Tentative de réappareillage chez un adolescent amputé tibial

Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation
Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BYNC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/byͲncͲnd/2.0/fr/
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Université Claude Bernard Lyon 1
Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
NOM : BORGEOT
Prénom : Laëtitia
Formation : Masso-Kinésithérapie
Année : 3ème
Tentative de réappareillage chez un
adolescent amputé tibial après un premier
échec
Travail écrit de ĨŝŶĚ͛ĠƚƵĚĞ : étude clinique
Année universitaire 2010-2011
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
RESUME :
Ce travail relate la prise en charge en masso-kinésithérapie de Kélian, un adolescent de 15
ans obèse ayant subi une amputation transtibiale haute de la jambe droite, suite à un purpura
fulminans quatorze années auparavant. Le patient suit XQHUppGXFDWLRQHQYXHG¶XQUpappareillage
après deux ans de non-port de prothèse. Il ne portait plus sa prothèse car il souffrait d¶XQ
syndrome fémoro-patellaire du genou droit. Ce dernier a été traité quelques mois auparavant par
une trochléoplastie et un recentrage de la tubérosité tibiale antérieure droite. '¶LPSRUWDQWHV
déficiences articulaires du genou à appareiller associées à un moignon tibial court, viennent
FRPSOH[LILHUODPLVHHQSODFHG¶XQHSURWKqVHHIILFDFH.
Le programme de rééducation est basé VXUO¶DFFHStation et la maîtULVHGHO¶DSSDUHLOODJH, et
ODUHPLVHjO¶HIIRUW, SRXUTXH.pOLDQDLWXQPD[LPXPG¶DXWRQRPLH
Selon les bilans, les améliorations fonctionnelles sont notables. En revanche, sur le plan
psychologique, des questions se posent encore.
MOTS CLEFS :
x
Amputation transtibiale haute
x
Purpura fulminans
x
Syndrome fémoro patellaire
x
Obésité
x
Réappareillage
x
Remise à O¶HIIRUW
x
7URXEOHVSV\FKRORJLTXHVGHO¶DPSXWDWLRQ
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
ABSTRACT
7KLV ZRUN UHODWH .pOLDQµV SK\VLRWKHUDS\ FDUH DQ \HDUV ROG REHVH WHHQDJHU ZKR KDV
underwent a hight trans-tibial amputation further to a purpura fulminans infection fourteen years
ago. The patient follows a medical rehabilitation in order to prepare a re equipment after two
years without prosthesis. The patient has stop wearing his prosthesis because he suffered from a
patello femoral disorders on his right knee. He was treated few months before by a trochleoplasty
and a tibial tuberosity refocusing. $ ORW RI DUWLFXODU¶V NQHH deficits associated to a short tibial
stump, occur to complicate the prosthesis carrying.
The re-education program is based on acceptation and control of the equipment and,
delivery in effort in order to help Kélian be autonomous.
According to balance sheets, functional improvements are remarkable. Nevertheless, on a
psychological side, questions still remain.
KEYWORDS :
x Hight transtibial amputation
x Purpura fuminans
x Patello femoral disorders
x Obesity
x Re equipment
x Exercise training
x Psychological troubles
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SOMMAIRE
1. Introduction
1
2. Présentation du patient
3
2.1.Anamnèse du patient
2.2.Antécédents du patient
2.2.1. Médicaux
2.2.2. Chirurgicaux
2.2.3. Toxicologiques
2.3.Histoire de la maladie
2.4.Rappels physiopathologiques
2.4.1. Le purpura fulminans
2.4.1.1.Définition
2.4.1.2.Symptômes
2.4.1.3.Mécanisme
2.4.1.4.Conséquences
2.4.2. Le syndrome fémoro-patellaire
2.4.2.1.Définition
2.4.2.2.Diagnostic clinique
2.4.2.3.Traitement
2.4.3. /¶DPSXWDWLRQWUDQVWLELDOH
2.4.4. Appareillage
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3. Bilan initial du 2 mai
3.1.Bilan de la douleur
3.2.Bilan respiratoire
3.3.Bilan morpho-statique
3.4.Bilan cutané-trophique
3.5.Bilan de la sensibilité
3.6.Bilan radiologique
3.7.Bilan articulaire
3.8.Bilan musculaire
3.8.1. Extensibilité musculaire
3.8.2. Force musculaire
3.9.Bilan fonctionnel
3.10. Bilan psychologique
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4. Diagnostique masso-kinésithérapique
4.1.Déficiences
4.2./LPLWDWLRQVG¶DFWLYLWpV
4.3.Restrictions de participation
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14
14
5. Traitement masso-kinésithérapique
5.1.Consignes de rééducation
5.2.Traitement des déficiences
5.2.1. Principes de prise en charge
5.2.2. Objectif de traitement
5.2.3. Moyens
5.2.3.1.Massage
5.2.3.2.Etirement musculaire
5.2.3.3.Posture du genou droit
5.2.3.4.Mobilisations articulaires passives
5.2.3.5.Balnéothérapie
5.3.Rééducation à la marche avec appareillage
5.3.1. 3ULQFLSHVGHO¶DSSDUHLOODJHSURYLVRLUH
5.3.2. 2EMHFWLIVGHO¶DSSDUHLOODJH
5.3.3. Moyens
5.3.3.1.Education proprioceptive
5.3.3.2.Apprentissage du cycle de la marche
5.4.Remise à l¶HIIRUW
5.4.1. Echauffement
5.4.2. Endurance
5.4.3. Renforcement et travail de résistance musculaire
5.4.4. 3DUFRXUVG¶HQWUDLQHPHQWHQH[WpULHXU
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16
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6. Bilan final du 26 Mai
6.1.Bilan de la douleur
6.2.Bilan cutané-trophique
6.3.Bilan morpho-statique
6.4.Bilan articulaire
6.5.Bilan musculaire
6.5.1. Extensibilité musculaire
6.5.2. Force musculaire
6.6.Bilan fonctionnel
6.7.Bilan psychologique
24
24
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27
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28
7. Discussion
29
8. Conclusion
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1. INTRODUCTION :
/¶DFWLYLWp PRWULFH GH OD PDUFKH HVW © une technique du corps »1, D\DQW IDLW O¶REMHW G¶pWXGHV
G¶H[SRVLWLRQV, de descriptions scientifiques [1], anthropologiques et culturelles concourant toutes
à la conclusion, TXHF¶HVWXQSKpQRPqQHFRPSOH[H, FRQVWUXLWVXUXQHQVHPEOHG¶LQWHUDFWLRQVHQWUH
OHVGLIIpUHQWVV\VWqPHVGXFRUSVKXPDLQQHUYHX[PXVFXODLUHHWVTXHOHWWLTXHHWO¶HQYLURQQHPHQW
extérieur [2]. La marche est alors propre à chaque indLYLGX OXL SHUPHWWDQW G¶H[SULPHU VD
personnalité FHTXHO¶RQTXDOLILHGHGpPDUFKH[3].
2XWLO HVVHQWLHO j O¶DXWRQRPLH HW O¶LQGpSHQGDQFH GH O¶LQGLYLGX HOOH GHYLHQW O¶REMHW
G¶LQFDSDFLWpVJpQpUDQWGHVKDQGLFDSVGLYHUVHWYDULpV [4] (que ce soit dans la forme que prend le
handicap et les régions corporelles touchées ou, dans la gravité), ORUVTX¶HOOH HVW DOWpUpH SDU OD
PDODGLH/¶pWXGHGHODPDUFKHHVWXQHGLVFLSOLQHVFLHQWLILTXHREMHFWLYH, argumentée par un savoir
empirique, mais qui a toujours une orientation inconnue, ORUVTX¶LO V¶DJLW GH O¶H[SORUDWLRQ GH
O¶XQLYHUVSDWKRORJLTXH[5]&¶HVWjODIURQWLqUHGHVVFLHQFHVOjRO¶pWXGHGHFHUWDLQVIDLWVQ¶HVWSDV
HQFRUH UpGXLWH HQ FRQFHSWV HW ODLVVH SODFH DX MDORQ GH O¶LQFRQQX TXH SUHQG WRXW VRQ VHQV
O¶H[SpULPHQtation dans la rééducation masso kinésithérapique des pathologies de la marche. En
G¶DXWUHVWHUPHVHQWHQDQWFRPSWHGHO¶XQLFLWpGHFKDTXHSDWLHQW, HWGHVDSDWKRORJLHO¶DGDSWDWLRQ
des traitements et des techniques oblige à dépasser le savoir acquis et à expérimenter, afin
G¶RSWLPLVHUHWGHSHUsonnaliser les prises en charge.
/¶DPSXWDWLRQHVWXQDFWHFKLUXUJLFDOGHGHUQLHUUHFRXUV[6], TXLWRXFKHjO¶LQWpJULWpSK\VLTXH
GH O¶LQGLYLGX HW PXWLOH VD UHSUpVHQWDWLRQ FRUSRUHOOH [7]. Appliquée au membre inférieur, elle
modifie la morphologie du régisseur principal de la marche et les exigences auxquelles celle-ci
doit répondre (générer un déplacement, assurer un équilibre et synchroniser ses actions afin de
V¶DGDSWHUjODPRGLILFDWLRQGHVYDULDEOHVPpFDQLTXHVHt environnementales) [1].
/¶DPSXWDWLRQSHXWrWUHUpDOLVpHSRXUGHPXOWLSOHVUDLVRQV[5], ce qui diversifie les indications
thérapeutiques et les possibilités de traitement [8]7RXFKDQWO¶LQGLYLGXGDQVVRQLQWpJUDOLWp
(variables mécaniques, capacités, participation et activités), O¶DPSXWDWLRQIDLWO¶REMHWG¶XQHSULVH
en charge pluriprofessionnelle [9] (en passant par le chirurgien, le médecin de
1
Marcel Mauss (1934)
« Les techniques du corps »
Article originalement publié Journal de Psychologie, XXXII, ne, 3-4, 15 mars - 15 avril
1936. Communication présentée à la Société de Psychologie le 17 mai 1934.
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rééducation, les kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens, prothésistes mais aussi
psychologues HWELHQG¶DXWUHs HQFRUH«GDQVOHEXWXOWLPH, de retrouver une marche harmonieuse,
la plus efficace possible et la plus économique énergétiquement parlant, sans oublier le confort
dans lequel elle doit être réalisée afin, G¶RSWLPLVHUOHGHYHnir fonctionnel du patient [10], qui est
O¶acteur principal du traitement. Sa volonté et sa capacité à se construire des stratégies
d¶DGDSWDWLRQ, VHURQWWUqVLPSRUWDQWHVSRXUO¶pYROXWLRQWKpUDSHXWLTXH[11].
/¶Rutil technologique de substitution le plus adapté dans une thérapeutique à visée
IRQFWLRQQHOOH GH O¶DPSXWDWLRQ GX PHPEUH LQIpULHXU, HVW O¶DSSDUHLOODJH SURWKpWLTXH UpDOLVp SDU
O¶RUWKRSURWKpVLVWH 6D SUHVFULSWLRQ HVW LQGLTXpH SDU OH PpGHFLQ UppGXFDWHXU /D SURWKqVH GRLW
répondre aux exigences de la marche en suppléant aux fonctions manquantes réalisées par le
VHJPHQW FRUSRUHO TX¶HOOH UHPSODFH /¶DSSDUHLOODJH UHVWH XQ RXWLOODJH FRPSOH[H FRQVWLWXp GH
nombreux éléments exigeant un positionnement relatif et une orientation dans les trois plans de
O¶HVSDFH [12]. De plus OH UpJODJH GHV DOLJQHPHQWV PXOWLSOHV TX¶RIIUH OD SURWKqVH, repose sur la
technique objective du thérapeute, du technicien mais aussi de leurs appréciations subjectives,
dépendant de leurs propres expériences professionnelles et de leurs propres perceptions
sensorielles, ainsi que sur la sensation du patient au cours de la marche avec la prothèse.
&HWUDYDLOGHPpPRLUHSRUWHUDVXUO¶pWXGHGXFDVGH.pOLDQXQDGROHVFHQWDPSXWpWLELDOKDXW
GHSXLV DQQpHV YHQX SRXU XQH UHSULVH G¶DSSDUHLOODJH DSUqV GHXx ans de non-port de prothèse.
Non seulement, FHFDVUHSUpVHQWHXQGpILWHFKQLTXHG¶DSSDUHLOODJHFRPSOH[H, mais requière aussi
OD GpOLFDWHVVH HW OD VXEWLOLWp GH OD SULVH HQ FKDUJH WKpUDSHXWLTXH G¶XQ DGROHVFHQW TXL SUpVHQWH OD
SDUWLFXODULWp G¶rWUH DPSXWp Cette dernière notion demande de prendre en considération les
troubles psychologiques qui, y sont associés. 'HSOXVOHFRQWH[WHG¶pFKHFDQWpULHXUDpportait une
composante supplémentaire dans la difficulté du traitement.
/¶REMHFWLIGXSDWLHQWpWDLWFODLU : remarcher le plus rapidement possible de façon confortable
sans aide technique autre que sa prothèse. Il faut savoir que, .pOLDQQ¶HVWkJpTXHGHDQVTXH
sa vie sociale, sentimentale et professionnelle ne fait que commencer. De plus, il ne faut pas
oublier que ODTXDOLWpGHYLHG¶XQDPputé du membre inférieur dépend de son autonomie de
marche [13]. L¶REMHFWLIGXSDWLHQWpWDLWGRQFFHOXLjUHWHQLU0RQLQWHUYHQWLRQGDQVVDUppGXFDWLRQ
débutait en couUVG¶HVVDLVGHSURWKqVHG¶HQWUDvnement, HQYXHG¶XQappareillage définitif.
Disposant de 5 semaines de stage, le travail de recherFKHHWG¶H[SpULPHQWDWLRQQRXVD permis
G¶REVHUYHUO¶pYROXWLRQGXSDWLHQWGDQVXQHUppGXFDWLRQULFKHHWYDULpH/¶HQMHXPDVVRkinésithérapique de cette prise en charge était G¶XWLliser à bon escient le dynamisme et la vigueur
GHVHVDQVDILQGHSDOOLHUDX[GpILFLWVRUWKRSpGLTXHVHWG¶RSWLPLVHUVHVFDSDFLWpVIRQFWLRQQHOOHV
WRXWHQXWLOLVDQWODPRGHUQLWpGHVWHFKQLTXHVG¶DSSDUHLOODJH
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(CC BY-NC-ND 2.0)
La question qui se formulait alors était :
Quelles techniques de rééducation adopterHQYXHG¶RSWLPLVHUO¶DSSDUHLOODJHG¶XQMHXQHKRPPH
de quinze ans, en pleine adolescence, amputé tibial haut depuis quatorze années, dans le but, TX¶LO
retrouve une autonomie de vie et une indépendance à la mDUFKH VDFKDQW TX¶LO SUpVHQWH
G¶LPSRUWDQWHVGpILFLHQFHVPpFDQLTXHVHWTXHO¶DSSDUHLOODJHD déjà montré ses limites auparavant ?
2. PRESENTATION DU PATIENT :
2.1.
Anamnèse du patient :
Kélian âgé de 15 ans est un élève de troisième (en grandes difficultés scolaires) scolarisé
au sein même du centre de rééducation, dans lequel il reçoit des soins, dans le cadre du service
pédiatrique. Il vit seul avec sa mère depuis le divorce de ses parents, dans un appartement au
deuxième étage, G¶XQ LPPHXEOH VDQV DVFHQVHXU ,O rend visite occasionnellement à son père
remarié, ses deux demi-V°XUV HW GHX[ GHPL-frères qui vivent dans un appartement au quatrième
pWDJH G¶XQ LPPHXEOH DYHF DVFHQVHXU 6RQ PLOLHX IDPLOLDO HVW FRPSOH[H, avec des antécédents
alcooliques chez les parents. Ses loisirs sont les jeux vidéo, les sorties entre amis et le roller, TX¶LO
pratiquait en club (en portant une prothèse). Le patient est pris en charge par le centre de
rééducation, GDQV OHFDGUHGXVHUYLFHG¶K{SLWDOGH MRXU $LQVL LOVHGpSODFe quotidiennement par
véhicule sanitaire léger (VSL) pour faire les trajets domicile maternel-centre de rééducation.
De plus OH SDWLHQW SUpVHQWH OD SDUWLFXODULWp G¶rWUH asymétrique dans sa latéralité : il est
droitier pour les membres supérieurs et gaucher pour les membres inférieurs. Cette caractéristique
aura son importance dans la rééducation, FDU HOOH DXUD XQ U{OH SULPRUGLDO GDQV O¶pTXLOLEUH GX
patient au niveau dynamique, mais aussi statique.
