Bulletin d`inscription Corrida du Plessis

Bulletin d’inscription
Corrida du Plessis-Belleville 2012
Nom…………………………………………………………………….Prénom………………………………………………………….
Date de Naissance …………………………………… Nationalité……………………………………………. Sexe :…….
Adresse……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal……………………
ville……………………………………………..
E-mail …………………………………………………………………….. Tel……………………………………………………
0,8KM (Nés en 2003 et après)
1€ 1,8km (Nés en 2002,2001, 2000,1999)
2€
5KM (Nés en 1998 et avant)
5€
Licencié FFA: Fournir la photocopie de la licence OU présenter la licence au moment de retrait de dossard
No Licence…………………………
Club ……………….
Ligue……………………………
Licencié Fédérations (FFTRi, FFPM et FFCO) : : Fournir la photocopie de la licence OU présenter
la licence au moment de retrait de dossard
No Licence…………………………
Club ……………….
Ligue……………………………
Licencié fédérations Uniquement agrées( FSGT et UFOLEP) :
La mention de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition doit apparaitre sur la licence
Et
Fournir la photocopie de la licence en cours de validité et présenter la licence au moment de retrait de dossard
No de licence………………………………….
Fédération …………………………………………………..
Non Licencié : fournir un certificat médical (de moins d’un an le jour de la compétition) ou sa photocopie portant
la mention de Non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition
Ce bulletin doit être accompagné des documents demandés selon votre situation pour que
votre inscription soit validée
J’accepte le règlement de la course par ma signature de ce Bulletin
Date …………………………………………………………Signature ………………………………………:………
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné M ou Mme……………………………………………………………………………………..autorise
l’organisateur à inscrire mon enfants aux courses selon le règlement FFA et je m’engage à être
présent ou remplacé par une personne majeur lors de la course de mon enfant.
Signature………………….
Règlement de la course de Plessis-Belleville 2012
Lieu : A Le Plessis-Belleville (60330)
Départ : place de l’église
Date :
Arrivée : devant le gymnase (halle des sports)
Le 02 décembre 2012
Inscription :
La halle des sports au complexe sportif pour les inscriptions sur place et le retrait des dossards à
partir de 10H30 le 02 Décembre 2012
Droit d’inscription : règlement par chèque à l’ordre de AFM ou en espèce lors de retrait de dossard
Par courrier : à ACIP BP 50027 60330 LE PLESSIS-BELLEVILLE
A déposer : A l’accueil de la mairie de Plessis-Belleville
Inscription sur place le jour de la course (déconseillée) : de 10H30 à13H30
Chaque participant doit obligatoirement fournir :
-Le bulletin d’inscription complétée et signée
-Les documents à fournir selon sa situation
-Droit d’inscription (totalement reversée à l’association AFM -Téléthon)
Horaires :
14H30- course 0,8KM (EA- Enfants nés en 2003 et après)
1€
15H00- Course 1,8KM (Poussins et Benjamins, enfants nés en 1999, 2000,2001 et 2002)
15H30- Course 5KM (nées en 1998 et avant)
5€
16H15- Course en relais 5X1KM (ouverte à tous et sans classement)
Règlement du Relais :
-Une équipe doit être composée de 5 personnes
-Les équipes sont mixtes et toutes catégories confondues
-Un coureur ne peut pas faire partie de plus d’une équipe
-La participation au relais doit être mentionnée sur le bulletin d’inscription individuel.
-La composition des équipes se ferra le jour de la course.
-La course de relais est ouverte à ceux nés en 2000 et avant.
5€/équipe
2€
Assurance :
Responsabilité civile : l’organisation est couverte par une police d’assurance pour l’organisation de la
course. L’organisation décline toutes responsabilités en cas de vol ou perte d’objet sur les lieux.
Individuelle accident : Les licenciés FFA bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à
leur licence. Il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement.
Sécurité :
Le parcours est fermé à la circulation mais votre vigilance doit aussi être de mise.
Secours :
Une équipe de la Croix Rouge assurera les secours pendant la course.
Vestiaires :
À la halle des sports du complexe sportif de Plessis-Belleville
Vestiaire gardé (possible) pendant la course
Douche possible.
Ravitaillement :
A l’arrivée des courses
Récompense :
Médailles
Parcours :
Boucles en ville, plat
Droit d’image :
Par la signature du bulletin d’engagement j’autorise l’organisation à utiliser mon image pour
la promotion de l’édition suivante de la corrida du Plessis-Belleville.
Renseignement :
Au téléphone(Larbi) : 06-63-48-05-63
E-mail : [email protected]
A l’accueil de la mairie de Plessis-Belleville ou service communication Tel : 03.44.60.72.00
Site internet :
www.coach-sportif-larbiz.com