Notion de fragilité – Dépendance du sujet âgé

Vieillissement
Evaluation gérontologique
DES MPR
21 mars 2013
D
E
A
T
H
S
Leading causes of death - 2030 (baseline scenario)
Income Group
Rank
Disease/injury
%
total deaths
World
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ischaemic heart disease
Cerebrovascular disease
HIV/AIDS
COPD
Lower respiratory infections
Trachea, bronchus, lung cancers
Diabetes mellitus
Road traffic accidents
Perinatal conditions
Stomach cancer
13.4
10.6
8.9
7.8
3.5
3.1
3.0
2.9
2.2
1.9
High-income
countries
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ischaemic heart disease
Cerebrovascular disease
Trachea, bronchus, lung cancers
Diabetes mellitus
COPD
Lower respiratory infections
Alzheimer and other dementias
Colon and rectum cancer
Stomach cancer
Prostate cancer
15.8
9.0
5.1
4.8
4.1
3.6
3.6
3.3
1.9
1.8
Tobacco-attributable deaths 2015
causes
Deaths
millions
% of total deaths
Malignant neoplasms
Trachea,bronchus,lung
Mouth and oropharynx
Oesophagus
Stomach
Liver
Other malignant neoplasm
2.12
1.18
0.18
0.17
0.12
0.10
0.34
33
18
3
3
2
2
5
Diabetes mellitus
0.13
2
Cardiovascular diseases
Ischaemic heart disease
Cerebrovascular disease
Other cv
1.86
0.93
0.52
0.24
29
14
8
4
Respiratory diseases
COPD
1.87
1.76
29
27
Digestive diseases
0.20
3
Tuberculosis
Lower respiratory infections
All causes
0.09
0.15
6.43
1
2
100
The burden of morbidity
Disability-Adjusted Life Years
DALY
• DALY quantifies the equivalent years of full health
lost due to disease and injury
Murray CJL, Lopez AD. 1996.The global burden of disease: a comprehensive
assessment ofmortality and disability from diseases,injuries and risk factors in 1990
and projected in 2020. Cambridge (Massachussets)Harvard University Press 990p.
Leading causes of DALYs - 2030
Income group
Rank
Disease/injury
% total DALYs
World
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HIV/AIDS
Unipolar depressive disorder
Ischaemic heart disease
Road traffic accident
Perinatal conditions
Cerebrovascular disease
COPD
Lower respiratory infections
Hearing loss, adult onset
Cataracts
12.1
5.7
4.7
4.2
4.0
3.9
3.1
3.0
2.5
2.5
High-income
countries
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Unipolar depressive disorder
Ischaemic heart disease
Alzheimer and other dementias
Alcool use disorders
Diabetes mellitus
Cerebrovascular disease
Hearing loss, adult onset
Trachea, bronchus, lung cancers
Osteoarthritis
COPD
9.8
5.9
5.8
4.7
4.5
4.5
4.1
3.0
2.9
2.5
Life expectancy
Ageing
Frailty
Death
How to define « normal aging » ?
How do we define abnormality in aging ?
Aging is caracterised by an increased variability of all
biological and clinical parameters
• Statistical definition ?
• 90% of people > 55 ans has presbyopia
• 60% of women > 80 yrs have cognitive impairment
• Is it normal or not ?
• Need a beneficial treatment ?
• Example : systolic hypertension
• Illness definition varies with age
• Osteoporosis
• Arthrosis
• Impaired renal function or chronic renal failure ?
Life expectancy
Projections of global mortality and burden of
disease from 2002 to 2030
Colin D. Mathers, Dejean Loncar, 2006
Evidence and information for Policy Cluster, World Health
Organisation, Geneva, Switzerland
www.plosmedicine.org
Age is chronological age
• Functionnal age or physiological age refers to a
« normal aging », about which we know very few
in human, or to a « young condition »
• Quality of the aging process depends on
• Intrinsic factors linked to genetic
• Extrinsic factors
• Way of living, incomes
• Exposition to noise, sun, smoking,alcool, stress..