2.2.
Antécédents du patient :
2.2.1. Médicaux :
Une infection par un purpura fulPLQDQVDpWpFRQWUDFWpHjO¶kJHGHPRLV/HSDWLHQW
VRXIIUH G¶DVWKPH GHSXLV GL[ DQV WUDLWp SDU EURQFKRGLODWDWHXUV HQ VSUD\ 9HQWROLQHŠ TX¶LO
V¶DGPLQLVWUH ORUV GH FULVH, RX DYDQW GH SUDWLTXHU GX VSRUW &H Q¶HVW SDV XQ DVWKPH VpYqUH, et le
patient gère son traitement avec observance.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
2.2.2. Chirurgicaux :
8QHDPSXWDWLRQWUDQVWLELDOHKDXWHGXPHPEUHLQIpULHXUGURLWjO¶kJHGHPRLV, suite
au purpura fulminans, a été pratiquée comme traitement de dernier recours. Comme le patient était
enfant lors de son amputation, la croissance de ses os, a conduit à faire un curetage des cartilages
GH FURLVVDQFH GX WLELD HW GH OD ILEXOD GURLWV j O¶kJH GH DQV, afin de stopper cette dernière et
ainsi, éviter une perforation des tissus mous par les fûts osseux du moignon [14]. Enfin, une
trochléoplastie et une réaxation du tendon patellaire par transposition de la tubérosité tibiale [15]
du membre inférieur droit, ont été pratiquées le 20 septembre 2008, afin de pallier à la luxation
externe de la patella droite, provoquée par le fait de marcher sur ses genoux de façon régulière,
alors que sa patella présentait physiologiquement une subluxation.
2.2.3. Toxicologiques :
Le patient ne fume ni cigarette ni cannabis et ne consomme pas de drogue dure mais
consomme occasionnellemenW GH O¶DOFRRO ORUV GH © fêtes ª HQWUH DPLV &HSHQGDQW LO SUpFLVH TX¶LO
Q¶DMDPDLVpWpLYUH
2.3.
Histoire de la maladie :
$O¶kJHGHPRLV.pOLDQFRQWUDFWHXQHLQIHFWLRQjSXUSXUDIXOPLQDQV, provoquant une
ischémie du membre inférieur droit traitée par une amputation transtibiale haute. A 18 mois, le
SDWLHQWHVWDSSDUHLOOpSRXUODSUHPLqUHIRLVDILQTXHO¶DSSUentissage de la marche se fasse.
Au fur et à mesure du temps, son genou droit est devenu de plus en plus douloureux, allant
PrPHMXVTX¶jO¶HPSrFKHUGHFhausser sa prothèse. Il a alors arrêté GHO¶XWLOLVHU pour ne se
déplacer qX¶jO¶DLGHGHFDQQHVDQJODLVHs. Le 20 septembre 2008, il est opéré de son syndrome
fémoro-patellaire. Une trochléoplastie et un recentrage du tendon patellaire par transposition de la
tubérosité tibiale, ont été pratiqués (la famillHQ¶DSDVVRXKDLWpPHFRPPXQLTXHU le compte rendu
opératoire). Le genou droit toujours douloureux, le patient restera deux ans sans se faire
appareiller.
2.4.
Rappels physiopathologiques :
2.4.1. Le purpura fulminans :
2.4.1.1.
Définition :
Le purpura fulminans est une infection particulièrement grave, foudroyante et
souvent mortelle, touchant souvent les enfants et les adolescents.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 1 : purpura fulminans [20]
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(CC BY-NC-ND 2.0)
généralement provoquée par une bactérie très dangereuse, le méningocoque [16], Ě͛ailleurs,
impliqué dans des épidémies de méningites mortelles, cette maladie bouleverse tout
l'organisme. Elle peut entraîner la mort, ou laisser de graves séquelles comme : une débilité
mentale, une insuffisance rénale ou encore des gangrènes des membres, imposant des
amputations [17].
2.4.1.2.
Symptômes :
La symptômatologie du purpura fulminans commence par une fièvre importante,
V¶DFFRPSDJQDQW de courbatures, de marbrures, de troubles de la conscience [18] HW G¶XQH
tachypnée et tachycardie [19]. Seulement quelques heures après, apparaissent des ecchymoses
encore appelées pétéchies, se propageant sur le corps de façon ascendante, des pieds à la tête. Ces
lésions progressent rapidement, deviennent confluentes pour finir par former une gigantesque
tâche (figure 1)/¶LQIHFWLRQHVWDORUVJUDYLVVLPH[20].
2.4.1.3.
Mécanisme :
Phénomène complexe, les bactéries du méningocoque ou autre, passent dans le
sang, se disséminent et infectent tout le corps via la circulation sanguine. On parle de septicémie.
/¶LQIHFWLRQ V¶DFFRPSDJQH G¶XQH UpDFWLRQ GH YDVRFRQVWULFWLRQ (Q GLPLQXDQW OHXU FDOLEUH OHV
vaissHDX[ GLPLQXHQW O¶DIIOX[ VDQJXLQ dans les organes. Combinée à une perturbation de la
coagulation sanguine [21], cette dernière engendre une hypoxie particulièrement dangereuse pour
les organes nobles, WHOVTXHOHF°XUOHVSRXPRQVHWOHFHUYHDX
La paroi des vaisseaux sanguins, agressée par les phénomènes infectieux, devient
perméable et provoque une extravasation des hématies dans le derme, j O¶RULJLQH GHV Wkches
rouges [22].
2.4.1.4.
Conséquences :
La prise en charge de cette maladie est toujours une priorité, car les chances de
guérison dépendent de la rapidité du traitement et des soins prodigués. La gravité de cette maladie
engage le pronostic vital du patient très rapidement [23]. Le traitement issu de la balance
bénéfices-ULVTXHVSHXWDOOHUMXVTX¶jO¶DPSXWDWLRQVLODQpFURVHHVWWURSLPSRUWDQWH, tout en restant
le plus conservateur possible.
5
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(CC BY-NC-ND 2.0)
La recherche de points douloureux a surtout une valeur lorsque les douleurs sont reconnues par le patient. La
palpation du versant interne de la rotule est parfois douloureuse et reconnue par le patient. Le symptôme
V¶LQWqJUHKDELWXHOOHPHQWGDQVOHFDGUHG¶XQV\QGURPHURWXOLHQGRXORXUHX[ L ¶H[DPLQDWHXUSRXVVHODUotule en
dehors et palpe la face cartilagineuse et externe de la rotule. Les dysplasies fémoro-patellaires aboutissent à
des conflits externes, source de douleurs externes.
Figure 2 : Palpation du genou [26]
Le patient est en décubitus dorsal, genoux tendus. L'examinateur demande au patient une contraction du quadriceps isométrique tout en
s'opposant à l'ascension de la rotule. Ce signe n'est plus guère utilisé; il éveille une douleur chez beaucoup de patient même en l'absence de
lésion cartilagineuse.
Figure 3 : Signe de Zolhen [26]
(Smillie +, 0) : /HVXMHWHVWFRXFKpHQGpFXELWXVGRUVDOOHJHQRXpWDQWIOpFKLGHjƒO¶H[DPLQDWHXUSRXVVHODURWXOHIRUWHPHQWHQGHKRUV
/HSDWLHQWDUUrWHO¶H[DPLQDWHXUFDULODSSUpKHQGHODOX[DWLRQ Physiopathologie : la rotule est dans sa position la plus haute sur la gorge
trochléenne entre 0 et 30° de flexion du genou. La pression interne amène la rotule en dehors et la luxe de la gorge trochléenne entraînant
O¶DSSUpKHQVLRQGXSDWLHQWHWQRQSDVVHXOHPHQWXQHGRuleur.
Figure 4 : signe de Smillie [26]
/DPDLQGHO¶H[DPLQDWHXUHVWSRVpHVXUODIDFHDQWpULHXUHGXJHQRX/HSDWLHQWUpDOLVHXQPRXYHPHQWGHIOH[LRQ-H[WHQVLRQ/¶H[DPLQDWHXU
perçoit un craquement, voire un accrochage rotulien. La signification cliniquHGHFHVFUHSLWXVQ¶HVWSDVXQLYRTXH2QQHSHXWSDVSDUOHU
G¶DUWKURVHRXGHOpVLRQVFDUWLODJLQHXVHVGHYDQWODVHXOHSUpVHQFHG¶XQUDERW
Figure 5 : Signe du rabot [26]
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.4.2. Le syndrome fémoro-patellaire :
2.4.2.1.
Syndrome
Définition :
doulRXUHX[
GH
O¶DUWLFXOation
fémoro-SDWHOODLUH
G¶RULJLQH
microtraumatique ou post-WUDXPDWLTXH&¶HVWXQHSDWKRORJLH IUpTXHQWHG¶RULJLQHPXOWLIDFWRULHOOH
/D GRXOHXU UpVXOWH G¶XQH K\SHUSUHVVLRQ GH O¶RV VRXV FKRQGUDO G¶XQH V\QRYLWH G¶XQH VRXIIUDQFH
GHVDLOHURQVURWXOLHQVG¶XQHVRXIIUDQFHWHQGLQHXVHHWELHQG¶DXWUHVHQFRUH[24].
Classiquement, les facteurs favorisants sont : la pratique sportive intensive de
sports agressifs (ski, Snow, musculation, randonnée en montagne, aérobic, step), une insuffisance
musculaire du vaste interne, une mobilité excessive de la patella, ou encore un mauvais
positionnement de cette dernière provoqué par des anomalies morphologiques des membres
inférieurs (genu valgum ou genu varum, recurvatum ou flessum, strabisme patellaire) [25]. Le
contexte général peut avoir son influence : augmentation récente et rapide de la taille, surpoids,
hyperlaxité constitutionnelle, contexte psychologique compliqué (conflits familiaux). Enfin, le
V\QGURPHSDWHOODLUHSHXWUpVXOWHUG¶XQWUDXPDWLVPHOLpjXQFhoc direct patellaire, ou à des lésions
progressives provoquées par des activités anti physiologiques à répétition.
2.4.2.2.
Diagnostic clinique :
Le syndrome fémoro-patellaire se manifeste par une douleur à la palpation des
facettes et de la pointe de la patella ; le compartiment médian étant particulièrement sensible
(figure 2). La patella se présente en position de subluxation (externe le plus souvent). Le signe de
O¶HQJDJHPHQW SHXW rWUH PLV HQ pYLGHQFH ORUVTX¶XQ DFFURFKDJH GRXORXUHX[ GH OD SDWHOOD VXUYient
lors de la flexion passive du genou, avec patella bloquée en position subluxée. Le test de Zolhen
(figure 3) GpFOHQFKHXQHGRXOHXUj O¶DVFHQVLRQSDWellaire contrariée. Le test de Smilie est positif
(figure 4). Enfin, un rabot apparaît à la mobilisation (figure 5) [24].
2.4.2.3.
Traitements :
Au niveau médical, il y a possibilité de pUHVFULSWLRQ G¶DQWDOJLTXHV HW
G¶DQWL-inflammatoires non stéroïdiens.
Le traitement masso-kinésithérapique est essentiellement basé sur des mobilisations
passives, du rodage articulaire, des étirements musculaires en chaîne cinétique fermée (CCF) en
particulier du vaste interne, pour le recentrage de la patella. Pour une rééducation plus complète,
on peut adjoindre de la physiothérapie en mode antalgique et neurostimulatrice.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Le traitement chirurgical vient en dernier recours, FDUPrPHVLO¶HIILFDFLWpHVWUDGLFDOH, il
reste néanmoins traumatique et risqué. Il est possible de pratiquer une ostéotomie de valgisation
ou de varisation, pour pallier aux anomalies morphologiques des axes du genou. Une
WURFKOpRSODVWLH SHUPHW GH UHFWLILHU O¶DUFKLWHFWXUH GH O¶DUWLFXODWLon fémoro-patellaire. De plus, une
transposition de la tubérosité tibiale réaxe le ligament patellaire qui est en directe continuité avec
le tendon quadricipital [15].
2.4.3. Amputation transtibiale :
Le tibia peut être délimité en trois zones correspondant à des QLYHDX[ G¶DPSXWDWLRQ
On a alors :
-
/¶DPSXWDWLRQWLELDOHKDXWH : moins de 12 cm (tiers supérieur)
-
/¶DPSXWDWLRQWLELDOHPR\HQQH : entre 12 et 19 cm (tiers moyen)
-
/¶DPSXWDWLRQWLELDOHEDVVH : plus de 19 cm (tiers inférieur)
'DQV OH FDV G¶XQH DPSXWDWLRQ GH FDXVH LQIHFWLHXVH LO V¶DJLW GH VHFWLRQQHU XQH UpJLRQ
touchée par une gangrène irréversible provoquée par une ischémie tissulaire et non
revascularisable, dans un but septique et antalgique.
Suite j O¶LQIHFWLRQ DX SXUSXUD IXOPLQDns, Kélian présentait une gangrène de la jambe
droite. $ILQ G¶rWUH OH SOXV FRQVHUYDWHXU SRVVLEOH LO D pWp GpFLGp GH SUDWLTXHU XQH DPSXWDWLRQ
transtibiale haute en zone ischémique, à la frontière du mort et du vif, 7 cm en dessous de la
pointe de la patella. Cette décision a induit de laisser le moignon ouvert. Cette ouverture distale
FRQVWLWXH j O¶°GqPH UpDFWLRQQHO SRVW-chirurgical, une porte de sortie locale par fuite dans le
pansement. De plus, HOOH SHUPHW OH QHWWR\DJH HW O¶H[FLVLRQ DLVpH GHV QpFURVHV UpVLGXHOOHV /D
fermeture trop prématurée du moignon entraîQHUDLW OD IRUPDWLRQ G¶XQ °GqPH, par réaction post
chirurgicale et reprise de la vascularisation. Ce dernier mettrait en tension les tissus sous-jacents
par une compression analogue à un syndrome des loges. Cela entraînerait une ischémie
VXSSOpPHQWDLUHGHWLVVXVGpMjLVFKpPLpVDYHFOHULVTXHG¶XQHJDQJUqQHLWpUDWLYH[27].
La cicatrisation se fait en seconde intention par matelassages des tissus cutanés. La
découpe cutanée du moignon de Kélian a été réalisée en étoile. Les lambeaux cutanés ont ainsi été
superposés les uns aux autres pendant la phase de cicatrisation sans aucune ligature, selon le
SULQFLSHG¶XQHFLFDWULVDWLRQVSRQWDQpH
/H IDLW G¶DPSXWHU HQ PLOieu ischémique a également la conséquence que, comme les
muscles sectionnés ne peuvent jamais être réinsérés, leurs insertions distales sont laissées libres.
Pour être fonctionnelle, cette réinsertion distale devrait se faire en tension, ce qui est irréalisable
7
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 6 : Manchon en silicone avec plongeur et son emboiture
Figure 7 : 3URWKqVHFRQWDFWDGDSWpHG¶XQPRQWDJHKDXWDYHFFXLVVDUG
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
pour un tissu ischémié. Toutes ces considérations ont une incidence non négligeable sur la
rééducation. 1¶D\DQW SOXV G¶LQVHUWLRQ GLVWDOH OHV PXVFOHV GH MDPEH Q¶DXURQW SOXV XQH DFWLYLWp
fonctionnelle OHV JDVWURFQpPLHQV QH IHURQW SOXV G¶H[WHQVLRQ GH JHQRX 'H SOXV OD cicatrisation
spontanée aura laissé des cicatrices hypertrophiques dans une disposition décousue et anarchique
donnant au moignon un aspect difforme.
2.4.4. Appareillage :
Dans une optique fonctionnelle et de confort, compte-tenu de la complexité
G¶DSSDUHLOODJH G¶XQ moignon G¶DXssi petite taille et de la conformation particulière du genou
(genu-IOHVVXP GRXEOp G¶XQ JHQX-valgum), le choix du matériel a donc été orienté vers une
prothèse contact, FRPSRVpHG¶XQPDQFKRQLQWHUPpGLDLUHHQVLOLFRQHSRXUDXJPHQWHUO¶DGKpUHQFH,
tout en proWpJHDQWODVXUIDFHGHODSHDXGXIURWWHPHQWHWGHO¶pFKDXIIHPHQW1pDQPRLQVFHW\SHGH
PDQFKRQ SUpVHQWH O¶LQFRQYpQLHQW G¶DXJPHQWHU OD VXGDWLRQ 8Q SORQJHXU SODFp HQ ERXW GH FH
dernier permet GHVHFOLSVHUDXIRQGGHO¶HPERvture (figure 6). Cette dernière est de type contact
total, UpGXLVDQW DLQVL OD SUHVVLRQ HQ FKDTXH SRLQW G¶DSSXL GX PRLJQRQ SDU DXgmentation de la
surface. Deux montants métalliques latéraux remontant le long de la cuisse sont installés pour
SDOOLHUDXIDLEOHEUDVGHOHYLHUG¶XQHDPSXWDWLRn tibiale haute et rectifier dans le plan frontal, O¶D[H
ostéoarticulaire déformé [28]. Le tout est maintenu par un cuissard en cuir (figure 7). Le pied est
GH W\SH SURSXOVLI DYHF XQH ODPH HQ FDUERQH UHVWLWXDQW O¶pQHUJLH HPPDJDVLQpH ORUV GH OD SKDVH
G¶DSSXL DX VRO &H GHUQLHU HVW UHOLp j O¶HPERîture via une tubulure classique creuse, en fibre de
carbone.
