Deuxième histoire de bulles, plus classique

A. Schiby, C. Guillermet, G. Thiriez
Société de Médecine de FrancheComté
Jeudi 5 juin 2014
- Périnatalogie -
Rudolph, Atlas of the newborn
Plan

Contexte
 Définition
 Traitement
 Epidémiologie
 Historique
 Transmission
 Pourquoi traiter?
 Clinique
 Comment traiter?  Prévention
 Diagnostic
 Combien de
temps traiter?
 Que surveiller?
 Généralités
 Place de la




césarienne
Prophylaxie
antivirale
Vaccinations
A la naissance
Dans les jours
suivants
Contexte
Définition

Virus ADN, double brin, enveloppé

25 à 60% des femmes enceintes
 HSV-2 majoritaire, mais infection primaire à
HSV-1 en hausse
 Portage asymptomatique

HN jusqu’à 28 jours de vie
Epidémiologie
Epidémiologie
Contexte
Incidence de l’HN
2 à 7 cas /100000 par an en France soit 15 à 50 cas/an
Corey et al., NEJM, 2009
Contexte
Transmission
Type
d’infection
Moment de
l’acquisition
Mode
d’acquisition
Congénitale
In utero
(antepartum)
Transplacentaire
5%
Néonatale
Au moment de
l’accouchement
ou
peu après
(intrapartum)
Exposition
génitale
85%
Postnatal
(postpartum)
Nosocomial
(contact cutané
direct avec un
membre du
personnel ou de la
famille)
Néonatale
10%
Transmission
25 à 50% si primo-infection
<1% si récurrence
Contexte
Facteurs de risque de transmission de l’infection à HSV
chez le nouveau né
Brown et al., JAMA, 2003
Clinique
Contexte

HSV congénital rare
 J0
 Cicatrice, lésions cérébrales, microcéphalie
 Vésicules ou kératose

Forme cutanéo-muqueuse : SEM
disease 45%
 J5-J11
 Vésicules bouche, œil, conjonctivite, kératite
HSV infection Classification, NIAID
Clinique

Forme neurologique 30%
Contexte







J9-J12
Méningo-encéphalite
Crises convulsives, Léthargie, Fièvre
PL: pléoïcytose, hyperprotéinorachie
EEG
Vésicules 50%
Infection systémique 25%
 J5-J11
 Pneumopathie, atteinte hépatique, atteinte SNC
 Vésicules 20%
HSV infection Classification, NIAID
Diagnostic

Sérologie
 IgG maternels transmis par voie transplacentaire
Contexte
 Evaluation confuse du statut immunitaire du NN

Diagnostic direct : Culture virale, recherche d’Ag
(Immunofluorescence, Elisa)
 Conditions de prélèvement et de transport
 Multiples sites: urine, LCR, sang, conjonctive, oropharynx,
rectum

Détection du génome par PCR
 LCR = Sb 75 à 100%, Sp 71 à 100%
 PCR sang moins évaluée
Kimberlin, J Inf Dis 1996
Kimberlin, Semin Perinatol, 2007
Malm, Arch Dis Child Fetal Neonatal 1999
Am acacdemy of pediatrics 2006
Plan

Contexte
 Définition
 Traitement
 Epidémiologie
 Historique
 Transmission
 Pourquoi traiter?
 Clinique
 Comment traiter?  Prévention
 Diagnostic
 Combien de
temps traiter?
 Que surveiller?
 Généralités
 Place de la




césarienne
Prophylaxie
antivirale
Vaccinations
A la naissance
Dans les jours
suivants
Historique
Traitement



Vidarabine 1er antiviral
 HN, encéphalite herpétique, VZV, HSV
immunodéprimés
 Compréhension des mécanismes
moléculaires de l’action antivirale
 Forme IV indisponible depuis 1992 aux
EU
 toxicité++ (surcharge hydrosodée)
Années 80 : vidarabine vs faibles doses
d’Aciclovir
Plus récemment : hautes doses d’Aciclovir
Traitement
Pourquoi?
Corey et al, NEJM, 2009
Pourquoi?

