroi du poumon concerné, sans nécessité de thoracotomie, même en cas de plaie par
balle.
La double fracture de plusieurs arcs costaux contigus détermine un volet costal (« flail
chest ») et provoque une sévère incoordination respiratoire. La péridurale a révolutionné
sa prise en charge au point de rendre la stabilisation chirurgicale et la ventilation prolongée en pression positive rarement nécessaires.
Opérations pleurales
Empyème et pleurectomie : depuis le début des années 2000 on assiste à une recrudescence des empyèmes, surtout chez les enfants. La plèvre est habituellement fort épaissie
et l’opération ne doit pas uniquement consister en l’évacuation du pus, mais aussi en un
raclage de toute la plèvre pariétale atteinte ainsi que de la plèvre viscérale qui forme une
gangue empêchant le poumon de se réexpanser. Le post-opératoire est extrêmement douloureux. Le contexte infectieux interdit de poser une péridurale. La nécessité de donner de
grosses doses d’antibiotiques pendant de longues périodes fera poser une voie centrale.
Talcage et pleurectomie-fixation pour pneumothorax récidivants, souvent après plusieurs essais de talcages mini-invasifs par les pneumologues : souvent patients jeunes
sans antécédents particuliers (parfois tabac). Douleurs post-op souvent sévères, à prévenir.
Chez l’enfant
Kyste bronchogénique congénital, emphysème lobaire congénital, séquestres pulmonaires : surinfecté ? trapping ? position ? bloqueur bronchique vs. intubation bronchique…
Corps étranger : retrait par bronchoscopie rigide ; s’effectue en peneumologie.
153
Médiastinoscopie
Table tournée à 90°, anesthésiste à la gauche du patient. Tous les fils et tuyaux doivent
venir des pieds du patient. L’opération est courte, mais il faut une immobilité totale
même quand le chirurgien approche des zones très réflexogènes comme l’espace péricarinaire ; il faut donc curariser. Ne pas utiliser de curare à longue durée d’action, préférer le Tracrium®. Fixer le tube dans la commissure gauche. Abaisser la têtière pour mettre la tête en extension. Bien protéger le visage par compresses ouatées car appui du chirurgien. Abord sus-manubrial. Complications possibles : saignement, embolie gazeuse.
Chirurgie du thymus pour Myasthénie Grave.
Cette maladie concerne le plus souvent des femmes jeunes, mais pas exclusivement. En
préopératoire on détaillera l’histoire de la maladie (cela va du début ultra aigu en moins
de 24 heures à l’installation insidieuse en plusieurs mois), ses principales manifestations
cliniques, l’équilibre thérapeutique atteint et dans quelles conditions. Il faut savoir s’il y a
une tumeur identifiée, et si cette dernière montre des signes de malignité (rare). On recherchera particulièrement l’existence de dysphagie, de fausses déglutitions, d’épisodes
dyspnéiques plus ou moins aigus, ou de fatigabilité au terme d’efforts relativement modestes. On documentera la prise de Mestinon et de Corticoïdes, leur variabilité et leurs
effets secondaires, la nécessité de plasmaphérèses.
La prise de Mestinon et de corticoïdes sera maintenue aux horaires habituels (ou plus tôt)
y compris le jour opératoire. Les comprimés de Mestinon accompagneront le patient en
salle d’op pour permettre une administration postopératoire précoce, si nécessaire par
sonde gastrique. Aucune prémédication ne sera prescrite, surtout aucune benzodiazépine.
Un monitoring de curarisation sera mis en route avant l’induction. On préfèrera un curare
à élimination spontanée et rapide (Tracrium® ou Nimbex®) qui sera administrée par incréments minimes en se donnant le temps d’en documenter l’effet. Il n’est pas rare que
moins de 5 mg suffisent à obtenir une curarisation complète.
Suivant la localisation et la taille de la tumeur l’opération peut se pratiquer par sternotomie, thoracoscopie ou même médiastinoscopie. Toutes ces interventions sont relativement courtes. L’objectif est d’extuber la patiente à la fin de l’intervention. Une place est
toujours prévue en réanimation : les besoins médicamenteux sont totalement imprévisibles pendant les heures et les jours qui suivent l’intervention, pouvant aller d’une réduction rapide et spectaculaire des besoins en Mestinon à l’aggravation transitoire de la maladie.
154
Complications fréquentes de la chirurgie thoracique
Infarctus du myocarde : souvent méconnu car couvert par l’analgésie importante donnée
dans le cadre de la chirurgie thoracique. La péridurale aurait un effet protecteur par coronaro-dilatation et prévention du spasme coronarien. Justifie le prélèvement systématique
d’enzymes (troponine i) lors de la mise sur table et le monitoring par ECG complet en
post-op.
