BORDEREAU DE COTISATION

BORDEREAU DE COTISATION
IDENTIFICATION ENTREPRISE :
Un récépissé vous sera adressé.
Nos cotisations ne sont pas assujetties à la TVA
Tél fixe : ..........................................
Nom du Dirigeant : .........................
Tél portable: .................................
Prénom : ......................... .................
Email : .............................................
Date de naissance : .........................
Activité : .......................................................................................................
Date de création : .........../.........../...........
Siret : .............................................................................................................
Code NAF : ....................................................................................................
Site web : ......................................................................................................
01
BARÈME DE COTISATION :
Type d’entreprise
Cotisation
n
Entreprise de - 1 an
100 €
n
Entreprise CA < 300 000 €
250 €
Entreprise CA > 300 000 €
450 €
n
Entreprise CA >10 000 00 €
650 €
n
Entreprise CA >10 00 00 00 €
n
Option Globale :
n
CRSE/Club Affaires/1 place Talents Pays d'Aix
02
1 000 €
500 €
Montant
cotisation (1) :
Chiffre
d’affaire :
VERSEMENT VOLONTAIRE :
moins de 1000€ : membre partenaire
- de 1000 à 2000€ : membre bienfaiteur
- + de 2000€ : membre honoraire
Total ( 1 + 2 ) :
Par chèque
Par virement
A l’ordre du GEPA
sur le compte Crédit Mutuel Aix Chapeliers
N°…………………….
IBAN : FR 76 102 78 07 963 000 202 05 601 76
BIC : CMCI FR 2A
Banque ……………….
A joindre avec copie de ce bordereau
En date du …… /……… /……
Envoyer copie de ce bordereau par mail ou courrier
GEPA – 75, rue Marcellin Berthelot – Antélios D – 13858 AIX EN PROVENCE CEDEX 3
Tél. 04 42 60 05 82 – Site web : www.gepa-aix.com – email : [email protected]
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