Evaluation de 2 doses de Vidarabine et
d’une faible dose d’aciclovir
Traitement
 Efficacité comparable
 Aciclovir à faible dose > Vidarabine
○ meilleure tolérance et facilité d’administration

Réduction importante de la mortalité à
12 mois avec utilisation de hautes doses
d’aciclovir
Whitley R.et al., N.Engl.J.Med, 1991
Pourquoi ?
Mortality in patients with CNS
neonatal disease
Traitement
Mortality in patients with
disseminated neonatal disease
Kimberlin, Pediatrics, 2001
Quand ?
Traitement


Traitement immédiat par Aciclovir si
suspicion d’HN, dans l’attente des résultats
des prélèvements
Etude multicentrique rétrospective de 2003
à 2009
 n=1086 NN < 28 j avec HN
 Taux de mortalité global : 7,3%
○ 9,5% chez patients ayant reçu un traitement
différé entre 1 et 7 J après l’admission
○ 6,6% chez patients ayant reçu un traitement
précoce au cours du 1er J
Shah, et al. Pediatrics 2011
Comment?
Traitement
 Aciclovir
IV
 aciclovir triphosphate inhibe l’ADN
polymérase virale
 Rapport bénéfice/risque +
○ métabolisé uniquement dans les
cellules infectées par le virus
 60 mg/kg/J en trois prises
Combien de temps?
Traitement

Aciclovir IV
 21 jours : forme systémique ou neurologique
 Répéter PL avant la fin du ttt
 Poursuivre ttt jusqu’à négativation de la
PCR si atteinte du SNC
 14 jours :
○ Formes cutanéo-muqueuses
○ Enfants asymptomatiques nés de mère ayant
acquis une infection à HSV proche du terme
Kimberlin et al, Pediatrics, 2001
American Academy of Pediatrics. 2000
Am Academy of pediatrics, 2009
Combien de
temps?

Aciclovir oral
Traitement
 Après traitement IV 14 ou 21J
 300 mg/m2 3 fois/j
 pendant 6 mois
 Petites études non contrôlées
○ Tiffany et al, J.Perinatol 2005
Combien de
temps?
Traitement

2 études randomisées phase III en
parallèle contre placebo
 1997 à 2008
 74 Nnés <28 j
○ Avec atteinte du SNC
○ Atteinte localisée
 Aciclovir 300mg/m2/8h per os 6 mois ou
placebo après un traitement initial en IV
Combien de temps?

Le traitement antiviral au long cours
 améliore le pronostic neurologique des enfants
ayant survécu à un herpès néonatal avec
atteinte du SNC
Traitement
○ Scores de développement neurologique
augmentent avec la durée du traitement
 Diminue le nombre de récurrences de lésions
cutanées

Aucune étude ne suggère le bénéfice de
doses plus élevées d’Aciclovir et d’une
durée de traitement >6 mois
Kimberlin et al., NEJM, 2012
Que surveiller?

Neutropénie transitoire
Traitement
 20% des patients traités par hautes doses
d’aciclovir
 Résolution spontanée ou après arrêt du
traitement
 Bilan x 2/semaine pendant le traitement
○ Diminuer doses d’aciclovir ou GCSF si
persistance PNN<500/µL
Rares
cas HN résistant à l’Aciclovir
Kimberlin et al., Pediatrics,2001
Kimberlin et al, NEJM, 2012
Plan

Contexte
 Définition
 Traitement
 Epidémiologie
 Historique
 Transmission
 Pourquoi traiter?
 Clinique
 Comment traiter?  Prévention
 Diagnostic
 Combien de
temps traiter?
 Que surveiller?
 Généralités
 Place de la




césarienne
Prophylaxie
antivirale
Vaccinations
A la naissance
Dans les jours
suivants
Généralités
EVITER UNE EXPOSITION FŒTALE EN CAS DE PRIMOINFECTION HSV PROCHE TERME
Prévention
IDENTIFIER LES MERES A HAUT RISQUE

Test universel ? Non

Histoire de l’infection HSV au cours de la visite
prénatale
 Relations protégées, préservatifs

Examen attentif vagin, col, vulve si signes ou
symptômes d’HSV. Eviter la rupture artificielle des
membranes
Place de la césarienne

Si lésions génitales actives ou lésions
prodromiques au moment du travail
Prévention
 Membranes intactes ou rompues <6h