Infection du poumon non opéré : gravité extrême, pronostic sombre justifie l’usage des
bronchocaths et les précautions associées.
Atéléctasies par bouchons (mucus, caillots) post-op. La présence d’un tube dans la trachée et a fortiori dans une bronche paralyse pour plus de 24 heures le tapis ciliaire qui
évacue normalement les impuretés et secrétions. Toute suture sur une bronche a le même
effet pour cette bronche ; si cette suture est circulaire (réimplantation) il y a une zone
d’arrêt et risque aggravé de bouchon.
Rupture bronchique : gravissime ; nécessite une réintervention pour réparer et recouvrir
(épiploon) la zone déhiscente.
Atteintes des nerfs récurrent/ du nerf phrénique / du plexus brachial / syndrome de
Claude Bernard Horner: à rechercher systématiquement en post-opératoire.
155
SYNTHÈSE DE LA POLITIQUE D’EPARGNE SANGUINE DE
L’EQUIPE
1. Philosophie Générale
A) La meilleure unité de sang est celle qui ne quitte jamais les veines du patient.
B) Chaque mesure prise en vue de réduire la transfusion sanguine doit
Se justifier par des données prises sur l’entièreté du séjour hospitalier, incluant la mise
au point pré-op, l’opération et le post-op jusqu’à la sortie;
Prendre en considération ses propres effets secondaires, parmi lesquels son coût.
C) Plus une mesure agit tôt dans la chaîne des événements, plus elle a de chances d’être efficace; exemple: prévenir ou corriger une anémie ou une anomalie d’hémostase préopératoires donne un résultat plus important que ce qui peut être obtenu par la récupération de sang
per-opératoire.
D) Les mesures prises peuvent se définir comme “systématiques” (c’est à dire qui
d’appliquent à tous les patients opérés), ou “ciblées” (c’est à dire que l’on n’applique qu’à
une sous-population.
Tant que tous les patients sont transfusés, on peut (éthiquement) proposer des mesures
systématiques.
Une fois que l’on constate qu’une proportion substantielle des patients sort de
l’hôpital sans avoir été transfusée, il faut réaliser que l’intérêt de ces patients-là est
d’éviter l’accumulation de nouvelles mesures systématiques qui ne leur apporteraient
plus aucun avantage, mais seulement des effets secondaires, alors que les autres patients restent demandeurs de nouvelles mesures. Le problème est qu’il est difficile de
connaître d’avance le patient qui va saigner et nécessiter une transfusion. À partir de
ce stade il faut adopter des mesures ciblées qui porteront sur le processus décisionnel
menant à une transfusion or portant sur la qualité des produits transfusés; par exemple:
le seuil transfusionnel, accepter le principe de la transfusion d’une seule poche de globules rouges, la déleucocytation, etc.
E) L’épargne sanguine peut se définir comme une stratégie reposant sur quatre piliers:
Aborder la chirurgie avec des réserves érythrocytaires aussi élevées que possible, ce
qui implique de réduire toutes les pertes, en commençant par les pertes occultes préopératoires
Utiliser avec discernement chaque produit sanguin
Préférer un produit autologue si disponible et si aussi sûr que le sang de banque.
156
Les mesures d’épargne sanguine ont des effets partiellement cumulatifs ; ils ne sont ni
additifs, ni multiplicatifs. Par ex : la récupération de sang ajoute quelque chose à l’effet
de l’hémodilution, mais la quantité absolue d’érythrocytes récupérés est moindre qu’en
l’absence d’hémodilution.
G) Le résultat final est la conséquence d’un travail d’équipe. Du médecin généraliste qui réfère le patient au chirurgien cardiaque, en passant par les cardiologues, anesthésistes, intensivistes, infirmières de soins intensifs et d’étage, perfusionnistes, kinés, tout le monde
doit adhérer à la même philosophie. Un seul individu obéissant à ses propres règles peut
fortement affecter le résultat de l’équipe pour une population entière d’opérés… Le changement d’assistants en octobre est de ce point de vue d’une toxicité bien démontrée.
2. Mesures préopératoires
A. Réduire les pertes – réduire la dilution – améliorer l’hématocrite de départ
Un KT cardiaque "coûte" en moyenne 1,2 grammes d’Hb par dL càd environ une poche de
globules rouges. Les cardiologues doivent tâcher de réduire toute perte inutile durant cette
procédure ; une compression correcte et efficace du point de ponction est d’une importance
extrême pour le futur opéré. De plus s’il y a hématome, le risque infectieux est grand et le
risque d’ostéite sternale augmentera aussi.
