Titre - CHUV

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Titre - CHUV

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE VAUDOIS
SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES
Titre : Recommandations concernant la prise en charge aux urgences de
la méningite et de l’encéphalite aiguë d’origine communautaire chez
l’adulte immunocompétent
CONTENU
Titre : Recommandations concernant la prise en charge aux urgences de la méningite et de l’encéphalite aiguë
d’origine communautaire chez l’adulte immunocompétent.......................................................................................1
Contenu...................................................................................................................................................................................... 1
Objet........................................................................................................................................................................................... 1
Introduction ............................................................................................................................................................................ 1
Objectifs ................................................................................................................................................................................. 3
Domaine d’application ................................................................................................................................................................ 3
Responsabilités.......................................................................................................................................................................... 3
Déroulement............................................................................................................................................................................... 4
MENINGITE AIGUË (ALGORITHME, ANNEXE I) ................................................................................................................. 4
1. Evaluation immédiate ................................................................................................................................................... 4
2. Hypotension et/ou éruption cutanée/pétéchies ............................................................................................................ 4
3. Examens radiologiques ................................................................................................................................................ 5
3.1. Réalisation du CT cérébral avant la PL ................................................................................................................... 5
3.2. Réalisation du CT après la PL................................................................................................................................. 6
3.3. Radiographie du thorax ........................................................................................................................................... 6
4. Prise en charge en fonction de la pression d’ouverture et de l’aspect macroscopique du LCR ................................... 7
5. Prise en charge en cas de contre-indication à la ponction lombaire............................................................................. 9
6. Traitement adjuvant...................................................................................................................................................... 9
6.1. Administration de corticoïdes .................................................................................................................................. 9
6.2. Administration de mannitol .................................................................................................................................... 10
6.3. Transfert aux soins intensifs.................................................................................................................................. 10
7. Séquence des examens microbiologiques (Annexe III).............................................................................................. 11
8. Adaptation de l’antibiothérapie en fonction des résultats microbiologiques (annexe IV) ............................................ 12
9. PL de contrôle ............................................................................................................................................................ 13
10. Mesures d’isolement et prévention............................................................................................................................. 13
ENCEPHALITE AIGUË (ALGORITHME, ANNEXE V) ......................................................................................................... 15
10. Indication au CT lors de suspicion d’encéphalite aiguë.............................................................................................. 15
11. Prise en charge de l’encéphalite selon le résultat de la PL ........................................................................................ 16
12. Prise en charge en cas de contre-indication à la ponction lombaire........................................................................... 17
Documents et textes de référence ........................................................................................................................................... 18
Documents associés ................................................................................................................................................................ 19
Etabli par .................................................................................................................................................................................. 19
Ont collaboré............................................................................................................................................................................ 19
Revue extérieure ...................................................................................................................................................................... 19
Annexe I : Algorithme méningite aiguë..................................................................................................................................... 20
Annexe II : Procédure pour la ponction lombaire (recommandations du service de Neurologie du CHUV) et valeurs de
référence des parametres du LCR ........................................................................................................................................... 21
Annexe III : Hémocultures et examens du LCR aux urgences ................................................................................................. 22
1. Méningite à liquide purulent ....................................................................................................................................... 22
2. Méningite à liquide clair .............................................................................................................................................. 22
3. Encéphalite aiguë....................................................................................................................................................... 22
Annexe IV: Traitement antibiotique de la méningite bactérienne ............................................................................................. 23
Annexe V : Algorithme encéphalite .......................................................................................................................................... 24
OBJET
Introduction
La méningite aiguë était grevée d’une mortalité entre 70 et 100% avant l’ère des antibiotiques (34). Malgré
la diminution drastique des décès à partir des années 50 lors de l’introduction des premiers traitements
antibactériens, cette infection est encore de nos jours une cause importante de morbidité et mortalité. 132 cas
Recommandations méningite et l’encéphalite aiguë de l’adulte
CHUV/MIN/Crée par: Oriol Manuel
V.1 du 2 novembre 2005
Autorisé par O. Marchetti
1/24
(1.8/100 000 hab.) de méningite à méningocoques (Neisseria meningitidis) (1) et 74 cas de méningite à
pneumocoques (Streptococcus pneumoniae) ont été rapportés en Suisse en 2002 (2). En 2003, les cas de maladie
invasive à méningocoque avaient été 87 (55% sérotype B, 32% C, 6% W135, 7% Y) pour une incidence de 1.2
cas/100'000 habitants (35). Septante cas de méningite à Listeria ont également été répertoriés entre 1990 et 1998
dans notre pays (3). Par contre, depuis l’introduction de la vaccination contre Haemophilus influenzae, l’incidence
de cette forme de méningite a diminué de manière spectaculaire (en Suisse, il y a eu une réduction des
déclarations de maladies invasives de plus de 90% depuis 1990). Les caractéristiques épidémiologiques et
cliniques des quatre formes de méningite aiguë les plus fréquentes sont résumées dans le tableau ci-dessous.
La méningite virale est une cause fréquente de méningite aseptique, surtout chez l’enfant. Les virus les
plus souvent impliqués sont picornavirus et herpes simplex de type 2 (HSV-2). Dans la majorité des cas, l’issue de
ces infections est favorable. En cas de méningite à HSV-2, des récidives sont cependant possibles (méningite de
Mollaret).
L’encéphalite aiguë est une maladie peu fréquente (0.5 cas par 100.000 hab. par année), mais avec une
mortalité ainsi qu’une incidence de séquelles neurologiques très élevées chez les survivants. L’agent causal le plus
fréquemment rencontré est herpes simplex type 1 (HSV-1). L’introduction du diagnostic par polymerase chain
reaction (PCR), et le traitement par acyclovir ont amélioré considérablement la prise en charge de cette forme
d’encéphalite aiguë, contribuant à une diminution importante de la mortalité. Cependant, dans plus de 60-70% des
cas d’encéphalite, l’étiologie reste encore indéterminée (21).
25 à 50 méningites aiguës (dont 10 à 20 d’origine bactérienne documentée) et 10 à 15 encéphalites
sont diagnostiquées chaque année au CHUV. Lors de suspicion de méningite ou encéphalite aiguë, des
incertitudes dans la séquence des démarches diagnostiques initiales peuvent retarder l’administration du
traitement antimicrobien. Ce délai pouvant se répercuter de manière négative sur le pronostic, ces
recommandations ont été rédigées afin d’optimiser la prise en charge des malades qui se présentent au Centre
Interdisciplinaire des Urgences (CIU) avec une suspicion de méningite ou encéphalite aiguë.
Caractéristiques des méningites bactériennes aiguës d’origine communautaire (10, 22, 29)
% des
cas
Caractéristiques cliniques
Facteur
Prédisposant
Age
Mortalité
Séquelles
SNC
Commentaires
Méningocoque
(Neisseria
meningitidis)
35%
Rash pétéchial dans 50% des
cas. Déficits neurologiques
focaux en sens large chez 33%
des patients. Convulsions dans
5% des cas. Odynophagie 40%
des cas.
Déficit des facteurs du
complément C5-9
1-60 ans
5-10%
12%
Mauvais pronostic
en cas d’absence de
réaction
inflammatoire dans
le LCR
Pneumocoque
(Streptococcus
pneumoniae)
50%
Foyer primaire ou métastatique
fréquent (sinusite, mastoïdite,
pneumonie).
Déficits focaux dans 65% et
convulsions dans 24% des cas.
Rash pétéchial possible chez
les patients splénectomisés
Splénectomie,
myélome multiple,
hypogammaglobulinémie,
alcolisme, diabète, cancer,
hépatopathie chronique,
fistule LCR
Tous les
ages
20-30%
50%
Première cause de
méningite
récidivante
Listeria
monocytogenes
4-8%
Presentation subaiguë.
Convulsions chez
40% des patients.
Rhombo-encéphalite.
Immunosupression cellulaire
(transplantation),
alcolisme, corticoïdes,
épidémie alimentaire
<1 an,
>50 ans
15-30%
60%
LCR clair avec
pléocytose à
prédominance
lymphocytaire.
Gram diagnostique
dans 30% des cas
5%
Rash pétéchial possible chez
les patients splénectomisés
Chez l’adulte : diabète,
alcoolisme, splénectomie
6-12 mois
20-60 ans
3-6%
10-15%
Diminution de
l’incidence depuis
l’introduction du
vaccin
Haemophilus
influenzae
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Objectifs
Les objectifs de ces recommandations sont les suivants :
1. Rationaliser l’utilisation des différents outils diagnostiques.
2. Assurer l’administration rapide d’un traitement antimicrobien approprié.
3. Préciser l’indication à la réalisation de la tomographie computérisée (CT) avant la ponction lombaire (PL).
4. Optimiser le traitement adjuvant, en particulier celui de l’hypertension intracrânienne (HPIC).
Système de gradation des recommandations
Catégorie - grade
Définition
Niveau de recommandation
A
Evidence solide en faveur de la recommandation
B
Evidence modérée en faveur de la recommandation
C
Evidence faible en faveur de la recommandation
D
Evidence modérée contre la recommandation
E
Evidence solide contre la recommandation
Qualité de l’évidence
I
Etude clinique randomisée contrôlée (ou revue systématique d’essais cliniques
randomisés contrôlés)
II
Etude contrôlée non randomisée ; étude de cohorte ou cas-contrôle
III
Série de cas, avis d’experts
DOMAINE D’APPLICATION
Tous les patients adultes avec une suspicion de méningite ou encéphalite aiguë à l’exception des patients
immunocompromis (p.ex, HIV+, transplantés) et des patients atteints de méningites nosocomiales ou
postopératoires.