3. BILAN INITIAL DU 2 MAI :
3.1.
Bilan de la douleur :
Kélian nous relate une douleur vive cotpH j VHORQ O¶pFKHOOH GH O¶(9$ pFKHOOH
visuelle analogique : annexe 1) TX¶LOVLWXHHQUHJDUGGXWHQGRQSDWHOODLUHGHODWXEpURVLWpWLELDOH
antérieure et du fût osseux tibial du membre inférieur droit. Cette douleur apparaîWORUVG¶XQDSSXL
prolongé sur la prothèse pendant la marche ou, après la séance quotidienne de rééducation. Le
patient qualifie cette dernière comme pénible avec une sensation de serrage en étauG¶pODQFHPHQW
De plus, il ressent un claquement désagréable de sa rotule lors de la marche et redoute à chaque
8
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 8 : Morphologie du patient
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
flexion/extension de son genou que ce dernier lui provoque une douleur cotée à 4/10
(9$ &HWWH GRXOHXU Q¶HVW SDV V\VWpPDWLTXH HW VXUYLHQW GRQF SDU VXUSULVH FH TXL Dngoisse le
patient. 3DUDLOOHXUVOHSLHGJDXFKHHVWGRXORXUHX[jO¶DSSXL'HVGRXOHXUVTX¶LOTXDOLILHFRPPH©
crampes »,
apparaissent rapidement provoquant des tiraillements, brûlures et fourmillements
FRWDWLRQVXUO¶(9$
Comme nous pouvons le remarquer, la douleur relatée par le patient est de type
mécanique provoquée par la fatigue PXVFXODLUH OHVSRLQWVG¶DSSXL GH O¶DSSDUHLOODJHHWXQJHQRX
rhumatologique. Celle-ci est traitée par des antalgiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens) en
prise quotidienne. Il ne signale pas de douleur nocturne inflammatoire.
Depuis son arrivée au centre sa douleur a évolué positivement permettant de travailler
plus longtemps et de manière plus intense au fur et à mesure du temps.
Aucune douleur nerveuse pérLSKpULTXHQ¶HVWUHVVHQWLHjO¶(9$(QFHTXLFRQFHUQH
les douleurs neurologiques du membre fantôme, HOOHV QH VRQW SOXV G¶DFWXDOLWp FDU O¶DPSXWDWLRQ
datHG¶XQHTXLQ]DLQHG¶DQQpHV. Cependant, durant sa jeune enfance, le patient se rappelle avoir
eu O¶LPpression que ses doigts de pied bougeaient (hallucinose) mais ne se rappelle pas avoir eu
des douleurs dans son membre disparu (algohallucinose).
$XFXQWUDLWHPHQWPpGLFDPHQWHX[Q¶HVWSULVSRXUODGRXOHXU
3.2.
Bilan respiratoire :
/H SDWLHQW HVW DWWHLQW G¶asthme, VH PDQLIHVWDQW j O¶HIIRUW GHSXLV VRQ HQIDQFH +DELWXp LO
gère son traitement de manière efficace. Cette pathologie ne nous gênera pas pour la rééducation
car des bronchodilatateurs sont administrés en prévention et, Mr T. garde toujours sur lui son
spray buccal.
3.3.
Bilan morpho-statique :
Actuellement, Kélian pèse 99 kg et mesure 1m71 (indice de masse corporelle ou
IMC /H SRLGV HVW XQH GRQQpH LPSRUWDQWH SRXU VXLYUH O¶pWDW JpQpUDO GX SDWLHQW dans la
mesure où celui ci se trouve en obésité morbLGHG¶DSUqVO¶,0&. Ce dernier sera contrôlé chaque
semaine DYHFODUpDOLVDWLRQHQSDUDOOqOHGHVRQKRVSLWDOLVDWLRQG¶un suivit diététique. Le patient est
de morphologie bréviligne, type digestive (figure 8), le tronc prédomine sur les membres et
O¶DEGRPHQ sur le thorax. Nous nous attardons sur la morphologie du patient car il est important
GDQVOHWUDLWHPHQWG¶XQDPSXWpGHUHVSHFWHUOHVFDUDFWpULVWLTXHVSK\VLTXHVGHODSHUVRQQHUHIOHWGH
9
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 9 : Schéma tampon de la colonne vertébrale de Kélian
Les courbures de la colonne vertébrale de Kélian sont représentées par le trait noir en tenant compte des
proportions.
Les centimètres (cm) réels ont été convertis en millimètres (mm) sur le papier soit : 53 mm en 5,3 mm.
Figure 10 : 0RLJQRQGHO¶DPSutation de Kélian : cicatrice en étoile
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(CC BY-NC-ND 2.0)
la personnalité du sujet afin de favoriser son bien être psychosomatique. Par ailleurs, cette étude
nous permettra de mieux comprendre les bilans mécaniques et les écarts à la normale notables.
Plus objectivement, un bilan morpho statique avec prothèse a été effectué. Ce dernier a été
UpDOLVp HQ FKDUJH j O¶DUUrW, DILQ GH SRXYRLU FRQVWDWHU O¶DFWLRQ GH OD SHVDQWHXU VXU OHV pOpPHQWV
anatomiques et prothétiques.
Dans le plan sagittal, le fil à plomb montre une salutation antérieure du tronc et de la tête
DLQVL TX¶XQH IOH[LRQ GH son genou GURLW /¶DOLJQHPHQW WUDJXV DFURPLRQ JUDQG WURFKDQWHU HW
PDOOpROHH[WHUQHQ¶HVWSDVUHWURXYp&HSHQGDQWXQpTXLOLEUHHVWUHWURXYpDYHFOHJUDQGWURFKDQWHUj
O¶DSORPEGHODPDOOpROHH[WHUQH/HEDVVLQHVWDQWpYHUVpƒjO¶LQFOLQRPqWUH&HWWHDQWpYHUVLRQ
est compensée par une lordose lombaire importante avec une flèche de 53mm au niveau L2
(figure 9).
'DQVOHSODQIURQWDOXQHDV\PpWULHELODWpUDOHDSSDUDLW/HPHQWRQQ¶HVWSOXV aligné avec la
IRXUFKHWWH VWHUQDOH HW O¶DQJOH [LSKRwGH /H PHQWRQ HVW GpYLp j GURLWH GH FP SDU UDSSRUW j OD
IRXUFKHWWH VWHUQDOH /¶pSDXOH GURLWH HVW SOXV KDXWH TXH O¶pSDXOH JDXFKH /¶pSLQH LOLDTXH SRVWpURsupérieure (EIPS) droite est plus haute de 2 cm SDU UDSSRUW j O¶EIPS JDXFKH /¶pOpPHQW OH SOXV
important et le plus remarquable est le valgus du genou droit (25°). Le pied gauche présente un
YDOJXV GH O¶arrière pied avec une voûWH SODQWDLUH DIIDLVVpH HW XQ SLHG SODW /¶REVHUYDWLRQ GH OD
colonne vertébrale nous révèle une attitude scoliotique en position debout en charge qui disparait
en procubitus bout de table. La réalisation du bilan morpho-statique assit nous confirme que les
déformations vertébrales sont causées par une inégalité de longueur des membres inférieurs. La
mesure des membres inférieurs (avec prothèse) en décubitus dorsal nous montre que le membre
inférieur gauche mesure 1m04 et le membre inférieur droit 1m00, HQ SDUWDQW GH O¶pSLQH LOLDTXH
antéro-supérieure (,$6MXVTX¶DXJURVRUWHLO.
Dans le plan transversDOXQHURWDWLRQGHWRXWO¶KpPLFRUSVFRQGXLWjXQHSRVWpULRULVDWLRQGX
côté droit prédominante au niveau du bassin. Au niveau des genoux, les tendons rotuliens sont en
baïonnette (angle de 10° à droite et 15° à gauche).
3.4.
Bilan cutané-trophique :
$O¶REVHUYDWLRQ (figure 10) RQQRWHODSUpVHQFHG¶XQHFLFDWULFHOLQpDLUHGHFPVXUODIDFH
latéro-externe du genou droit à départ postéro-supérieur et à direction antéro-inférieure, blanche et
G¶DVSHFWOLVVH8QHVHFRQGHFLFDWULFHjODpartie antéro-interne du genou est à peinHYLVLEOHjO¶°LO
nu. EnfinO¶pOpPHQWOHSOXVUHPDUTXDEOHHVWODFLFDWULFHHQpWRLOHGHO¶DPSXWDWLRQjODSDUWLHGLVWDOH
10
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 11 : Callosité du genou droit de Kélian
Périmètres du membre inférieur droit (cm)
Périmètre du membre inférieur gauche (cm)
Avant la séance
Après la séance
Avant la séance
Après la séance
10 cm au dessus de la patella
52
52
50
50
5 cm au dessus de la patella
50
51
47
47
Au bord supérieur de la
patella
43
47
41
42
En bout de moignon versus
niveau correspondant
44
46
42
43
Figure 12 : périmétrie des membres inférieurs
ARTICULATION COXO-
AMPLITUDES (°)
FEMORALE
Avant la séance
Après la séance
flexion
120
120
extension
5
5
abduction
40
45
adduction
20
20
Rotation interne
35
35
Rotation externe
50
55
COMPLEXE FEMORO-TIBIOPATELLAIRE
Flexion
Extension
Rotation interne tibiale
Rotation externe tibiale
Valgus fémoro-tibial
AMPLITUDES (°)
Avant la séance
160
-25
Après la séance
160
-15
0
10
25
0
10
20
Figure 13 : Bilan articulaire du membre inférieur droit
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
GXPRLJQRQ/¶HQVHPEOHGHODFLFDWULFHRFFXSHXQH surface de 5,5 cm de diamètre. Cette cicatrice
a un aspect hypertrophique voire déhiscent. Au niveau du genou gauche on peut remarquer une
callosité sur le bord inféro-externe de la patella (figure 11). Le patient a développé cette dernière
en marchant sur les genoux.
A la palpation, avant le chaussage de la prothèse, la température cutanée est identique à
droite et à gauche. Au niveau du moignon, LO Q¶\ D SDV G¶K\SHUVXGDWLRQ PDLV OD SHDX HVW
légèrement plus moite. A la partie distale du moignon, la peau est peu mobile, épaissie est
rétractée. Un pendulum hypotonique de consistance flasque, est remarquable à la partie
postéro-distale du moignon. Après chaussage de la prothèse et séance de masso-kinésithérapie
FODVVLTXH OH PRLJQRQ HVW HQ K\SHUVXGDWLRQ OD WHPSpUDWXUH FXWDQpH HVW SOXV pOHYpH j GURLWH TX¶j
gauche (37,2°C à gauche contre 38,7°C à droite au thermomètre) et les téguments sont beaucoup
plus colorés.
A la mesure des périmètres, on peut remarquer une augmentation du volume du membre inférieur
droit par rapport au membre inférieur gauche. Les mesures sont répertoriées dans le tableau
ci-contre (figure 12).
Enfin le moignon tibial mesure 7 cm en partant de la pointe de la rotule et le membre
inférieur droit mesure FPHQSDUWDQWGHO¶(,$6.
3.5.
Bilan de la sensibilité :
/H SDWLHQW Q¶D SDV GH WURXEOH GH OD VHQVLELOLWp TXH VH VRLW VXSHUILFLHOOH SURIRQGH RX
thermo-algique.
3.6.
Bilan radiologique :
/DIDPLOOHQ¶DSDVVRXKDLWpPHIDLUHSDUYHQLUOHVUDGLRV
3.7.
Bilan articulaire :
/¶HQVHPEOHGHVDUWLFXODWLRQVD été testé, les amplitudes ont été mesurées et aucun déficit
G¶DPSOLWXGH Q¶D pWp UHPDUTXp VDXI DX QLYHDX GX PHPEUH LQIpULHXU GURLW 1RXV QRXV Dttarderons
donc uniquement sur les amplitudes de ce dernier. Les mesures sont répertoriées dans le tableau
ci-contre (figure 13). (Q FRQFOXVLRQ GX ELODQ DUWLFXODLUH QRXV UHPDUTXRQV O¶LPSRUtance du
genu-flessum, du genu-valgum qui, associés à un moignon court, compliquent extrêmement
O¶DSSDUHLOODJH
11
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La mobilisation passive de la rotule droite révèle une hyperlaxité latérale notamment
YHUVO¶H[WpULHXU8QUDERWHWXQVLJQHGXJODoRQVRQWQRWDEOHVjO¶H[DPHQGXJHQRX
3.8.
Bilan musculaire :
3.8.1. Extensibilité musculaire :
/H ELODQ DUWLFXODLUH PRQWUH XQH UDLGHXU GH O¶H[WHQVLRQ GH KDQFKH SURYRTXp SDU XQ
muscle ilio psoas rétracté. Le test myotensif de celui-ci est pratiqué en décubitus bout de table. Le
bassin et le rachis lombaire sont stabilisés par le triple retrait du membre inférieur gauche
maintenu par le patient. Le masseur kinésithérapeute amène en extension de hanche le membre
inférieur droit. On retrouve une raideur, REMHFWLYpH SDUODPHVXUHGHO¶DQJOHFRQVWUXLWHQWUH O¶D[H
IpPRUDOHWO¶D[HKRUL]RQWDl du plan de la table : 20°.
Une attitude spontanée de repos en genu-flexum laisse à supposer
un manque
G¶pODVWLFLWp GHV PXVFOHV LVFKLR-MDPELHUV 'H SOXV OD EXWpH PROOH ORUV GH O¶H[WHQVLRQ SDVVLYH
oriente vers une déficience musculaire. Le test myotensif en décubitus dorsal, à 90° de flexion de
hanche par souci de reproductibilité, est réalisé. Un contre appui est placé à la face antérieure de
la cuisse, avec un effet poussé axial fémorale, pour V¶DVVXUHUTXHO¶LVFKLRQ est bien en appui sur la
table. Le masseur kinésithérapeute réalise une extension de genou. OQPHVXUHO¶DQJOHSRSOLWpDILQ
G¶HQGpGXLUHO¶DQJOHUpVLGXHOG¶H[Wension un flexum de 25° apparaît.
3.8.2. Force musculaire :
Le bilan de contractilité est limité par les déficits articulaires donc les muscles seront
évalupVGDQVOHVDPSOLWXGHVDUWLFXODLUHVH[LVWDQWHV/DFRWDWLRQV¶LQVSLUHGXWHVWLQJPXVFXODLUHGH
Daniels et Worthingham [29] :
Membre inférieur gauche : RAS
Membre inférieur droit :
x
Psoas iliaque (flexion de hanche) : 5 La force musculaire est identique à celle des
muscles controlatéraux.
x
Grand fessier + ischio-jambier (extension de hanche) : 4 la force développée est
SOXVIDLEOHTX¶jJDXFKH.
x
Moyen et petit fessier (abduction de hanche) : 4-
x
Grand, court, long adducteurs, pectiné et gracile (adduction de hanche) :4+
x
Quadriceps (extension de genou) : 4- Car réalise le mouvement en soulevant le
poids de la prothèse mais ne le fait paV GDQV WRXWH O¶DPSOLWXGH GLVSRQLEOH
OLPLWDWLRQGHO¶DPSOLWXGHDUWLFXODLUH.
12
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x
3.9.
Ischio-jambiers (flexion de genou) : 5
Bilan fonctionnel :
Le patient déambule jO¶DLGHGHGHX[FDQQHVDQJODLVHs en marche 2 temps simultanés (les
deux cannes en même temps que le pied droit). Son périmètre de marche est de 300 m en terrain
extérieur mais plat. Il monte et descend les escaliers avec une canne et la rampe, en enchaînant le
pas SHXWPRQWHUHWGHVFHQGUHXQTXDUDQWDLQHVGHPDUFKHVVDQVV¶DUUrWHU
Le patient est complètement autonome dans les activités de la vie quotidienne et ne
possède aucune autre aide technique que ses cannes anglaises et sa prothèse.
