Loi des C.P.A.S.

Loi des C.P.A.S.
Bulletin d’inscription
Institution (lieu de travail du participant)
Participant
□ C.P.A.S. ...........................................................
□ Mlle
............................................................................
Nom ....................................................................
............................................................................
Prénom ...............................................................
....................................................................................
N° registre national: . ..........................................
□ Mme
□ M.
Service du participant ..................................................
(OBLIGATOIRE: ce numéro est indiqué au dos de votre carte
d’identité - date de naissance à l’envers + 5 chiffres)
Adresse ..............................................................
Adresse personnelle ...........................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
CP ......................................................................
CP ......................................................................
Localité ...............................................................
Localité ...............................................................
E-mail .................................................................
E-mail .................................................................
Tél ......................................................................
Tél ......................................................................
GSM ...................................................................
Fax .....................................................................
Fonction . ............................................................
Site
□ Mons
□ Marcinelle
□ Morlanwelz
□ Tournai
Attention! La délocalisation sur les différents sites hennuyers ne
peut se faire que sous réserve d’un nombre suffisant de
candidats (minimum 15)
Pour les agents des pouvoirs locaux
La participation financière à chaque formation s’élève à 215€ par
agent à charge des pouvoirs locaux
Durée de la formation
11 demi-jours (43 heures)
Un courrier confirmant votre
participation, les dates et
le lieu de la formation vous
sera adressé ultérieurement,
au minimum 15 jours avant
le démarrage de la session.
Nom, prénom, fonction, signature
du supérieur hiérarchique & date:
IPFH I Ecole d’administration
22, boulevard Initialis I 7000 Mons
Directrice: Christelle Godefroid
Site internet : http://ipf.hainaut.be
Toute formation débutée
et non achevée est due, de
même que, toute inscription
non annulée par mail ou
par fax à l’agent traitant, au
minimum 5 jours ouvrables
avant le début de la session.
Signature de l’agent et date:
(L’inscription est valable 1 an - Année scolaire 20152016)
Agent traitant:
Aristotelis Constantinides
Tél: 065 342 518-Fax: 065 342 556
[email protected]
La direction décline toute responsabilité
en cas d’accident/incident sur le lieu de
formation ou sur le chemin de la formation