Bulletin d`inscription 7 Km 12 Km - Courir en Charente
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Bulletin d`inscription 7 Km 12 Km - Courir en Charente
Téléchargé sur : Course Nature Les 6 Passerelles Bulletin d'inscription à retourner impérativement avant le 14 septembre 2016 Mairie de Landrais 1 place de la mairie 17290 Landrais 7 Km Inscription à l'épreuve de : 12 Km Nom : ______________________ Prénom : _______________________ Sexe : □ masculin □ féminin Né(e) le : _____/_____/__________ Adresse : __________________________________________________ __________________________________________________ Code Postal : ______________ Ville : ____________________________ Tél. : ___/___/___/___/___ Portable : ___/___/___/___/___ Email : ____________________________________________________ □ Licencié(e) FFA n° _____________ Club : _______________________ □ Non licencié(e) A joindre obligatoirement: • un certificat médical pour les non licenciés datant de moins de un an à la date de la course, portant l’inscription «non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition» ou une photocopie de la licence FFA 2015-2016. • un chèque du montant de l’inscription. Le règlement est à effectuer par chèque à l’ordre de l'APE Le Thou-Landrais. Tarifs : 7Km : 6€ avant le 14 septembre 2016 puis 9€ le jour de l'épreuve. 12Km : 9€ avant le 14 septembre 2016 puis 12€ le jour de l'épreuve. Je reconnais et accepte que par le seul fait de mon inscription, je m'engage à me soumettre à l'ensemble des dispositions du règlement de la course nature des 6 passerelles de Landrais. La course nature des 6 passerelles est organisée par le Sivos le Thou-Landrais avec la collaboration de l'association des Parents d'Elèves. Bulletin à télécharger sur : www.courirencharentemaritime.fr