Quand on fait l’addition des prises de sang pour labo qui sont effectuées avant/pendant/et
après une chirurgie cardiaque non compliquée on arrive à un total de 500 ml : soit une seconde unité globules rouges ! Toute réduction dans la taille des tubes prélevés, toute rationalisation dans le traitement des échantillons peuvent aider. Pour rappel, la majorité des tests ne
demandent que quelques microlitres de sang et on en prélève toujours plusieurs millilitres.
Il est évidemment plus facile de supporter une perte de sang si le volume circulant et
l’hématocrite sont élevés. Certains facteurs déterminant la masse d’hémoglobine circulante ne
peuvent être modifiés (âge, sexe, taille, poids sec) ; mais d’autres sont modifiables. Détecter
une anémie ou une anomalie d’hémostase peut permettre leur correction. L’état de nutrition
peut être critique chez des personnes âgées, dans des populations immigrées ou pour des personnes souffrant de maladies chroniques, surtout inflammatoires. Il faut rechercher des pertes
sanguines chroniques chez des patients ayant des antécédents d’hémorragies digestives ainsi
que chez ceux traités aux anti-coagulants ou aux anti-plaquettaires.
157
Des études ont montré que l’EPO+fer donnés aux patients ayant un taux d’Hb entre 10 et 13
g/dL diminuent la proportion de patients transfusés lors de chirurgies majeures. Le traitement
n’est pas remboursé pour la chirurgie cardiaque en Belgique. Pratiquement nous ne l’utilisons
pas à cause de son coût, mais aussi à cause de listes d’attentes trop courtes (<3semaines). La
molécule n’est pas sans effets secondaires : HTA, AVC…
La ticlopidine (Ticlid®), le clopidogrel (Plavix®) devraient être arrêtés au moins 8 jours avant
l’opération, (et l’aspirine 5 jours) pour assurer le retour à une fonction plaquettaire correcte.
Ceci est en contradiction avec les guidelines actuelles édictées par les sociétés de cardiologie.
Le conflit ne se résoudra de façon acceptable pour les patients qu’avec l’avènement d’antiplaquettaires d’effet rapidement réversible ou pour lesquels existeraient des antidotes.
Les agents bloquant le récepteur Gp IIb IIIa provoquent de réels soucis hémorragiques.
Pour les patients prenant un anti-vitamine K (coumadine...) il faut interrompre ce traitement
sous protection d’une héparine à bas poids moléculaire jusqu’à ce que l’INR remonte à des
valeurs normales avant d’aller en salle d’opération. Rappelons qu’un INR « normal » signifie
simplement que les activités des différents facteurs de coagulation sont revenues à plus de
30% de la normale ; quand on sait que l’amorçage de la CEC va diluer le sang circulant de 20
à 40% (suivant le poids du patient et l’oxygénateur utilisé) on réalise qu’un INR préopératoire
normal peut ne pas être une garantie suffisante dans ces conditions. Il faut aussi donner de la
vit K 12 heures avant la chirurgie. En cas d’urgence on administrera du PPSB (complexe prothrombinique) et de la vit K dès avant l’incision, on évitera toute dilution intempestive, on
évitera les colloïdes artificiels qui inhibent tous plus ou moins la polymérisation de la fibrine,
on utilisera le Plasma Frais Congelé comme liquide remplissage pendant la CEC, et on donnera une seconde dose de PPSB après la protamine.
L’aprotinine n’est plus commercialisée en Belgique ; elle seule permettait de prévenir partiellement mais de façon prévisible les saignements chez les patients sous aspirine. Le DDAVP
(Minrin®) peut être tenté, de façon thérapeutique (pas préventive), chez ces patients.
Dernière vérité concernant les problèmes de coagulation : une bonne anamnèse orientée détecte plus de patients à risque qu’une batterie « classique » de tests de coagulation. Tout patient ainsi détecté doit être référé sans délai au service d’hémostase (prof Cédric Hermans).
158
B. Utilisation correcte de la transfusion
Il n’existe que très peu d’indications de transfuser avant la chirurgie cardio-vasculaire.