RESPONSABILITES
Cette procédure est placée sous la responsabilité :
du Médecin responsable du Centre Interdisciplinaire des Urgences (CIU)
du Médecin responsable des Soins Intensifs de Médecine (SIM), en cas de transfert dans ce Service
EN FONCTION DE L’ÉVALUATION CLINIQUE INITIALE ET SUIVANT CES RECOMMANDATIONS LE
MÉDECIN RESPONSABLE DEMANDERA DES CONSULTATIONS SPÉCIALISÉES EN URGENCE (MALADIES
INFECTIEUSES, NEUROLOGIE, NEUROCHIRURGIE, ORL).
Ces recommandations n’ont pas le but de remplacer l’appréciation clinique de chaque cas individuel par
les médecins en charge aux urgences.
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DEROULEMENT
MENINGITE AIGUË (ALGORITHME, ANNEXE I)
1. Evaluation immédiate
Pour tous les cas de suspicion de méningite aiguë, les étapes suivantes doivent être réalisées dans un délai
de 15-30 minutes (AIII) :
1. Evaluation des fonctions vitales : voie aériennes, état circulatoire et état de conscience.
2. Anamnèse avec le patient et/ou la famille ainsi que status complet (status neurologique, recherche
d'un foyer primaire d’infection : pharyngite, otite, sinusite, abcès dentaire, pneumonie, abcès
pulmonaire, status cutané).
3. Deux paires d’hémocultures au même temps (sans intervalle entre les deux paires).
4. Prise de sang pour i) formule sanguine complète (FSC), ii) crase, iii) chimie incluant créatinine,
électrolytes, glucose et CRP.
5. Frottis de gorge à la recherche de méningocoques.
2. Hypotension et/ou éruption cutanée/pétéchies
En présence d’une hypotension (PA systolique < 90 mmHg ou PA moyenne < 60 mmHg) et/ou d’une éruption
maculo-papulaire rapidement évolutive ou de pétéchies et/ou de signes de coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD), ou d’insuffisance respiratoire une infection à évolution potentiellement foudroyante doit être considérée
(p.ex. maladie à méningocoques, infection à pneumocoques ou Hemophilus chez un patient splénectomisé). Dans
le 50% des cas de méningite à méningocoques aucune éruption cutanée n'est retrouvée initialement ou celle-ci
peut être atypique (maculo-papulaire, sans purpura). Un méningisme est absent dans un tiers des cas. Dans ces
situations, un traitement par ceftriaxone (Rocéphine 2 g iv) doit être administré sans délai, en particulier
avant la PL si celle-ci ne peut pas être effectuée IMMEDIATEMENT (AIII). Le patient, initialement pris en
charge au déchoc, sera ensuite transféré aux Soins intensifs et UNE CONSULTATION URGENTE EN MALADIES
INFECTIEUSES SERA DEMANDEE. La progression rapide du rash ou l’apparition d'une d’instabilité
hémodynamique sont des facteurs de mauvais pronostic. Ceux-ci peuvent apparaître de manière fulgurante dans
les 24 premières heures d’évolution, malgré l’administration précoce d’un traitement antibiotique.
Malgré la manque d’évidence solide, nous proposons d’administrer 10 mg de dexaméthasone iv au même
moment que la première dose d’antibiotique. En cas de choc septique ou d’absence de signes méningés, la
poursuite du traitement corticoïde à haute dose n’étant probablement pas bénéfique, celui-ci pourra être remplacé
par le traitement habituel pour ce type de situation clinique (incluant des corticostéroïdes à plus faible dose).
Si après cette phase initiale de la prise en charge, des signes de méningite sont retrouvés, une PL doit être
réalisée (en l'absence de signes de HPIC ou de diathèse hémorragique : diagnostic clinique ou plaquettes < 50 G/l,
TP < 50%, fibrinogène < 1.5 g/l) pour confirmer le diagnostic. En présence d’altérations neurologiques décrites au
point 3.1, un CT-scan cérébral doit être réalisé avant la PL.
Une surveillance hémodynamique et neurologique continue doit être assurée pendant les premières 24 heures
afin de détecter en temps utile une détérioration clinique rapidement évolutive nécessitant en urgence d’autres
investigations (p.ex. CT-scan cérébral).
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3. Examens radiologiques
3.1. Réalisation du CT cérébral avant la PL
Des études ont démontré que le retard dans l’administration des antibiotiques est associé à un mauvais
pronostic (25). Par conséquent, un recours systématique au CT avant la PL implique que l’antibiothérapie soit
débutée avant tout examen, ce qui se répercute de manière négative sur la documentation microbiologique de
l’infection. Dans un étude de 696 cas de méningite bactérienne aiguë, seulement 2 patients sur 3 avaient des
hémocultures positives (29). Une étude a montré que dans 50% des cas de méningite bactérienne, le diagnostic
n'aurait pas pu être posé sans la culture du LCR, celle-ci étant positive dans 75 à 90% des cas de méningite
bactérienne en l’absence d’une antibiothérapie préalable (6, 29). L’administration d’antibiotiques avant la PL peut
ainsi contribuer à prolonger l’hospitalisation et à une prescription inappropriée d’antibiotiques dans des cas de
méningite aseptique.
En cas de doute diagnostique, un CT peut être utile pour écarter d’autres pathologies (p.ex. empyème
sous-dural, abcès cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne, tumeur cérébrale). Par contre, dans les cas de
méningite aiguë avec clinique typique d'une durée inférieure à 48 heures, cet examen va rarement être contributif
pour la prise en charge.
A ce propos, il est utile de préciser que:
•
Dans une étude (9), 84% des patients avec une méningite bactérienne aiguë présentaient une altération
de l’état de conscience (principalement chez les personnes âgées). Un état de coma avait été observé
dans 14% des cas (29).
•
Un CT normal n’exclut pas une HPIC et, par conséquent, un risque d’engagement (7).
•
Hasbun et coll (8) ont démontré que la présence de certains critères cliniques (immunosuppression, âge
de plus de 60 ans, antécédents de maladies du système nerveux central (SNC), antécédents de crise
comitiale et altération du status neurologique) aide à prédire la présence d’anomalies au CT. Malgré cela,
la plupart des anomalies reportées dans cette étude ne représentaient pas une contre-indication à la PL
(seulement 4 patients sur 235 avec une suspicion clinique de méningite aiguë présentaient une contreindication formelle à effectuer une PL).
•
Le risque d’engagement après la PL, même dans le contexte d’une HPIC, est estimé à 1-4%. Certains
auteurs ont suggéré que la survenue d’un engagement pourrait être plus important (environ 10%) en cas
de méningite à pneumocoques. Cependant, celui-ci avait été observé à une fréquence comparable chez
des malades qui avaient eu et qui n’avaient pas eu une PL (7).
•
L’œdème de la papille est un signe peu sensible mais spécifique pour détecter une HPIC en cas de
méningite bactérienne (dans une étude, 4% des méningites bactériennes présentaient un oedème de la
papille) (10).
•
Des nouvelles méthodes moléculaires (p.ex. la PCR multiplex, voir point 4.) pourraient s’avérer utiles pour
effectuer un diagnostic étiologique sur le LCR chez des patients ayant reçu un traitement antibiotique avant
la réalisation de la PL.
La réalisation d’un CT avant la PL est par conséquent recommandée dans les situations
suivantes (BII):
•
En cas de doutes diagnostiques (p.ex. tableau clinique compatible avec une hémorragie sousarachnoïdienne, ou présentation clinique atypique/subaiguë)
•
En présence d’un des critères suivants lors d'une présentation clinique typique :
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1. Présence de signes d’hypertension intra-cranienne (p.ex. oedème de la papille, bradycardie
+ hypertension), signes neurologiques focaux (p.ex. hémiparésie, aphasie) ou crise
comitiale prolongée.
2. Diminution de l’état de conscience avec un Glasgow Coma Score (GCS) < 9 (dans ce cas
considérer une intubation avant tout examen complémentaire) ou détérioration de l’état
neurologique avec diminution du GCS de > 2 points.
•
En cas de foyer clinique qui pourrait se compliquer par un abcès cérébral : otite moyenne
chronique avec cholestéatome, sinusite chronique, abcès dentaire, abcès pulmonaire, empyème
pulmonaire.
Si l’indication au CT a été retenue
1. Administrer 10 mg de dexaméthasone (Fortecortin®) iv en bolus et, de suite, 2 g de ceftriaxone
(Rocéphine®) iv sur 15 minutes avant d’envoyer le patient en radiologie (BII).