Kélian a la particularité de déambuler chez lui sur les genoux après avoir quitté sa prothèse. Cette
technique lui permet depuis des années de réaliser ses activités sans douleur et avec beaucoup
G¶DLVDQFH&HPRGHGHGpSODFHPent est une habitude que le patient ne compte pas perdre, malgré
sa contre-indication imposée par la luxation externe de ses rotules.
3.10. Bilan psychologique :
Une psychologue exerçant en milieu hospitalier et plus particulièrement en service
pédiatrique, a fait le bilan psychologique du patient. Il en ressort que Kélian a 15 ans et vit une
période qualifiée de « FULVH G¶DGROHVFHQFH » [30] $LQVL LO VH UHWURXYH FRQIURQWp j O¶DQJRLVVH
psychosomatique, que provoque sa transformation physique, DYHF O¶DSSDULWLRQ des caractères
sexuels secondaires, majorée SDU O¶KDQGLFDS GH O¶DPSXWDWLRQ '¶DXWUH SDUW LO VXELW OH stress
psychique TXH GpFOHQFKH OD FUpDWLRQ G¶XQ nouveau mode relationnel (la sexualité, la prise de
UHVSRQVDELOLWp« HWF 8Q FRPSRUWHPHQW RVFLOODQW HQWUH hypersensibilité, hyperémotivité et
agressivité est clairement adopté. A cela, se conjugue une difficulté à accepter O¶DPSXWDWLRQTXLOXL
UHQYRLHOHUHIOHWG¶XQFRUSVPXWLOpGLVORTXp/HSDWLHQWHVWLQFDSDEOHGHVHUHJDUGHUGDQVXQPLURLU
ne serait ce quHSRXUVHJXLGHUORUVG¶H[HUFLFHGHFRUUHFWLRQGHSRVWXUH [31]/¶KRVSLWDOLVDWLRQHQ
VWUXFWXUH GH UppGXFDWLRQ SRXU O¶DSSDUHLOODJH GH VRQ PRLJQRQ, le force à prendre en compte son
amputation et a avoir conscience à la fois de son handicap et des conséquences psychologiques
TX¶LOHQJHQGUH [32]. Cet handicap HVWO¶REMHWPrPH, de la présence de Kélian HWGHO¶DWWHQWLRQGHV
VRLJQDQWV /¶pFKHF Q¶HVW SDV VXSSRUWp SDU .pOLDQ ,O UHQYRLH LPPpGLDWHPHQW DX[ VRXIIUDQFHV
SV\FKLTXHVGHO¶DPSXWDWLRQ
&RQFHUQDQWO¶DSSDUHLOODJH.pOLDQQ¶DSDVFRQVFLHQFHGHVRQU{OHG¶DLGHWHFKQLTXHHWOHYLW
FRPPH XQH VROXWLRQ PLUDFOH OXL RIIUDQW XQH QRXYHOOH MDPEH HW GRQF XQH QRXYHOOH FKDQFH G¶rWUH
« normal ª,OPXOWLSOLHOHVGHPDQGHVG¶DSSDUHLOODJHVGLYHUVHWYDULpVSURWKqVHG¶HDXPDLV ne
13
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V¶LPSOLTXHSDVUpHOOHPHQWGDQVVDUppGXFDWLRQHWQHIRXUQLWOHVHIIRUWVQpFHVVDLUHVTX¶DSUqV
sollicitations et motivation de la part du personnel.
4. DIAGNOSTIC MASSO KINESITHERAPIQUE :
A la suite du bilan du 2 Mai 2010, on retrouve :
4.1.
x
Déficiences :
DRXOHXUGHW\SHPpFDQLTXHDXQLYHDXGHVSDUWLHVPROOHVGXPRLJQRQGHO¶DUWLFXODWLRQGX
genou droit et des muscles du pied gauche.
x
Une augmentation du volume du membre inférieur droit
x
Une mauvaise qualité de moignon avec un pendulum hypotonique à la partie postérieure
et une cicatrice hypertrophiée peu élastique
x
Extension de hanche limitée à 5°, genu flessum de 25°, genu valgum de 25°.
x
Rétraction des muscles ischio-jambiers et ilio psoas.
x
Déficit de force des muscles de la hanche et du quadriceps.
x
Difficulté G¶DFFHSWDWLRQGHO¶DPSXWDWLRQ
4.2.
/LPLWDWLRQVG¶DFWLYLWp :
Il est impossible pour le patient de :
x
tenir l¶pTXLOLEUHGHERXWXQLSRGDOVXUOHPHPEUHLQIpULHXUGURLWVDQVDLGHWHFKQLTXH
x
de déambuler de manière autonome sans canne et debout.
x
de marcher plus dHPVDQVV¶DUUrWHUHQPLOLHXH[WpULHXUSODWHWGH monter plus de 40
PDUFKHVG¶DIILOp
4.3.
x
Restrictions de participation :
/HSUpMXGLFHGHO¶KRVSLWDOLVDWLRQTXRWLGLHQQHHQWUDînant une rupture du contexte scolaire et
socio-familial, et une impossibilité à réaliser ses loisirs.
x
Difficultés dans la réalisation des activités de la vie quotidienne (se laver, ranger sa
FKDPEUHPRQWHUHWGHVFHQGUHGHYRLWXUHDOOHUSUHQGUHOHEXV«
x
/¶DXWRQRPLHGHGpSODFHPHQWHWO¶DFFqVGLIILFLOHDX[OLHX[SXEOLFV
x
Impossibilité de faire du sport, entre autre le roller.
14
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5. TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE :
5.1.
Consignes de rééducation :
Kélian a été admis au centre de rééducation pour une prise eQFKDUJHJOREDOHHQYXHG¶XQ
réappareillage. La dynamique de soins comprend de la masso-kinésithérapie, de la balnéothérapie,
des séances de sport adapté et un appareillage.
Les risques de traitement sont en tout premier lieu, la douleur provoquée par une
UppGXFDWLRQ WURS LQWHQVLYH HW XQH VXU VROOLFLWDWLRQ G¶XQ PHPEUH LQIpULHXU SHX HQWUDLQp j O¶HIIRUW
6HFRQGDLUHPHQW OHV ULVTXHV OLpV j O¶DSSDUHLOODJH WHOs TXH O¶LQIODPPDWLRQ OHV SRLQWV G¶DSSXL, les
SKO\FWqQHV OHV IROOLFXOLWHV O¶K\SHUNpUDWRVH OHV DOOHUJLHV DX[ PDWpULDX[ SURWKpWLTXHV HW ELHQ
G¶DXWUHVVRQWjFRQVLGpUHU3RXUILQLULO\D les risques psychologiques à ne pas oublier. Un patient
jeune, HQ DWWHQWH G¶XQH VROXWLRQ PLUDculeuse pour remédier à son mal-être, peut être déçu des
résultats de sa rééducation et de son appareillage. Il sera alors important de bien considérer les
attentes du patient, DILQG¶\UpSRQGUHDXPLHX[PDLV, il faudra aussi toujours penser, à le garder
dans la plus grande réalité.
5.2.
Traitement des déficiences :
5.2.1. Principes de prise en charge :
x
7RXMRXUVWHQLUFRPSWHGHO¶pWDWFOLQLTXHJpQpUDOGXSDWLHQWSHQGDQWOHVVéances de massokinésithérapies.
x
Respect des règles de non-douleur.
x
Tenir compte du vécu hospitalier précédent, des échecs, afin de mieux cibler les objectifs
de rééducation propres au patient.
x
5HQGUH O¶KRVSLWDOLVDWLRQ OD SOXV FRXUWH SRVVLEOH SRXU OLPLWHU les dégâts scolaires et la
désocialisation.
5.2.2. Objectifs du traitement :
x
Rendre le membre inférieur droit le plus appareillable possible.
x
$XJPHQWHU OD IRUFHPXVFXODLUH OHVDPSOLWXGHVDUWLFXODLUHVHQ YXHG¶XQPHLOOHXUFRQWU{OH
GHODSURWKqVHHWG¶XQHDLVDQFH de mouvement.
x
$PpOLRUHU OD SURSULRFHSWLRQ HW O¶LPSOLFDWLRQ SV\FKRVRPDWLTXH GX VXMHW GDQV VRQ FRUSV
entier y compris son moignon.
15
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 14 : Etirement du muscle psoas iliaque
Figure 15 : Etirement des muscles ischio-jambiers
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.2.3. Moyens :
5.2.3.1.
Massages :
Le massage décontracturant des membres inférieurs, délassant est pratiqué en fin
de séance, régulièrement. Les vertus psychosomatiques de ce dernier, permettent de faire ressentir
à Kélian de « OµDJUpDEOH », de la douceur et du « vivant ª GDQV VRQ PRLJQRQ TX¶LO D HQUHJLVWUp
comme mutilé et source de douleur et de handicap. En effet, le contact de la main sur la peau
active les récepteurs sensoriels extéroceptifs et facilite la propagation du message sensitif. De
plus, le fait de O¶LQWpJUHU à la séance de masso-kinésithérapie permet de varier les techniques et les
VHQVDWLRQV SRXU QH SDV WRXMRXUV UHVWHU GDQV O¶DWWHQWH G¶XQ HIIRUW j IRXUQLU HW OD GRXOHXU /¶DFWLRQ
circulatoire de la pression glissée profonde et du pétrissage profond permet de décongestionner le
PRLJQRQHWG¶DJLUVXUODWRQLFLWpGHVWLVVXVSHQGXOXPK\SRWRQLTXHHQERXWGHPRLJQRQ
Lorsque le pied gauche est douloureux après une séance intense, un massage
décontracturant est réalisé pour pallier à la douleur de fatigue musculaire.
Kélian a exprimé à plusieurs reprises, les bienfaits que cette initiative lui apportait
et le PDQTXHUHVVHQWLORUVTXHOHPDVVDJHQ¶pWDLWSDVSUDWLTXp
5.2.3.2.
Etirements musculaires :
Pour gagner en extensibilité musculaire et lutter contre les rétractions, des
étirements passifs longs (1 min) ont été proposés. Ils sont toujours réalisés DSUqVO¶HIIRUWSRXUQH
pas léser un muscle affaibli par les microlésions créées. La cicatrisation en position longue de
celui-ci, favorise la viscoélasticité musculaire et aponévrotique. Par ailleurs, ils favorisent la prise
de conscience du schéma corporel, le geste technique et la performance musculaire.
Les étirements sont aussi réalisés selon la technique du contracté relâché soit 6
secondes de contraction isométrique contre résistance, suivies de 6 secondes de relâchement, puis
GHVHFRQGHVG¶pWLUHPent passif.
Ainsi, on étire le muscle psoas iliaque (figure 14) et les ischio-jambiers
(figure 15).
5.2.3.3.
Posture du genou droit :
/D SRVWXUH V¶RSSRVH j OD UDLGHXU DUWLFXODLUH SDU XQ PDLQWLHQ SDVVLI G¶XQ VHJPHQW
corporel par rapport à un autre, dans une attitude respectant les normes anatomiques et
SK\VLRORJLTXHV GDQV XQ EXW FRUUHFWLI /D SRVWXUH HVW WRXMRXUV DQWLFLSpH G¶XQ FRQGLWLRQQHPHQW
(échauffement, massage, mobilisations passives).
16
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 16 : Posture du genou droit
Figure 17 : Mobilisation articulaire passive du genou
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le patient est installé en décubitus dorsal sur une table de massage dans une
position de correction, ramenant le plus possiEOH GDQV XQH FRQIRUPDWLRQ G¶H[WHQVLRQ
physiologique le genou droit (0° dans le plan sagittal et quelques degrés dans le plan frontal) et la
hanche droite. Pour que la posture soit plus efficace, elle est réalisée avec la prothèse pour avoir
un plus grand bras de levier. Le patient est corrigé par une superposition de coussins sous le talon
et dans le creux poplité. Enfin, le patient est sanglé à la table (figure 16). La posture dure au moins
20 minutes. Dans la mesure où elle est difficile à supporté par le patient, elle ne durait jamais plus
de 20 minutes, car était source de douleur et de sensations claustrophobes.
5.2.3.4.
Mobilisations articulaires passives :
La mobilisation articulaire passive permet de réaliser un rodage articulaire et de
restituer les mouvements de glissement et de roulement des articulations (figure 17). Le rodage
articulaire du genou est important compte tenu du syndrome fémoro-patellaire du genou droit de
Kélian malgré son intervention chirurgicale.
En extension de genou, la mobilisation se fait en mouvement spiralé avec une
URWDWLRQH[WHUQHWLELDOHDVVRFLpHjXQJOLVVHPHQWYHUVO¶DYDQW/HVXMHWHVWHQGpFXELWXVGRUVDO/H
masseur-kinésithérapeute place un contre-appui fémoral avec sa main crâniale et empoigne le
moignon avec sa main caudale pour amener le genou en extension et rotation interne. La
mobilisation patellaire a aussi son importance. Elle permet de régénérer les tissus articulaires
endommagés par des luxations à répétition (signe du rabot). Elle améliore le drainage du liquide
synovial (signe du glaçon).
La mobilisation a diminué le phénomène de claquement de la patella à la marche
tant redouté par Kélian. Il appréciait, car il ressentait EHDXFRXSPRLQVODVHQVDWLRQG¶LQVWDELOLWp
GHVRQJHQRXGURLWHWQ¶DSSUpKHQGait plus la douleur, ce qui lui a permis de plus se concentrer sur
la qualité de la marche.
5.2.3.5.
La balnéothérapie : travaille en microgravité des tensions musculaires
et des asymétries structurelles :
Etant donné que les séances de balnéothérapie venaient en complément de la
rééducation classique, le protocole de mobilisation de ces séances se trouve en annexe (annexe 2).
17
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 18 : Proprioception sur les balances
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.3.
Rééducation de la marche avec appareillage :
5.3.1. 3ULQFLSHVGHO¶DSSDUHLOODJHSURYLVRLUH :
x
,PSOLFDWLRQ GX SDWLHQW GDQV O¶XWLOLVDWLRQ GH VRQ © outil prothétique » pour atteindre ses
objectifs fonctionnels.
x
Autonomisation du patient vis-à-vis de sa prothèse (chaussage, déchaussage, entretien).
x
Réglage et alignement du matériel prothétique afin G¶RSWLPLVHUOHVSHUIRUPDQFHV.
x
7HQWHU G¶DFTXpULU un schéma de marche efficace, stable, peu coûteux en énergie et
esthétique.
x
3HUPHWWUHO¶DSSDUHLOODJHGpILQLWLIHWXQUHWRXUGDQVODYLHDFWLYH
$ILQ G¶RSWLPLVHU OHV VWUDWpJLHV G¶DGDSWDWLRQ j OD SURWKqVH HW O¶apprentissage du redressement
postural dans une visée statique, puis dynamique, LO HVW LPSRUWDQW GH WUDLWHU O¶pGXFDWLRQ
proprioceptive.
x
Apprentissage de la mise en charge sur la prothèse et de rééquilibration posturologique
x
Renforcement musculaire en chaîne cinétique fermée
x
Apprentissage du pas oscillant
x
Assurer un équilibre monopodal sur le membre inférieur prothèsé
x
Pouvoir réaliser les activités supérieures de marche
x
RéentraîQHPHQWjO¶HIIRUWSK\VLTXH
5.3.2. Moyens :
5.3.2.1.
Education proprioceptive :
¾ Apprentissage du transfert du poids du corps
Le sujet chausse sa prothèse et se place debout, entre les barres parallèles sur deux
balances placées côte à côte (soit un pied sur chaque balance). Les quadrants numériques sont
positionnés latéralement pour une meilleure lecture (figure 18). Le patient doit sans regarder la
balance augPHQWHUODFKDUJHTX¶LOWUDQVIqUH sur son membre inferieur amputé. Pour commencer, le
poids transféré, GRLWV¶DSSURFKHUGHODPRLWLpGXSRLGVGXFRUSVVRLWNJSXLVGDQVODFRQWLQXLWé
de O¶H[HUFLFH OD FKDUJH WUDQVIpUpH GRLW V¶DSSURFKHU GH OD FKDUJH PD[LPDOH WUDQVIpUDEOH,
FRUUHVSRQGDQWjODWRWDOLWpGXSRLGVGXFRUSV&HWH[HUFLFHSHUPHWGHWUDYDLOOHUO¶pTXLOLEUHELSRGDO
HQpWLUHPHQWD[LDODFWLIHQV¶DXWR-FRUULJHDQWjO¶DLGHGXTXDGULOODJHG¶XQ miroir orthonormé.