C. Prédonation de Sang Autologue
Les risques de cette méthode sont réels dans une population cardiaque. Comme les risques
viraux et ceux liés aux leucocytes ont été quasi éliminés de la transfusion érythrocytaire allogène, la prédonation garde peu d’avantages, surtout si les chances de devoir recevoir une
transfusion sont inférieures à 50%. (chose à vérifier par des données régulières, par type
d’intervention). L’expérience a aussi démontré que les personnes les plus susceptibles de recevoir une transfusion sont aussi celles les moins aptes à prédonner : pour caricaturer, ce sont
les petites dames âgées et anémiques…
Les seules indications formelles de prédonation sont les groupes rares et les immunisations
multiples qui diminuent fortement les chances de découvrir des donneurs compatibles (« impasses transfusionnelles »). Pour caricaturer ce serait la mère de famille nombreuse africaine
ou basque, ayant aussi eu plusieurs fausses-couches et ayant été transfusée, avec (ou sans)
réactions transfusionnelles. À ces personnes il faut proposer de constituer un stock de GR
autologues congelés.
3. Stratégies peropératoires
A. Réduire les pertes, limiter la dilution
Avant la CEC ; l’anesthésie
-
Une dose unique d’un anti-inflammatoire prévient la libération de prostacycline pendant
la chirurgie abdominale, comme celle des AAA, p.ex. 1 mg/kg de diclofenac donnés avant
l’incision.
-
La clonidine atténue les variations de tension artérielle (« l’anesthésie alpine ») et réduit
l’utilisation de médicaments à visée hémodynamique ; c’est un faible vasoconstricteur
splanchnique et cutané –surtout veineux– ce qui réduit la taille du réseau vasculaire de capacitance et donc les besoins volumiques.
-
Bannir le DHB, la prométhazine, et autres neuroleptiques, pendant toute la période périopératoire.
-
Tolérer une hypotension modérée et un débit cardiaque relativement bas, du moment que
le débit urinaire soit conservé, qu’il n’y ait aucune anomalie du segment ST, que le rythme
cardiaque et les pressions de remplissage soient corrects.
159
-
Utiliser de faibles doses de vasoconstricteurs (ex Ephédrine, 2,5 mg à la fois) pour corriger une hypotension modérée.
-
Nous utilisons un anti-fibrinolytique (Acide Tranexamique = Exacyl® 15 mg/Kg, à supplémenter après protamine) pour toutes les interventions cardiaques et pour les interventions vasculaires lourdes.
-
Restreindre l’utilisation de fluides intraveineux : certainement moins de 1000 ml avant
CEC (plus les pertes éventuelles) ; éviter les colloïdes avant la CEC.
-
Raccourcir les délais entre induction et incision: éviter de rentrer dans un cercle vicieux
« anesthésie sans stimulation – hypotension – remplissage – refroidissement – saignements – prolongation de l’intervention ». Jouer sur la position (Trend) de la table pour gagner du temps avant de devoir remplir.
-
Redresser le patient en semis-assis (10°) à partir de l’incision.
-
Dix minutes d’hémostase chirurgicale en début d’intervention valent 30 minutes
d’hémostase chirurgicale en fin d’intervention, ainsi qu’un demi-litre de sang.
-
On ne peut assez souligner l’importance d’une bonne hémostase chirurgicale: le sang perdu pendant la CEC et récupéré via la cardiotomie s’hémolyse, contient des leucocytes et
des plaquettes activés, des corpuscules lipidiques auxquelles on attribue une responsabilité dans les problèmes neurologiques post-CEC. Opérer dans un champ chirurgical sec
n’est pas seulement plus rapide et facile, c’est aussi beaucoup plus sécure. Le sang récupéré via la « cardiotomie » peut être séquestré en amont du réservoir veineux et passé par le
cell-saver, mais s’il y en a trop, la perte de plasma et de plaquettes sera prohibitive.
-
Tâcher de garder la tension artérielle systolique en dessous de 140 mmHg pendant la dissection des artères mammaires, et sous les 100 mmHg pendant toutes les manœuvres sur
la racine aortique. Utiliser des drogues à courte durée d’action pour ce faire : Sévoflurane,
Cédocard…
Pendant la CEC
-
Le volume d’amorçage de la CEC sera le plus faible possible; uniquement cristalloïde si
possible pour les adultes. Un démarrage « sec » (encore appelé rétrograde) peut être tenté
quand la volémie le permet (càd démarrage lent en récupérant le liquide de priming sans
le réinjecter jusqu’à disparition de la courbe systolo-diastolique) mais c’est rare vu notre
façon de manager la volémie en pré-CEC
160
-
Raccourcir au minimum la distance séparant l’oxygénateur et le patient permet de réduire
le volume du priming : déplacer la pompe des pieds du patient à sa tête permet de réduire
le priming de 300 à 400 ml. Nos tuyaux font 360 cm au total (côté artériel et veineux),
dont le chirurgien coupe encore entre 30 et 60 cm suivant la façon dont se mettent les
tuyaux et canules.