• Diseases
• In social life, we belong to our range of age
The illness trajectory of elderly cancer patients across cultures – SIOG
position paper A.Surbone
More than a duality young/old,
there is a continuum between youth and old age
as it is between health and disease
Chronic diseases in elderly
•
•
•
•
•
•
•
•
Heart diseases
Alzheimer and other dementias
Diabetes
Cancers
Chronic lung diseases
Musculo-squeletal conditions
Strokes
Psychiatric problems
Geriatric conditions
Cigolle T. Ann Intern Med 2007;147:156-164
•
•
•
•
•
•
•
Falls resulting in injury
Incontinence requiring pads
Low BMI < 18.5 kg/m2
Dizziness
Vision impairment
Hearing impairment
Cognitive impairment
Frailty
• Multifactorial syndrome that represents a reduction
in physiological reserve and in the ability to resist
environmental stressors
• Age-associated
• Common in older adults
• Related to adverse health outcomes
• And to death
Bergman H, J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 2007
Abellan Van Kan G, J Nutr Health Aging; 2008
Walston J, J Am Geriatr Soc; 2006
Fried LP, J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 2001
Frailty : the unhappy privilege of age
A market in Mexico City
Jeanne Calment
1875-1997
Different approaches of frailty
• The frail phenotype
•
•
•
•
•
Weight loss
Weakness
Decreased physical activity
Exhaustion
Slow gait speed
Fried,
Cardiovascular Health Survey
Independant of disease
or disability
• The deficit accumulation approach
• Evaluation of the cumulative effects of multiple deficits
• Definition of a frailty Index
Rockwood,
National Population and Health Survey
Frail phenotype
• Prevalence : 3.8% to 16.3%
• depending on the population studied, sex
composition and ethnicity
•
•
•
•
•
More frequent in old age (>85 or 90 yrs)
More frequent in women
Associated to chronic diseases
Associated to poor self-reported health status
Predictive of incident disability in
• Activities of Daily Living (ADL)
• Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
Criteria used to be frail
Male
Weight loss
15-Foot
Walk Time
Grip
strength
Physical
activity
Exhaustion
Female
Weight loss in
Height < 173
Height >173
BMI < 24
BMI 24-26
BMI 26-28
BMI > 28
< 383 kcal/wk
Last year
>7 s
> 6s
< 29
< 30
< 30
< 32
> 5%
Height < 159
Height > 159
BMI < 23
BMI 23-26
BMI 26-29
BMI > 29
< 270 kcal/wk
Score 2 or 3
on either Question on
>7 s
> 6s
< 17
< 17.3
< 18
< 21
CES-D
Prevalence of the Frail phenotype
Author
Cohort
Number
65+
Prevalence Association
Rockwood K,
2004
Canadian Study
of Health &
aging (5 years)
9008
12% all
44% > 85
yr
Institutionalization (RR:
8.6)
Death (RR:7.3)
Poor subjective health
Comorbidity
Social isolation
Boyd CM, 2005
Women’s Health 4137
&Aging Study-1 (78+/7.9)
(3years)
784
indepen
dant
25% all
13% 6574y
3yr-Incident dependance
ADL
Dose response
relationship
7%
4 yr- incident disability
Avila-Funes JA,
2006
3-C study
9500
79 yrs
Other criteria of frailty
•
•
•
•
•
•
Low lymphocyte count
Leptin/ghrelin
Impaired renal function (GFR)
Cognitive impairment
Social isolation
Low incomes
Prevalence of GFR ranges
NHANES III (1988-1994)
GFR
20-39
40-59
60-69
>70
ml/mn/1.73 m2
years
years
years
years
> 90
86 %
55,7 %
38,5 %
25,5 %
60-89
13,7 %
42,7 %
53,8 %
48,5 %
1,8 %
7,1 %
24,6 %
30-59
15-29
Estimation of GFR byMDRD - N :15000
1,3 %
Consequences of decreased GFR :
when ?
