utilisation de la cytobrosse pour le pap test en grossesse

UTILISATION DE LA CYTOBROSSE POUR LE PAP TEST
EN GROSSESSE
QUESTION : Est-ce sécuritaire d’utiliser la cytobrosse pour le pap test en
grossesse?
AUTEUR : Audrey-Anne Goulet (AOÛT 2008)
P
:
Patiente subissant un pap test en début de grossesse
I
:
Cytobrosse
C
:
Autres méthodes
O
:
Effets délétères sur la grossesse
CONTEXTE :
À mon arrivée à l’UMF, nous avons eu un cours d’obstétrique où on disait que
nous devions éviter l’utilisation de la cytobrosse pour le pap test du début de
grossesse. Comme c’est la méthode que nous utilisions à Sherbrooke, je
m’inquiétais d’avoir pu causer des avortements spontanés ou autres
complications chez mes patientes et je me demandais si ces craintes étaient
fondées.
RECHERCHE :
Cochrane : Seulement une revue systématique qui traite plus de l’efficacité des
différentes méthodes (la cytobrosse + spatule étant la méthode la plus efficace
pour un meilleur échantillon) Mais est-ce que ça change l’évolution de la maladie
pour le patient?.
Clinical Evidence : Rien
Best Bet : rien
Pub Med : rien non plus
Finalement avec Google : un article très intéressant trouvé (référence 1) que j’ai
retrouvé par la suite sur Trip Database (la première recherche sur Trip Database
n’avait rien donné).
Plusieurs références pertinentes dans cet article dont 3 RCT (Références 2, 3 et
7) et 3 autres études (références 4-5-6).
RÉSULTATS:
1) Holt J et al. Should a nylon brush be used for Pap smears from pregnant
women? Journal of family practice. 2005 May. 54(5) : 463-4
Revue de littérature mais qui ne fournit pas les données sur lesquelles elle se
base. Conclut que la spatule + cytobrosse est plus efficace, sans effets néfastes
pour le foetus et la mère, et que cette méthode serait plus rentable, mais par
contre pas de preuve que ça fait une différence au niveau de l’évolution de la
maladie.
Dans la bibliographie de cet article, plusieurs textes intéressants:
2) Paraiso MF, Brady K, Helmchen R, Roat T. Evaluation of the endocervical
cytobrush and cervex-brush in pregnant women. Obstet Gynecol 1994
october;84(4):539-543.
RCT avec 352 femmes enceintes, en 1992-1993, réparties aléatoirement lors de
la première visite obstétricale en début de grossesse (autour de 18-19 semaines
en moyenne) entre cotton-tige + spatule OU cytobrosse + spatule OU Cervexbrush. Le labo qui analysait le pap test travaillait à l'aveugle.
Le Pap test était considéré satisfaisant s’il y avait au moins une couche de
cellules endocervicales ou de cellules métaplasiques squameuses dans
l'échantillon.
Plus de détection de cellules endocervicales avec Cytobrosse + Spatule (90.7%)
et Cervex-brush (83.3%) que tige-cotton et spatule seuls (70.8%)
(p= .0001 et P= .0233 respectivement). Pas de différence statistiquement
significative entre cytobrosse + spatule et cervex-brush (p= .0956).
Pas d'effets néfastes sérieux dans le groupe à l'étude (vérifiait pour RPM,
avortements spontanés et prématurité). Un peu plus de tests avec sang dans le
groupe avec cytobrosse mais les tests Pap restaient interprétables donc pas
cliniquement significatif. Léger spotting plus fréquent dans les groupes avec
cytobrosse ou cervex-brush mais auto-limitant et sans conséquence.
3) Foster JC, Smith HL. Use of the cytobrush for Papanicolaou smears
screens in pregnant women. J Nurse Midwifery 1996 May/June;41(3):211-217.
