item 299 – boiterie et troubles de la demarche

ITEM 299 : BOITERIE ET TROUBLES DE LA DEMARCHE CHEZ L’ENFANT
ETIOLOGIES
Selon l’âge
QQsoit l’âge
Nourrisson
3-10 ans
Adolescent
Boiterie douloureuse
= Boiterie d’esquive
- Fracture
- Infection ostéo-articulaires
- Infection des parties molles
- Hémopathies malignes
- Tumeur osseuse
- Apophysite de croissance
- Arthrites rhumatismales
- Ostéoarthrite du nourrisson
- Arthrite aiguë
- Ostéomyélite aiguë
- Ostéochondrite primitive de hanche
- Rhume de hanche
- Tumeur osseuse / Leucémie
- Epiphysiolyse
- Maladie rhumatismale
Boiterie indolore
- Inégalité de longueur des membres
- LCH après l’âge de la marche
- Maladie neuro-musculaire
NB : Boiterie de Trendelenburg
= Boiterie indolore – ancienne – chronique – IIaire
à une instabilité du bassin
Selon le mode d’installation
Ancien/Dès les 1er pas
Récent (qqs semaines)
Aigu
Pathologie congénitale – Infirmité motrice
Ostéochondrite – Epiphysiolyse stable – Tumeur osseuse – Tumeur du SN
Pathologie traumatique ou infectieuse
CLINIQUE
Terrain
Anamnèse
SF
Examen physique
Age – Drépanocytose – BMI – Comorbidités
Mode d’installation : Ancien – Récent – Aigu
Facteur déclenchant : Traumatisme – Infection virale récente – Porte d’entrée
Douleur + caractéristiques (horaires, intensité, localisation…)
Signes généraux
Fièvre - AEG
Inspection
Attitude antalgique – Inflammation locale – Amyotrophie –
Epanchement articulaire
Palpation
Mobilité articulaire – Palpation osseuse – Examen neuro
PARACLINIQUE
1ère intention
2ème intention
3ème intention
- NFSpq – VS, CRP – Hémocultures si fièvre
- Rx : Bassin de face – Hanche F + P
Echographie de hanche + Scintigraphie
TDM/IRM
SYNOVITE AIGUË TRANSITOIRE (RHUME DE HANCHE)
/!\ Diagnostic d’élimination : Toute rhume de hanche est une ostéochondrite débutant JPDC
Clinique
- Terrain : Garçon de 3 à 10 ans – Saison hivernal
Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
Paraclinique
DD
TTT
- Anamnèse : Début brutal – ATCD récent d’infection virale rhinopharyngée
- Fièvre absente ou modérée
- SF : Refus de la marche – Douleur de hanche à l’appui irradiant au genou
- Limitation douloureuse de la rotation interne – abduction – hyperextension de hanche
- Pas de syndrome inflammatoire biologique
- Rx de bassin :
Normale +++
Tête fémorale normale
Epanchement intra-articulaire : Elargissement de l’interligne articulaire – Refoulement des
lignes graisseuses péri-articulaires
Epaississement des parties molles
- Si doute : Echographie de hanche : Lame d’épanchement
-  d’amélioration après 1 semaine de TTT ou écho négative : Scinti au Tc = Hyperfixation
- Ostéochondrite primitive de hanche +++
- Arthrite purulente – Arthrite rhumatismale
- TTT ambulatoire
- Repos au lit – Mise en décharge en traction
- TTT méd : AINS an l’absence de CI
- Evolution favorable en 1 semaine – Sinon : Indication à la scintigraphie
- Contrôle de la guérison clinique et radiologique à 6 semaines
 Elimine une ostéochondrite débutante
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE
Clinique
Paraclinique
TTT
- Terrain : Garçon 3 à 10 ans
- Anamnèse : Début insidieux
- Fièvre absente
- SF : Douleur de hanche ou gonalgie – ↑ à l’effort et en fin de journée – Boiterie d’esquive
- Pas de signes inflammatoires locaux
- Limitation douloureuse de la rotation interne – abduction de hanche
- Pas de syndrome inflammatoire biologique
- Rx de bassin
Précoce : Radio normale
Stade 1 : Noyau épiphysaire + petit que le controlatéral – Image en coup d’ongle sous
chondral (décollement sous-chondral)
Stade 2 : Fragmentation – Densification du noyau épiphysaire
Stade 3 : Reconstruction avec réossification
Stade 4 : Déformation en coxa plana
- Scintigraphie = Examen clef du diagnostic précoce