2. Selon le résultat du CT (œdème diffus, effet de masse, autre diagnostic): réévaluation de la
nécessité/faisabilité de la PL.
Nous recommandons qu’UNE CONSULTATION NEUROLOGIQUE URGENTE SOIT DEMANDEE en même
temps que le CT chez des patients qui ne présentent pas un tableau clinique typique de méningite bactérienne
(p.ex. signes focaux, céphalées inhabituelles d’apparition brutale ou baisse de l’état de vigilance) afin de :
1. Mieux évaluer le diagnostic différentiel neurologique (p.ex. hémorragie sous-arachnoïdienne, dissection
vertébrale ou carotidienne, thrombose veineuse).
2. Choisir le type de technique radiologique sur la base du diagnostic différentiel (possibilités: CT natif, CT injecté,
CT avec cercle de Willis, CT avec angio-CT cervico-cérébral, CT avec séquences veineuses, CT de perfusion).
Ceci permettra d’éviter des examens répétés dans l’espace de quelques heures.
3. Contribuer à interpréter l'imagerie en fonction du contexte clinique et du diagnostic différentiel.
4. Faciliter l’obtention d’une IRM et/ou d’un EEG en urgence, dans des cas particuliers.
5. Faciliter un éventuel transfert en neurologie, le cas échéant.
Cependant, le CT ne doit pas être retardé si le consultant de neurologie n’est pas à même de donner son avis
préliminaire DANS LES 30 MINUTES qui suivent l’appel.
3.2. Réalisation du CT après la PL
Une fois le diagnostic de méningite aiguë posé, un CT est indiqué dans les situations suivantes :
•
Péjoration clinique avec diminution progressive de l’état de conscience ou apparition de signes
neurologiques focaux ou de signes d’hypertension intra-cranienne (p.ex. oedème de la papille,
bradycardie + hypertension) (AIII).
•
Méningite à pneumocoques : en cas d’antécédent de traumatisme crânien, chirurgie ORL ou
suspicion de liquorrhée, ou de méningite récidivante : recherche d’une fistule de LCR (CIII).
•
Suspicion clinique de sinusite et/ou de mastoïdite aiguë : afin de poser l’indication à un drainage
chirurgical (CIII).
•
Persistance d’un état fébrile après > 72 h, sans documentation d’un pathogène résistant, ni autre
cause évidente (CIII).
3.3. Radiographie du thorax
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Une Rx du thorax peut aider à identifier l'origine de l’infection (p ex. pneumonie lors de méningite à
pneumocoques) et est toujours recommandée après les démarches initiales et, le cas échéant,
stabilisation du patient (CIII).
4. Prise en charge en fonction de la pression d’ouverture et de l’aspect macroscopique du LCR
La PL sera réalisée selon la procédure recommandée au niveau de l’institution (Annexe II).
Un paramètre très important qui peut être évalué au lit du malade au moment de la PL est l’aspect
macroscopique du LCR.
Les examens du LCR suivants seront effectués en urgence (Annexe III) :
•
Coloration de Gram et culture.
•
Compte cellulaire avec répartition.
•
Chimie (glucose, lactate et protéines).
•
Une PCR multiplex (détection moléculaire d’ADN de méningocoque, pneumocoque, Haemophilus, Listeria,
HSV-1 et 2, entérovirus) sera demandée lors de toute suspicion d’infection du SNC d’origine
communautaire.
Les conditions de prélèvement (tubes, volumes de LCR) sont décrites dans l’annexe III.
APRES LA PL, UNE CONSULTATION URGENTE EN MALADIES INFECTIEUSES SERA DEMANDEE DANS
TOUS LES CAS DE MENINGITE AIGUE.
A) En cas de LCR purulent, le diagnostic de méningite bactérienne est certain (avec l’exception de la ponction
accidentelle d’une spondylodiscite ou d'un abcès/empyème épidural). Dans une étude de 696 cas de méningite
bactérienne aiguë, 78% des cas présentaient un compte leucocytaire dans le LCR supérieur à 1000 cellules/ml
(29). Dans ce cas de figure, la prise en charge comprendra les étapes suivantes :
1. La pression d’ouverture doit toujours être mesurée (sauf si le liquide sort en jet par l’aiguille ;
dans ce cas la PL doit être interrompue et un traitement pour HPIC considéré [voir point 6])
(CIII).
2. Une quantité minime de LCR doit être prélevée (5 ml) et envoyée en urgence au laboratoire (voir
point 7) (BII).
3. Administration de 10 mg de dexaméthasone (Fortecortin®) iv (AI).
4. Antibiothérapie empirique par ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g iv (AIII). Celle-ci pourra ensuite être
modifiée en fonction du résultat de la coloration de Gram du LCR (voir point 8).
B) En cas de LCR clair l’objectif principal est de distinguer une méningite bactérienne d’une méningite aseptique.
A l’exception de la meningococcémie, où le LCR est normal dans 10% de cas (voir point 2), et en l’absence de
critères cliniques de gravité le traitement antibiotique est reporté jusqu'à l’obtention des résultats de compte
cellulaire, chimie (glucose, protéines, lactate) et coloration de Gram (CIII). Selon la littérature, une ratio
glucose LCR/glycémie < 0.4 différencie une méningite bactérienne d’une méningite virale avec une sensibilité de
80% et une spécificité de 98% (33).
Une étude conduite chez des enfants (11) a évalué l'utilité du Bacterial Meningitis Score (BMS) pour distinguer les
méningites bactériennes des méningites virales. Celui-ci se compose des éléments suivants :
Coloration de Gram positive : 2 points
Protéinorachie ≥ 800 mg/L : 1 point
7/24
Neutrophiles SANG ≥ 10.000 cellules/ml (10 G/L): 1 point
Neutrophiles LCR ≥ 1000 cellules/ml : 1 point
Convulsions lors de la présentation initiale : 1 point
Un BMS de 0 permet d’identifier de manière fiable les patients en âge pédiatrique avec une
méningite aseptique (valeur prédictive négative pour une méningite bactérienne de 100%) et pourrait se
traduire par la décision de ne pas débuter une antibiothérapie (BII). Cependant, du fait que l’étude a été
conduite chez une population pédiatrique (incidence de méningite aseptique plus élevée que chez les
adultes) la décision de renoncer à un traitement antibiotique chez un adulte devra se baser sur d’autres
critères, en tenant compte par exemple des facteurs suivants (CIII):
1. Clinique compatible avec une méningite virale (exanthème, myocardite, conjonctivite, herpangine,
oreillons, herpes génital)
2. Age entre 15 et 30 ans
3. Période estivale
4. Situation épidémique
Chez un adulte qui se présente avec une méningite aigue on pourrait envisager de s’abstenir d’un
traitement antibiotique si le contexte épidémiologique et clinique est compatible avec une étiologie virale
et si tous les critères suivants sont respectés : ratio glucose LCR/glycémie > 0.5, protéines LCR < 800
mg/L, neutrophiles LCR < 200 cellules/ml, leucocytes dans le sang périphérique < 10 G/L, lactate < 4
mmol/L (ces critères ont été fixés sur la base d’une estimation conservative, tenant compte des
connaissance actuelles sur le rôle diagnostique de chacun de ces paramètres et des observations dérivées
des études pédiatriques).
Dans ce cas, le patient doit être surveillé aux urgences pendant 24 heures. En
cas de détérioration clinique une deuxième PL doit être effectuée immédiatement pour évaluer l’évolution
de cellularité et chimie dans le LCR, refaire une coloration de Gram et réévaluer l’indication à une
antibiothérapie (CIII).
Cependant, lors de tout doute diagnostique, il vaut mieux de débuter un traitement antibiotique
empirique, et de réévaluer la situation à 24-48 heures. A ce moment les résultats des cultures et de la PCR
multiplex (disponible dans un délai de 24-48 heures ouvrables) seront disponibles. Si ni le contexte
clinique ni ces examens ne suggèrent une étiologie bactérienne, un arrêt de l’antibiothérapie empirique
pourrait être envisagé à ce stade.
Si le lactate s’est révélé utile pour le diagnostic de la méningite post-neurochirurgicale (pour une valeur seuil
de > 4 mmol/L : sensibilité 88%, spécificité 98%, valeur prédictive positive 96%, valeur prédictive négative 94%),
son rôle dans le diagnostic de la méningite bactérienne d’origine communautaire demeure peu clair, au vu de sa
faible spécificité (33).
Les étude conduites sur le rôle de la protéine C réactive (CRP) dans le diagnostic de la méningite
bactérienne ont montré des résultats très variables : sensibilité de 69-99% et spécificité de 28-99% (33). Cette
variabilité pourrait être due à la cinétique de la CRP, qui lors d’infection bactérienne se positive dans un délai de
24-72 heures après l’apparition des symptômes/signes cliniques. Ceci suggère que ce paramètre n’est pas utile
pour guider la prise en charge initiale. Cependant, une étude a rapporté une sensibilité de 96%, une spécificité de
93% et une valeur prédictive négative de 99% de la CRP lorsqu’il s’agissait d’identifier une étiologie bactérienne
chez des malades chez lesquels la coloration de Gram du LCR ne montrait pas de germes (33). Cette observation
suggère que la CRP pourrait être utilisée en complément aux paramètres listés ci-dessus lorsqu’il s’agit de décider
8/24
de l’arrêt d’un traitement antibiotique en l’absence d’éléments diagnostiques pour une étiologie bactérienne ;
cependant, aucune valeur seuil n’a été validée dans cette situation.