-
Utiliser les halogénés avec modération.
-
Garder le patient normotherme : entre 35,5° et 36,5°.
-
Eviter de sur-réchauffer le patient. Se rappeler qu’il existe un gradient de 0,6 à 1,0° entre
la T° mesurée dans l’oxygénateur (ou dans le patient – n’importe où) et la T° que l’on
peut mesurer avec des appareils spéciaux dans la racine aortique. Or une T° supérieure à
37° dans l’aorte ascendante (et donc dans l’hypothalamus) provoque une vasodilatation
périphérique accompagnée de sudations.
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Nous utilisons une cardioplégie au sang chaud enrichi en KCl dérivé de la CEC, ce qui
n’ajoute quasi pas de volume à la circulation.
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Utiliser des doses filées de 50 à 100 microgr de phényléphrine (un α1 agoniste pur donné
en bolus par les perfusionnistes) pour maintenir la tension artérielle moyenne entre 40 et
75 mmHg.
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Garder le réservoir bas pendant la CEC ; si le patient démarre la CEC avec un retour très
abondant, mettre une partie de ce sang de côté dans un réservoir annexe et le réinfuser le
plus tard possible.
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Utiliser des colloïdes à faible rémanence (gélatines) pour maintenir la volémie pendant la
CEC.
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Tolérer des tensions artérielles basses en sortie de machine si tout le reste a l’air OK.
Nous descendons régulièrement avec des pressions systoliques de 75 mmHg et des PAPmoyennes de 10 à 15. Ceci évite de devoir remplir, et donc de diluer. La canule veineuse
est alors retirée rapidement et le volume veineux rendu au patient. Si nécessaire il est toujours possible de remplir le tuyau avec du physio pour re-canuler et repartir.
-
Si nécessaire on peut rendre le contenu de l’oxygénateur vers le patient en « poussant »
avec des cristalloïdes.
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En plus de 15 années de surveillance systématique de l’hémolyse nous avons sélectionné
les matériaux et méthodes utilisés qui minimisent l’hémolyse : types d’aspirations, aspiration de cardiotomie à basse dépression, large canule aortique à biseau court, raccords biseautés, etc.
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Le glucosé 5% est évité, on vise une glycémie <140 mg/dL jusqu’aux Soins Intensifs.
161
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Héparine et Protamine : nous donnons 3 mg/kg d’héparine et attendons le résultat d’un
ACT fait sur kaolin (pas sur cellite) avant de démarrer la CEC. L’ACT doit être supérieur
à 450 secondes et devra rester ainsi ; il sera vérifié toutes les 30 minutes au moins. Une
courbe dose-réponse sera construite avant CEC sur base des deux points disponibles :
avant et après la première dose d’héparine. Si le premier ACT est inférieur à 450, on détermine la dose à ajouter en fonction de cette courbe. On peut alors l’affiner par un 3e
ACT. La dose de protamine est déterminée sur cette courbe en fin de CEC. La protamine
n’est injectée que sur ordre du chirurgien, après le retrait des canules veineuses. Son injection est annoncée à voix haute. La plupart de nos circuits sont traités de façon à les rendre
plus bio-compatibles, mais ces protections ne sont pas toutes à base d’héparine. L’emploi
des pompes centrifuges reste cantonné aux assistances de longue durée ; les CEC opératoires se font à l’aide de pompes à galets calibrées au moins une fois par semaine. Nous
n’avons plus de circuits permettant de faire des CEC à faible dose (ou sans) héparine pour
des patients présentant un saignement actif ou récent, d’origine digestive ou neurologique
par ex.
B. Utilisation des transfusions
-
Nous acceptons des seuils transfusionnels bas en cours de CEC:
-
Hb ≤ 6 g/dl en règle générale
-
Hb ≤ 7.5 g/dl pour des personnes âgées (70 et plus)
-
Nous n’avons retrouvé aucune évidence d’une quelconque augmentation de mortalité
ni de la moindre augmentation de la Troponine i associées aux taux d’Hb les plus bas
dans notre patientèle. Nous pensons que celles décrites dans la littérature, toutes par
des équipes utilisant la cardioplégie cristalloïde froide itérative, proviennent de
l’hémodilution induite par cette dernière, laquelle est d’autant plus intense que la cardioplégie doit être répétée souvent parce que la réparation est délicate. L’anémie serait
donc induite et proportionnelle au degré de difficulté de l’opération, une cause évidente de mortalité. La cardioplégie au sang, chaude et itérative, réduit le temps
d’ischémie à 15’, ne dilue jamais le patient, et peut donc expliquer la différence de nos
résultats.
