Fiche d`inscription

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Réservé Bivouac
Renouvellement ◽ !️
Carte annuelle n° ………………..
Indiquer votre nom et l’activité choisie au recto!
Le montant et le mode de règlement au verso
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INSCRIPTION 2015-16
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ACTIVITÉ CHOISIE
!PRATIQUES DOUCES
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◽ ️ Vinyasa yoga
◽ ️ Lady yoga
◽ ️ Mindfulness
◽ ️ Sophrologie
◽ ️ Pilates
◽ ️ Hatha yoga
Carnet
◽ ️ PDO n° …………
Coupon
◽ ️ Unité
n° …………
◽ ️ Yoga Nidra
…………
◽ ️ Hatha flow yoga
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◽ ️ Bien-être et connaissance de soi
◽ ️ Danse contemporaine
!ATELIERS ENFANTS
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◽ ️ Danse ◽ ️ After School
◽ ️ Little Mindful
◽ ️ Poser un autre regard
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ATELIERS ADULTES
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◽ ️ Danse
◽ ️ Qi gong ◽ ️ Expressivité
◽ ️ Gymnastique sensorielle !!
ARTS MARTIAUX
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◽ ️ Aïkido
◽ ️ Danzan Ryu Jujitsu (self défense)
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STAGES, ATELIERS ET AUTRES FORMATIONS COURTES
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◽ ️ lundi ◽ ️ mercredi ◽ ️ jeudi matin ◽ ️ jeudi mid◽ ️ Femmes enceintes
◽ ️ Éveil ◽ ️ Initiation
◽ ️ Little English
improvisation
La Serpentine
INFORMATIONS PERSONNELLES
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NOM ……………………………..…………….……………….……………. ◽ ️ Mme ◽ ️ M
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Prénom ……………………………………………
Date de naissance ….… /…..…./…………
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◽ ️ Votre enfant ………………..………………..… Date de naissance ….… /…..…./…………
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!Adresse ……………………………………………………..……………………………….……………..
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!Code postal ………………… Ville ………………………………………………….……………………
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!Email ………………….………… @ ………………..…………Téléphone ……………………………
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Vous avez connu le Bivouac grâce à : ◽ ️Affiche ◽ ️ Flyer ◽ ️ Facebook ◽ ️ Internet ◽ ️ Un(e) ami(e)
◽ ️ La presse
www.bivouacdarwin.com
ou
◽ ️ Autres : ……………………………..
[email protected]
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FORMULES TARIFAIRES
!1ère ACTIVITÉ
2ème ACTIVITÉ
Forfaits annuels uniquement.
◽ ️ Coupon à l’unité = ………… €
40% de réduction sur le tarif le plus bas des deux activités.
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◽ ️ 10 coupons
= ………… € !!
◽ ️ Forfait 1 cours/ semaine > fin juin = ………… €
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◽ ️ Yoga ou Pilates en illimité > fin juin = …….… €
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◽ ️ Atelier adulte ……………………… = ………… €
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◽ ️ Stage/ Formation …………….…… = ………… €
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◽ ️ Little Mindful ……………………… = ………… €
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◽ ️ Atelier After School (trimestre)……… = ………… €
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(validité 4 mois)
RÉDUCTION (forfaits annuels uniquement) ……… %
◽ ️ Darwinien
◽ ️ étudiant
Nom :
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◽ ️ Forfait uniquement
Montant : ……………… €
après réduction 40%
……………… €
MONTANT FINAL ……..………… €
◽ ️sans emploi
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RÈGLEMENT
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◽ ️ Carte bancaire sur place au Bivouac ou en ligne sur le site internet
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◽ ️ Chèque à l’ordre de BIVOUAC
!! ◽ ️ Règlement en 1 fois ◽ ️ En ___ fois (3 max) uniquement pour les forfaits annuels
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!! Titulaire ………………..……………. Banque ……………………………… ◽ ️ Espèces - Paiement en 1 fois
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◽ ️ Ateliers LITTLE : chèque à l’ordre de ÉPONYME - Paiement en 1 fois
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DATE : SIGNATURE !!
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Fiche et règlement à retourner à :
!Bivouac - Darwin Caserne Niel 87 quai des Queyries - 33100 Bordeaux
www.bivouacdarwin.com
ou
[email protected]