.pOLDQ D WUqV UDSLGHPHQW FRPSULV OH WUDQVIHUW GX SRLGV GX FRUSV j O¶DLGH GH VRQ
bassin et non en oscillant avec le tronc et les épaules pour répartir le poids de son corps. Ceci
nous a rapidement permis de passer à des exercices plus complexes, associant un travail
18
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 19 : Exercices talons et pointes
Figure 20 :
Proprioception sur plateau
de Freeman
Figure 21 :
Travail de transfert du poids du corps
par le shoot dans un ballon de football
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
dynamique des membres supérieurs (envoyer et recevoir un médecin- EDOODILQG¶DXWRPDWLVHUOH
transfert du poids du corps.
¾ Appui bipodal talon et pointe
Le patient monte sur un step et se place les talons ou les pointes dans le vide en
gardant les pieds parallèles et en conservant la position corrigée GH O¶HQVHPEOH GX FRUSV
(figure 19). Le patient est toujours face à un miroir. Le but de cet exercice est de travailler la
symétrisation du corps dans la statique, tout en variant les appuis et la position de projection du
FHQWUH GH JUDYLWp DX VRO UHPDQLDQW DLQVL O¶HQVHPEOH GH O¶pTXLOLEUH GX FRUSV HW UHPHWWDQW HQ
TXHVWLRQOHVVWUDWpJLHVG¶DGDSWDWLRQPLVHVHQ°XYUHSRXUPDLQWHQLUFHGHUQLHU
¾ Appui bipodal dans une situation instable
/HSDWLHQWHVWSRVLWLRQQpGHERXWVXUXQpOpPHQWLQVWDEOHWHOTX¶XQFRXVVLQG¶DLURX
un plateau de Freeman. Il doit maintenir son équilibre en gardant la correction de la position
anatomique corrigée (figure 20) /¶XWLOLVDWLRQ GH VXSSRUW LQVWDEOH SHUPHW GH IDLUH YDULHU OHV
positions de la projection du centre de gravité au sol comme précédemment tout en ajoutant la
difficulté de la vitesse de réaction et de correction de la position pour contrer le déséquilibre
RFFDVLRQQp $ILQ G¶DVVXUHU XQ pTXLOLEUH RSWLPDO OH VXMHW GRLW VH FRQFHQWUHU VXU VHV VHQVDWLRQV
proprioceptives pour maintenir un équilibre corporel harmonieux et symétrique tout en alliant une
VRXSOHVVHHWXQHDJLOLWpGHUpDFWLRQSRXUFRQVHUYHUFHWpTXLOLEUHTXRLTX¶LODGYLHQQH
¾ Appui monopodal
/¶pTXLOLEUHPRQRSRGDO HVWH[SORUpjWUDYHUV OH « shoot » (figure 21) apportant de
la distraction à la rééducation, tout en optimisant la finalité du traitement. Le patient prend appui
sur son membre inférieur droit pour tirer dans le ballon de foot du pied gauche. Le transfert du
poids du corps sur la jambe droite, doit être suffisant pour avoir assez de stabilité pour dégager le
pied gauche. En progression, le patient doit recevoir la passe de la balle et enchaîner le tir. La
UDSLGLWp GH O¶H[pFXWLRQ GH O¶H[HUFLFH WUDYDLOle O¶DFWLYLWp UpIOH[H G¶pTXLOLEUDWLRQ et les réactions
parachutes, lors de déséquilibres trop importants.
Les résultats de FHWH[HUFLFHRQWpWpWUqVFRQFOXDQWVFDU.pOLDQV¶HVWSULVDXMHXHW
DFRQVLGpUDEOHPHQWDXJPHQWpVRQWHPSVG¶DSSXLXQLSRGDOHWVRQpTXLOLEUHVDQVPrPH\SHQVHU
19
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 22 : proprioception sur ballon de Klein
Figure 23 : utilisation du steper
Figure 24 : SDVVDJHG¶REVWDFOH
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
'DQV XQH DXWUH FRQIRUPDWLRQ HQ YDULDQW OHV DSSXLV O¶pTXLOLEUH PRQRSRGDO HVW
WUDYDLOOp j O¶DLGH G¶XQ EDOORQ GH .OHLQ (figure 22). Le patient est assis sur le ballon de Klein et
maintient son équilibre avec seulement un appui podal droit (membre inférieur appareillé). Le
patient travaille alors en gainage pour maintenir la position corrigée.
5.3.2.2.
Apprentissage du cycle de la marche et du pas oscillant :
/¶DSSUHQWLVVDJHGH ODPDUche est réalisé par succession de petits ateliers, visant à
décomposer les différentes périodes du pas et corriger les mouvements réalisés par chaque
articulation$ILQG¶optimiser le positionnement du pied pour réaliser le pas, le positionnement du
bassin et du poids du corps lors de la marche, la flexion-extension du genou durant les phases du
cycle et, la longueur du pas. Une fois les défauts corrigés, O¶DSSUHQWLVVDJHGHODPDUFKHSHXWrWUH
optimisé et les boiteries résiduelles atténuées.
/¶H[WHQVLRQ GH hanche et le mouvement de bascule du bassin lors du passage du
pas est simulé avec un appui sur le genou en bord de podium. Le podium utilisé est un plan de
Bobath réglable électriquement en hauteur. Le patient se tient debout en bord de podium, le
membre amputé au-dessus du plan. La hauteur du plan est ajustée à la taille du patient. Le patient
réalise un pas du côté de la jambe saine en basculant son poids du corps sur le membre inférieur
amputé. Le centre de gravité du patient doit alors passer successiYHPHQWG¶DUULqUHHQDYDQWFRPPH
pour simuler la propulsion lors de la marche. Après chaussage de la prothèse, le même exercice
peut être réalisé entre les barres parallèles. Le patient est debout dressé sur sa prothèse et réalise
un pas côté sain. La bascule du bassin est guidée par le masseur-kinésithérapeute.
Le pré-positionnement du pied prothétique et le déroulé du pas côté amputé est
stimulé par un exercice utilisant des pastilles colorées. La position au sol des pastilles, détermine
la longueur du pas. /¶DWWDTXH GX SDV GRLW V¶HIIHFWXHU par le talon, sur le bord proximal de la
pastille. Le patient est tenu de dérouler la semelle plantaire à la surface du plastique et décolle son
pied en terminant par la pointe.
/¶DOWHUQDQFH IOH[LRQ-extension du genou lors de la phase oscillante et en
préparation du passage du pas est travaillée analytiquement dans un exercice alternatif sur un
steper (figure 23). En dissociant davantage le travail de flexion-extension, des exercices basés sur
un relâchement du genou (flexion passive) suivis G¶XQH IOH[LRQ DFWLYH V\PEROLVpe par la
UpDOLVDWLRQ G¶XQ WDORQ-fesse, est expérimenté. Le passage du SLHG YHUV O¶DYDQW HW OH GpURXOHU
HQJHQGUpSDUO¶H[WHQVLRQGHJHQRX, HVWUpDOLVpSDUO¶HQMDPEHPHQWG¶XQREVWDFOH(figure 24).
20
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Ces e[HUFLFHV RQW PRQWUp O¶LPSRUWDQFH GH QH SDV ODLVVHU HQWHQGUH DX SDWLHQW OD
finalité du travail mais seulement le but à atteindre car Kélian a pu progresser au travers de
SHWLWVDWHOLHUVDORUVTX¶HQUpDOLVDQWGHVH[HUFLFHVSOXVJOREDX[LOVHGpFRXUDJHDLWHt se braquait
GHYDQWOHVGLIILFXOWpVTX¶LOUHQFRQWUDLWHWQHYRXODLWSOXVIDLUHG¶HIIRUW/HVSURJUqVUpDOLVpVORUVGH
la marche ont commencé à apparaitre lorsque le patient a pu intégrer et systématisé les différents
moments de la phase oscillante et du dérouler du pas. Au fur et à mesure des progrès, les
différents stades de béquillage ont été appris au patient. Cependant Kélian a toujours souhaité
garder le rythme en deux temps simultanés (les deux cannes en même temps que la jambe droite)
MXVTX¶jFHTX¶Ll déambule avec une seule canne anglaise.
5.4.
5HPLVHjO¶HIIRUW :
Le réentraînement ou encore appelé « entraînement sportif adapté » [33] ne peut être
décrit de façon standardisé, il est adapté aux capacités physiques préexistantes du patient, aux
facteurs limitants, TX¶LOVVRLHQWPpFDQLTXHVRXRUWKRSpGLTXHVHWjODSHUWHGHFDSDFLWp
IRQFWLRQQHOOHHWG¶DXWRQRPLH [34]. D'après la littérature [35], nous pouvons proposer le protocole
de réentraînement à l'effort suivant :
x
Fréquence : deux à cinq séances par semaine ;
x
Durée de chaque séance : 30 à 60 minutes ;
x
7\SHG¶DFWLYLWpVHWLQWHQVLWp : variables, adaptées à la pathologie et aux objectifs,
concernant à la fois un travail cardiorespiratoire et de renforcement musculaire;
x
Durée globale du programme : 6 à 16 semaines.
Il faudra aussi prendre en considération les caractéristiques individuelles du patient : dans
le cas de Kélian LO V¶DJLW GH son IMC [36] et de son asthme. Ainsi, chez l'asthmatique, il est
recommandé des exercices physiques intermittents (une à trois minutes d'exercices entrecoupées
de périodes de repos), précédés d'un échauffement [35].
5.4.1. Echauffement :
Kélian commence chaque séance de masso-kinésithérapie par une période
G¶pFKDXIIHPHQWGHPLQXWHV :
x
PLQXWHV G¶DOOHU-retour dans les barres parallèles à un rythme de marche moyen
en déroulant le pas.
x
6 allers-retours dans les barres parallèles en montant les genoux à chaque
enjambée.
21
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Niveau de difficulté réglé (/16)
Temps de pédalage effectué (min)
06/05
5
10
13/05
5
20
20/05
7
20
27/05
9
25
dates
Figure 25 : Résultats sur le vélo
Distance parcourue
(m)
Temps nécessaire au
parcours (min)
07/05
600
¶
14/05
750
¶
21/05
800
¶
28/05
900
¶
dates
Figure 26 : Distance parcourue en milieu extérieur
dates
Nombre de marches montées
07/05
22
14/05
30
21/05
48
28/05
58
Figure 28 : Nombre de marches montées
Figure 27 :
Marche
extérieure
Figure 29 : Exercice GDQVO¶HVFDOLHU
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
x
6 allers-retours dans les barres parallèles en faisant du talon-fesse.
x
6 allers-retours dans les barres parallèles en pas latéraux.
x
PRQWpHVGHVFHQWHVG¶XQVWHSHQDOWHUQDQWOHSLHGGHPRQWpHHWGHGHVFHQWH
x
15 mini-squats
5.4.2. Endurance :
/¶HQGXUDQFH HVW DERUGpH GH PDQLqUH YDULpH WRXW DX ORQJ GHV VpDQFHV, de façon à
explorer un maximum de mises en situation de la vie quotidienne et à diversifier la rééducation,
pour un meilleur investissement de la part du patient, face à de nouveaux défis, mais aussi pour
pYLWHU OD URXWLQH (OOH D SRXU EXW G¶DPpOLRUHU OHV FDSDFLWpV FDUGLRUHVSLUDWRLUHs du patient et ses
performances de marche [37].
'HX[ VpDQFHV SDU VHPDLQH VH FRPSRVHQW G¶XQ WHPSV GH WUDYDLO VXU OH YpOR $YDQW
O¶H[HUFLFHODKDXWHur de la selle et le pédalier sont réglés aux mensurations du patient. Le niveau
de difficulté enregistré est niveau 5, ce qui correspond à une résistance légère (16 niveaux de
difficulté). Pour commencer le réentraînement OH WHPSVG¶H[HUFLFHGHPDQGp est de 10 minutes.
/¶HQVHPEOH GHV UpVXOWDWV UpDOLVpV au cours de la rééducation est inscrit dans le tableau ci-contre
(figure 25).
'HX[ VpDQFHV SDU VHPDLQH VRQW FRPSRVpHV G¶XQH PDUFKH H[WpULHXUH HQ WHUUDLQ SODW
goudronné avec cannes anglaises (deux puis une en fonction des progrès réalisés par le patient au
cours de sa rééducation) sur une distance de 600 mètres pour commencer, augmentée MXVTX¶j
mètres en fin de prise en charge. Les résultats sont inscrits dans le tableau ci-contre (figure 26 et
27)'XUDQWFHWH[HUFLFHODTXDOLWpGXSDVHWGHO¶pTXLOLEUHG\QDPLTXHVRQWFULWqUHG¶H[LJHQFH/H
pas doit se dérouler selon le cycle physiologique talon, plante, pointe de pied. Les pas doivent être
symétriques et de même longueur. Les genoux sont tendus au passage du pas.
Enfin FKDTXH VHPDLQH OH SDWLHQW V¶H[HUFH j OD PRQWpH GHVFHQWH GH PDUFKHV
G¶HVFDOLHUV /HV SURJUqV HIIHFWXpV VHURQW TXDQWLILpV HQ QRPEUHV GH PDUFKHV PRQWpHV HW
GHVFHQGXHV/¶HVFDOLHUXWLOLVpHVWXQHVFDOLHU HQEpWRQ H[WpULHXU spacieux, à marches régulières.
$ILQ G¶DVVXUHU VRQ pTXLOLEUH, le patient se tient à la rampe de sécurité, et en début de prise en
FKDUJHVHPXQLVVDLWG¶XQHEpTXLOOH/HQRPEUHGHPDUFKHVPRQWpHVDXUDpWpGRXEOpDXFRXUVGHVD
rééducation. Les résultats sont répertoriés ci-contre (figure 28 et 29).
22
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
dates Nombre de squatts
04/05
13
06/05
17
11/05
20
13/05
20
18/05
23
20/05
19
25/05
28
27/05
31
Figure 30 : squatts
Figure 31 : Squatts muraux
Figure 32 : Travail du moyen fessier
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.4.3. Renforcement et travail de résistance musculaire :
Une grande partie du renforcement musculaire est réalisé pendant les séances de
gymnastique adaptée guidées par un éducateur sportif. Durant son entrainement, le patient
travaille les muscles du tronc : abdominaux et dorsaux ainsi que les muscles des membres
supérieurs avec des haltères et à O¶DLGH GH PDFKLQHV SHUPHWWDQW OH UHQIRUFHPHQW PXVFXODLUH
multiple.
Le travail des membres inférieurs est réalisé en kinésithérapie. Des exercices de squats
sont réalisés selon différents GHJUpVG¶LQVWDELOLWpHWGHGLIILFXOWpSRXUXQUHQIRUFement en CCF des
quadriceps [38] SOXVIRQFWLRQQHOTX¶HQFKDvne cinétique ouverte sur table ou en pouliethérapie).
Un exercice particulier sera retenu pour la quantification. Le patient est debout devant une chaise
avec une assise haute. Il descend successivement et répétitivement en squat de manière à effleurer
DYHF VRQ IHVVLHU O¶DVVLVH GH OD FKDLVH FRPPH V¶LO YRXODLW V¶DVVeoir sans réellement le faire. La
FKDLVHVHUWDORUVG¶LQGLFDWHXUGHUHSURGuctivité. Les résultats sont ci-joints (figure 30). Les squatts
peuvent aussi être réalisés en position instable. Le patient est en appui dorsal sur un ballon de
Klein lui-même en positionné contre le mur. Il réalise ainsi successivement ses séries. Pour
augmenter la difficulté les appuis aux sols peuvent devenir asymétriques : le pied sain est placé en
avant du pied prothétique. Ceci a pour but de cibler le renforcement musculaire du membre
inférieur amputé (figure 31). Comme le patient présente un syndrome patellaire il est essentiel de
renforcer le vaste interne en CCF, le pied est positionné en rotation externe au sol.