OR /
GFR>60ml/mn
<30
ml/mn
30-44
ml/mn
Anemia M
Anemia W
8.3
5.69
3
1.51
1.2
1.10
ADL > 2
ADL > 2
2.2
3.13
1.6
1.41
1
1.04
2.2
2.84
1.78
1.38
1.10
1
M
W
No physical M
activity
W
Roderick J,
Age Ageing,
2008
45-59
ml/mn
Consequences : frailty
GFR < 45ml/mn
•
•
•
•
•
•
•
Limitation in ADL
Poor physical activity
Falls (women)
Depression (women)
Anemia
Increased cardio-vascular risk
Poor quality of life (self-reported health)
Frail phenotype
• Activities of Daily Living (6)
• Bathing, dressing, transfering, eating, toileting, continence
• Instrumental ADL (14)
•
•
•
•
Taking medications
Driving or using public transports
Phoning
Money
Frail phenotype
• Not always predictive of current outcomes,
hospitalization or death
• Women are frailer than men
• but women mortality is less important than men
mortality for all ranks of age
Cumulative deficits approach
Index of frailty
Variables assessing health status (30-70)
•
•
•
•
Medical conditions
Health attitudes
Symptoms
Functional impairments
Self reported health status or
measured health status
Characteristics of the variables
•
•
•
•
Biologically sensible
Accumulate with age
Does not saturate too early in life (presbyopia)
Binary cotation: 1 presence of the problem / 0 absence
Frailty Index = number of deficits / number of
variables
Mitnitski & Rockwood
Individual deficits
• Has long term disability or
handicaps
• Restriction of activities
• Needs help
• Has arthritis or rheumatism
• Has high blood pressure
• Has chronic bronchitis or
emphysema
• Has diabetes mellitus
• Has heart disease
• Has cancer
• Has stomach or intestinal ulcer
• Suffers from the effect of stroke
• Suffers from urinary
incontinence
• Has migraine headache
• Has cataracts
• Has glaucoma
• Has other medical conditions
• Has no regular physical
exercice
• Has vision problem
• Has hearing problem
• Feeling hopeless
• Has dexterity problem
• Has emotional problem
• Has memory problem
• Has bodily pain
• Has speech problem
• Has limited kind or amount of
activity
• Feels tired all the time
• Weight loss
Suong X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and 10year outcomes
of frailty in older adults in relation to deficit accumulation. J Am
Geriatr Soc; 2010
Index of frailty
• Frailty Index cut point 0.25
• Frail : 22.7%
• 25.3% in women
• 18.6% in men
• Mean frailty index higher in people who died
(0.195+/-0.135) than in those who survived (0.119+/0.102
• Highest prevalence by age 95yrs
Suong X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and 10year
outcomes of frailty in older adults in relation to deficit
accumulation. J Am Geriatr Soc; 2010
The frailty cycle
Walston J, JAGS 2006
Aging
Decreased taste
Poor dentition
Dementia & depression
Chronic illness
Multiple hospitalisation
Chronic
malnutrition
Sarcopenia
Decreased
appetite
Decreased metabolic rate
and activity
Chronic illness
Hospitalisation
& acute illness
Medications
Successful life events
Falls
Aging
Weight loss
Chronic inflammation
& illness
Osteopenia
Decreased strength
Decreased Insulin
Sensitivity
Immobility & dependency
Impaired balance & &falls
4-year mortality index for older
adults
Lee SJ. JAMA 2006
Age
1
2
3
4
Risk of death
5
Score 0-5 : <4%
6
Score 6-9 : 15%
2
Score 10-13 :42%
1
Score > 14 : 64%
1
2
2
2
2
2
2
2
1
25 Maximum Score
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
>85
Male
< 25
Sex
BMI
Diabetes
Cancer
Chronic lung disease limiting activity
Congestive heart failure
Current smoking
Difficulty in bathing (showering)
Difficulty in managing money
Difficulty in walking several blocks
Difficulty in pushing or pulling large
objects
Treatment
• Prevention of sarcopenia
• Muscle strengthening exercices
• 30-60 min X 3 / week
(Gill, N Engl J Med 2002)
3-6 months
• Nutrition and exercice
• Testosterone & DHEA replacement : no benefit on sarcopenia
(Morley, 2005)
• Positive attitude (Ostir, 2004)
• Prevention or optimal management of illnesses
French exemple of positive attitude during
retirement
Evaluation gérontologique standardisée
Professeur Muriel RAINFRAY
CHU Bordeaux
Université Bordeaux Segalen
Evaluation gérontologique
Principes
•
Compléter l'examen clinique classique
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mobilité (marche - équilibre)
Autonomie physique et psychique
Etat nutritionnel
Etat psychologique et humeur
Déficits sensoriels
Données sociales : revenus, entourage, lieu de
vie
Dépister les sujets âgés dits "fragiles"
Proposer des interventions préventives
Eviter les situations de crise
Evaluation gérontologique
• Moyens
•
•
•
Tests validés dans la population âgée
Résultats quantifiés
Permettant la comparaison dans le temps
•
•
•
•
•
Get up and Go test / Station unipodale
Activities of Daily Living (ADL et IADL)
Mini mental Status (MMS)
Mini Nutritionnal Assessment ( MNA)
Geriatric Depression Scale (GDS)
Evaluation gérontologique
• Multi professionnelle
•
•
•
•
IDE
Kiné
Travailleur social
Psychologue
Idéal : hôpital de jour
• En milieu hospitalier
• A proximité d’un plateau technique
La synthèse
Doit tenir compte
• des avis de tous les professionnels qui sont
intervenus
• des examens complémentaires
• des informations recueillies auprès du patient et
de son entourage
• Doit être une synthèse et non une
juxtaposition de données
• Doit déboucher sur des propositions
concrètes
Interventions
• Consultation spécialisée
• Mémoire, chutes, psychiatrique….
