Bulletin v2 - Club des Cardiologues du Sport

ème
12
Congrès Cœur et Sport
Organisé par le Club des Cardiologues du Sport
Centre de Congrès Pierre Baudis - Toulouse
23 et 24 novembre 2012
BULLETIN D’INSCRIPTION
A compléter et retourner, accompagné du règlement à :
MEDIANE Organisation - Véronique HUIX
218 Avenue St Exupéry – BP 54111 - 31030 TOULOUSE CEDEX 9
Tél : 05 62 47 81 84 – Fax : 05 62 47 81 80
Email : [email protected]
M.
Mme
Melle
Titre :………………………………………………………………………………………………….…………………..……..……….
Nom :……………………….…………………..……..………. Prénom : …………………………………………………………..…
Organisme / Etablissement : ………………………………….……..……………………………..…………………………….
Adresse : ………………………………………..……………………………………………………………….………………………..….
CP : ………………………… Ville : …………….……..……………………………. Pays : ……………………….………………..…
Tel : ……………….…..…….. Email : ………..………………………………………….………………..………………………..…….
Ville à mentionner sur votre badge : …………………………………………………………………………………………..
Spécialité : Cardiologue
Médecin du Sport
Médecin Généraliste
Kinésithérapeute
Autre :…………………………………………..………………………………………………………………………………………………
DROITS D’INSCRIPTION
Participants
Membres
SFMES/SMPMS
Internes / Etudiants
Membres CCS
Vendredi 23 novembre 2012
100,00 €
50,00 €
Gratuit
Samedi 24 novembre 2012
100,00 €
50,00 €
Gratuit
Dîner du 23 novembre 2012
50,00 €*
*Dans la limite des places disponibles. Date limite d’inscription au 31 octobre 2012
ATELIERS
Indiquez les ateliers auxquels vous souhaitez assister. Le choix des horaires sera respecté pour les
premiers inscrits.
Vendredi 23 novembre :
14h00 – 14h45
ECG du Sport
VO₂ max ? Vous avez dit VO₂ max ?
14h45 – 15h30
ECG du Sport
VO₂ max ? Vous avez dit VO₂ max ?
REGLEMENT
Seules seront prises en compte les inscriptions accompagnées d’un règlement.
ATTENTION : les modifications ou les annulations seront acceptées avant le 31/10/2012. Elles devront être
signalées par écrit au secrétariat du Congrès.
Au-delà de cette date, aucun remboursement ne sera possible.
Je joins un chèque de ……..…….. € à l'ordre de Médiane-Organisation.
J'ai effectué un virement bancaire de …………. € (frais de virement à ma charge) à :
MEDIANE Organisation – HSBC FR TOULOUSE RAMONVILLE
Code banque : 30056 – Code guichet : 00366 - N° de compte : 03660021296 – Clé Rib :31
IBAN : FR 76 3005 6003 6603 6600 2129 631 – Code BIC : CCFRFRPP
Merci d’envoyer une copie de votre virement en précisant le nom de l’émetteur afin d’identifier
le règlement :
Nom de l’émetteur : …………………………………………………………………………………………………………………….