La procalcitonine (PCT) est un autre paramètre d’infection qui pourrait être utilisé dans le diagnostic de la
méningite aigue. Une étude clinique (31) a montré que le taux sérique de PCT permet de distinguer une méningite
bactérienne d’une méningite virale (valeur prédictive positive 100% et valeur prédictive négative 93% pour une
valeur seuil de PCT à 0.5 ng/ml). Ces résultats n’ont pas pu être confirmés par d’autres études, qui ont rapporté
quelques cas de méningite bactérienne (surtout postopératoire) avec un taux sérique de PCT normal. Le test
n’étant pas disponible en urgence au CHUV, la PCT ne peut pas être utilisée au moment de l’admission comme
aide décisionnelle (p.ex. abstention d’une antibiothérapie empirique en cas de méningite à liquide clair et PCT <
0.5 ng/ml). De plus, le délai entre apparition des symptômes/signes cliniques d’infection et mesure de la PCT peut
également influencer le résultat (la PCT mesurée dans les premières 24-48 heures pourrait être négative même en
cas d’infection bactérienne). Par contre, une PCT qui reste < 0.5 ng/ml pendant les 48 heures suivantes
l’admission pourrait s’avérer également utile lors d’une méningite à liquide clair avec cultures négatives (LCR et
sang) pour décider de l’arrêt d’un traitement antibiotique empirique.
Cependant, des études cliniques prospectives sur le rôle de la CRP et de la PCT pour la prise en charge de la
méningite aiguë sont nécessaires avant d’intégrer ces marqueurs dans des recommandations de pratique clinique.
5. Prise en charge en cas de contre-indication à la ponction lombaire
En cas de contre-indication à la PL (œdème diffus, diathèse hémorragique), le diagnostic de méningite ou
encéphalite ne pourra pas être confirmé lors de l’évaluation initiale. Dans ce cas, nous proposons de débuter un
traitement d’acyclovir (Zovirax®) 10 mg/kg 3x/j iv, amoxicilline (Clamoxyl) à raison de 200-250 mg/kg/j iv
divisés en 6 doses journalières et ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g iv 2x/j. Un traitement de corticoïdes
(dexaméthasone (Fortecortin®) 10 mg 4x/j iv) peut aussi être indiqué dans ce contexte. UNE CONSULTATION
EN MALADIES INFECTIEUSES EST EGALEMENT RECOMMANDEE DANS CETTE SITUATION.
Ce traitement empirique devra être réévalué à 24-48 heures selon l’évolution clinique et le résultat d’autres
examens (IRM, EEG, hémocultures, etc.).
6. Traitement adjuvant
L’engagement cérébral du à une augmentation de la pression intracrânienne est la cause la plus fréquente de
mortalité dans la phase aiguë d’une méningite bactérienne, en particulier lors de méningite à pneumocoques. Les
mesures suivantes font partie de la prévention de cette complication létale.
6.1. Administration de corticoïdes
L’utilité de la dexaméthasone a été démontrée chez les enfants avec une méningite à Haemophilus
influenzae chez lesquels une diminution hautement significative des séquelles auditives a été observée (28).
Après la publication de l’article de de Gans et coll. (12), l’indication à administrer des corticoïdes de
manière empirique au moment du diagnostic initial chez tous les patients adultes qui se présentent avec une
méningite bactérienne aiguë a été reconnue.
Le bénéfice de la dexaméthasone (Fortecortin®) 10 mg 4x/j iv pendant 4 jours a été clairement établi
dans la méningite à pneumocoques (26% d’évolutions défavorables incluant toutes les séquelles
neurologiques et 14% de mortalité dans le groupe traité par stéroïdes versus 52% et 34%, respectivement,
dans le groupe placebo, P=0.006 et P= 0.02) (AI).
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L’indication dans d’autres formes de méningite bactérienne chez les adultes est moins bien établie.
Une récente méta-analyse a suggéré un bénéfice potentiel des corticoïdes dans la méningite à
méningocoques, mais la réduction de la mortalité et des séquelles neurologiques restait statistiquement
non significative (odds ratio 0.61, IC95% 0.23-1.64) (29) (CIII). Le fait que la morbidité à long terme et la
mortalité de ce type d’infections soient moins importantes que lors d’infections à pneumocoques pourrait
expliquer ce résultat négatif. Cependant, l’administration de déxaméthasone chez les patients avec
méningite à méningocoque peut contribuer à éviter le développement d’une HPIC fulminante (complication
rare et de très mauvais pronostic), En plus, la déxaméthasone peu améliorer rapidement l’état général du
patient (céphalées, fièvre).
Au vu de ces résultats, nous proposons l’administration de corticostéroides pendant 2-4 jours (en
fonction de l’évolution clinique) lors de toute méningite à pneumocoques, méningocoques et Haemophilus
chez l’adulte. En présence d’un choc septique ou d’une méningococcémie sans méningite, par contre, le bénéfice
de la poursuite d’hautes doses de déxamethasone n’est pas documenté, et le remplacement de ce traitement
devra être envisagé au bénéfice d’une thérapie adaptée à ce type de situation clinique (incluant une corticothérapie
à plus faibles doses).
En cas de méningite à Listeria l’administration de corticoïdes n’est pas recommandée.
Il est important de mentionner l’interaction potentielle entre corticostéroïdes et vancomycine (diminution de
la pénétration de cet antibiotique dans le LCR), qui pourrait s’avérer délétère lors du traitement par vancomycine
d’une méningite à pneumocoques hautement résistants à la pénicilline. L’incidence de ces pathogènes étant
négligeable en Suisse, cet aspect n’a pas de conséquences pratiques à l’heure actuelle dans notre hôpital.
6.2. Administration de mannitol
Malgré le peu d’études randomisées, l’administration de mannitol pourrait s’avérer bénéfique dans la
méningite bactérienne sévère. Dans une étude rétrospective non-comparative chez 70 patients avec une méningite
à pneumocoques (26) l’absence d’un traitement adjuvant (administration concomitante de mannitol,
dexaméthasone et phénytoïne prophylactique) a été associée à un mauvais pronostic.
Un traitement de mannitol 20% 1-2 g/kg iv en dose unique dans l’espace de 30-60 minutes pourrait
être considéré comme traitement supplémentaire dans les situations suivantes : i) si la pression
d’ouverture est supérieure à 30 cm H2O, et ii) lors de méningite à pneumocoques, au vu de la haute
incidence de complications neurologiques (CIII). Cependant, l’indication à ce traitement devra être discutée
sur base individuelle de cas en cas.
6.3. Transfert aux soins intensifs
Tout patient avec une méningite aiguë doit être soumis pendant les premières 24-48 heures à une
surveillance étroite des fonctions vitales (FC, TA, FR et saturation transcutanée) et de l’état de
conscience/neurologique. Tout médicament pouvant influencer l’état de conscience devrait être utilisé
avec extrême prudence à cause de la possible interférence avec l’interprétation de l’évolution clinique. Le
cas échéant, ce(s) médicament(s) devra(ont) être administré(s) en milieux de soins intensifs. En cas
d’apparition de signes d’HPIC (diminution progressive de l’état de conscience, signes neurologiques
focaux, hypertension, bradycardie, œdème de la papille), le patient doit être immédiatement transféré aux
soins intensifs, pour un traitement agressif de la HPIC et une surveillance étroite (AII). Une consultation de
neurochirurgie en urgence est nécessaire, pour évaluer l’indication à une mesure invasive de la PIC et/ou à une
fenestration de la calotte crânienne (27). Un transfert rapide aux soins intensifs est également nécessaire en cas
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de détérioration hémodynamique (sepsis sévère, choc septique), apparition de crises comitiales ou apparition
d’une insuffisance respiratoire.
7. Séquence des examens microbiologiques (Annexe III)
Vu les coûts élevés de certains examens, les indications à effectuer des tests diagnostiques doivent être
établies de manière rationnelle sur la base de la présentation clinique, de l'aspect microscopique du LCR et doivent
suivre une séquence temporelle logique. UNE CONSULTATION EN MALADIES INFECTIEUSES CONTRIBUERA
A DIRIGER LES DEMARCHES DIAGNOSTIQUES.
Dans tous les cas, 2 paires d’hémocultures doivent être prélevées immédiatement à l’admission (AIII). Lors
de méningite bactérienne et en l’absence d’un traitement antibiotique préalable, celles-ci sont positives
dans environ 60% des cas (29).
•
En cas de méningite purulente, il est nécessaire d’envoyer en urgence 5 ml de LCR au Laboratoire
de Microbiologie pour coloration de Gram et culture (AIII) et pour une PCR multiplex. Si la
coloration de Gram est positive (selon la référence 29, c’est le cas dans 60 à 90% des patients avec
une méningite bactérienne n’ayant pas reçu d’antibiotiques préalables), la culture, les tests de
sensibilité aux antibiotiques et la PCR multiplex resteront les seuls test diagnostics (AIII). Par
contre, si la coloration de Gram est négative, l’antigène pneumococcique sera recherché dans les urines.
