Fiche d`inscription - modèle

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Réservé Bivouac
Carte annuelle n° ………………..
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INSCRIPTION 2015-16
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ACTIVITÉ CHOISIE
!PRATIQUES DOUCES
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◽ ️ Hatha yoga
◽ ️ mardi ◽ ️ jeudi
◽ ️ vendredi
◽ ️ Gym Pilates
!ATELIERS ENFANTS
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◽ ️ lundi
◽ ️ mardi ◽ ️ mercredi
◽ ️ Ateliers Baby ◽ ️ Vinyasa yoga
◽ ️ After School
◽ ️ Little music
◽ ️ AAD
Coupon
◽ ️ Unité
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◽ ️ APS n° …………
n° …………
…………
◽ ️ Mindfulness
◽ ️ Théâtre - mouvement
◽ ️ Little English
◽ ️ Danse improvisation◽ ️ Aromathérapie
◽ ️ Sophrologie collective
◽ ️ Baby move
La Serpentine
◽ ️ PDO
!ATELIERS ADULTES
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◽ ️ Baby signs
◽ ️ Lady yoga
Carnet
Le Monde à Bras le Corps
◽ ️ Qi gong ◽ ️ Gymnastique sensorielle
◽ ️ Au Contact de l’Inconscient
!ARTS MARTIAUX
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◽ ️ Aïkido
◽ ️ Taïchi Chuan
◽ ️ Danzan ryu jujitsu (self défense)
!ACTIVITÉS PHYSIQUES & SPORTIVES
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◽ ️ Cardio boxe
◽ ️ Renforcement musculaire généralisé
◽ ️ Renforcement haut du corps
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◽ ️ Renforcement du dos
!STAGES, ATELIERS ET AUTRES FORMATIONS COURTES
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INFORMATIONS PERSONNELLES
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◽ ️ Mme ◽ ️ M Prénom NOM ……………………………..…………….……………….…………….
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◽ ️ Enfant ………………..…………………………..… Date de naissance ….… /…..…./…………
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!Adresse ……………………………………………………..……………………………….……………..
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!Code postal ………………… Ville ………………………………………………….……………………
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!Email ………………….………… @ ………………..…………Téléphone ……………………………
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◽ ️ OUI◽ ️ NON
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Comment avez-vous connu le Bivouac?
◽ ️ Internet
◽ ️ Par un(e) ami(e)
◽ ️Affiche
◽ ️ Article dans la presse
www.bivouacdarwin.com
ou
◽ ️ Flyer
◽ ️ Facebook
◽ ️ Autres : …………………..
[email protected]
FORMULES TARIFAIRES
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1ère ACTIVITÉ
2ème ACTIVITÉ
Forfaits annuels uniquement.
◽ ️ Coupon à l’unité = ………… €
40% de réduction sur le tarif le plus bas des deux activités.
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◽ ️ 10 coupons
= ………… € !!
◽ ️ Forfait 1 cours/ semaine > fin juin = ………… €
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◽ ️ Yoga / Pilates en illimité > fin juin = ………… €
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◽ ️ Atelier adulte ……………………… = ………… €
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◽ ️ Stage/ Formation …………….…… = ………… €
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◽ ️ Atelier Baby (5 ateliers) …………… = ………… €
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◽ ️ Atelier After School (trimestre)……… = ………… €
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(validité 4 mois)
RÉDUCTION ……… %
◽ ️ Darwinien
◽ ️ étudiant
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RÈGLEMENT
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Nom :
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Formule choisie (forfait, coupons) :
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Montant : ……………… €
après réduction 40%
……………… €
MONTANT FINAL ……..………… €
◽ ️sans emploi
◽ ️ Chèque à l’ordre de BIVOUAC
!! ◽ ️ Règlement en 1 fois ◽ ️ En ___ fois (3 max) uniquement pour les forfaits annuels
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!! Titulaire ………………..……………. Banque ……………………………… ◽ ️ Espèces - Paiement en 1 fois
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◽ ️ Ateliers LITTLE : chèque à l’ordre de ÉPONYME - Paiement en 1 fois
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DATE : SIGNATURE !!
Fiche et règlement à retourner à :
!Bivouac - Darwin Caserne Niel 87 quai des Queyries - 33100 Bordeaux
www.bivouacdarwin.com
ou
[email protected]