Observations: CLUB SKI MONTAGNE DU BOURGET DU LAC

CLUB SKI MONTAGNE DU BOURGET DU LAC
Club ski Montagne Mairie. 73370 LE BOURGET DU LAC
 04 79 25 29 45
http://www.clubskibourget.com
Adhérents 2016
Samedi:  Dimanche :  Skating et Fond:  Marche Nordique :  Raquettes : 
Adhésion :
Individuelle
17€ : 
Familiale
32€ : 
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Carte USCA 4,50€ : Nbre : _ _ _ _ _ _ _
Payé le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code Postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél privé :
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Tél mobile : _ _ _. _ _ _ . _ _ _ . _ _ _ . _ _ _
Tél bureau :
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email :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si carte familiale :
NOM
Prénom
Date de naissance
Observations:
Je déclare avoir été informé que je ne suis pas assuré par le club en cas d’accident. Je dois, pour participer
aux sorties du dimanche, disposer d’une assurance couvrant la pratique du ski au sein d’un club.
J’autorise le Club Ski Montagne du Bourget du Lac, pour sa communication interne et/ou externe, à
utiliser, pour la saison 2015-2016, l’image de la ou les personne(s) objet de cette fiche, sur le site internet du
club.
Vous pouvez vous opposer à une telle fixation et diffusion.
En l’absence de réponse de votre part dans un délai de 15 jours à compter de la présente, votre accord à la
fixation, la diffusion de l’image des personnes concernées par cette fiche d’inscription sera réputé acquis.
J’autorise le club à envoyer tout courrier à l’adresse-mail indiquée ci-dessus.
à:_______________
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Signature :
Pour les enfants participant aux sorties du samedi, remplir l’autorisation parentale et la décharge de
responsabilité.
Pourriez-vous accompagner, occasionnellement, les enfants le Samedi ? (1)
Pourriez-vous accompagner les enfants tous les Samedis ? (1)
OUI
OUI
NON
NON
AUTORISATION PARENTALE DE PARTICIPATION AUX SORTIES DU
SAMEDI POUR ENFANTS MINEURS
Je soussigné Monsieur (1) Madame (1) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1°)
autorise le ou les enfant(s) mineur(s) suivant(s) :
NOM
Prénom
Date de naissance
Niveau à passer
A participer aux sorties organisées par le club les samedis.
2°)
autorise les responsables du club à prendre toutes dispositions utiles concernant les
soins à apporter à leur(s) enfant(s) en cas d’accident.
3°)
Téléphone en cas d’accident :
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Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mention « lu et approuvé »
Signature:
(1) Rayer les mentions inutiles