formulaire d`inscription registration form
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Imprimer/Print Dimanche 4 décembre 2016 Sunday December 4, 2016 Email FORMULAIRE D’INSCRIPTION REGISTRATION FORM [email protected] www.casselmanfestival.ca facebook.com/FestivalNoelCasselman/ Type d’inscription / Registration Type Individuel / Individual Famille / Family (3-6) Groupe/ Group Groupe/ Group (17 ans et moins / 17 yrs and under) Distance 3 km (18 ans et plus / 18 yrs and over) 5 km 10 km Catégorie de participation Coureur / Runner Participation Category Marcheur / Walker Participant Information / Informations sur le participant Nom / Last Name Prénom / First Name Adresse / Address Ville/ City Province ou État / Province or State Code postal ou Zip/ Postal or Zip Code Pays / Country # Tel (jour) / # Tel (Day) # Tel (autre) /# Tel (other) Adresse courriel / Email Address Date de naissance (J J/MM/ AA) Date of Birth (DD/MM/VY) Grandeur / Height (Pour costume/ For Costume) Sexe / Gender Grandeur de taille (po.) / Waist Size (in.) Àge au 4 déc. 2016 / Age on Dec. 4, 2016 Décrire toute(s) condition(s) medicale(s) / List any Medical Conditions Pour les moins de 18 ans / If under 18 years of age Nom du parent ou gardien / Parent or Guardian Name 1 1 Nom du parent ou gardien qui accepte la responsabilite de signer le formulaire de renonciation au nom du participant mineur / Name of parent or guardian accepting responsibility for signing the Waiver, Release and Indemnification on behalf of this underage entrant. Frais d’inscriptions (incluant la TVH) / Registration Fees (including HST) Régulier (18 ans et +)/ Regular (18 yrs+) Jusqu’au 4 nov. / Until Nov 4 Ado (13 à 17 ans)/ Teen (13 to 17 yrs) Enfant (12 ans et moins) / Youth (12 yrs & under) Jusqu’au 30 nov. / Until Nov 30 Jusqu’au 4 nov. / Until Nov 4 Jusqu’au 30 nov. / Until Nov 30 Jusqu’au 4 nov. / Until Nov 4 Jusqu’au 30 nov. / Until Nov 30 Prix par individu / Price per participant lndividuel / Individual 45 55 35 45 25 35 Groupe/ Group 35 45 25 35 20 30 100 120 Prix Fixe / Fixed Price Famille / Family Groupe: Nous offrons un prix spécial pour les groupes de 6 à 10 personnes pour les adultes et de 6 à 20 personnes pour les ados et enfants. Chaque membre de l’équipe d’inscription. Group: We offer discount rates for every group of 6 to 10 participants for adults and 6 to 20 participants for teens and youths. Each member must complete a form and the Team Captain must pay for the totality of the team at registration. Famille: Nous offrons un prix fixe pour toute famille de 3 à 6 personnes. Chaque doit remplir un formulaire et le capitaine doit payer pour l’équipe entière lors de famille doit comprendre un minimum d’un (1) adulte et un maximum de 2 adultes (de 18 ans et plus). Chaque participant doit remplir un formulaire et le capitaine de l’équipe doit payer pour l’équipe entière lors de l’inscription. # de participants dans l’équipe #of participants in team Family: We offer a fixed price for every family of 3 to 6 persons registering to the event. Each family must include a minimum of one (1) and a maximum of two (2) adults (18 yrs and over). Each participant must complete a form and the Team Captain must pay for the totality of the team at registration. Nom du capitaine de l’équipe / Name of Team Captain Nom de l’équipe / Name of Team Paiement / Payment Payé par mon capitaine d’équipe / Paid by my Team Captain Ou/Or Chèque payable à / Check payable to : Fondation HGH Foundation Pour payer par carte de credit, veuillez effectuer votre inscription en ligne sur le site web de “The Running Room”. To pay by credit card you must register online by visiting The Running Room’s website. SVP SOUMETTRE LE FORMULAIRE SIGNÉ AINSI QUE LE PAIEMENT À: PLEASE SUBMIT SIGNED FORM & PAYMENT TO: Montant payé / Amount Paid Jusqu’au 30 nov. / Until Nov. 30 IFIT, 24 Industriel, Casselman 613-764-3488 www.casselmanifit.ca 3 et 4 déc. / Dec. 3 and 4 CEFEO, 750, rue Principale Casselman Jusqu’au 30 nov. / Until Nov. 30 Fondation HGH Foundation 175, Main, Ouest/West Hawkesbury Confirmation et signature Confirmation and Signature SVP, veuillez accepter mon inscription pour la Course du Père Noël de Casselman. Je suis conscient que je participe à un évènement comportant des risques à ma santé et sécurité et j’accepte délibérément de participer à mes propres risques à cet événement. J’accepte de renoncer à toute poursuite envers la Corporation de la revitalisation du centre-ville de Casselman, la Fondation de l’Hôpital Général de Hawkesbury (HGH), les organisateurs du Course du Père Noël de Casselman et toute personne associée à cet événement en ce qui à trait à toute perte personnelle, entière ou en partie, ou à des blessures physiques, incluant la mort causée par la participation à cet événement. Please accept my entry for the Casselman Santa Run. I acknowledge that I am participating in an event involving risks to my health and safety, and I willingly accept to participate at my own risk in this event. I agree to waive all claims of every nature against the “Corporation de la revitalization du centre-ville de Casselman, the Hawkesbury & District General Hospital (HGH) Foundation, the Casselman Santa Run organizers and anyone associated with this event” in respect to any and all personal loss or bodily injury, including death, resulting from my participation in this event. Je suis conscient et comprends que l’assurance de l’évènement ne m’offre pas une assurance personnelle et que je suis responsable d’obtenir ma propre couverture d’assurance accident si je souhaite être éligible à des bénéfices reliés à un accident qui surpassent ceux couverts par ma province/mon état, ou mon assurance santé privée. En fournissant mon adresse courriel pour des fins d’identification et de communication, je comprends que celle-ci pourrait être utilisée pour l’envoi d’infolettres et des mises à jour concernant l’événement, et que la Corporation de la revitalisation du centre-ville de Casselman et, la Fondation de l’Hôpital Général de Hawkesbury (HGH) ne vendra pas ces adresses è une tierce partie. J’accepte que les organisateurs et l’événement puissent utiliser ma photo prise lors de l’événement pour des fins promotionnelles. Advenant que l’organisation en décide ainsi, j’accepte qu’un lien de mes photos individuelles prises par le photographe officiel de l’évènement soit indexé à mon nom sur le site officiel des résultats “Sportstats”. I further acknowledge and understand that insurance coverage for this event does not provide me with personal accident insurance benefits, and that I am responsible to obtain my own personal accident insurance coverage should wish to be eligible for accident benefits that are in excess of those currently covered through my provincial/state or private health insurance plan(s). In providing my email identification and communication purposes, I understand that my email may be used for this year’s race newsletters, event updates, sending photo proofs, and that the “Corporation de la revitalization du centre-ville de Casselman, and the Hawkesbury & District General Hospital (HGH) Foundation” will not sell its email list to any third parties. I agree to permit the event organizers to use any photo taken of me during the event for promotional purposes on its website, in the media or in special promotions. I agree to allow a link to individual photos taken of me by the official race photographer during the race, to be placed beside my name on the official race results produced by Sportstats if the event choose to do so. J’ai lu et j’accepte les conditions de ce formulaire de renonciation / I have read and agreed to the above waiver Nom du signataire / Name of Signee Signature Date