Réduit risque transmission néonatale
Mais…
 Absence d’histoire d’herpès génital dans 60 à 80%
des cas d’HN
 Infections récurrentes = faible risque d’HN
 Cas d’HN malgré césarienne à membrane intacte
(20 à 30%)
 Morbidité des césariennes


Brown et al., 2003, JAMA
Effet préventif limité
Prophylaxie antivirale
Si lésions génitales actives proche du terme ou
de l’accouchement, ou si récurrences fréquentes
 À partir de 36SA jusqu’à accouchement
 Aciclovir 400 mg 3fois/j per os
 Diminution du nombre de récurrences au
moment du travail
 Diminution du taux de césariennes
 Transmission néonatale possible
 Probabilité de neutropénie chez le fœtus
Prévention

Braig et al, 2001, Eur. J. Obst et. Gynecol. Reprod. Biol
Brocklehurst et al, 1998, Br. J. Obstet. Gynaecol.
Vaccination
n=8323 femmes de 2003 à 2007
 Sérologies HSV1 et 2 négatives
 Vaccin efficace dans la prévention de
l’infection et l’herpès génital à HSV1
 Absence de prévention contre HSV2
Prévention

Efficacity Results of a Trial of a Herpes Simplex Vaccine
Belshe et al., NEJM 2012
En salle de naissance

Prévention




Eviter le contact direct du NN avec les
lésions hérpétiques
Proscrire électrodes de scalp et contrôle de
pH au scalp
Pas d’efficacité des collyres ou pommades
antivirales
Pas de polyvidone iodée
Respect des conditions universelles
d’hygiène
Prévention
Dans les jours suivants

Contre-indication de l’allaitement si lésions
mammaires ou mamelonnaires, protéger
les lésions à distance

Fiche de conseil à la famille et surveillance
clinique rapprochée dans le 1er mois de vie

En dehors de FDR : éviction des
personnes possiblement contaminantes
Conclusion

Progrès++ dans le diagnostic et
traitement de l’HN
 Nette diminution de la morbi-mortalité
Précocité du traitement
 Difficultés de prévention
 Avancées thérapeutiques possibles

 Immunothérapie passive?
Bibliographie

Whitley, R.et al., A controlled trial comparing vidarabine with acyclovir in neonatal herpes
simplex virus infection. 1991, N. Engl. J. Med. 324:444–449

Randolph, A. G., A. E. Washington, and C. G. Prober. 1993. Cesarean delivery for women
presenting with genital herpes lesions. Efficacy, risks,and costs. JAMA 270:77–82

Kimberlin D, Powell D, Gruber W, etal. Administration of oral acyclovir suppressive therapy
after neonatal herpes simplex virus disease limited to the skin, eyes and mouth: results of a
phase I/II
trial. Pediatr Infect Dis J 1996;15:247-54.

American Academy of Pediatrics. 2000. Herpes simplex, p. 309–318. L. K. Pickering
(ed.), 2000 Red Book: report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed.
American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village

Kimberlin et al., and The National Institute of Allergy and Infectious Diseases
CollaborativeAntiviralStudy Group. 2001. Safety and efficacy of high-dose intravenous
acyclovir in the management of neonatal herpes simplex virus infections. Pediatrics
108:230–238.

Kimberlin et al., and The National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Collaborative Antiviral Study Group. 2001. Natural history of neonatal herpes simplex virus
infections in the acyclovir era. Pediatrics 108:223–229
Bibliographie

Braig, et al. 2001. Acyclovir prophylaxis in late pregnancy
prevents recurrent genital herpes and viral shedding. Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Biol.96:55–58.

Scott, et al., 2002. Acyclovir suppression to prevent recurrent
genital herpes at delivery. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 10:71–77

Stanberry, L. R. et al., 2002. Glycoprotein-D-adjuvant vaccine to
prevent genital herpes. N. Engl. J. Med. 347:1652–1661

Delayed Acyclovir Therapy and Death Among Neonates With Herpes
Simplex Virus Infection Shah, et al. Pediatrics 2011; 128:6 1153-1160

Kimberlin et al., 2012. Oral Aciclovir Suppression and
Neurodevelopment after Neonatal Herpes. N.Engl.J.Med. 365:128492
Merci de votre attention