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Nous ne transfusons pas de plasma de façon automatique sauf chez le patient opéré sous
anti-vit K. Le plasma est normalement donné en cas d’hémorragie massive (10 unités de
GR ou équivalent venant du Cell-Saver) accompagnée de saignement diffus perceptible
cliniquement. Nous guidons l’administration de PFC sur base du TEG (Rotem).
162
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Nous n’utilisons jamais d’albumine, sous aucune forme (SSPP). Les exceptions sont le
petit enfant, le patient avec syndrome néphrotique ou cirrhose décompensée, le patient dénutri avec une endocardite...
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Nous ne donnons jamais de plaquettes de façon systématique. Un test rapide de fonction
plaquettaire peut maintenant être fait sur simple demande à la banque de sang (mais n’est
pas encore remboursé) et diriger ce type de transfusions ; une numération sera aussi demandée. Autrefois rarissime la transfusion de plaquettes a fort augmenté depuis que les
patients peuvent être opérés sous aspirine ou en urgence sous clopidogrel. Rappelons que
les plaquettes sont le produit sanguin le plus immunogène. L’efficacité des plaquettes se
réduit avec leur temps de conservation, surtout à partir du 4e jour. Aujourd’hui les plaquettes ont le plus souvent subi un traitement qui réduit fortement le risque de transmission de pathogènes à matériel génétique (virus, bactéries, parasites) ; malheureusement ce
traitement réduit aussi de 15% la réactivité plaquettaire, et donner plus ne sert à rien car
toutes les plaquettes en sont affectées. Certains auteurs pensent que ces plaquettes sont
moins efficaces lorsqu’il s’agit de combattre un saignement actif (par opposition à une action visant à prémunir le patient thrombopénique d’un saignement).
-
Tous les produits labiles sont leucofiltrés.
C. Autotransfusion
-
Hémodilution normo-volémique. La plus ancienne technique d’épargne sanguine. On
retire 1 à 4 poches de sang avant CEC (habituellement 2) en veillant à maintenir une hémodynamique stable ; on compense avec un colloïde (Volulyte ou gélatine). On évite
cette technique en cas de lésion serrée du tronc commun ou de sténose valvulaire aortique. Marquer chaque unité prélevée au nom du patient, la dater + n° de salle d'opération.
Garder ce sang à t° ambiante pendant maximum 8 heures, puis au frigo. Les unités collectées ne sont retransfusées, si possible, qu’après la protamine et en commençant par les
plus diluées càd celles qui ont été prélevées en dernier lieu. De telles unités doivent être
rendues en salle. Cette technique est peu rentable : par calcul on peut montrer qu’on ne
gagne qu’une unité par 4 unités prélevées…
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Utilisation du cell saver :
-
Une collecte est entamée dès le début de chaque cas cardiaque ou vasculaire lourd. La
première unité épargnée est la plus importante sur le plan épidémiologique ; c’est aussi celle qui peut faire la différence pour le patient entre être transfusé et ne pas l’être.
-
En fin de chirurgie, dès que le sternum est fermé, l’oxygénateur est rincé avec des cristalloïdes afin de récupérer au maximum les érythrocytes que contient encore le circuit.
163
On rince jusqu’à ce qu’on « puisse lire le journal à travers les tuyaux ». Le volume
ainsi récupéré est traité par le cell-saver.
-
Idéalement il faudrait utiliser un cell-saver qui élimine la couche leucocytaire, ces cellules étant actives. Pour éviter le syndrome du sang récupéré, nous recueillons sur anticoagulant chélateur de calcium et non sur héparine. Les GR sont centrifugés, lavés et
re-suspendus dans du physio. Ce qui est retransfusé a typiquement une Hb=17 g/dl, K+
< 2 mEq/L, Ca++ indétectable, PCO2 basse, PO2 élevée, SO2 100%, lactates < 2
mEq/L, pH acide (6,8). Du calcium est rendu lors de la retransfusion s’il y a hypotension. L’origine de ces hypotensions est composite et liée à la qualité de retransfusat :
absence de protéines, absence de calcium, présence de leucocytes et de plaquettes activés, présence d’intermédiaires de l’inflammation relâchés dans le sang récolté (surtout si collecté après avoir stagné longtemps dans les plèvres) et imparfaitement lavés,
etc.
4. Le postoperatoire
A. Réduire les pertes :
-
Une politique de réouverture précoce diminue en réalité le nombre de reprises.
