Tendances actuelles en arthroplastie de la hanche chez des

CONSULTATION DE COULOIR
Tendances actuelles en arthroplastie
de la hanche chez des patients jeunes
Par Anthony E. King, B.Med.Sci, M.D., FRCPC
Les études à répartition aléatoire, à double insu, avec témoin placebo n’ont pas fourni de réponses définitives à
certaines questions cliniques importantes. La rubrique Consultation de couloir du Journal de la Société canadienne de
rhumatologie cherchera à résoudre vos plus épineux dilemmes par voie de consensus, en les soumettant à des experts.
Veuillez soumettre vos questions à l’adresse suivante : [email protected].
Histoire de cas :
Une patiente de 42 ans souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PAR) et d’une grave arthrose secondaire à la
hanche droite n’est plus soulagée par les mesures non chirurgicales employées jusqu’à maintenant et demande
qu’on l’opère pour une prothèse de hanche. Elle souhaite savoir quelles options thérapeutiques s’offrent à elle
actuellement en matière d’arthroplastie.
Réponse :
L
a prothèse de hanche demeure une chirurgie très efficace pour soulager la douleur et améliorer la qualité de
vie. La satisfaction des patients à son endroit est très
élevée. Et compte tenu du vieillissement de la population, on
assiste à une forte hausse de la demande d’arthroplasties de
la hanche. D’autre part, l’âge moyen des patients qui subissent une intervention pour prothèse de hanche diminue.
Cela est en partie dû au nombre important de baby-boomers
cinquantenaires qui souffrent d’arthrite et ne veulent pas
attendre pour subir cette chirurgie. De nombreux patients
acceptent les risques chirurgicaux que l’intervention comporte dans l’espoir d’accéder à une meilleure qualité de vie.
Ces risques, notamment l’infection, la dislocation et la
thrombose veineuse profonde, n’ont pas encore été éliminés,
mais la durée de vie à long terme d’une prothèse de hanche
est raisonnable. En effet, il n’est pas irréaliste de s’attendre à
ce qu’elles aient une durée utile de 20 ans.
Au cours de la dernière décennie, on a accordé beaucoup
d’importance aux surfaces portantes de la prothèse totale de
hanche, surtout chez les patients jeunes et actifs. Dans bien
des cas, la surface portante est encore faite de polyéthylène
du côté acétabulaire et de métal du côté de la tête fémorale.
Le polyéthylène est maintenant un matériau renforcé ou
« réticulé » sur le plan moléculaire. Cela signifie que, par rapport au polyéthylène standard, en tant que surface portante,
ce polyéthylène réticulé serait plus résistant aux stress
mécaniques. Des études in vitro ont ainsi montré que le
polyéthylène réticulé est associé à une diminution des taux
d’usure, comparativement au polyéthylène standard. De
nombreux centres ont remplacé leur polyéthylène standard
par sa forme réticulée.
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JSCR 2009 • Volume 19, Numéro 1
Les surfaces portantes métal-métal ont gagné en popularité
partout dans le monde depuis une dizaine d’années. L’un de
leurs principaux avantages serait leur taux d’usure moindre,
une caractéristique potentiellement intéressante pour une
population de sujets jeunes. Il y a toutefois peut-être lieu de
s’inquiéter de l’élévation des taux sanguins d’ions métalliques
avec ce type de prothèses de métal après l’opération. Les taux
d’ions baissent quelque peu avec le temps, mais ne reviennent
pas à la normale et leurs effets potentiels à long terme sur la
santé ont soulevé l’inquiétude chez certains auteurs. On a
également observé que les prothèses de métal peuvent produire certains bruits et grincements occasionnellement lors du
mouvement, ce qui, bien sûr, peut être ennuyeux.
Les surfaces portantes céramique-céramique demeurent
relativement populaires chez les patients jeunes. Les surfaces
de céramique sont dures et s’usent moins. Par contre, la
céramique est un matériau fragile. Il y a donc risque d’éclatement de la surface portante lors d’une chute éventuelle.