En cas de suspicion de méningococcémie, une coloration de Gram et une culture du Buffy-coat peuvent
également être effectuées sur le sang périphérique.
•
En cas de méningite à liquide clair le diagnostic différentiel est beaucoup plus large, mais aucun
test ne doit être effectué en urgence. Une PCR multiplex dans le LCR sera demandée lors de toute
suspicion de méningite aiguë. En cas de coloration de Gram négative, culture stérile à 24 heures,
et PCR multiplex négative l'indication à chacun des examens suivants doit être évaluée sur la base
du contexte clinique ainsi qu’épidémiologique. Une consultation de Maladies Infectieuses est
recommandée.
1. Culture virale du LCR, du frottis de gorge et des selles.
2. Sérologie pour les oreillons en cas de situation épidémique (p. ex, en Suisse en 1994-5 et 2000)
ou présentation clinique compatible (parotidite, pancréatite, orchite).
3. Sérologie HIV (en particulier si anamnèse à risque).
4. Sérologie pour encéphalite à tiques, si clinique et situation épidémiologique compatibles: p.ex.
maladie biphasique avec apparition de symptômes neurologiques une semaine après un
syndrome grippal chez un patient ayant séjourné en zone endémique, à la fin du printemps, en
été, ou au début de l'automne (18). La carte mise à jour de la situation épidémiologique en Suisse
se trouve à l’adresse électronique suivante :
(http://www.bag.admin.ch/infekt/publ/wissenschaft/f/fsme_karte.pdf).
5. Sérologie pour syphilis et maladie de Lyme (ne jamais demander ces sérologies dans le LCR
avant d’avoir obtenu un résultat positif dans le sérum).
6. Sérologie pour West-Nile virus, si anamnèse de voyage compatible (Etats-Unis, Russie,
Roumanie, selon la distribution géographique lors de la dernière mise à jour épidémiologique).
7. Les méningites à cryptocoques et tuberculeuse se présentent très rarement de manière aiguë.
Chez l'hôte a priori immunocompétent, une recherche de l'antigène cryptococcique dans le LCR +
sérum et une culture + PCR du LCR pour la tuberculose seront demandés seulement en cas de
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haute suspicion clinique (p.ex : suspicion d’infection HIV, séjour prolongé en zone endémique
pour la tuberculose, présentation subaiguë, atteinte cérébrale au niveau de la base).
8. Sérologie Brucella, si tableau clinique compatible (séjour en zone endémique et contact avec du
bétail ou consommation de produits laitiers).
8. Adaptation de l’antibiothérapie en fonction des résultats microbiologiques (annexe IV)
Après l’administration initiale de ceftriaxone (Rocéphine), l’antibiothérapie pourra être adaptée en fonction des
résultats microbiologiques selon les critères suivants et EN FONCTION DE L’AVIS DU CONSULTANT DE
MALADIES INFECTIEUSES :
•
Diplocoques Gram-négatifs (méningocoques, Neisseria meningitidis) : la ceftriaxone (Rocéphine) doit
être poursuivie à raison de 2 g 2x/j iv pendant 5 - 7 jours. Malgré le fait que les recommandations actuelles
préconisent une durée de 7 jours (22), de nombreuses études (13,14) ont montré une efficacité
équivalente avec 3-4 jours d’antibiothérapie. Si l’antibiogramme confirme que le germe est sensible (en
Suisse en 2003 c’était le cas pour 86% des isolats), la pénicilline 4 Mio U 6x/j iv peut représenter une
alternative pour la poursuite du traitement.
En cas d’allergie sévère à la pénicilline (type I): aztréonam (Azactam®) 2 g 3x/j iv pendant 5 - 7 jours (32).
•
Diplocoques Gram-positifs (pneumocoques, Streptococcus pneumoniae) : la ceftriaxone (Rocéphine)
doit être poursuivie à raison de 2 g 2x/j iv pendant 10 - 14 jours. Actuellement l’indication à ajouter
empiriquement un traitement de vancomycine (Vancocin®) 15 mg/kg 2x/j iv est limitée à des situations à
risque, p.ex.
i) possible acquisition du pathogène dans un pays avec une incidence > 5-10% de
pneumocoques hautement résistants à la pénicilline (CMI ≥ 2 mg/l), p. ex. France, Espagne, Portugal, ii)
traitements antibiotiques répétés pendant les 3 mois précédents.
En cas d’allergie sévère à la pénicilline (de type I): vancomycine (Vancocin®) 15 mg/kg 2x/j iv + rifampicine
450 mg 2x/j po ou iv pendant 10-14 jours.
•
Bacilles Gram-positifs (Listeria monocytogenes) : la ceftriaxone doit être arrêtée et remplacée par de
l’amoxicilline (Clamoxyl) à raison de 200-250 mg/kg/j iv divisés en 6 doses journalières pendant 21 jours
(au moins 28 jours en cas d’immunosuppresion sévère ou en l’absence de résolution clinique complète) et
gentamicine (Garamycine) à raison de 3-5 mg/kg/j iv (une seule dose journalière) pendant les 7-10
premiers jours. Il est important de signaler que la coloration de Gram est positive seulement dans 30% des
cas de méningite à Listeria. De plus, les organismes peuvent être confondus avec des pneumocoques ou
des corynebactéries ou bien être Gram variables et alors être confondus avec un Haemophilus (15).
En cas d’allergie à la pénicilline : cotrimoxazole (Bactrim®) 15-20 mg/kg/j iv de trimétroprime et 75-100
mg/kg/j de sulfaméthoxazole en 3 doses journalières (4 ampoules 3x/j chez un patient de 60-70 kg)
pendant 3-4 semaines.
•
Cocco-bacilles Gram-négatifs (Haemophilus influenzae) : poursuivre la ceftriaxone (Rocéphine) à
raison de 2 g 2x/j iv pendant 7 - 10 jours.
En cas d’allergie sévère (de type I) à la pénicilline : aztréonam (Azactam®) 2 g 3x/j iv pendant 7-10 jours.
•
Bacilles Gram-négatifs (entérobactéries) : méropénème (Meronem®) à raison de 2 g 3x/j iv plus
gentamicine (Garamycine) à raison de 3-5 mg/kg/j iv (une seule dose journalière). Cette antibiothérapie
doit être adaptée selon le résultat de culture et antibiogramme, pour une durée totale de 21 jours (betalactamine) et de 7-10 jours (aminoglycoside).
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•
Si la coloration de Gram ne montre pas de germes, la ceftriaxone (Rocéphine) 2 g 2x/ j iv doit être
poursuivie. Un aspect qui demeure problématique dans cette situation est l’indication à couvrir
empiriquement une possible infection à Listeria par de l’amoxicilline. Celle-ci est recommandée si
le patient a plus de 50 ans ou présente une immunosuppression cellulaire (p.ex, transplantation,
maladie onco-hématologique, traitement avec des immunosuppresseurs, HIV+), un alcoolisme ou
un diabète (BII). Par contre, elle est moins bien définie chez les patients jeunes et en bonne santé. Dans
une série de 425 cas de méningite à Listeria, 25 patients entre 18-49 ans ne présentaient aucun facteur de
risque (15). Dans la prise de décision de débuter un traitement empirique couvrant Listeria, les éléments
suivants doivent être considérés :
1. Il s'agit d’un sous-groupe de patients, chez lesquels la méningite à Listeria se présente de manière
moins sévère/avec évolution subaiguë. Par conséquent, un retard de quelques heures dans
l’administration du traitement antibiotique est moins néfaste qu’en cas de méningite à pyogènes ou de
listériose chez des patients immunosupprimés.
2. Dans 1/3 des cas la coloration de Gram est positive.
3. Listeria est isolée par les cultures (hémocultures et LCR) dans un délai de 24 heures avec une
sensibilité de 90%.
4. L’incidence de la listériose est basse (2-3 cas par année au CHUV).
Un traitement empirique par amoxicilline est par conséquent également recommandé dans les
situations suivantes en l’absence d’une autre étiologie documenté (p.ex. au Gram du LCR) (CIII) :
i)
Lors de situation épidémique même en l’absence de facteurs de risque
classiques
ii)
Si le patient présente des critères cliniques de gravité (hypotension,
altération de l’état de conscience ou convulsions)
iii)
En cas de pléiocytose lymphocitaire associée à d’autres critères à la PL
suggérant une méningite bactérienne (p.ex. glucose LCR/sang < 0.5,
protéines LCR > 800 mg/L, lactate LCR > 4 mmol/L) (26).
9. PL de contrôle
Une PL de contrôle ne doit pas être envisagée de routine chez tous les patients avec une méningite aiguë.