• Examens complémentaires : IRM,
scintigraphie
• Modifications thérapeutiques +++
• Nouvelle évaluation à distance
• Mise en place d’un plan d’aide avec le CLIC
• Mesure de protection juridique
• Hospitalisation traditionnelle
• Préparation d’une entrée en institution
I - Marche et équilibre
•
Get up and go test minuté
•
Station unipodale
I - Marche et équilibre
•
Get up and go test
•
•
•
•
•
•
•
Se lever d'un fauteuil avec accoudoirs
Traverser la pièce (3m)
Faire demi-tour
Revenir s'asseoir
Temps < 20 sec
Score > 3 et temps > 20sec : risque de chute
Station unipodale
> 5sec
Podsidalo
J Am Geriatr Soc 1991;39:142-8
Vellas Aging Clin Ex Res 1997;9:95-98
II - Autonomie physique
•
Activities of Daily Living
•
•
•
•
•
•
•
•
( ADL )
Se laver
S'habiller
Se rendre aux toilettes
Se déplacer
S'alimenter
Etre continent
Score de 0 : totalement dépendant
à 6 : totalement autonome
Index Barthel
II - Autonomie physique
Instrumental Activities of Daily Living
( IADL)
• A - Activités courantes
•
«
«
«
«
«
«
«
«
Aptitude à utiliser le téléphone
Les courses
Préparation des aliments
Entretien ménager
Blanchisserie
Moyens de transport
Responsabilité à l'égard de son traitement
Aptitude à manipuler l'argent
III - Autonomie psychique
•
Mini Mental State de Folstein
«
«
«
•
Questionnaire 30 items 5 - 10 min
Score global de cognition /30
95% sujets > 65 ans ont un score >24/30
« Sensibilité : 100%
« Spécificité : 86%
Un score < 24 doit entraîner une démarche étiologique
«
«
«
Syndrome confusionnel
Médicaments (anticholinergiques, BZD ...)
Dépression
Folstein, J Psychol res,1975,12:189-198
III - Autonomie psychique
•
4-IADL prédictifs de démence à 1 an
•
•
•
•
•
Gestion des prises médicamenteuses
Gestion de son budget
Utilisation des moyens de transport
Utilisation du téléphone
Tout score > 0, s'il n'est pas expliqué par une
incapacité physique, est prédictif de
démence à 1 an
P. Barberger-Gateau, Age and Ageing, 1993
IV- Etat nutritionnel : Mini Nutritionnal
Assessment
•
•
•
•
Indices anthropométriques
Evaluation globale
Indices diététiques
Evaluation subjective
•
•
•
•
•
Score total / 30
Score > 24 : état nutritionnel satisfaisant
17 < Score < 23,5 : risque de malnutrition
Score < 17 : mauvais état nutritionnel
Critère le plus important : perte de poids récente
CIFGG 2010
47
V - Gériatric Depression Scale (GDS)
Est satisfait de sa vie
«
«
«
«
«
«
«
«
«
A abandonné un grand nombre de centres d'intérêt
A le sentiment que sa vie est vide
S'ennuie souvent
Est de bonne humeur la plupart du temps
Craint qu'une catastrophe ne survienne
Se sent heureux la plupart du temps
Se sent souvent désarmé
Préfère rester chez lui plutôt que de sortir
Sent plus de problèmes de mémoire que les autres
V - Gériatric Depression Scale (GDS)
•
•
•
•
•
Est heureux de vivre actuellement
A l'impression de n'être plus bon à rien
A la sensation d'être plein d'énergie
Trouve sa situation sans espoir
Pense que les autres sont mieux que lui
Score < 5/15 : pas de dépression
Score > 6/15 : dépression
Sensibilité : 80.5
Spécificité : 78.3
Si MMS>14
Sheikh,Yesavage. Clin Gerontol 1986;5:165-73
Evaluation gérontologique en oncologie
VI - Comorbidité
•
Index de Charlson
•
•
