URGENCES EN GERIATRIE

URGENCES EN GERIATRIE
Docteur Régine GALY
IDE Hélène Le GUERNIC
Définition de la PA
z
z
z
Age? :
-de la retraite?
-60 ans, 65 ans, 75 ans et plus..?
GHVSHUVRQQHV•DQVRQWDX± 1
affection chronique
Démographie: la population dans le Loiret աde
G¶LFLj1RXVDOORQVSDVVHUGH
1999
13 jeunes/10
personnes à 747000.
séniors
2029
7 jeunes /10
séniors
La PA aux urgences
>15 ans
25%
>25 ans
45 %
>75 ans
14%
™MOTIF DE CONSULTATION AUX URGENCES POUR>75 ans:
ƒ80¨й͙͙͙͘͘ŵŽƚŝĨŵĠĚŝĐĂů
ƒ16%.............motif traumatologie chutes
ƒ ??................motif social
PA fragile
&KH]O¶DGXOWHMHXQHOHVI° physiologiques
DVVXUHQWO¶KRPpRVWDVLHHWRIIUHQWXQHUpVHUYH
VXIILVDQWHSRXUV¶DGDSWHUDX[ÁVWUHVVGH
O¶H[LVWHQFH
9 Lors de avancée en âge les organes vieillissent,
certaines f° VHPDLQWLHQQHQWDORUVTXHG¶DXWUHV
déclinent de manière hétérogène chez le même
LQGLYLGXHWYDULDEOHG¶XQLQGLYLGXjO¶DXWUH
Chaque personne a son équation personnelle
UpVXOWDQWGHO¶évoluș de ses propres f°
physiques, et psychologiques corrélées à son
environnement spécifique.
9
'(),1,5/¶85*(1&(&+(=3$
48$75(7<3(6'¶85*(1&(
²
²
²
²
Urgence « classique » (IDM,EP..)
Ce qui devient urgent chez PA <=>fragilité
Perte autonomie
Urgence sociale
Urgence sociale
z
z
z
z
Concerne le sujet âgé dépendant
Faillite du système de soutien à domicile
En particulier problème médical ou social de
O¶DLGDQWSULQFLSDO
=>prise en charge du sujet âgé dépendant
en urgence
Urgences en gériatrie
=
QpFHVVLWpG¶DJLUYLWHHWLPPpGLDWHPHQW
z
z
z
XUJHQFHVLGHQWLTXHVjFHOOHGHO¶DGXOWH
jeune peuvent avoir une sémiologie
différente rendant le diagnostic difficile
2/certains symptômes non spécifiques
peuvent être les seuls signes de pathologies
graves
3/urgences spécifiques de la PA(chutes,
troubles du comportement..)nécessité PEC
adaptée pour éviter les complications
Systématiser sa démarche
z
z
z
z
z
Urgence se définit chez la PA comme une
situation de crise
1ère étape= faire un diagnostic le plus précis
possible puis
2ème pWDSH FKHUFKHUG¶DXWUHVIDFWHXUVGH
vulnérabilité puis
3ème pWDSH O¶DXWRQRPLHOHVIRQFWLRQV
cognitives puis
4ème pWDSH O¶pWKLTXH
DONC
z
z
z
z
1HSDVPHWWUHVXUO¶kJHODV\PSWRPDWRORJLH
observée
Toujours chercher à savoir si la pathologie
TXHO¶RQFRQVWDWHpYROXHVHXOH
Se méfier des urgences retardées et tout
gérer comme si tout était « urgence »
Penser à la iatrogénie
urgence et PA
z
/¶H[DFWLWXGHGXGLDJQRVWLFrevêt un intérêt
G¶DXWDQWSOXVLPSRUWDQWFKH]OD3$TX¶LO
détermine , avec la rapidité de prise en
charge thérapeutique , une grande partie du
pronostic de patients fragiles qui réagissent
de manière retardée ou péjorative à une
erreur ou à un retard diagnostic.
URGENCES
« vitales »
Urgences « vitales »1
Cardiologique
‡ IDM
‡ OAP
‡ TROUBLES
du rythme
‡ ««
neurologique
‡
‡
‡
‡
COMA
CONFUSION
AVC
««
respiratoire
‡ FAUSSES
ROUTES
‡ ««
IDM et PA (1)
IDM et PA (2)
&HTXHO¶RQWURXYHGDQVODOLWWpUDWXUH
™ Syndrome coronaire aigu F¶HVWO¶RFFOXVLRQthrombotique G¶XQH
artère coronaire et/ou un spasme G¶XQHDUWqUHFRURQDLUH
™ FDR: sur lesquels on peut agir: tabac, diabète, HTA, dyslipidémie,
Obésité abdominale, sur lesquels on ne peut pas agir: âge, sexe,
antécédents familiaux.