RCT avec 252 femmes enceintes réparties en 2 groupes: spatule puis
cytobrosse et spatule puis cotton-tige, et un 3e échantillon était pris chez chaque
femme après avec la méthode non-utilisée en 1er (donc cytobrosse dans le
groupe avec cotton-tige et vice-versa), donc un total pour chaque femme de 3
lames. Le col était observé entre chaque échantillon et la présence ou non de
saignotement était notée. Le pathologiste travaillait à l'aveugle. Âge gestationnel
variait de 4-25 semaines. Exclusion si >28 semaines d'âge gestationnel ou si la
patiente rapportait des crampes/saignement 2 semaines avant le pap test.
Pour la sécurité en grossesse: 16% ont eu un saignotement après utilisation
spatule, 18% après cotton-tige, 44% après cytobrosse. Taux d'avortement
spontané au total: 4% (au 1er trimestre), ne semblait pas lié à la présence ou
non de saignement au moment de l'examen. Comme l'étude utilisait les 3
méthodes pour chaque femme, on ne peut pas faire de comparaison entre
cytobrosse et spatule de ce côté mais il reste qu'en utilisant les 3 méthodes, on
avait un taux d'avortement spontané même inférieur à celui de la population
générale.
Pour l'efficacité de l'échantillon: au total, 9% des lames étaient jugées
insatisfaisantes, pas de différence significative entre les méthodes utilisées. Par
contre, quand le pathologiste faisait une évaluation plus poussée et mesurait
la présence et le nombre de cellules endocervicales, 79% des lames avec
cytobrosse contenaient des cellules endocervicales contre 30% avec cotton-tige.
4) Orr JW, Barrett JM, Orr PF, Holloway RW, Holimon JL. The efficacy and
safety of the Cytobrush during Pregnancy. Gynecol Oncol 1992;44:260-262.
PAS un RCT. Les auteurs ont pris 300 femmes qui ont eu une visite obstétricale
initiale avec pap test (spatule + cytobrosse) dans un intervalle de 18 mois.
Comme contrôle: un groupe de 263 femmes qui avaient été évaluées dans les
12 mois précédents et qui avaient eu un pap test en début de grossesse avec
spatule + cotton-tige. Groupes assez similaires en terme d'âge et de parité, mais
avec un âge gestationnel en moyenne plus jeune dans le groupe avec
cytobrosse.
Pas de différence significative entre taux d'avortements spontanés, prématurité
ou âge gestationnel au moment de l'accouchement. Par contre, dans le groupe
avec cytobrosse, les bébés filles pesaient moins à la naissance que dans le
groupe contrôle (p= 0.002; différence absolue 7.31 lbs +/- 0.3 comparativement à
7.77 lbs +/- 0.1). Certaines femmes ont eu du spotting post pap test mais aucune
n'a dû consulter un médecin pour ça. La différence d'efficacité de l'échantillon
était statistiquement significative (p<0.001), 85.7% adéquats dans le groupe avec
cytobrosse VS 21.1% dans le groupe contrôle. Il y avait aussi deux fois plus de
Pap test anormaux avec la cytobrosse (1.8% contre 0.8%), mais le p=?
5) Rivlin ME, Woodliff JM, Bowlin RB et al. Comparison of cytobrush and
cotton swab for Papanicolaou smears in pregnancy. J Reprod Med
1996;38(:147-150.
Pap test chez 222 femmes enceintes au Centre médical de l'université du
Mississipi sur une période de 4 mois. Pour la première moitié de l'étude, on
utilisait la cytobrosse en premier suivie du cotton-tige, les 2 méthodes étant
suivies de la spatule. On faisait l’inverse pour les deux derniers mois.
Le taux de présence de cellules endocervicales était significativement plus élevé
dans les pap tests qui utilisaient la cytobrosse (70.9% contre 41.9% pour un
p=0.0001). Un taux légèrement meilleur dans les cas avec cotton-tige qui avaient
été faits après la cytobrosse (donc dans la première 1/2 de l'étude),
probablement secondaire au fait que la cytobrosse "détache" plus de cellules du
col qui sont ainsi plus facilement recueillies par le cotton-tige.