Espérance de vie en fonction de comorbidité
+ âge
Cumulative Illness Rating Scale for geriatrics
•
14 organes ou systèmes
•
Score 0 : normal à 4 : très sévère
• Score de sévérité : score total/catégories
• Nombre de catégories score 3
Nombre de catégories score 4
•
Evaluation gérontologique en oncologie
VI - Qualité de vie
•
Composants multiples :
•
•
•
•
•
•
•
•
Autonomie physique
Symptômes
Psychologique : anxiété - dépression
Dimension familiale et sociale
Faire face
Image de soi
Dimension spirituelle
Estimation différente d'une maladie à une
autre
Evaluation gérontologique en oncologie
• VII - EORTC QLQ-C30
•
•
•
•
•
Mobilité : 7 items
(score 1 à 4)
Symptômes : 12 items
Humeur : 6 items
Retentissement familial, social, financier : 3
items
Evaluation subjective (score 1 à 7)
•
•
Etat physique
Qualité de vie
Evaluation gérontologique
• Données sociales
•
Domicile : locataire ou propriétaire
•
•
•
Famille
•
•
•
Enfants ? à proximité ? disponibles ?
Petits enfants ? Voisins ?
Entourage
•
•
Aides éventuelles : ménage, IDE, auxiliaire de vie ..
Financement des aides : APA ? Caisse de retraite ?
Voisins - Club 3° âge
Ressources financières
Evaluation gérontologique
• Résultats
•
•
Diminution des hospitalisations
Amélioration du niveau global de santé
•
•
•
Rubenstein et al. N Engl J Med, 1984
Ruben et al. JAGS, 1999
Chez les patients âgés ayant un cancer
•
•
•
Meilleure appréciation de l'état de santé
Aide à la décision thérapeutique et à la prise en charge
Amélioration de la qualité de vie
Monfardini et al. Cancer, 1996
Conclusion
•
•
•
•
•
•
Meilleure connaissance des patients à traiter
Meilleure sélection possible
Interprétation des résultats des traitements en
fonction de l'état des patients et non plus de
leur âge
Prévention des complications
Prise en charge des syndromes gériatriques
Plan d'aide à domicile
Cas clinique
• Madame S, 94 ans en 2004
• Vit seule à domicile
• Aide ménagère 2h/semaine
• Fait ses courses seule à Auchan (15min)
• Chute
Anémie microcytaire
AdenoK
colon Dt pre occlusif
• Intervention chirurgicale ? Type ?
Complications post-opératoires ?
Bilan pré-opératoire
• Espérance de vie globale : 6 ans
• Bilan cancéro : pas de métastases
• Cardio – Pneumo : pas de contre-indication
opératoire
Evaluation gérontologique
• Autonomie physique :
• ADL : 5/6 Aide pour la toilette complète (baindouche)
• IADL : 4/4
• MMS : 24/30 (calcul mental - Orientation)
• Cet up & Go test : 40s après chute
• Appui monopodal impossible
• MNA : 20/30 Perte de 3 kgs en 3 mois
• GDS : 4/30
• Voit bien – Entend bien
Décisions thérapeutiques
• Intervention chirurgicale possible et
souhaitable
• Accord de la patiente
• Prévention d’un syndrome confusionnel aigu
en post-opératoire
•
•
•
•
•
Reorienter dans le temps et l’espace
Pas de drogues anticholinergiques
Pas de contention
Lever précoce
Pas de protections systématiques
• Retour rapide en gériatrie
Evolution
• Hémicolectomie droite avec rétablissement
de la continuité en 1 temps
• Reprise de l’appétit - Kiné
• Renforcement musculaire
• Equilibre et marche
• Projet de la patiente : rejoindre sa sœur en
maison de retraite
• Nomination d’un mandataire spécial pour la
gestion de ses biens : vente de la maison
etc…