1Osteochondrie primitive hanche et synovite aigue Dr PFLIGER

Ostéochondrite primitive de
la hanche et synovite aiguë
transitoire
Dr Frédéric PFLIGER
Chirurgie pédiatrique
Polyclinique Bordeaux-Tondu
Dixièmes Journées
d’Urgences Pédiatriques du
Sud-Ouest
L’ostéochondrite
primitive de hanche
Maladie de Legg – Perthes – Calvé
Physiologie

Croissance du fémur
• 2 noyaux de croissance
enchondrale
• 1 cartilage de
conjugaison
• Modelage progressif
• Allongement du col
Physiologie
 Structure
du cartilage
Physiologie

Vascularisation de la hanche
a. Circonflexe post.
a. Circonflexe ant.
» Vascularisation terminale
» Réseau anastomotique
périarticulaire
» 3 zones d’ossification
» Variation avec le temps
» Prédominence de l’artère
circonflexe postérieure
» Allongement des vaisseaux
terminaux avec la croissance
Étiopathogénie
 Modelage
du fémur
» Croissance
» Pression
» Vascularisation
 Ostéochondrite
»
»
»
»
Perturbation des 3 facteurs
Causale
Modification du modelage
Cicatrisation - séquelle
Cycle immuable
Physiopathologie
 Histoire
naturelle des lésions
• Nécrose
» 0 - 6 mois
• Reconstruction
» 6 – 12 mois
• Remodelage
» 12 – 24 mois => Cicatrisation
Physiopathologie
 Stades
radiologiques :
» Silencieuse 4 mois > diagnostic
» Condensation – 6 mois > pronostic
» Fragmentation – 1 an > thérapeutique
Temps
RX
Normale
0 - 4 mois
Condensation
4 - 6 mois
Fragmentation
6 mois – 2 ans
Vasc. Scintigraphie positive 0 – 9 mois
histo
Nécrose
reconstruction
Remodelage
Condensation > 4 mois
condensation
Élargissement interligne
Fracture sous chondrale
Les premiers signes
radiologiques
Fragmentation
Fragmentation à droite condensation à gauche atteinte métaphysaire - trouble
de croissance - coxa vara
Atteinte incomplète débutante
Atteinte bilatérale
épiphysaire complète
Scintigraphie - IRM
Le trou scintigraphique
Aspect IRM – importance de
l’atteinte vasculaire
Diagnostic précoce
avant les signes
radiologiques
Séquelles
Coxa breva
Dysplasie résiduelle fin
de croissance
Potentiel arthrogène ?
Coxa plana – Coxa magna
Excentration
Épidémiologie





1 pour 1000 à 3000
Sex ratio 4♂/1♀
Unilatéral 88 %
Âge moyen de survenue 60 à 80 % entre 4 et
8 ans
Ethnie : japonais, esquimaux, Europe
centrale, rare chez le noir
(hémoglobinopathie)
Étiologies