™ Symptômes : « forme du vieillard, tableau torpide source de retard
diagnostic »
™ Incidence:
âge
incidence
sexe
35-44 ans
55-64 ans
88,6/100000
M
16/100000
F
462/100000
M
107/100000
F
IDM et PA (3)
™Facteur de mauvais pronostic: âge>70 ans, diabète, HTA ou IDM dans les ATCDTS, comorbidités
associées, troubles de conduction intracardiaque, insuffisance cardiaque.
™ƚƵĚĞ,ŽŶŐƌŽŝƐĞĂŵŽŶƚƌĠƋƵ͛ŽŶĚĠƚĞĐƚĞϭ/Dͬϱ
patients >70 ans.
™TRAITEMENT: ASPIRINE, PLAVIX,HEPARINE, thrombolytiques et/ou revascularisation, ß-­‐, IEC, ^dd/E^͕/E^h>/E͕Z/s^E/dZ^͘>͛ąŐĞŶ͛ĞƐƚƉĂƐ
une CI aux thrombolytiques.
™Traitement des complications
™Traitement des facteurs de risque
Troubles du rythme:FA
™FA trouble du rythme le plus fréquent chez la PA
™Dépolarisation anarchique des ¢ DXULFXODLUHV !WUDQVPLVVLRQGpVRUGRQQpHG¶RQGHV
de dépolarisation au NAV.
™FA ќĚĞϮϬăϯϬйůĞĚĠďŝƚĐĂƌĚŝĂƋƵĞ
™Poly-­‐pathologie de PA => signes révélateurs sont souvent neurologiques: confusion, malaise, chute
™Pronostic de la FA est conditionné par la cardiopathie sous jacente
™Son incidence њĂǀĞĐů͛ąŐĞ
55-59 ans
0,1%/ an
80-84 ans
2,7%/an
™Traitement est celui du facteur déclenchant
™Des traitements « adjuvants » sont parfois suffisants: O2, hydratation, correction Ě͛ƵŶĞĂŶĠŵŝĞ͕ĐŽƌƌĞĐƚŝŽŶĚĞĚĠƐŽƌĚƌĞŵĠƚĂďŽůŝƋƵĞ͕ĐŽƌƌĞĐƚŝŽŶĚ͛ϭ,ɽ
™Médicaments de la FA:Anticoagulants (Héparine, AVK), CORDARONE, ß-­‐, digitaliques
™Conséquences de la FA: x2 mortalité
Troubles du rythme: BAV
Troubles du rythme BAV
z
DEFș: lésion du NAV (bloc nodal)ou au
niveau du faisceau de HIS (bloc tronculaire
ou infra hissien) N
S
NAV
Troubles du rythme: BAV
™Bloc complet ou incomplet, paroxystique ou permanent
™La symptomatologie dépend de la fréquence cardiaque minimale et de ů͛ĞdžŝƐƚĞŶĐĞĚ͛ƵŶĞĐĂƌĚŝŽƉĂƚŚŝĞƐŽƵƐũĂĐĞŶƚĞ
™Symptômes: faiblesse, malaise, syncope, ins cardiaque, chute, confusion..
™Causes: IDM, médicaments: ß-­‐, digitaliques͕͕͘͘ZK͕DEK͕ĞŶĚŽĐĂƌĚŝƚĞ͙͕
âge, métabolique..