Hypofixation / hypovascularisation lacunaire localisée
/!\ Une normofixation élimine une ostéochondrite débutante
- IRM : Hypert1 – HypoT2
- TTT ambulatoire
- Mise en extension continue prolongée plusieurs semaines – Tant que dure la limitation
articulaire
- Marche en décharge durant un an
- Ostéotomie de recentrage dans les formes évoluées
- Surveillance : Durée d’évolution = 2-3 ans
– Séquelles = Coxa vara / Coxa plana (coxarthrose)
EPIPHYSIOLYSE
Clinique
- Terrain : Garçon de 10 – 17 ans obèse +/- retard pubertaire – Fille grande/longiligne
- FF : Hypothyroïdie – Hyperparathyroïdie – Turner – Marfan – Corticoïdes – Hormones de
croissance – Radiothérapie
- Forme typique
* Début insidieux
* Douleur inguinale intermittente irradiant au genou – Boiterie d’esquive
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Paraclinique
TTT
* Limitation de la rotation interne de hanche
* Puis : attitude vicieuse en rotation ext – raccourcissement du MI atteint en position allongée
* Puis : Attitude vicieuse en rotation externe à la marche
- Forme aiguë
* Fracture du col spontanée – brutale
* Impotence fonctionnelle totale
* Rotation externe fixée – Attitude vicieuse en adduction – Raccourcissement du MI
* Limitation active et passive de l’abduction et de la rotation interne
- Pas de syndrome inflammatoire biologique
- Rx hanche de face
Glissement de l’épiphyse fémorale supérieure en bas
Ligne de Klein ne coupant plus la partie supéro-externe de l’épiphyse
Disparition du triangle cervical interne recouvrant les branches ischio-pubiennes
Aspect irrégulier du cartilage de croissance
↓ hauteur du noyau épiphysaire
- Rx hanche de profil : Glissement de l’épiphyse fémorale en bas en arrière
/!\ Forme bilatérale dans 20% des cas
- Hospitalisation – Accord parental de soin/d’opérer
- Réduction si bascule > 70°
- TTT chirurgical : Ostéosynthèse par vis + Vissage controlatéral préventif
- Mise en décharge 3 mois
- Surveillance des complications
Bilatéralisation – Nécrose épiphysaire – Déformation en coxa vara – Coxarthrose précoce
OSTEOMYELITE
Clinique
Paraclinique
DD
TTT
Surveillance/C°
- Terrain : Garçon de 6 ans
- Rechercher une porte d’entrée (cutanée +++)
- Signes G : Syndrome infectieux (fièvre – sueurs – frissons)
- Douleur violente – insomniante – brutale – intense, pseudo-fracturaire – métaphysaire
- Respect de l’articulation : Pas d’épanchement – Mobilisation passive indolore
- NFSpq – VS, CRP : Syndrome inflammatoire
- Prélèvements bactériologiques : Hémocultures – ECBU – Porte d’entrée – Ponction
métaphysaire +/- échoguidée si abcès sous-périostée
Staph. doré – Streptocoque – BGN // /!\ Salmonelle chez le drépanocytaire
- Rx F + P :
Précoce : Normale
Puis : Lacunes – Ostéolyse – Appositions périostées
/!\ Eliminer une tumeur osseuse si lésion osseuse précoce
- Scintigraphie : Hyperfixation
- IRM : HypoT1 – HyperT2
Drépanocytose : Crise vaso occlusive ++
Tumeur osseuse
- TTT ambulatoire
- TTT symptomatique : Gla_age – ATG
- TTT ATB : C3G + Fosfomycine IV 4 – 6 semaines – IIairement adapté
- Immobilisation : Repos au lit – Plâtre immobilisant les articulations sus/sous jacentes 4-6 S
- Septicémie – Abcès sous périostée
- Ostémyélite subaigu/chronique
- Epiphysiodèse
FRACTURE SOUS-PERIOSTEE DU TIBIA
Anamnèse
Clinique
- 1 – 3 ans
- Trauma bénin en torsion : Chute de sa hauteur – Pied coincé entre les barreaux du lit
- Appui et marche possibles
- A évoquer devant une boiterie récente non fébrile
Douleur à la torsion du membre
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Paraclinique
TTT
- N ou trait de fracture à peine visible
- 1 2-3 semaine : Confirmation diagnostic : Apposition périostée = Cal osseux en formation
Pas de TTT spécifique
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