Anomalies controlatérale
Retard d’âge osseux / taille réduite
Facteurs vasculaires (congestion veineuse, ischémie,
trouble de la coag, prot C…)
Facteurs hormonaux (IGF↗)
Facteurs mécaniques (activités)
Pas d’étiologie
prouvée
Ischémie a.
circonflexe post.
Clinique
 Boiterie
– discrète – fluctuante
 Douleur hanche - genou
 Raideur
 Découverte radiologique fortuite
 Pas de signes généraux
Examens complémentaires
 L’ostéochondrite
est une maladie
essentiellement radiologique
» Radiographie de bassin face
» Lauenstein
 Classifications
»
»
»
»
radiologiques
Catterall (1971) I à IV + tête à risque
Salter (1984) A ou B
Herring (1992) hauteur du pilier latéral + âge
Scinti, IRM…
Classification de Herring,
Herring JA, Neustadt JB, Williams JJ, Early JS, Browne RH.
The lateral pillar classification of Legg-Perthes-Calvé disease.
J Pediatr Orthop 1992 ; 12 : 143-150
A – pilier conservé B – pilier > 50 %
C – pilier < 50 %
B et C Faible ou fort avant ou
après 6 ans
Autres examens
 Diagnostic
»
»
»
»
 Suivi
précoce / différentiel
Échographie (Synovite?)
Scintigraphie
IRM
Bilan sanguin (inflammatoire)
/ indications thérapeutiques
» IRM
» Arthrographie (préop.)
» L’échographie ?
Apport de l’IRM et de
l’arthrographie
Diagnostic différentiel
 Synovite
aiguë transitoire
» Même symptomatologie
» Évolution simple
» Liens avec l’ostéochondrite ?
 Dysplasie
de Meyer
» Retard d’apparition du noyau d’ossification > 2
ans
» Ostéochondrite précoce ?
» Très bon pronostic
Diagnostic différentiel
 Hypothyroïdie
(myxœdème)
 Ostéochondrodysplasies
 Secondaire :
»
»
»
»
Post réductionnelle (LCH - épiphysiolyse)
Traumatiques
Infection (coxalgie – arthrite)
Hémopathie (hémophilie, drépanocytose,
anémie falciforme)
» Iatrogène (corticoïde)
 Irrégularité
épiphysaire physiologique
Irrégularités physiologiques
Formes cliniques
 Selon
l’âge
» Avant 5 ans
» Pronostic parfois mauvais
» Dysplasie de Meyer
 Forme
bilatérale
» 10 %
» Successive ou simultanée
 Ostéochondrite
disséquante
» Séquelle
» Séquestre osseux
Traitement – indications
 Toutes
les situations où le pronostic
n’est pas bon.
Et
 Toutes
les situations où la
thérapeutique peut améliorer le
pronostic.
Traitement utile
dans < 1/3 des cas
Traitement – principes
 Maintenir
la tête fémorale dans son
moule >>> guider la cicatrisation
»
»
»
»
Excentration
Congruence
Raideur
Classification RX IRM Arthro
 Moyens
» Centrage +++
» Décharge
» Assouplissement (traction)
Orthopédique ou chirurgical
Traitement orthopédique
 Traction
symptomatique
» Période initiale raide ou douloureuse
» Préparation tt
 Décharge
» Fauteuil, canne, lit, plâtre
 Appareillage
» Abduction
» Décharge
Traitement chirurgical
 Ostéotomie
pelvienne
 Ostéotomie fémorale
» Stimulation de la vascularisation
Salter
varisation
Traitement – modalités
 Tt
orthopédique
»
»
»
»
 Tt
Historique
Long (1 an)
Contraignant
Jeune âge
chirurgical
»
»
»
»
Pas de
concensus
Résultats
identiques.
Lourd
Immobilisation
Retour + rapide
Amélioration vascularisation
Tt précoce
Traitement des séquelles
 Évolution
vers l’arthrose
» Congruence
» Sphéricité
» Couverture
 Défaut
mécanique
» Limitation d’amplitude
» Conflit mécanique
» Brièveté du col
=> Chirurgie palliative
Synovite aiguë
transitoire
Rhume de hanche
Description
 Affection
bénigne de la hanche
 Guérison spontanée rapide
 Lien avec d’autres pathologies
» Causal (ostéochondrite)
» Symptômes voisins au début (ostéochondrite –
arthrite)
Rhume de
hanche
Diagnostic
d’élimination
Clinique
 Boiterie
 Douleur
hanche ou genou
 Raideur
 Brutal
 garçon
 Jeune
âge
 Contexte infectieux (ORL)
Examens complémentaires

Échographie
»
»
»
»

Épanchement
Épaississement synovial
Hyperhémie
Normal
Radiographie
» Face (+/- Lauenstein)
» Normal +++ (diagnostic d’élimination)

Bilan sanguin
» NFS, CRP, (plaquettes, fibrinogène, Procalcit., VS)
» Normal mais contexte infectieux
Échographie
Indication :
Contrôle d'un rhume de hanche gauche.
Résultats :
L'échographie réalisée ce jour retrouve un
épanchement antérieur qui atteint 4,4 mm de diamètre
en l'absence de compression.
La synoviale est un peu épaisse, atteignant quasiment
3 mm d'épaisseur mais sans hyperhémie en mode
doppler.
Pas d'anomalie à droite.
Évolution
 Guérison
habituelle 1 à 3 semaines
 Régression complète
 Récidive
homo ou controlatérale
Diagnostic différentiel
 Association
boiterie, épanchement,
syndrôme inflammatoire, fièvre
» Arthrite septique jusqu’à preuve du contraire
» AB après ponction
 Âge,
évolution, raideur ou douleur non
conformes, récidive
» Ostéochondrite
» Scinti, IRM diagnostic précoce
» Radiographie à 4 mois SYSTEMATIQUE ?
Diagnostic d’élimination
Traitement
 Repos
» Pas de décharge imposée
» Paracétamol ou Ibuprofène
» Traction dans les formes raides ou
hyperalgiques
 Guérison
complète
» Évolution oscillante
Traitement symptomatique
Conclusion
Conduite à tenir
Ce qu’il faut retenir
Un motif de consultation fréquent
 Boiterie
 Refus
d’appui
 Raideur
 Douleur du genou
C.A.T. devant une boiterie





Âge
Examen clinique
Signes généraux
Contexte, porte d’entrée
infectieuse
Évolution



Radiographie face
Échographie
Bilan sanguin NFS,
CRP
Synovite = Diagnostic
d’élimination
Ce qu’il faut retenir

Toute douleur du genou peut être due à une affection de la hanche.

Il faut attendre 3 mois avant de voir apparaître les premiers signes
radiologiques de l’OPH.
Le facteur de bon pronostic essentiel de l’OPH est l’âge avant 6 ans.
Le traitement de l’OPH n’est utile que dans 1/3 des cas.
Dans l’OPH, c’est l’os qui est nécrosé mais c’est l’hypertrophie du
cartilage qui est en jeu.





Le rhume de hanche est un diagnostic d’élimination.
Le meilleur moyen d’éliminer une OPH débutante est de faire une
radiographie de contrôle 4 mois après le début des signes.