/HUHQIRUFHPHQWPXVFXODLUHGXPR\HQ IHVVLHUSHUPHWG¶DXJPHQWHU ODVWDELOLWp ODWérale
GHVPHPEUHVLQIpULHXUVHWO¶pTXLOLEUHjODPDUFKH [28]. Comme précédemment, le renforcement se
fait en CCF pour une visée plus fonctionnelle. Divers accessoires sont utilisés : un step (figure 32)
DYHF OD SRVVLELOLWp G¶HQ FKDQJHU OD KDXWHXU j cm) pour augmenter la difficulté en
progression, ou encore un sac de sable (en commençant par 3kg pour atteindre 10 kg en fin de
SULVHHQFKDUJH4XHVHVRLWDYHFO¶XQRXO¶DXWUHOHEXWGHO¶H[HUFLFHHVWG¶H[SORUHUODVWDELOLWpORUV
du pas latéral. Lors des exercices, les deux membres inférieurs travaillent O¶XQ WUDYDLOle en
dynamique pour exécuter le mouvement (pousser le sac de sable avec le bord externe du pied
latéralement ou monter sur le step de côWpHWO¶DXWUHWUDYDLOOHGDQVODVWDELOLWpHQVWDWique (il donne
OH SRLQW G¶DSSXL DX PRXYHPHQW 'DQV OD PrPH RSWLTXH O¶H[HUFLFH SHXW rWUH UpDOLVp DYHF XQ
élastique : le patient se tient debout en appui contre les barres parallèles ; un élastique est tendu
entre un des piliers des barres et le membre infpULHXU GX SDWLHQW SOXV O¶pODVWLTXH HVW SRVLWLRQQp
bas, SOXVO¶H[HUFLFHHVWFRPSOH[HFDUOHEUDVGHOHYLHUHVWDXJPHQWp(QG\QDPLTXH, le patient fait
JOLVVHUOHSLHGGHODMDPEHDWWDFKpjO¶pODVWLTXHODWpUDOHPHQWVXUOHVRO/¶H[HUFLFHFRPSUHQGDXVVL
un UHQIRUFHPHQWVWDWLTXHGXPHPEUHLQIpULHXUFRQWURODWpUDO/¶XWLOLVDWLRQGHO¶pODVWLTXHSUpVHQWH
23
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 33 : Parcours extérieur
Premier essai
Deuxième essai
Troisième essai
Temps réalisés (min)
¶
¶
¶
Figure 34 : Chronométrage sur un pDUFRXUVG¶HQWUDLQHPHQWGHP
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
O¶DYDQWDJHG¶XQHUpVLVWDQFHSURJUHVVLYHJXLGpHSDUO¶DPSOHXUGXPRXYHPHQWUpDOLVpSDUOHSDWLHQW
$LQVLODGLIILFXOWpGHO¶H[HUFLFHHVWVRXPLVHGLrectement à la volonté de Kélian HQV¶DSSDUHQWDQWj
une « auto résistance ». Les élastiques utilisés sont des théra-band. Le patient a commencé par
utiliser en début de prise en charge, la gamme jaune (souple) et a fini par utiliser la gamme verte
(fort).
Kélian avait du mal à guider le sDF GH VDEOH ORUVTX¶LO OH SRXVVDLW latéralement.
/¶H[HUFLFHVHWUDGXLVDLWDORUVSDUXQHFRPSHQVDWLRQGHVIOpFKLVVHXUVHWGHVURWDWHXUVH[WHUQHVGH
hanche ce qui a conduit à abandonner ce dernier. En revanche, O¶H[HUFLFHDYHF O¶pODVWLTXHpWDLW
réalisé correctement et stimulait le redressement axial actif du patient.
5.4.4. 3DUFRXUVG¶HQWUDLQHPHQWHQH[WpULHXU :
Au bout de trois semaines de prise en charge, le patient présentait de réelles
améliorations que ce soit, en qualité de la marche, en proprioception, en équilibre statique et
dynamique. Ainsi pour mettre Kélian en situation se rapprochant des activités de la vie
TXRWLGLHQQHG¶XQDGROHVFHQWXQSDUFRXUVG¶HQWUDînement, différent à chaque séance, a été élaboré
HQ H[WpULHXU DILQ G¶DOOLHU DJLOLWp IRUFH pTXLOLEUH HQGXUDQFH HW YLWHVVH, en réalisant des activités
supérieures de marche. Le terrain utilisé était de la pelouse (instabilité associée à la résistance de
O¶KHUEH'HVDFFHVVRLUHVWHOVTXHGHVSORWVFHUFHDX[cônes, balles et bâtons ont été incorporés au
parcours pour concevoir différents ateliers (figure 33). La réalisation par le patient, G¶XQSDUFRXUV
identique, sur ODGHUQLqUHVHPDLQHG¶REVHUYDWLRQ a été chronométrée (figure 34).
6. BILAN FINAL DU 26 MAI :
6.1.
Bilan de la douleur:
Kélian nous signale WRXMRXUV XQH GRXOHXU TX¶LO VLWXH en regard du tendon patellaire
droit suite à la séance de masso-kinésithérapie, ou après avoir parcouru une longue distance
(600m) avec une seule canne canadienne. Sur une EVA, le patient situe sa douleur à 3/10. Les
GRXOHXUV G¶DSSXL GH OD WXEpURVLWp WLELale antérieure et du fût osseux tibial du membre inférieur
droit dans la prothèse, ont pratiquement disparu. Cette amélioration résulte de nombreux réglages
QpFHVVDLUHV j O¶DGDSWDWLRQ GX PDWpULHO SURWKpWLTXH SRXU SOXV GH FRQIRUW HW XQH PHLOOHXUH
harmonisation de la marche. La sensation de serrage en étau V¶HVW HVWRPSpH HW ne laisse
pratiquement aucune gêne au patient.
24
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le claquement désagréable de la patella lors de la marche, tant redouté auparavant par
Kélian, est toujours présent lorsque le genou droit est froid, SXLVV¶HVWRPSHSURJUHVVLYHPHQWORUV
GH O¶H[HUFLFH RX GH OD PDUFKH &HSHQGDQW, un échauffement est nécessaire pour permettre le
dérouillage articulaire.
Les douleurs type crampes, ressenties au niveau du pied gauche, ont disparues. En
répartissant de façon homogène le poids de son corps sur ses deux pieds, le patient sollicite moins
ODPXVFXODWXUHHWO¶RVVDWXUHGHVRQSLHGJDXFKH
Nous ne notons toujours pas de douleur de type inflammatoire. /¶pYROXWLRQSRVLWLYHGH
la douleur et du seuil de tolérance de cette dernière au fur et à mesure des séances, nous a permis
GH IDoRQ FRQWLQXH DX FRXUV GH OD SULVH HQ FKDUJH GH SRXYRLU VROOLFLWHU G¶DYDQWDJH .pOLDQ DILQ
G¶REWHQLUXQHPHLOOHXUHSDUWLFLSDWLRQHWG¶DXJPHQWHUDLQVLVRQDXWRQRPLH.
6.2.
Bilan cutané-trophique :
Le pendulum hypotonique de consistance flasque visible à la partie postéro-inférieure du
PRLJQRQ V¶HVW UHWRQLILp HW UHGHQVLILp /D SDOSDWLRQ UpYqOH XQH PDWLqUH SOXV IHUPH HW XQ WLVVX
cutané plus épais et plus élastique.
Le tissu cutanp GHV ]RQHV G¶DSSXL GDQV O¶HPERvWXUH V¶HVW pSDLVVL et durci. La sensation
douloureuse y est alors moins importante. Le phénomène est surtout remarquable sur la tubérosité
tibiale antérieure du genou droit lors de la palpation.
/¶HIIHW VXGDWRLUH GX SRUW Gu manchon en silicone a légèrement diminué. Cependant la
FRORUDWLRQHWO¶pFKDXIIHPHQWGXPRLJQRQDSUqVXWLOLVDWLRQGHODSURWKqVHSHUGXUH
A la mesure des périmètres, une augmentation du volume du membre inférieur droit, par
rapport au membre inférieur gauche est toujours remarquable. Les mesures sont répertoriées dans
le tableau ci-contre (figure 35).
6.3.
Bilan morpho-statique :
Le 2 mDL O¶DGROHVFHQW SHVDLW .J SRXU P ,0& 1RXV SRXYLRQV FRQVWDWHU
O¶REpVLWp PRUELGH /D UppGXFDWLRQ D HX SRXU REMHFWLI OD SHUWH GH SRLGV DILQ G¶RSWLPLVHU OD
réhabilitation jO¶HIIRUW8QVXLYLWKHEGRPDGDLUHGHODPDVVHFRUSRUHOOH (figure 36) a été réalisé sur
toute la durée de mon stage. Finalement, le patient aura perdu 8 Kg sur 5 semaines (99 Kg à 91
Kg).
25
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Périmètres du membre inférieur droit (cm)
Périmètre du membre inférieur gauche (cm)
Avant la séance
Après la séance
Avant la séance
Après la séance
10 cm au dessus de la patella
51
51
49
49
5 cm au dessus de la patella
49
49
46
46
Au bord supérieur de la
patella
42
43
40
40
En bout de moignon versus
niveau correspondant
42
43
40
41
Figure 35 : périmétrie des membres inférieurs
POIDS ( kg)
100
98
96
94
92
90
88
86
POIDS ( kg)
SEMAINE
SEMAINE
SEMAINE
1
2
3
POIDS ( kg)
SEMAINE
4
SEMAINE
5
Figure 36 : &RXUEHG¶pYROXWLRQGHODPDVVHFRUSRUHOOH
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Dans le plan sagittal, le fil à plomb montre toujours une salutation antérieure du tronc et
de la têtHDLQVLTX¶XQHIOH[LRQGXJHQRX droit. Cependant cette dernière est moins prononcée. Le
SDWLHQW PDLQWLHQW O¶pTXLOLEUH HQWUH OH JUDQG WURFKDQWHU HW OD PDOOpROH H[WHUQH /H EDVVLQ HVW
DQWpYHUVp ƒ j O¶LQFOLQRPqWUH La lordose lombaire est moins marquée avec une flèche de
47mm au niveau L2.
'DQVOHSODQIURQWDOXQHDV\PpWULHELODWpUDOHSHUGXUH/HPHQWRQQ¶HVWWRXMRXUVSDVDOLJQp
DYHFODIRXUFKHWWHVWHUQDOHHWO¶DQJOH[LSKRwGH/HPHQWRQHVWGpYLpjGURLWHGHFPSDUUapport à
ODIRXUFKHWWHVWHUQDOH/¶pSDXOHGURLWHHVWSOXVKDXWHTXHO¶pSDXOHJDXFKH/¶(,36 droite est plus
KDXWHGHFPSDUUDSSRUWjO¶EIPS JDXFKH/HYDOJXVGXJHQRXGURLWV¶HVWSHWLWjSHWLWQRUPDOLVp
HVW Q¶HVW SOXV TXH GH ƒ /H SLHG JDXFKH SUpVHQWH encore un valgus de O¶DUULqUH-pied avec une
voûWHSODQWDLUHDIIDLVVpHHWXQSLHGSODW/¶DWWLWXGHVFROLRWLTXHHQSRVLWLRQGHERXWHQFKDUJHV¶HVW
estompée.
Dans le plan transversal, la rotation GH WRXW O¶KpPLFRUSV GURLW FRQGXLVDQW j VD
postériorisation reste.
6.4.
Bilan articulaire :
/¶K\SHUlaxité externe de la rotule est moins marquée. Un rabot et un signe du glaçon
VRQWWRXMRXUVQRWDEOHVjO¶H[DPHQGXJHQRX
Les mesures goniométriques sont répertoriées dans le tableau ci-contre (figure 37).
6.5.
Bilan musculaire :
6.5.1. Extensibilité musculaire :
La raideur du muscle psoas iliaque est nettement mRLQVLPSRUWDQWHTX¶DXGpEXWGHOa
prise en charge. En effet, lors du test en décubitus bout de table, il est possible de maintenir la
cuisse droite, dans le plan de la table, lorsque le patient ramène son membre inférieur gauche
contre son abdomen. Cependant, nous ne pouvons encore pas dépasser la rectitude et amener le
membre inférieur droit en extension de hanche dans cette position.
La butée mROOH UHQFRQWUpH ORUV GH O¶H[WHQVLRQ GX JHQRX GURLW, arrive beaucoup plus
WDUGLYHPHQW TX¶DXSDUDYDQt, nous permettant ainsi de mobiliseU FH GHUQLHU MXVTX¶j XQH amplitude
de flessum de 15°.
26
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 37 : Bilan articulaire
0RXYHPHQWV GH O¶DUWLFXODWLRQ Amplitudes avant la séance Amplitudes
après
coxo fémorale
(en degrés °)
séance (en degrés °)
flexion
120
120
extension
10
15
abduction
40
40
adduction
30
30
Rotation interne
45
45
Rotation externe
50
50
Mouvement du complexe
Amplitudes
fémoro tibio patellaire
séance (en degrés °)
séance (en degrés °)
flexion
160
160
extension
-10 (flexum de repos de -8
avant
la Amplitudes
après
la
la
40°)
Rotation tibiale interne
5
5
Rotation tibiale externe
10
10
Valgus fémoro tibiale
20
20
Mouvements de rotule
Légère hyper laxité
Légère hyper laxité
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
6.5.2. Force musculaire :
Le membre inférieur gauche a gagné en force dynamique, en stabilité, en endurance et en
vitesse. &HV FDUDFWpULVWLTXHV Q¶RQW SDV pWp pYDOXpHV REMHFWLYHPHQW, mais les progrès
fonctionnels réalisés par le patient, en témoignent.
Le membre inférieur droit a aussi progressé dans les caractéristiques précédentes. Plus
objectivement, un testing musculaire selon la méthode de Daniels et Worthingham :
x
Psoas iliaque (flexion de hanche) : 5 La force musculaire est identique à celle des
muscles controlatéraux.
x
Grand fessier + ischio-jambier (extension de hanche) : 4+
x
Moyen et petit fessier (abduction de hanche) : 4+
x
Grand, court et long adducteurs, pectiné et gracile (adduction de hanche) :4+
x
Quadriceps (extension de genou) : 4 car réalise le mouvement en soulevant le
poids de OD SURWKqVH GDQV WRXWH O¶DPSOLWXGH disponible (il persiste des limitations
G¶DPSOLWXGHVDUWLFXODLUHV.
x
6.6.
Ischio-jambiers (flexion de genou) : 5
Bilan fonctionnel :
Le patient dpDPEXOH j O¶DLGH G¶XQH VHXOH FDQQH DQJODLVe lors de ses déplacements
quotidiens, et se déplace pendant la séance de kinésithérapie sans aide technique de marche. Son
périmètre de marche avec cannes anglaises est de 900 PVXUWHUUDLQSODWjO¶H[WpULHXU et de 200 m
sans canne. Il monte et descend les escaliers sans canne, seulement avec la rampe en enchaînant le
pas (il SHXWPRQWHUHWGHVFHQGUHXQHVRL[DQWDLQHGHPDUFKHVVDQVV¶DUUrWHU
/H SDWLHQW PRQWUH GH SOXV HQ SOXV G¶DXWRQRPLH GDQV OHV H[HUFLFHV TXRWLdiens de
kinésithérapie. En effet, il commence seul son échauffement à la marche dans les barres
parallèleV UqJOH OH YpOR HW V¶\ LQVWDOOH SRXU HIIHFWXHU VD VpDQFH TXRWLGLHQQH G¶HQGXUDQFH HQ VH
fixant chaque jour de nouveaux objectifs.
Après disFXVVLRQHWDUJXPHQWDWLRQGHODSDUWGHO¶pTXLSHGH masso-kinésithérapie, Kélian a
arrêté de marcher sur ses genoux à son domicile et se déplace avec sa prothèse.
6.7.
Bilan psychologique :
Au cours de la dernière semaine de stage, Kélian était beaucoup plus enthousiaste,
volontaire, et téméraire concernant les exercices et les soins qui lui ont été proposés. Son
LQYHVWLVVHPHQWGDQVODUppGXFDWLRQpWDLWQRWDEOH/¶pFKHFQ¶pWDLWSOXVYpFXFRPPHdouloureux
27
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
devant une réalité pessimiste, PDLV SOXW{W FRPPH O¶REMHW G¶XQ GpIL HW G¶XQH QRXYHOOH
raison de se surpasser.
/¶DGROHVFHQW UHQIHUPp VXU OXL PrPH DX GpSDUW D VX SUHQGUH SDUW j O¶DPELDQFH GH OD
SpGLDWULHHQVHVRFLDELOLVDQWDYHFG¶DXWUHVDGROHVFHQWVHWHQIDQWVGHFHVHUYLFH
8QH UHODWLRQ GH FRQILDQFH V¶HVW SHX à peu créée, amenant le patient dans un relationnel
moins conflictuel.