Pas de différence significative dans les taux de dysplasie diagnostiqués. Par
contre, les auteurs concluent que comme on doit répéter un pap test qui ne
contient pas de cellules endocervicales et que c'est beaucoup plus souvent le
cas avec cotton-tige, il vaut mieux diminuer nos reprises de pap test en utilisant
d'emblée la cytobrosse.
Pas d'effets délétères sur la grossesse rencontrés au cours de l'étude.
6) Smith-Levitin M, Hernandez E, Anderson L, Heller P. Safety, efficacy and
cost of three cervical cytology sampling devices in a prenatal clinic. J
Reprod Med 1996;41:749-753.
182 femmes enceintes recrutées sur une période de 3 mois. Le pap test étant
effectué par "cell-sweep" le 1er mois, la cytobrosse/spatule le 2e mois et la
spatule/cotton-tige le 3e mois. On voulait évaluer la sécurité, l'efficacité et le coût
des différentes méthodes.
Aucun pap test jugé insatisfaisant. Par contre, dans ceux qui étaient satisfaisants,
un certain pourcentage ne contenait pas de cellules endocervicales: 25% avec le
"cell-sweep", 1.5% avec la cytobrosse et 16% avec le cotton-tige (p=0.0006). Par
contre, toujours pas de différence dans la détection de cellules anormales en bout
de ligne (p=0.643).
Les femmes étaient suivies pour 2 semaines après l'examen pour des
complications. Elle furent peu nombreuses et sans différence significative entre
les 3 méthodes (p=0.7).
Étant donné que le cotton-tige/spatule est la méthode la moins coûteuse et qu'il
n'y a pas de différence au niveau du nombre de dysplasies détectées, les
auteurs concluent que ce serait plus avantageux de l'utiliser comme méthode.
Par contre ils disent eux-mêmes que si nous devons reprendre les pap test qui
ne contiennent pas de cellules endocervicales, alors la méthode de la cytobrosse
deviendrait plus rentable.
7) Stillson T, Knight AL, Elswick RK. The effectiveness and safety of two
cervical cytologic techniques during pregnancy. J Faro Pract 1997;45:159164.
RCT avec 222 femmes enceintes réparties aléatoirement entre 2 groupes:
cytobrosse/spatule ou cotton-tige/spatule. Les groupes ainsi formés étaient très
similaires. Les pathologistes travaillaient à l'aveugle. Il n'y avait aucun critère
d'exclusion pour entrer dans l'étude. Par contre, étaient exclues de l’analyse
celles qui avaient eu un suivi insuffisant (c'est-à-dire pas de rendez-vous de suivi
dans les 4 semaines suivant l'examen). Ainsi 9 femmes ont été exclues.
Pour ce qui est du pourcentage de pap test ayant recueillis des cellules
endocervicales; 95.6% du côté de la cytobrosse VS 65.7% (p<0.001, odds ratio
9.38). Par contre, pas de différence significative du côté des pap test
anormaux/atypies. Pas de différence non plus au niveau des complications, 6.5%
dans le groupe avec cytobrosse contre 3.8% (p=0.54). Seulement 1 avortement
spontané dans l'étude (chez une femme qui avait des antécédents de fausse
couche).
CONCLUSION :
Les craintes liées à l’utilisation de la cytobrosse pour le pap test en grossesse
semblent non fondées.
La cytobrosse reste la méthode la plus efficace pour avoir un échantillon qui
comprend des cellules de la zone de transformation. Par contre, il n’y a pas de
preuve que d’avoir un échantillon optimal améliore l’issue pour le patient
(détection de dysplasie cervicale, moins de chirurgie...). Il faut dire que dans les
études présentées, très peu ont détecté d'atypies plus malignes que des bas
grade, donc il s'agissait somme toute de groupes à faible risque. Peut-être que
ce serait plus facile à prouver avec de plus larges échantillons et peut-être même
auprès de populations plus à risque.
Comme la cytobrosse est sans conséquence (mis à part un saignement minime
et de courte durée), je crois que ça demeure la méthode de choix, autant pour
les patientes enceintes que non enceintes.