Cependant, celle-ci est indiquée lorsque la réponse clinique après 48 heures de traitement antimicrobien
n’est pas satisfaisante, ce qui doit faire remettre en question soit le diagnostic initial, soit l’adéquation du
traitement antimicrobien empirique. Le cas échéant, d’autres investigations devront être considérées (p.ex.
imagerie à la recherche d’un abcès/empyème ou d’une autre pathologie cérébrale non-infectieuses) ainsi
qu’une modification du traitement antimicrobien SELON AVIS DES CONSULTANTS EN MALADIES
INFECTIEUSES.
10. Mesures d’isolement et prévention
Les patients avec une suspicion de méningite à méningocoques et à Haemophilus doivent être soumis à un
isolement de type "gouttelettes" pendant les 24 premières heures de traitement antibiotique (voir Procédure
Hygiène Hospitalière sur Intranet : Hygiène hospitalière -> Pathologies et/ou microorganismes
-> Méningite à
méningocoques ou Méningite à Haemophilus). En cas de diagnostic d’infection à méningocoques, l’enquête
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d’entourage, l’administration d’une prophylaxie antibiotique aux personnes exposées et la déclaration aux autorités
sanitaires suivront les directives de la Division Autonome de Médecine Préventive Hospitalière (DAMPH), qui se
trouvent sur le site Intranet du CHUV (Hygiène Hospitalière -> Pathologies et/ou microorganismes -> Méningite à
méningocoques).
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ENCEPHALITE AIGUË (ALGORITHME, ANNEXE V)
Lors de l’évaluation initiale d’un patient fébrile avec une diminution de l’état de conscience, le diagnostic
différentiel entre une encéphalopathie métabolique ou toxique (en particulier en l’absence de signes neurologiques
focaux), une méningite, un abcès cérébral et une encéphalite virale doit être évoqué.
Dans la majorité des cas d'encéphalite une composante plus ou moins importante de méningite est aussi
présente, le terme le plus approprié est donc celui de méningo-encéphalite. Les patients avec une méningite aiguë
peuvent être léthargiques ou très agités à cause des céphalées. A ce stade, les fonctions supérieures sont très
souvent conservées. Par contre, lors d’encéphalite, celles-ci sont très souvent altérées : diminution de l’état de
conscience, changement de la personnalité et, surtout, signes neurologiques focaux et troubles de la parole et de
la motricité.
Un abcès cérébral au stade précoce de l’évolution peut également se manifester cliniquement et
radiologiquement d’une manière similaire à celle d’une encéphalite virale (céphalées, troubles neurologiques et/ou
neuropsychologiques, cérébrite radiologique). Ce diagnostic différentiel doit par conséquent être évoqué, en
particulier en présence de facteurs de risque (p.ex. pathologie ORL, parodontose, bronchiectasies, suspicion
d’endocardite, facteurs de risque pour une listériose). En cas d’incertitude diagnostique et/ou d’évolution clinique
défavorable, un CT cérébral à 24-48h voir une IRM peut aider à différencier les deux entités et à guider la suite de
la prise en charge.
En l’absence de contre-indications et en fonction de la localisation/du risque de complications de l’intervention,
un prélèvement invasif par biopsie cérébrale stéréotaxique ± drainage de l'abcès est recommandé. Ce geste
permet de :
1. Identifier le/les pathogène/s.
2. Choisir un traitement antibiotique approprié, qui devra être poursuivi pendant plusieurs semaines.
3. En cas de drainage, accélérer la résolution de la collection.
Dans une étude de Durand et collaborateurs (10), jusqu’à 30% des patients avec une méningite bactérienne
aiguë présentaient des signes neurologiques focaux et dans 23% des cas des crises comitiales étaient observées,
en particulier en cas de méningite à pneumocoques. Même si ces manifestations cliniques peuvent être
confondues avec celles d'une encéphalite, le début est en règle générale beaucoup plus abrupt et la PL montrera
un LCR trouble, ce qui n’est guère le cas lors d'encéphalite.
En cas de doute diagnostique, nous recommandons de suivre l'algorithme de prise en charge de la
méningite aiguë. DANS TOUS LES CAS DE SUSPICION D'ENCEPHALITE, UNE CONSULTATION
SPECIALISEE URGENTE EN NEUROLOGIE (AVANT L’IMAGERIE) ET EN MALADIES INFECTIEUSES EST
RECOMMANDEE.
10. Indication au CT lors de suspicion d’encéphalite aiguë
En cas de suspicion d’encéphalite aiguë, la réalisation d’un CT avant la PL est toujours recommandée
(AIII) :
•
Le tableau clinique est moins aigu que celui de la méningite bactérienne. Bien qu’il s’agit d’une
infection sévère et que le pronostique est dépendant de l’instauration d’un traitement empirique
précoce, celui-ci peut être différé de 2-4 heures pendant les investigations initiales sans prétériter le
pronostic.
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•
La plupart des cas présentent une contre-indication à la PL avant le CT (signes neurologiques focaux,
coma).
•
Le diagnostic différentiel est beaucoup plus vaste que lors de méningite aiguë et un CT aide à
rechercher d’autres étiologies: p.ex. abcès cérébral, empyème, tumeur cérébrale, hémorragie, etc.
•
La présence au CT d’une image de lésion focale dans le lobe temporal est fortement suggestive
d’encéphalite herpétique, même si le LCR est normal.
Nous recommandons qu’UNE CONSULTATION NEUROLOGIQUE URGENTE SOIT DEMANDEE en même
temps que le CT chez des patients qui se présentent avec une suspicion d’encéphalite afin de :
1. Mieux évaluer le diagnostic différentiel neurologique.
2. Choisir le type de technique CT sur la base du diagnostic différentiel (possibilités: CT natif, CT injecté, CT avec
cercle de Willis, CT avec angio-CT cervico-cérébral, CT avec séquences veineuses, CT de perfusion). Ceci
permettra d’éviter des examens répétés dans l’espace de quelques heures.
3. Contribuer à interpréter l'imagerie en fonction du contexte clinique.
4. Faciliter l’obtention d’un IRM et/ou d’un EEG en urgence, dans des cas particuliers.
5. Faciliter un éventuel transfert en neurologie, le cas échéant.
Cependant, le CT ne doit pas être retardé si le consultant de neurologie n'arrive pas à donner son avis préliminaire
DANS LES 30 MINUTES qui suivent l’appel.
11. Prise en charge de l’encéphalite selon le résultat de la PL
Dans 90-95% des cas d'encéphalite virale, la PL montre un liquide clair, avec une discrète pléocytose (50-250
leucocytes/ml, à prédominance lymphocytaire, sauf dans les 24 premières heures où une neutrophilie peut être
retrouvée), des protéines légèrement augmentées (500-1500 mg/l) et un glucose dans la norme (une
hypoglycorachie doit faire suspecter une autre cause, p.ex. une listériose ou une tuberculose). Dans environ 5%
des cas d'encéphalite herpétique, le LCR est normal (16).
•
Si le LCR est trouble, le diagnostic de méningite bactérienne est certain. En ce cas, il faut suivre
l’algorithme méningite aiguë (Annexe I).
•
Après les démarches diagnostiques initiales (consultation neurologique, CT et PL), la prise en
charge se poursuit de la manière suivante (BII):
1. Envoyer le LCR au Laboratoire de Microbiologie pour coloration de Gram et culture + PCR
multiplex (BII).
2. Frottis sanguin et test rapide pour recherche de malaria (Malaquick®) si anamnèse compatible
(voyage dans une zone endémique) (CIII).
3. Evaluer l’indication à IRM +/- EEG en urgence, en fonction de la suspicion clinique et de la
sévérité du tableau clinique (BII).
4. Débuter empiriquement le traitement d’acyclovir (Zovirax®) 10 mg/kg 3x/j iv sans attendre le
résultat de la PCR multiplex (même en l'absence de pléocytose, une thérapie empirique est
recommandée en cas de forte suspicion clinique, d’altérations compatibles au CT/IRM ou EEG et
en présence d’érythrocytes à la PL non attribuée à un examen traumatique) (AII).
5. Chez tout patient immunocompromis, diabétique, alcoolique ou d’âge >50 ans, débuter un
traitement d’amoxicilline (Clamoxyl) à raison de 200-250 mg/kg/j divisé en 6 doses, en particulier
si présence de déficits des paires crâniennes (rhombencéphalite) et d'hypoglycorachie (BII).
16/24
•
Si le diagnostic ne peut être confirmé avec les examens ci-dessus, il est recommandé de procéder
aux examens complémentaires suivants (CIII):
1. Coloration de Ziehl-Nielsen, culture et PCR pour tuberculose.
2. Culture virale du LCR, frottis gorge et selles.
3. Si le patient présente une pneumonie atypique, considérer la possibilité d’une encéphalite à
Mycoplasma. Malgré l’absence d’études qui démontrent son efficacité, un traitement de
doxycicline (Vibraveineuse) à raison de 100 mg 2x/j iv ou de ciprofloxacine (Ciproxine) à raison
de 400 mg 3x/j iv, pourrait être considéré. Le diagnostic est confirmé par une PCR positive du
LCR et des secrétions respiratoires plus une sérologie positive (23).