Le resurfaçage de la hanche a gagné en popularité en tant
que solution de rechange à l’arthroplastie classique au cours
de la dernière décennie, chez les patients actifs. Le resurfaçage de la hanche suppose le remplacement de la surface
de la tête fémorale par une cupule de métal. Aucune tige n’est
insérée dans le fémur proximal. L’avantage théorique est que
le stock osseux fémoral est préservé en vue d’éventuelles révisions possibles. On utilise une tête plus volumineuse que
pour l’arthroplastie classique de la hanche et le taux de dislocation peut s’en trouver réduit. L’acétabulum est remplacé
par un implant acétabulaire de métal, comme lors d’une
chirurgie standard pour prothèse de hanche. Il n’y a pas de
surface de polyéthylène. Les surfaces portantes sont métalmétal. Il y a plusieurs décennies, le resurfaçage donnait des
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résultats médiocres, peut-être parce que le couple de frottement utilisé était métal-plastique. Les résultats enregistrés à
moyen terme depuis une dizaine d’années sont prometteurs
dans le cas des resurfaçages métal-métal. La fracture du col
du fémur, signalée dans 1 % à 5 % des cas en moyenne,
soulève un problème. Ce type de fracture serait plus fréquent
lorsque la densité osseuse est faible, par exemple chez les
sujets âgés, chez les femmes ou en présence d’antécédents
d’arthrite inflammatoire. On peut également s’inquiéter du
risque de décollement de la cupule fémorale en raison d’une
nécrose avasculaire de la tête fémorale existante. Le resurfaçage soulève aussi un autre risque potentiel, celui de l’augmentation des taux d’ions métalliques dans le sang après
l’intervention, lors de l’utilisation de surfaces métal-métal. La
promotion du resurfaçage de la hanche a été relativement
énergique partout dans le monde, surtout auprès des populations encore jeunes et actives. Mais les résultats à long
terme sont encore inconnus.
Depuis une dizaine d’années, les interventions pour prothèse totale de hanche pratiquées à partir d’incisions plus
petites ont fait l’objet de beaucoup de discussions. Et cette
idée a également fait l’objet d’une promotion énergique.
Or, aucun avantage manifeste à long terme n’a pu être
associé à ce type d’arthroplastie minimalement effractive. On
a fait mention d’une réduction de la douleur post-opératoire.
Les premiers stades de la réadaptation pourraient être plus
rapides, mais par contre, on a signalé davantage de complications, comme la dislocation.
Une autre tendance a également consisté à effectuer plus
de remplacements de hanches non cimentées que par le
passé, la croyance étant que l’obtention d’une fixation
biologique par ostéointégration à une surface de métal
rugueuse est optimale pour la survie à long terme de la prothèse. De nombreuses composantes non cimentées sont
recouvertes de substances, comme l’hydroxyapatite, susceptibles de favoriser l’ostéointégration. On note également un
autre progrès, soit la création de composantes métalliques à
base de tantale. Le tantale est façonné en un revêtement
métallique poreux qui peut effectivement améliorer la fixation biologique osseuse. À l’heure actuelle, les composantes
de tantale sont plus souvent utilisées pour les interventions
de révision où le stock osseux et l’ostéointégration sont plus
problématiques. Les composantes à cimenter, fémorales
surtout, sont encore utilisées, surtout chez les sujets plus
âgés, dont la qualité de l’os laisse parfois à désirer.
Les séjours hospitaliers après une chirurgie pour prothèse
de hanche se sont abrégés depuis quelques années. Cela est
dû en partie à l’amélioration des ressources hospitalières en
matière de physiothérapie et à de meilleurs schémas analgésiques.
Au chapitre de la mobilisation après une chirurgie pour
prothèse de hanche, il est toujours recommandé d’éviter
toute activité susceptible de produire des impacts, comme la
course et les sauts. Or, on constate que les patients semblent
plus nombreux à enfreindre cette limite. Il faudra observer la
situation et vérifier si la durée de vie des prothèses s’en trouve affectée chez cette catégorie de patients.
En résumé, la prothèse de hanche reste populaire. Les
patients demandent une chirurgie pour arthroplastie de la
hanche à un âge moins avancé, ce qui a une incidence sur la
durée de vie des prothèses. Certaines tendances nouvelles,
par exemple, délaisser les prothèses cimentées au profit de la
fixation biologique et certaines solutions de rechange en
matière de surfaces, comme le polyéthylène réticulé, la
céramique et les prothèses métal-métal, pourraient contribuer à en améliorer la durée de vie.
Conclusion :
Pour cette patiente de 42 ans, plusieurs solutions sont
envisageables. Beaucoup de chirurgiens éviteraient le resurfaçage de la hanche en raison de ses antécédents de PAR. À
moins de problèmes arthrosiques importants, la plupart des
chirurgiens utiliseraient des composantes non cimentées
pour ce groupe d’âge. Divers types de surfaces portantes
pourraient être utilisés, par exemple métal-polyéthylène
réticulé, céramique-céramique ou métal-métal. Beaucoup de
chirurgiens ne poseraient pas de prothèse de hanche métalmétal chez une femme fertile en raison du risque que les ions
métalliques ne franchissent la barrière placentaire. En
dernier lieu, il est à espérer que la durée de vie de la prothèse
chez cette patiente excédera 20 ans, conformément aux
principes chirurgicaux énoncés plus haut.
Anthony E. King est professeur agrégé de chirurgie au Département de chirurgie de l’Université de la Saskatchewan à Saskatoon,
en Saskatchewan. Sa pratique orthopédique concerne principalement le traitement des pathologies de la hanche et du genou.
Élaboré grâce à une subvention sans restriction
à visée éducative de Pfizer Canada.
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