-
Diminuer le nombre de prises de sang: rationaliser les labos en centralisant les analyses,
opter pour les tubes les plus petits, éviter les prélèvement inutiles.
-
Eviter le sur-remplissage, générateur de transfusions pour hémodilution.
-
Mise précoce en respiration spontanée et extubation rapide pour diminuer les pressions
intrathoraciques positives qui requièrent un remplissage plus important.
B. Seuils transfusionnels (trigger) :
- objectif: garder
Hb ≥ 8 g/dL pour les cas habituels
Hb ≥ 9 g/dL chez le sujet âgé ou à risque particulier
- éviter de transfuser tant que le patient a l’air bien, circule bien et urine bien.
B. Objectif transfusionnel (target) :
Les patients corrigent spontanément leur hémodilution dès qu’ils peuvent se lever, déambuler
et se nourrir de façon normale. En à peine 5 jours leur Hb peut augmenter ainsi de 0,8 à 1,0
gr/dL ! Malgré le fait que la majorité des patients passent par un taux d’Hb < de 8 g/dL (souvent pendant CEC) le patient-non-transfusé ‘type’ sort de l’hôpital au 7e jour avec 11 g/dL
164
Hb. Ces valeurs sont contrôlées avant sortie pour s’assurer qu’il n’y a pas de source de saignement occulte ou d’hémolyse retardée après transfusion (transfusions dites inefficaces).
C. Autotransfusion : nous ne recourrons pas à la récuperation-réinfusion du sang de drainage
thoracique. Dans notre expérience retransfuser ce sang entraîne une augmentation paradoxale
des transfusions homologues par 3 mécanismes :
- l’Hct de ce sang est toujours inférieur à celui du patient, ce qui fait baisser l’Hct du
patient après retransfusion, malgré une augmentation de la masse érythrocytaire circulante ;
par la suite on transfuse inutilement sur base de cet Hct de «contrôle» après réinfusion du sang
récupéré ;
- le sang récupéré contient des leucocytes activés et des médiateurs inflammatoires
provenant des plèvres ou du péricarde ; la vasodilatation qu’ils induisent conduit à devoir
remplir et hémodiluer ;
- le sang récupéré contient des produits de dégradation de la fibrine qui ont des propriétés anticoagulantes, prolongent les saignements et retardent le moment de retrait des
drains.
165
LA TRANSFUSION MASSIVE
Une hémorragie est massive quand elle requiert de perfuser sous pression pour maintenir
une tension minimale.
Ces situations sont rares : environ 15 à 20 par an, à Saint Luc, toutes spécialités confondues
Ex : en moyenne 1 atonie utérine par an à la Maternité
Ex : 1 traumatisé sur mille en salle d’urgence
Ex : Anévrysme Aortique rompu, dissection aorte thoracique en rupture
Ex : <<1 patient opéré sur 100 qui nécessite une transfusion
Déclencher un code rouge sans discernement a le potentiel de mettre la Banque de Sang
en situation de pénurie en quelques semaines.
L’hémorragie massive requiert la parfaite coordination de plusieurs services, ce qui est
difficile vu la rareté de cette situation ; d’où la nécessité d’une procédure spéciale : le
«code rouge».
Le code rouge est basé sur 5 principes :
3 principes d’action, dans l’ordre d’importance :
Coordination
Diagnostic continu
Traitement simplifié:
Perfusion exclusive de produits sanguins dans la proportion 1/1/1
Simplification administrative
Délivrance accélérée par préparation anticipée des produits sanguins
2 « ne pas » :
Ne pas refroidir le patient
Ne pas diluer le patient : le minimum de cristalloides, et JAMAIS de colloide.
EN PRATIQUE :
Déclenchement : le superviseur envoie une personne (« coursier ») à la Banque de Sang
avec un bon de commande de sang (marqué en grand « code rouge »), l’identité du patient
et 3 échantillons : le tube blanc de groupage sanguin et Recherche d’Anticorps Irréguliers,
le tube rouge pour Thrombo-élastographie (ROTEM®) et le tube vert pour fonction plaquettaire (Multiplate®). Le coursier y déclare le début du code rouge. Il donne le nom et
numéro de Bip du clinicien qui gère le code rouge (« leader »). Il précise le lieu où se
passe l’action et le numéro de téléphone. Il reçoit alors d’emblée 3 unités de globules
rouges isogroupe, ou Onég si le groupe du patient n’est pas encore connu. Le coursier re166
tourne auprès du patient et on commence la transfusion après vérification classique et
complète de chaque unité. Á partir de ce moment on ne perfuse plus de liquides clairs : le
minimum de cristalloïdes et pas de colloïdes du tout. On administre d’emblée 1 gramme
d’Acide Tranexamique Exacyl®(lire les résultats de l’étude internationale :
http://crash2.lshtm.ac.uk/). Le technicien de la BdeSg avertit son superviseur et met les
analyses en route. Dès que le groupe sanguin est connu il décongèle 3 unités de plasma et
sélectionne 3 unités de rouges et un sac de plaquettes.