4. Même si l'encéphalite grippale reste une entité mal définie et probablement extrêmement rare, un
test rapide positif dans un contexte épidémique peut suggérer ce diagnostic et justifier un
traitement par oseltamivir (Tamiflu) à raison de 75 mg 2xj po, pendant 5 jours (17).
5. Sérologie de la méningo-encéphalite à tiques (méningo-encéphalite verno-estivale), si le contexte
clinique et épidémiologique est compatible avec ce diagnostic (voir point 7) (18).
6. PCR VZV, EBV, CMV dans le LCR.
7. Sérologie HIV.
8. Sérologie syphilis et maladie de Lyme (une sérologie dans le LCR n'est pas justifiée avant d’avoir
obtenu un résultat positif dans le sérum). Du fait qu’il s’agit de maladies subaiguës, il n’est pas
indiqué de débuter une antibiothérapie empirique immédiate. Un traitement spécifique pourra être
administré après confirmation du diagnostic.
9. Sérologie pour West-Nile virus, si histoire de voyage compatible (Etats-Unis, Russie, Roumanie,
selon la distribution géographique lors de la dernière mise à jour de la situation épidémiologique).
10. Antigène cryptococcique dans le LCR + sérum, si p.ex. suspicion d’infection HIV.
11. Sérologie Brucella, si tableau clinique compatible (séjour en zone endémique et contact avec du
bétail ou consommation de produits laitiers).
•
En fonction du diagnostic final retenu, le traitement sera le suivant :
1. Encéphalite à HSV prouvée/probable : acyclovir (Zovirax®) 10 mg/kg 3x/j iv pendant 14 à 21 jours.
2. Listériose cérébrale : amoxicilline (Clamoxyl) à raison de 200-250 mg/kg/j iv divisés en 6 doses
journalières pendant au moins 21 jours et gentamicine (Garamycine) à raison de 3-5 mg/kg/j iv
(une seule dose journalière) pendant les 7-10 premiers jours.
3. Pour toute autre étiologie, un plan de traitement spécifique devra être établi en collaboration avec
les consultants du Service de maladies infectieuses.
12. Prise en charge en cas de contre-indication à la ponction lombaire
En cas de contre-indication à la PL (œdème diffus), le diagnostic de méningite ou encéphalite ne pourra pas
être confirmé lors de l’évaluation initiale. Dans ce cas, nous proposons de débuter un traitement d’acyclovir
(Zovirax®) 10 mg/kg 3x/j iv, amoxicilline (Clamoxyl) à raison de 200-250 mg/kg/j iv divisés en 6 doses
journalières et ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g iv 2x/j. Un traitement de corticoïdes (dexaméthasone
(Fortecortin®) 10 mg 4x/j iv) peut aussi être envisagé dans ce contexte.
Ce traitement devrait être réévalué dans les 24-48 heures selon l’évolution clinique et le résultat d’autres
examens (IRM, EEG, hémocultures, etc.).
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DOCUMENTS ET TEXTES DE REFERENCE
1. Epi-notice : évolution des infections à méningocoques en Suisse : juillet 1999-juin 2002. Bulletin de l'OFSP
2003 ; 48-50
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DOCUMENTS ASSOCIÉS
Annexe I. Algorithme méningite
Annexe II. Procédure ponction lombaire
Annexe III. Tableau examens microbiologiques
Annexe IV. Tableau traitement antibiotique de la méningite aiguë
Annexe V. Algorithme encéphalite
ETABLI PAR
O. Manuel, MIN ; O. Marchetti, MIN
ONT COLLABORE
T. Calandra, MIN ; G. Zanetti, MIN ; J. Bille, IMU ; P. Meylan, IMU ; P. Francioli, MIN ; E. Guyot, CIU ; B. Yersin,
CIU ; M.D. Schaller, SIM ; L. Liaudet, SIM ; P. Michel NLG ; M. Reichhart, NLG ; G. Waeber, MIB; O. Lamy, MIA; P.
Maeder, RAD; R. Meuli, RAD ; F. Lang, ORL ; J.B. Wasserfallen, DIM
REVUE EXTERIEURE
M. Täuber, Institut für Infektionskrankheiten, Berne
P.F. Viladrich, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelone, Espagne
19/24
ANNEXE I : ALGORITHME MÉNINGITE AIGUË
Suspicion de méningite aiguë (symptômes < 48h)
ISOLEMENT GOUTTELETTES
15-30 minutes
Pour tout patient avec méningite aiguë:
SURV EILLANCE RAPPROCHEE
pendant les premières 24 heures
• État hémodynamique / respiratoire
• État neurologique
2 paires d’hémocultures
Hypotension (TAs < 90 ou TAm < 60 mm Hg)
+/- Rash /purpura /pétéchies
Oui
Non
DECHOC
• Signes neurologiques focaux
• GCS< 9 ou diminution GCS > 2
• Oedème papille (si FO visualisé)
Oui
Dexamethasone 10 mg iv**
Ceftriaxone 2 gr iv
30-45 minutes
SIM
Consultation MIN
Non
DECHOC
PL*
Consultation MIN
Dexamethasone 10 mg iv
Ceftriaxone 2 gr iv
Liquide trouble
• Signes NLG focaux
• GCS <9 ou ↓ GCS >2
Oui
CT ***
Consultation MIN
Oui
Non
Dexaméthasone 10 mg iv
Ceftriaxone 2gr iv
Attendre
Gram et labo
Non
Pas de CI
à la PL*
CI
à la PL*
PL*
PL
Pas de PL
2 heures
Pléocytose
lymphomono
ou
LCR normal
Liquide trouble
ou
Neutro LCR > 200/ml
Algorithme
Encéphalite
(Situation
4 et 5)
Germes
au Gram
Non
Oui
ProtLCR > 800 mg/l
Neutro SANG > 10.000/ml
Neutro LCR > 200/ml
GlucoseLCR/SANG < 0.5
LactateLCR > 4 mmol/L
Réévaluer selon
Gram
Algorithme
Encéphalite
(Situation 1)
≥1
Aucun
Ttt antibiotique en cas de doutes
diagnostiques.
Si pas d’antibiotiques, nouvelle
PL en cas de péjoration clinique
Diplocoques Gram positifs: de xaméthasone 10 mg 4xj iv + ceftriaxone 2 gr 2xj i v
Diplocoques Gram négatifs: dexaméthasone 10 mg 4xj iv + ceftria xone 2 gr 2xj iv
Bacilles Gram positifs: amoxicilline 2 gr 6xj iv + gentamicine 3-5 mg/kg/j iv
Pas de germes: dexaméthasone iv + ceftriaxone iv. Ajouter amoxicilline iv si :
i) >50 ans,immunosuppression, diabète, alcoolisme OU
ii) critères de gravité (hypotension, altération état de conscience, convulsions) OU
iii) LCR: prédominance lymphomono + autres critères de méningite bactérienne (prot/gluc/lact)
PCR multiplex dans tous les cas de suspicion de méningite aiguë
* PL contre-indiquée si diathèse hémorragique, GCS < 9 / ↓ GCS > 2, œdème cérébral au CT
** Poursuite des corticostéroides à haute dose à réévaluer
*** Pour consultation NLG voir texte
20/24
ANNEXE II : PROCEDURE POUR LA PONCTION LOMBAIRE (RECOMMANDATIONS DU SERVICE DE NEUROLOGIE DU CHUV)
VALEURS DE REFERENCE DES PARAMETRES DU LCR
ET
Préparation
Prérequis : absence de symptômes et signes d’hypertension intracrânienne (diminution progressive de l’état de conscience,
signes neurologiques focaux, hypertension, bradycardie) ou d’effet de masse, absence de masse à l’imagerie cérébrale si
celle-ci a été effectuée, absence de compression médullaire en cas de symptômes myélopathiques.
Plaquettes > 50'000, INR<1.5, aPTT<35, pas d’argument pour une diathèse hémorragique.
PL diagnostique
Technique strictement stérile. Utilisation facultative d’anesthésie locale.
D’abord essai en position couchée; en cas d’échec dans l’espace L3-L4 (ligne reliant les crêtes iliaques), essayer un espace
plus bas (L4-L5). En cas d’échec, appeler le CdC.
Toujours essayer d’abord avec l’aiguille non-traumatique et du plus petit calibre possible : "Whitacre", 22G (atraumatique) ; puis
"Monoject" 20G (rose) ou "Monoject" 19G (verte) (traumatiques).
L’ouverture de l’aiguille est dirigée latéralement, surtout avec l’aiguille traumatique (diminue les céphalées post PL).
Toujours mesurer et documenter dans le dossier médical : pression d’ouverture en cmH2O (normal : 6-20cmH2O),
Queckenstedt, couleur/aspect du LCR, quantité prélevée.
Replacement du mandrin avant le retrait de l’aiguille: pour diminuer le risque de céphalées avec l’aiguille non-traumatique (mais
pas avec l’aiguille traumatique).
Mobilisation libre du patient après deux heures.
L’apport prophylactique de liquides po ou iv pendant ou après la PL ne diminue pas les céphalées (selon des études
contrôlées).
Qui effectue une PL en dehors du Service de neurologie ?