(QDFFHSWDQWG¶rWUHOHVXMHWGHFHPpPRLUH.pOLDQDTXLWWpOHVWDWXWG¶KDQGLFDSpLPSRWHQW
et dépendant des soins du personnel, SRXUGHYHQLUO¶REMHWG¶XQHUHFKHUFKHVXVFLWDQWXQHVROOicitude
SDUWLFXOLqUHHW QpFHVVLWDQWVD YRORQWpGHSDUWLFLSDWLRQ'¶XQVWDWXt passif, receveur, il est passé à
un statut actif et producteur, le valorisant. De plus, le travail de recherche que demande la
UpDOLVDWLRQ G¶XQ PpPRLUH, a engendré la réalisation G¶DFWLYLWpV QRQ RUGLQDLUHV, variant ainsi la
UppGXFDWLRQHWVXVFLWDQWGDYDQWDJHO¶DWWHQWLRQGHO¶DGROHVFHQW
7. DISCUSSION :
$XMRXUG¶KXL OHV SURJUqV WHFKQRORJLTXHV DX VHUYLFH GH O¶pODERUDWLRQ GHV DLGHV WHFKQLTXHV GH
plus en plus perfectionnées, permettent O¶DGDSWDWLRQ DX KDQGLFDS PRWHXU GHV SDWLHQWV $LQVL XQ
appareillage difficile à mettre en place (à cause des déficits articulaires) a été proposé à Kélian et
H[SpULPHQWp VRXV IRUPH GH SURWKqVH G¶HQWUDLQHPHQW 6L GDQV OH FDGUH GH OD URERWLTXH
G¶DSSDUHLOODJe, seuls les aspects mécaniques avaient été pris en compte, la rééducation risquait
G¶DERXWLUjXQSURGXLWILQLVRXUFHGHUHIXVqui allait être inadapté aux besoins et aux attentes du
patient. Donc, nous aurions eu le même échec, survenu quelques années auparavant (lorsque le
patient quittait sa prothèse pour déambuler sur les genoux). Il était donc important de ne pas
oublier le futur utilisateur en situation de handicap, dans les différentes étapes nécessaires à la
UpDOLVDWLRQGHO¶DLGHWHFKQRORJLTXH
L¶D[HSULQFLSDOGHODUppGXFDWLRQGH.pOLDQ, pWDLWO¶DFFHSWDWLRQGHO¶DSSDUHLOODJHVRQLQWpJUDWLRQ
IRQFWLRQQHOOHHWO¶DXWRPDWLVDWLRQGHVRQXWLOLVDWLRQ6RQWUDLWHPHQWDYDLWSRXUOLJQHGLUHFWULFH, une
GpPDUFKHG¶DGDSWDWLRQHWGHUpDGDSWDWLRQ1RWUHLQWHUYHntion avait donc pour objectif, de lui
PRQWUHUODSHUWLQHQFHGHO¶XWLOLVDWLRQGHODSURWKqVHHQH[SORUDQWOHVSRVVLELOLWpVG¶DFWLRQVXU
O¶HQYLURQQHPHQWTXHFHWWHGHUQLqUHOXLRIIUDLWHWDLQVL, améliorer la relation être humain-machine.
28
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
La perte de motricité, survenant très tôt, atteint la subjectivité du patient et perturbe le schéma
corporel [39], et affecte le patient autant sur le plan physico-sensoriel que mental. Comme la
OLWWpUDWXUH O¶LQGLTXH[40], pour optimiser les résultats de la rééducation, il fallait tenir compte de
O¶LPSDFW VXEMHFWLI GH .pOLDQ VXU VRQ KDQGLFDS. Car, OH SURFHVVXV G¶DGDSWDWion au handicap est
décisif dans la démarche d¶DFFHSWDWLRQ GH OD URERWLVDWLRQ 'HYDQW FHV pOpPHQWV LO VHPEODLW
SHUWLQHQW G¶LPSOLTXHU .pOLDQ GDQV OD FRQFHption HW O¶pGXFDWLRQ DX GLVSRVLWLI G¶DSSDUHLOODJH, en
tenant compte de son « vouloir » (la conFHSWLRQTX¶LODGHVRQpWDWVHVGpVLUVHWOHVREMHFWLIVTX¶LO
V¶DLW IL[p) tout en le guidant et en lui faisant prendre conscience de son « pouvoir » ( les
déficiences mécaniques déterminant les capacités relatives aux fonctions physiques).
/H WUDYDLO VXU OH GHXLO GX KDQGLFDS VRXOqYH OD TXHVWLRQ G¶XQH UpXVVLWH SOXV FHUWDLQH GDQV XQ
cadre familial plus soudé, avec un soutien moral et affectif plus important et, un réel
accompagnement dans son développement psycho-affectif afin, de surmonter ses difficultés
G¶DGDSWDWLRQjVDVLWXDWLRQGHKDQGLFDS[32].
La douleur engrammée dans ce membre mutilé et complètement déformé aura été un réel
obstacle à la rééducation. Comme une grande partie des personnes en situation de handicap,
Kélian centrait ses préoccupations sur son corps qui souffrait. Une validation de la prise en
compte de cette douleur par le personnel, aura été nécessaire, pour que le patient puisse avancer
dans sa rééducation.
Face aux douleurs persistantes et aux déformations importantes du genou, il a été évoqué à
plusieurs reprises HQ V\QWKqVH DYHF OH PpGHFLQ UppGXFDWHXU OD SRVVLELOLWp G¶XQ WUDLWHPHQW SOXV
radical, passant par une amputation transfémorale, dans les années à venir, lorsque le patient sera
plus âgé et prêt émotionnellement.
Afin de repartir sur de nouvelles bases, il était important de solliciter le patient avec des
exercices O¶obligeant à intégrer progressivement des informations sensitives, sensorielles et
motrices participant à la néo-engrammation des données du schéma corporel, perturbées depuis de
nombreuses années [41].
Même si, en temps que stagiaiUHM¶DLSXGLVSRVHU GHSOXVGHWHPSVSRXU.pOLDQTXHORUVG¶XQH
prise en charge en masso-kinésithérapie classique, il a fallu faire des choix, dans les exercices, et
SULYLOpJLHUFHUWDLQVDVSHFWVGHODUppGXFDWLRQ&RPSWHWHQXGHO¶kJHGXSDWLHQWHWGXSURMHWGHYLH
HQ SHUVSHFWLYH O¶DVSHFW G\QDPLTXH GX UHFRQGLWLRQQHPHQW j O¶HIIRUW D pté favorisé [42]. Car,
O¶HQMHX SRXU XQ SDWLHQW GH FHW kJH Q¶HVW SDV, O¶DXWRQRPLH GDQV OHV JHVWHV GH OD YLH TXRWLGLHQQH
mais, son indépendance pour vivre sa vie autant sur le plan social, sentimental, professionnel ainsi
que sportLI/¶DSSDUHLOODJHGH.pOLDn avait pour rôle de lui redonner une qualité de vie non pas
29
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
VDWLVIDLVDQWHPDLVV¶DSSDUHQWDQWjFHOOHG¶XQVXMHWVDLQ &RPSWHWHQXGHO¶REpVLWpGXSDWLHQWLO
aurait été intéressant dans cette rééducation de pouvoir mettre en place un protocole de
réentUDLQHPHQWjO¶HIIRUWGHW\SHFDUGLRORJLTXHDYHFGHVSRVVLELOLWpVGHFRQWU{OHjO¶DLGHG¶XQH
technologie adaptée.
Au cours de notre traitement, il est vrai que nous aurions pu nous attarder davantage sur la
FRUUHFWLRQ GHV GpILFLWV DUWLFXODLUHV VL O¶RQ V¶HQ réfère aux résultats des bilans. Cependant, en
FRQVLGpUDQW OH WHPSV GRQW QRXV GLVSRVLRQV HW O¶LPSDWLHQFH GH O¶DGROHVFHQW il nous a paru plus
MXGLFLHX[GHFLEOHUOHVREMHFWLIVIRQFWLRQQHOVWRXWHQFRUULJHDQWDX[PLHX[OHVGpILFLWVjO¶DLGHGHOD
technologLHGHO¶DSSDUHLllage. De plus, les progrès réalisés par le patient sur le plan fonctionnel et
son implication croissante au cours de sa rééducation, nous ont donc confortés dans notre choix.
8. CONCLUSION :
En conclusion de ce mémoire, la prise en charge dHFHSDWLHQWP¶DXUDSHUPLVGHUpDOLVHU
TX¶XQSDWLHQWVHWUDLWHGDQVVDJOREDOLWp(QG¶DXWUHVWHUPHVHQWHQDQWFRPSWHGHO¶HQVHPEOHGHV
caractéristiques de sa pathologie, que ce soit, ses déficiences mécaniques, ses difficultés
psychologiques ou encore ses motivations et ses attentes. Et, que dans le cas de Kélian, la
SOXULGLVFLSOLQDULWpHWO¶LQWHUSURIHVVLRQQDOLWpRQWOHXU importance (figure 38). 'HSOXVM¶DLDSSULVDX
FRXUVGHFHWUDYDLOTX¶LOHVWQpFHVVDLUHG¶LQVWDXUHUXQHUHODWLRQGHFRQILDQFHHWGHGLalogue pour le
bon fonctionnement de la rééducation et la bonne conduite de chacun et, de manière encore plus
SURQRQFpHGDQVO¶H[HUFLFHGHODSpGLDWULH, et plus précisément avec un adolescent.
Kélian est un patient complexe, présentant une pluripathologie. Même après rééducation
pRXU O¶DSSDUHLOODJH LO UHVWH HQ pWDW de grand déconditionnement physique. De plus, son obésité
continue à être une réalité, TX¶LOQHIDXWSDV minimiser. Un traitement de réeQWUDLQHPHQWjO¶HIIRUW
SRXUO¶REqVH, dans une structure spécialisée, est envisageable.
Enfin, MH VRXKDLWHUDLV DERUGHU OH TXHVWLRQQHPHQW GH O¶REVHUYDQFH GX WUDLWHPHQW SDU OH
patient, à sa sortie du centre de rééducation. Car, même si Kélian a montré une progression dans la
démarche de deuil de son corps, HWG¶Ddaptation à sa prothèse, rien ne nous garantit, TX¶XQHIRLV
rentré chez lui, il abandonne de nouveau. 6XUWRXW TXH O¶DGROHVFHQW QH EpQpILFLH SDV G¶XQ FDGUH
familial propice au soutien moral dont il aurait besoin.
30
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
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BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANALYSE
BIBLIOGRAPHIQUE
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
ARTICLE 1
« Amputation et schéma corporel »
N. Kotzki, A. Brunon, J. Pelissier
Kinesithérapie Scientifique n°371 p47-50
1997
$X VHQV SK\VLTXH O¶DPSXWDWLRQ SHUWXUEH OD UpDOLWp QHXURSK\VLRORJLTXH LVVXH GX
vécu corporel posturo-FLQpWLTXH HW GRQF OH VFKpPD FRUSRUHO GH O¶LQGLYLGX. Outre les
problèmes psychoORJLTXHVHWVXEMHFWLIVTX¶HQWUDvQHODPXWLODWLRQGHO¶DPSXWDWLRQXQHQRQ
reconnaissance du segment de membre restant, se manifeste sous forme « G¶DJQRVLH
perceptive ªDVVLPLODEOHjODQpJOLJHQFHGHO¶KpPLSOpJLTXHJDXFKH
Ainsi, bien que patient ait subi son amputation quatorze ans auparavant, son
HQJUDPPDWLRQ VHQVRULHOOH V¶HVW IDLWe GqV VRQ SOXV MHXQH kJH DYHF O¶DSSUHQWLssage de la
marche appareillée à 18 mois. Mais, les deux ans passés sans prothèse et la douleur
chronique de son syndrome fémoro-patellaire ont perturbé la perception de son schéma
corporel. De ces informations, GpFRXOHO¶LPSRUWDQFHGHFRPPHQFHUODUppGXFDWLRQSDUXQ
travail de désensibilisation et de reconstruction cognitive du corps afin, de pouvoir aborder
en seconde intention, « autonomisation ».
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
ARTICLE 2
« 5ppGXFDWLRQjODPDUFKHGHO¶DPSXWpDUWpULWLTXH »
N. Kotzki, M. Maitre, M. Enjalbert, J. Pélissier
La marche humaine et sa pathologie
Masson 1994 p 281-287
Malgré le fait que le patient ne soit pas un amputé artéritique âgé, compte tenu de sa
pluripathogie (amputation transtibiale, syndrome fémoro-patellaire, obésité, asthme) et sa
situation de grand déconditionnement physique par deux ans de non appareillage, sa rééducation à
la marche peut être assimilable, à celle décrite par les auteurs.
Ce document met en avant le caractère primordial de « OD UHVWDXUDWLRQ G¶XQ pTXLOLEUH GH
bonne qualité » car, même si la prothèse est très élaborée et bien adaptée, elle ne fait que
compenser en partie, la perte de certains éléments indispensables à la marche. Ainsi, un
renforcement musculaire des muscles stabilisateurs de hanche et des muscles permettent le
verrouillage du genou.
De plus, les auteurs nous orientent VXUOHW\SHGHPDWpULHOG¶HQWUDLQHPHnt à utiliser lorsque
les possibilités énergétiques sont réduites et les déficiences mécaniques importantes. Dans notre
cas : emboîture contact VXUPRQWpHG¶XQFXLVVDUGDYHFGHX[DWWHOOHVDFLHU
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
ARTICLE 3
« Réflexion sur la prise en charge kinésithérapique des souffrances fémoro
patellaires »
P. Gouilly, B. Jayon
Kinésithérapie, Les cahiers ; novembre-décembre 2001 :67-72
Dans cet DUWLFOHOHVDXWHXUVLQVLVWHQWVXUO¶LPSRUWDQFHG¶XQHSULVe en charge en
chaîne cinétique fermée pour du renforcement musculaire des membres inférieurs dans le
FDGUHG¶XQV\Qdrome douloureux fémoro-patellaire.
Il est indiqué que lors des exercices, ODPLVHHQSODFHG¶XQHFRQWHQWLRQHVW
préférable afin, G¶RULHQWHUODSDWHOODHWDLQVL, guider son trajet pour de ne pas créer de
douleur supplémentaire. Dans le cas de notre patient, une contention est déjà exercée sur
le genou droit, par le mancKRQHQVLOLFRQHHWOHVFRQWRXUVULJLGHVGHO¶HPERvture bordant
la patella.
Par ailleurs, les auteurs préconisent à la fois un renforcement musculaire des
muscles fléchisseurs de genou et, de ne pas se focaliser uniquement sur le renforcement du
vaste interne. Or, dans la situation de Kélian, cela est déconseillé, car on risquerait
G¶DXJPHQWHUOHGpVpTXLOLEUHPXVFXODLUHDutour du genou droit.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
ARTICLE 4
« /HUpHQWUDLQHPHQWjO¶HIIRUWFKH]O¶DPSXWpGHPHPEUHLQIpULHXU »
G. Bosser, N. Martinet, E. Rumilly, J. Paysan, JM. André
Annales de Réadaptation et de Médecine Physique ; 2008 ; 51 : 50-56
&KH] O¶amputé, la diminution des capacités physique et la GpVDGDSWDWLRQ j O¶HIIRUW VRQW
constante et proportionnelles au temps nécessaire, j O¶XWLOLVDWLRQ HW j OD PDîtrise de la prothèse
dans les déplacements.
'DQV OH FDV GH .pOLDQ PrPH V¶LO D pWp DSSDUHLOOp GHSXLV VRQ SOXV MHXQH kJH HW TX¶LO D
SUDWLTXp WRXWHV VRUWHV G¶DFWLYLWpV VSRUWLYHV avec prothèse dans son enfance , le temps de non
DSSDUHLOODJH GH GHX[ DQV DVVRFLp j O¶pWDW G¶REpVLWp GX SDWLHQW V¶DSSDUHQWH j XQ © grand
GpFRQGLWLRQQHPHQWjO¶HIIRUW ».
Les DXWHXUV DERUGHQW OH TXHVWLRQQHPHQW GX QLYHDX GH FDSDFLWp G¶HIIRUW j DWWHLQGUH (WDQW
GRQQpTX¶LOGpSHQGGXSURMHWGHYLHGXSDWLHQWLOHVWLPSRUWDQWGDQVOHFDVGH.pOLDQGHSURMHWHU
des objectifs finaux à difficulté élevée.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
ARTICLE 5
« 5{OHGHODUHVWULFWLRQFDORULTXHHWGHO¶HQWUDvQHPHQWSK\VLTXHLQGLYLGXDOLVpGDQVODSULVH
HQFKDUJHGHO¶REpVLWpLQIDQWLOH »
O. Ben Ounis, M. Elloumi, M. Amri, H. Zouhal, Z. Tabka, G. Lac
Science et sport, Elsevier Masson ; 2010 ; 25 : 111-120
Il existe GHX[PR\HQVGHOXWWHHWGHSUpYHQWLRQFRQWUHO¶REpVLWp : la restriction alimentaire
HW O¶DFWLYLWp SK\VLTXH &RQFHUQDQW O¶DFWLYLWp SK\VLTXH HOOH HVW © unanimement reconnue comme
pOpPHQWHVVHQWLHOGHODOXWWHFRQWUHO¶DXJPHQWDWLRQGHODSUpYDOHQFHGHO¶REpVLWpGHO¶HQIDQWHWGH
O¶DGROHVFHQW ». Cependant, en terme de pratique, sa fréquence, sa durée et son intensité restent
VXMHWVGH FRQWURYHUVHV7RXWHIRLV OHVDXWHXUVSUpFRQLVHQWXQHGXUpHG¶H[HUFLFHVG¶DXPRLQVj
PLQXWHV HQ FRQWLQX DILQ G¶R[\GHU GHV quantités importante de lipides, à raison de 3 séances
hebdomadaires minimum.