Maintien : le coursier fait d’incessants va-et-vient entre le patient et la BdeSg ; il a ainsi
l’occasion de la tenir au courant de l’évolution (« coordination »), de prendre connaissance des résultats de Rotem (« diagnostic continu ») et de se réapprovisionner en produits sanguins dont la transfusion se fera selon une base 1/1/1, càd que chaque unité de
rouges est accompagnée de son équivalent en plasma et en plaquettes ; en pratique seront
délivrés des paquets de 3 unités de rouges accompagnés de 3 unités de plasma, et une fois
sur deux ou trois d’un sac de plaquettes (contenant entre 6 et 10 unités). « Délivrance
simplifiée » signifie que le personnel de la BdeSg décongèle en continu du PFC et prépare le « paquet » de produits suivants sans en attendre l’ordre, et qu’il n’est pas demandé
de papiers jusqu’à la fin du code rouge. Ne pas oublier de neutraliser le citrate par du calcium. Ne pas oubler de réchauffer ce que l’on transfuse. On rend de l’Exacyl à la dose de
base de 120 mg/heure, ou plus si les pertes sont rapides, afin de conserver un taux efficace. D’autres produits seront administrés en fonction des besoins détectés par les analyses (ex : fibrinogène). Toutes les 45 minutes au minimum, et plus souvent si nécessaire,
le coursier amènera un nouvel échantillon pour le Rotem (avec ou sans Multiplate). Le
personnel de la BdeSg peut fournir de sa propre initiative un supplément de certains produits s’il en diagnostique le besoin. Les tracés de Rotem et Multiplate ne sont pas encore
disponibles « on line » en salle d’op pour des raisons techniques, mais le projet est lancé.
Relais de code rouge : si la direction de la réanimation change de mains ou si le patient
change de localisation, le (nouveau) leader téléphone à la BdeSg pour communiquer con
identité, numéro de bip, le lieu où se trouve le patient et le numéro de téléphone de cet
endroit : la BdeSg doit à tout moment pouvoir entrer en contact avec vous pour communiquer des résultats ou signaler où en est la disponibilité de produits sanguins.
Fin de code rouge : lorsque l’hémorragie est tarie ET que le patient est stabilisé, le leader
signale à la BdeSg qu’il désire mettre fin au code rouge et reprendre une réanimation
conventionnelle. La BdeSg ne donnera son accord à ce changement de stratégie que si un
contrôle Rotem et Multiplate se révèle satisfaisant. Si tel n’est pas le cas, on continue le
régime 1/1/1, sur un mode plus lent, le plasma n’étant plus dégelé d’avance et les autres
dérivés étant préparés quand nécessaire. Ne pas déclarer de fin de code rouge conduit à
décongeler du plasma qui ne sera pas utilisé. Enfin, à la fin du code rouge, le leader doit
167
aller en personne à la Banque de Sang pour régulariser toutes les commandes des produits
préparés.
En salle d’op cardio-vasculaire on est plus souvent confronté à une hémorragie qui perdure et devient progressivement «massive». La difficulté provient du fait qu’au moment
où la situation s’aggrave le patient est souvent déjà refroidi et dilué. La même stratégie
transfusionnelle peut s’appliquer à ces situations et on aura tout intérêt à suivre la même
démarche : coordination – diagnostic –traitement standardisé. Le personnel de la Banque
de Sang suit très bien ces situations pour autant qu’il soit mis au courant de leur gravité.
Pour rappel : la coordination est le premier point de la procédure. Á ce jour d’ailleurs seul
ce point-là (l’existence d’une procédure interdisciplinaire) et l’administration d’acide tranexamique sont des facteurs diminuant la mortalité en cas d’hémorragie grave qui ont été
scientifiquement prouvés.
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1 CD de Heart's sounds
1 CD des planches d'anatomie de Netter
sont disponibles en prêt au secrétariat.
Dessins de cardio disponibles dans
l'armoire des préop. Ne pas emporter la
farde. Si vous souhaitez un exemplaire,
demandez au secrétariat. Merci.
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