Si l’indication à une PL aux urgences est posée par le neurologue de garde avec son superviseur et que le patient reste sous la
responsabilité des urgences (ou d’un autre service), c’est d’abord l’équipe responsable du patient (y inclus le CdC du service en
question) qui effectue la PL ; en cas de nécessité, l’assistance du Service de neurologie peut être demandée.
Par contre les neurologues n’effectueront pas de PL dont ils n’ont pas posé l’indication.
Caractéristiques du LCR en l’absence et en présence d’une méningite bactérienne
Valeurs normales
Méningite bactérienne
Pression d’ouverture
5 –18 cm H2O
20 - 50 cm H2O
Leucocytes
0 – 5 cellules mononucléaires/µL
1000 - 5000 cellules/µL (range <100 - >10.000)
Prédominance neutrophiles (>80%)
Erythrocytes
Absents
Absents *
Glucose
2.2 – 3.9 mmol/L
< 2.2 mmol/L
Glucose LCR/sérum
> 0.5
< 0.4
Protéines
150 – 500 mg/L
1000 - 5000 mg/L
Coloration de Gram
Non applicable
Positive dans > 60%
Culture du LCR
Non applicable
Positive dans > 80%
* En cas de suspicion de PL traumatique, corriger le compte leucocytaire selon une des 2 règles suivantes :
•
Soustraire 1 leucocyte pour chaque 500-1500 érythrocytes
•
Leucocytes LCR/µL = Erythrocytes LCR x (Leucocytes sérum ÷ Erythrocytes sérum)
21/24
ANNEXE III : HÉMOCULTURES ET EXAMENS DU LCR AUX URGENCES
1.
Méningite à liquide purulent
1.1. Sang :
•
1.2. LCR (environ 5 ml au total):
•
1 ml : coloration de Gram et culture
•
0.5 ml : chimie (0.25 ml dans une microvette jaune pour glucose et lactate et 0.25 ml dans un tube conventionnel
pour protéines)
•
0.5 ml : compte cellulaire avec répartition. En cas de PL hémorragique ajouter une goutte de héparine dans le
tube
•
Volume restant (environ 3 ml) : dans un tube conventionnel PCR multiplex (méningocoques, pneumocoques,
Haemophilus influenzae, Listeria, entérovirus, HSV-1 et HSV-2). Effectuée dans un délai de 24-48 heures
ouvrables du lundi au vendredi.
2.
Méningite à liquide clair
2.1. Sang :
•
2.2. LCR (environ 10 ml au total) :
•
•
pour protéines). En cas de suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne, les analyses par spectrophotométrie au
LCC nécessitent un volume supplémentaire de 4ml
•
2 ml : compte cellulaire avec répartition
•
3.
Encéphalite aiguë
3.1. Sang :
•
3.2. LCR (environ 10 ml au total) :
•
•
pour protéines). En cas de suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne, les analyses par spectrophotométrie au
LCC nécessitent un volume supplémentaire de 4ml
•
2 ml : compte cellulaire avec répartition
•
Notes : le volume restant est conservé à l’IMU, à 4°C pendant une semaine puis congelé à –20°C. Il sert de réserve pour
l’ensemble des laboratoires.
22/24
ANNEXE IV: TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DE LA MENINGITE BACTERIENNE
Antibiotique de 1er
Dose
Antibiotique en cas
choix
Dose
Durée du
d’allergie de type I à
traitement
la pénicilline
Examen direct
Vancomycine +
15mg/kg 2x/j iv *
Rifampicine
600 mg 2x/j iv
2 g 2x/j iv
Aztréonam
2 g 3x/j iv
5 - 7 jours
Ceftriaxone
2 g 2x/j iv
Aztréonam
2 g 3x/j iv
7-10 jours
Amoxicilline +
2 g 6x/j iv
Gentamicine
3-5 mg/kg 1x/j iv
Cotrimoxazole
**
4 amp. 3x/j iv
21 jours ***
Meropénème +
2 g 3x/j iv
Aztréonam +
2 g 3x/j iv
21 jours
Gentamicine
3-5 mg/kg 1x/j iv
Gentamicine
3-5 mg/kg/j 1x/j iv 7 jours
Vancomycine +
15mg/kg 2x/j iv *
Rifampicine
600 mg 2x/j iv
Aztréonam
2 g 3x/j iv
5 - 7 jours
Aztréonam
2 g 3x/j iv
7-10 jours
Cotrimoxazole
**
4 amp. 3x/j iv
2 g 3x/j iv
Diplocoques Gram positifs
Ceftriaxone
2 g 2x/j iv
Coques Gram négatifs
Ceftriaxone
Cocco-bacilles Gram
négatifs
Bacilles Gram positifs
Bacilles Gram négatifs
10-14 jours
Culture
S. pneumoniae
CMI pénicilline <1.0 mg/l
Ceftriaxone
2 g 2x/j iv
CMI pénicilline ≥2.0 mg/l
Ceftriaxone +
2 g 2x/j iv
Vancomycine
15mg/kg 2x/j iv
Ceftriaxone ou
2 g 2x/j iv
Pénicilline
4 Mio U 6x/j iv
Ceftriaxone
2 g 2x/j iv
Amoxicilline +
2 g 6x/j iv
Gentamicine
3-5 mg/kg/j 1x/j iv
E. coli, K. pneumoniae
Ceftriaxone
2 g 2x/j iv
Aztréonam
Bacteroides
Métronidazole
500 mg 3xj iv
Non applicable
14-21 jours
Sensible à l’oxacilline
Flucloxacilline
2 g 6x/j iv
Comme résistant à
14-28 jours
Résistant à l’oxacilline
Vancomycine +
15 mg/kg 2x/j iv
l’oxacilline
14-28 jours
Rifampicine
450 mg 2x/j iv
Non applicable
14-28 jours
N. meningitidis
H. influenzae
L. monocytogenes
10-14 jours
21 jours ***
7 jours
21 jours
S. aureus
* Contrôler les taux sanguins : viser un taux résiduel entre 15 et 20 mg/L (la pénétration de la vancomycine dans le LCR est très variable, en
particulier lorsque des corticostéroïdes sont administrés au même temps)
** Une ampoule de cotrimoxazole contient 80 mg de trimetropime et 400 mg de sulfaméthoxazole : 4 ampoules 3x/j correspondent à 15-20
mg/kg/j de trimetoprime et 75-100 mg/kg/j de sulfaméthoxazole
*** Un traitement d’au moins 28 jours devrait être envisagé lors d’immunosuppression sévère ou en l’absence d’une résolution clinique
complète. En fonction de l’évolution clinique, le passage à un traitement p.o. (cotrimoxazole aux mêmes doses proposées pour le traitement i.v.)
peut être envisagé après 10-14 jours de traitement antibiotique parentéral.
Amoxicilline : Clamoxyl
Aztréonam : Azactam
®
Gentamicine: Garamycine
®
Meropénème: Meronem
Ceftriaxone : Rocéphine
Cotrimoxazole: Bactrim
®
®
Flucloxacilline: Floxapen
Métronidazole: Flagyl
®
Rifampicine: Rimactan
®
®
Vancomycine: Vancocin
®
®
®
23/24
ANNEXE V : ALGORITHME ENCEPHALITE
Suspicion encéphalite aiguë
Fièvre + céphalée + altération de l’état de conscience
Evtl. crise comitiale, troubles neuro-psychologiques, aphasie, et/ou troubles moteurs
Consultation NLG *
CT cérébral +/- EEG
Consultation MIN
Oui
SITUATION 1
Œdème diffus
• Dexa 10 mg 4xj iv
• Aciclovir 10 mg/kg 3x/j iv
• Ceftriaxone 2gr 2x/j iv
• Amoxicilline 200 mg/kg/j
iv en 6 doses
Contre-indication PL?
SITUATION 2
Autre diagnostic
• Abcès cérébral
• Tumeur
Non
PL
Liquide trouble
SITUATION 3
Méningite bactérienne
Suivre algorithme 1
Liquide clair
Pléocytose lymphocytaire
Liquide normal
SITUATION 4
Gram et culture + PCR multiplex
+ Aciclovir 10 mg/kg 3xj iv.
Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6
doses si:
SITUATION 5
PCR HSV
Aciclovir 10 mg/kg 3x/j si:
• Présence érythrocytes OU
• CT, IRM ou EEG
compatibles avec
encéphalite à HSV
• >50 ans,immunosuppression,
diabète, alcoolisme OU
• LCR: prédominance lymphomono +
autres critères de méningite
bactérienne (prot/gluc/lact)
Autres tests à considerer si culture et PCR multiplex négatives à 48 heures
• Coloration Zielh-Nielsen, culture et PCR tuberculose
• Culture virale: LCR, frottis gorge, selles
• Sérologie encéphalite à tiques, si contexte épidémiologique compatible
• PCR VZV, EBV, CMV dans le LCR si suspicion immunosupression ou lymphome
• Sérologies syphilis, Lyme, HIV, Brucella dans le serum
• Ag cryptocoque dans le serum ou LCR si suspicion immunosuppression
* Avi s préliminaire avant imagerie dans un délai de 30 minutes
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Titre - CHUV

Transcription

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