Déroulement du stage Horaires : de 13h à 17h

Formulaire d’inscription
Déroulement du stage
Date d’inscription : ……………………………………
Nom : …………………………………………………
Horaires : de 13h à 17h
Prénom : ……………………………………………
- cours de patinage de 13h à 14h et de 16h à
17h
- entrée et location de patins incluses
- activités sportives et ludiques (Ex : acrogym, art du cirque, roller …)
- cours encadrés par un professeur diplômé
- inscriptions des enfants de 6 à 12 ans
- 91 € par enfant et par semaine (du lundi
au vendredi)
- apporter un goûter pour l’enfant
- prévoir tenue de sport, baskets et gants
Date de naissance : ……… / ……… / ……………
Adresse :
………………………………………………………
………………………
Code postal : ………………
Ville…………………………………………………
: …… / …… / …… / …… / ……
E-mail :
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Montant de la cotisation : 91 € par enfant
Dates :
… Du lundi 5 au vendredi 9 JUILLET*
… Du lundi 12 au vendredi 16 JUILLET*
* Cochez la date de votre choix
Autorisation Parentale
Je soussigné (e) M. ou Mme …………………………………………………………………………………….
Représentant légal de l’enfant………………………………………………………………………………
Autorise les responsables de la patinoire Iceberg à prendre les dispositions nécessaires en cas d’accident.
Personnes (s) à contacter en cas d’urgence :
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Fait à Strasbourg, le …… / …… / ………
Signature du représentant légal :
Pièce à joindre au dossier
Votre règlement (à l’ordre de SARL BERGICE)
Toute cotisation est contractuelle et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une résiliation.
Toute inscription ne sera définitive qu’après avoir dûment rempli le présent bulletin d’inscription à remettre à l’hôtesse
d’accueil de l’Iceberg. Merci !
ICEBERG – Patinoire de Strasbourg, rue Pierre Nuss, 67200 Strasbourg– Tél : 03 90 20 14 14