.pOLDQ VH WURXYH GDQV OD VLWXDWLRQ GH O¶DGROHVFHQW, en situation de sédentarité croissante
non seulement à cause de son handicap, PDLV DXVVL GH VRQ PRGH GH YLH 'H SOXV O¶DGROHscent
présente une mauvaise
hygiène alimentaire. Un travail de restriction alimentaire par la
GLpWpWLFLHQQHHVWFRXSOpjXQWUDYDLOG¶H[HUFLFHSK\VLTXHHQPDVVRNLQpVLWKpUDSLH
/¶DFWLYLWpSK\VLTXHDSRXEXWG¶DPpOLRUHUODFRQGLWLRQPpWDEROLTXHGXSDWLHQt et la perte
de poids. La perte de masse grasse aura elle-même, des effets métaboliques additionnels.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
ARTICLE 6
« /¶DFFHSWDWLRQGHVDLGHVWHFKQLTXHVURERWLVpHVSDUODSHUVRQQHHQVLWXDWLRQGHKDQGLFDS
moteur : une approche psychologique »
R. Khomiakoff, G. Czternatsy, L. Vandromme
Sciencedirect.com
Elsevier Masson SAS 24 février 2009
/D UpXVVLWH GH OD PLVH HQ SODFH G¶XQH SURWKqVH RX HQFRUH G¶XQH DLGH WHFKQLTXH URERWLVpH
(définie selon la norme iso comme : « « tout produit, instrument, équipement ou système
technique utilisé par une personne handicapée, fabriqué spécialement ou existant sur le marché,
GHVWLQpjSUpYHQLUFRPSHQVHUVRXODJHURXQHXWUDOLVHUODGpILFLHQFHO¶LQFDSDFLWpRXOHKDQGLFDS »)
ne dépend SDV XQLTXHPHQW GH O¶DVSHFW WHFKQLTXH PDLV DXVVL GH O¶DVSHFW SV\FKRORJLTXH &HOD
QpFHVVLWH G¶DGRSWHU XQH DSSURFKH JOREDOH HW LQWpJUDWLYH GX VXMHW GDQV VRQ KDQGLFDS HW SOXV
précisément, G¶DFFRUGHU GH O¶LPSRUWDQFH j OD VXEMHFWLYLWp GX SDWLHQW, sur son état fonctionnel et
situationnel.
Dans ce document, les auteurs abordent trois thèmes, nous permettant de comprendre la
situation psychologique de notre patient et nous renseignant sur les pratiques à adopter en
conséquence, afin, G¶RSWLPLVHUO¶DSSDUHLOODJHHW la rééducation nécessaire à ce dernier.
Premièrement, les auteurs redéfinissent les différentes phases du processus psychologique
de deuil dans le handicap moteur. Les phases nous concernant sont :
x
« la désorganisation » : situation émotionnelle dans laquelle se trouver le patient avant sa
rééducation ; et
x
« la réorganisation » SURFHVVXV G¶DGDSWDWLRQ DX KDQGLFDS UHFKHUFKpH ORUV GH OD
rééducation.
6HFRQGDLUHPHQWOHGRFXPHQWVRXOLJQHO¶LPSRUWDQFH© GHO¶DSSUpFLDWLRQILQHGXVHQVTXH
la personne accorde jFHV\VWqPHG¶DLGH » et de la prise en compte, GHO¶HVWLPDWLRQGHOD
SHUWLQHQFHG¶XQHQRXYHOOHDOWHUQDWLYHSDUOHSDWLHQW6XUWRXWTXHGDQVQRWUHFDVO¶DSSDUHLOODJHD
déjà échoué.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
SYNTHESE
/H FKRL[ GHV DUWLFOHV GH O¶DQDO\VH Eibliographique a été porté en considération du
SDWLHQW GDQV VD JOREDOLWp (Q G¶DXWUHV WHUPHV LOV LOOXVWUHQW OD YRORQWp GH QH SDV VH IRFDOLVHU
simplement sur des déficiences mécaniques et fonctionnelles dans notre prise en charge. En
effet, aucun aspect de O¶LQGLYLGX QH GRLW rWUH QpJOLJp 4XH FH VRLW HQ PDWLqUH G¶kJH GH
VLWXDWLRQ SV\FKLTXH HW VXEMHFWLYH GH FRQGLWLRQ SK\VLTXH G¶DVSHFW SOXULSDWKRORJLTXH RX GH
W\SH G¶DSSDUHLOODJH OH WRXW GRLW rWUH FRQVLGpUp j MXVWH DSSUpFLDWLRQ DILQ G¶pODERUHU XQH
stratégie de rééducation cohérente et bénéfique pour le patient.
/HV DUWLFOHV HW PRQWUHQW O¶LPSRUWDQFH GH OD SULVH HQ FRPSWH O¶pWDW SK\VLTXH
DQWpULHXUHWGXUDQWODSKDVHGHUppGXFDWLRQ,OIDXWFRQVLGpUHUjODIRLVO¶DVSHFWPpFDQLTXHHWOD
perception neuroSK\VLRORJLTXHDILQG¶RSWLPLVHU OD PLVHHQSODFHG¶XQDSSDUHLOODJH DGDSWpHW
efficace pour favoriser son utilisation et sa maîtrise.
/HVDUWLFOHVHWDERUGHQWOHVGLIIpUHQWVYHUVDQWVGHODSOXULSDWKRORJLHGHO¶LQGLYLGX
En effet, il ne faut pas oublier dans la rééducation à la marche et dans le réentraînement à
O¶HIIRUW TXH OH SDWLHQW VRXIIUH G¶XQ V\QGURPH IpPRUR-SDWHOODLUH HW G¶REpVLWp LQIOXHQoDQW oD
FRQGLWLRQ SK\VLTXH HW VRQ pWDW GH VDQWp '¶XQH SDUW O¶REpVLWp GX SDWLHQW HVW XQ IDFWHXU GH
limitation HQ GXUpH HW HQ LQWHQVLWp G¶HIIRUW '¶DXWUH SDUW OH V\QGURPH IpPRUR SDWHOODLUH HVW
VRXUFH GH GRXOHXUV OLPLWDQW GDQV OH PrPH VHQV TXH SUpFpGHPPHQW O¶H[HUFLFH SK\VLTXH
De plus, il est capital de tenir compte de chacun des aspects du patient dans la rééducation
SRXU RSWLPLVHU O¶HIILFDFLWp GH WUDLWHPHQW ,O FRQYLHQW DORUV GDQV OD UpIOH[LRQ GX SURMHW
rééducatif, de tenir compte des différents éléments pathologiques, sans oublier le projet de vie
final, qui est le moteur du traitement, comme nous pouvoQVOHYRLUGDQVO¶DUWLFOH
(QILQO¶DUWLFOHDERUGHWRXWHODVXEWLOLWpGHODUpXVVLWHG¶XQHWHQWDWLYHG¶DSSDUHLOODJH
en mettant en avant la prise en compte dans la démarche de rééducation, de la part de
subjectivité du patient vis à vis de son état physique, de sa situation de handicap, de ses désirs
et souhaits.
BORGEOT
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ANNEXES
BORGEOT
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ANNEXE 1
/¶e&+(//(9,68(//($1$/2*,48((9$
Définition
&¶HVWXQHpFKHOOHG¶DXWR-évaluation. Elle est sensible, reproductible, fiable et validée aussi
bien dans les situations de douleur aiguë que de douleur chronique, que celles-ci soient en rapport
RXQRQDYHFXQFDQFHU(OOHGRLWrWUHXWLOLVpHHQSULRULWpORUVTXHF¶HVWSRVVLEOH
Description
/¶(9$VHSUpVHQWHVRXVODIRUPHG¶XQHUpJOHWWHHQSODVWLTXHGHFPJUDGXpe en mm,
qui peut être présentée au patient horizontalement ou verticalement.
6XUODIDFHSUpVHQWpHDXSDWLHQWVHWURXYHXQFXUVHXUTX¶LOPRELOLVHOHORQJG¶XQHOLJQH
GURLWHGRQWO¶XQHGHVH[WUpPLWpVFRUUHVSRQGj$EVHQFHGHGRXOHXUHWO¶DXWUHj'RXOHXr
PD[LPDOHLPDJLQDEOHª/HSDWLHQWGRLWOHORQJGHFHWWHOLJQHSRVLWLRQQHUOHFXUVHXUjO¶HQGURLWTXL
situe le mieux sa douleur. 6XUO¶DXWUHIDFHVHWURXYHQWGHVJUDGXDWLRQVPLOOLPpWUpHVYXHV
seulement par le soignant. La position du curseur mobilisé paUOHSDWLHQWSHUPHWGHOLUHO¶LQWHQVLWp
de la douleur, qui est mesurée en mm.
/LPLWHVGHO¶(9$
/¶XWLOLVDWLRQGHO¶(9$Q¶HVWSRVVLEOHTXHFKH]OHVSDWLHQWVFRPPXQLFDQWVHWD\DQWGHV
FDSDFLWpVG¶DEVWUDFWLRQ'DQVODSRSXODWLRQJpQpUDOHGHVLQGLYLGXVQH peuvent pas
GpWHUPLQHUO¶LQWHQVLWpGHOHXUGRXOHXUjO¶DLGHGHO¶(9$6HXOVGHVVXMHWVHQSKDVHDYDQFpH
G¶XQFDQFHUHWDVVRFLDQWGHVWURXEOHVFRJQLWLIVHWXQHDOWpUDWLRQGHO¶pWDWJpQpUDOVRQWFDSDEOHV
G¶XWLOLVHUFRUUHFWHPHQWO¶(9$
/¶(9$QHGRQQHDXFune information sur la cause ou le mécanisme de la douleur.
&RQVHLOVG¶XWLOLVDWLRQ
,OIDXWH[SOLTXHUSUpDODEOHPHQWDXSDWLHQWO¶XWLOLVDWLRQGHO¶pFKHOOHHWYpULILHUOD
FRPSUpKHQVLRQGHO¶RXWLOTXDQWLILFDWLRQGHODGRXOHXUGpSODFHPHQWGXFXUVHXUGDQVle bon
VHQV«. Si le patient présente plusieurs sites douloureux ou des accès de douleur, chacun doit
être évalué séparément. Il est possible de le faire rétrospectivement. L¶XWLOLVDWLRQGHO¶(9$Q¶HVW
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
pas possible dans un grand nombre de cas, en particulier chez les personnes présentant des
handicaps rhumatologiques (ankylose des GRLJWVHPSrFKDQWO¶XWLOLVDWLRQGXFXUVHXUGHVWURXEOHV
visuels, des troubles cognitifs limitant la compréhension des consignes, des limites culturelles
réduisant les capacitéVG¶DEVWUDFWLRQ
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 2
Rappels :
La kinébalnéothérapie est un outil supplémentaire de l'arsenal thérapeutique. En
O¶DEVHQFHGHSHVDQWHXUHWHQSURILWDQWGHODSRXVVHUG¶$UFKLPqGH i, la balnéothérapie présente
O¶DYDQWDJHGHGLPinuer les tensions musculo aponévrotique du corps et libère les articulations
pour permettre des mouvements dans de plus grandes amplitudes. Ainsi tout un travail de
posture et de mobilisation articulaire en micro gravité peut être réalisé. Les déséquilibres
posturaux provoqué par des adaptations successives aux déficiences musculaires,
aponévrotiques et articulaires sont corrigés pendant des exercices de mobilisations passives
douces et lentes en respectant les schémas des chaines musculo articulaires physiologiques
PRXYHPHQWV GH WRUVLRQ VSLUDOpH WRXW HQ ODLVVDQW OH SDWLHQW IORWWHU GDQV O¶HDX. La flottaison
peut être définie comme une forme d'équilibre statique dans le milieu aquatique. Cet équilibre
spécifique est, dans le cas de l'homme, à axe vertical. Il est dépendant de sa capacité
inspiratoire et de sa densité corporelle.
L'équilibre aquatique correspond à l'état de repos d'un sujet soumis aux forces de
pesanteur équilibrées par celles de la poussée d'Archimède. Un corps humain placé en
position horizontale sans action particulière va subir un couple de redressement dans la
mesure où le centre de poussée et le centre de gravité ne sont pas confondus ; il se retrouve en
équilibre vertical.
La liberté de mouvement qu'offre le milieu aquatique est pratiquement la seule
différence technique fondamentale entre la terre et l'eau. Cette dernière est utilisée dans le but
de produire des co-contractions autour d'une articulation impliquée dans le mouvement pour
assurer l'équilibre, la coordination, et de surcroît augmenter la force musculaire ainsi que la
circulation au niveau des zones douloureuses. La répétition des contractions, dans le but de
maintenir une position ou un segment, provoque un travail à la fois isométrique et isotonique
des muscles. En effet, lors du mouvement, la partie « fixée » du corps doit lutter contre les
turbulences, voire la flottabilité.
L'immersion réalise de nouvelles conditions d'équilibre et d'équilibration. Ces
conditions sont mises à profit pour stimuler le circuit proprioceptif en créant des situations de
déséquilibre que le sujet est invité à contrôler peu à peu. Par exemple, en appui unipodal, une
planche est placée sous le pied. On a ici une facilitation neuromusculaire pour le genou en
chaîne ouverte. Cette planche développe une résistance au déplacement, l'effort de poussée est
très bien perçu par toute la plante du pied et la cheville. La planche ayant toujours tendance à
remonter à la surface, l'exercice nécessite une bonne coordination pour la maintenir, renforce
la vigilance neuromusculaire et autorise le travail de l'équilibre.
L'équilibre vertical statique ou dynamique est dû au travail des groupes musculaires de
maintien de la statique. Cet équilibre est acquis grâce aux contractions musculaires qui
empêchent le corps d'aller en avant, en arrière ou sur les côtés.
BORGEOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Aspects pratiques :
/HVVpDQFHVGHEDOQpRWKpUDSLHVRQWUpDOLVpHVGDQVXQORFDOFRQWHQDQWXQEDVVLQG¶HDXGH
PHU G¶XQH SURIRQGHXU PD[LPXP G¶P j SHQWH SURJUHVVLYH GH ƒ 'es fauteuils en
immersion, sont installés le long des parois. Des rampes de sécurité permettent aux patients de
GHVFHQGUHGDQVO¶HDXHQVpFXULWp8QV\VWqPHGHIDXWHXLOpOpYDWHXUHVWjGLVSRVLWLRQSRXUOHV
patients à mobilité réduite ou en cas de problème GDQV O¶HDX/DWHPSpUDWXUHGHO¶HDXHVWGH
32° C.
En pratique, un masseur kinésithérapeute se trouve dans le bassin. En ce qui concerne les
mobilisations des membres inférieurs, le patient est soit :
x
DVVLV VXU O¶XQ GHV IDXWHXLOV HQ LPPHUVLRQ SRXU OD mobilisation du genou. Ainsi le
patient peut se relâcher et se laisser mobiliser.
x
DOORQJp HQ IORWWDLVRQ j O¶DLGH GH IORWWHXUV GH W\SH IULWH SRXU JDUGHU OD WrWH KRUV GH
O¶HDXSRXUODPRELOLVDWLRQGHODKDQFKH
Les mobilisations sont réalisées par le thérapeute au plus près du corps afin
G¶DXJPHQWHU O¶HIILFDFLWpGHVSULVHVHWFRQWUHSULVHV3RXUFHTXLHVWGXJHVWHWHFKQLTXHHOOHV
sont similaires aux mobilisations à sec.
i
Principe d'Archimède
Énoncé. « Tout corps plongé totalement ou partiellement dans un liquide au repos subit de la part de ce liquide une force
verticale dirigée de bas en haut et égale au poids du volume de liquide déplacé », soit :
avec FA = poussée d'Archimède (N), d = densité du liquide (1 pour l'eau douce, 1,021 pour l'eau de mer) et V = volume du
liquide déplacé (l).
La poussée d'Archimède est appliquée au centre de gravité du volume de liquide déplacé ou centre de poussée (A).
Relation entre la poussée d'Archimède et la pesanteur. Le corps immergé est soumis à deux forces verticales mais de
directions opposées :
ͻ la pesanteur (P), appliquée au centre de gravité du corps immergé (G) ;
BORGEOT
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ͻ la poussée d'Archimède, appliquée au centre de poussée de la partie immergée.
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