™Traitement: 1. Fonction de la tolérance
2. Traitement de la cause
3. ß+: ISUPREL
4. EESE
5. EESI
6. Pacemaker
Insuffisance cardiaque
™DVSHFWVjO¶LQVXIILVDQFHFDUGLDTXHGXVXMHWkJp
1. Ins cardiaque congestive
2. Ins cardiaque diastolique ou ICFSP anomalie de la relaxation
du myocarde
™Étiologie: HTA, CM hypertrophique, cardiopathie ischémique, diabète,
grand âge+++
™Même signes cliniques, révélation par OAP brutal et/ou passage en FA
™)RUPHVFOLQLTXHVSVHXGRDVWKPHFDUGLDTXH2$3G¶HIIRUWRXORUV
G¶pSLVRGHIpEULOH
™Traitement on distingue:
1. Traitement de la crise: O2, diurétiques, dérivés nitrés++,
anticoagulants
2. Traitement de fond: IEC, ß-, anti angiotensine II..
3. Traitement du facteur favorisant: sepsis, anémie, hypoxie, ..
Confusion définition
z
z
Définition: faillite temporaire et réversible
du fonctionnement cérébral
/HV\QGURPHFRQIXVLRQQHOQ¶HVWSDV
spécifique de la PA (démente) mais la PA est
plus fragile aux agressions physiques et
psychologiques.
Confusion DIAGNOSTIC
CONFUSION
DEMENCE
DEBUT
Brutal
Insidieux>6mois
ATCDTS
Médx, +sieurs mts
Variable
EVOLUTION DIURNE
Variable, aggravation
nocturne
Stable
VIGILANCE/CONSCIENCE
Perturbée toujours
Intact
HALLUCINATIONS
Fréquentes, visuelles
Rares
ORIENTATION Temp Spat
DTS fréquente
DTS
ACTIVITE ȥmotrice
ա ouբ
N
DISCOURS
Désorganisé, incohérents
N au début
HUMEUR
Apeuré; hostile
N
DELIRES
Passagers, mal systématisé
ABSENT
SYMPTOMENEUROLOGIQUE
+ multiples
ABSENT
Confusion: LES CAUSES POSSIBLES
INFECTIONS
3SDWKLHK2LQIHFWLRQXULQDLUHVHSWLFpPLHGLYHUWLFXOLWHpU\VLSqOH«
CARDIOPATHIE
,QVFDUGLDTXHGpFRPSHQVpH,'0WURXEOHVGXU\WKPH(3«
MALADIES CEREBRALES
$9&+6'WXPHXUFpUpEUDOHSRVWFULWLTXHpSLOHSVLH(0&«
TROUBLES METABOLIQUES
TRAUMATISMES
POST CHIRURGIE
EVENEMENTS
AFFECTIONS SOMATIQUES
DIVERSES
MEDICAMENTS
hypoxie<=> anémie, ins cardique, ins respiratoire,
H ou h glycémie, hnatrémie, urémie, hkaliémie, IH¢, H ou h calcémie, H ou h
thyroïdie, desH2O
Toutes les fractures, les contusions cérébrales..
Anesthésie, choc opératoire, immobilisation douloureuse..
'pPpQDJHPHQWGHXLODJUHVVLRQ«
Fécalome, RAU, ischémie de membre ou mésentérique, toute douleur.
Narcotiques
Sédatifs hypnotiques (BZD)
Anticholinergiques
Tricycliques, NL, antiparkinsoniens, atropine, scopolamine, antihistaminiques..
AINS
Corticoides
Divers: THEOPHYLLOINE, DIGITALIQUES, antiɁ
Confusion CAT
1.
Interroger
™
™
™
™
2.
Examiner
™
™
3.
ATCDTS
Médicaments
Événement récents ȥ social
Penser au Co
Contantes: pouls,TA, ș,SAT, hgt, ECG, bladder
Examen clinique complet
Explorer
™
™
%LRORJLH1)6&53LRQRVDQJ&D76+GRVDJHPWV««
$XWUHVLPDJHULH«
Confusion le traitement
1.
Calmer et rassurer: attitude compréhensive des soignants
HWGHO¶HQWRXUDJHHVWOHPHLOOHXUDWRXWSRXUOHSDWLHQW
2.
Traiter la cause: OHSURQRVWLFGHO¶pWDWFRQIXVLRQQHOHVWFHOXL
de la cause
3.
7UDLWHUOHVV\PSW{PHVSURSUHVGHO¶pWDW
confusionnel: onirisme peut être très mal vécu, anxiété
majeure doit être soulagée.
4.
LA CONTENTION MECANIQUE EST UNE PRESCRIPTION
MEDICALE
AVC
™>ĞƵƌĨƌĠƋƵĞŶĐĞњĂǀĞĐů͛ąŐĞĞƚůĞ
vieillissement du système artériel Âge moyen de survenue 70 ans
™3ème cause de mortalité en France après cancers et cardiopathies
™1ère cause de handicap non traumatique dans les pays industrialisés.
™ĞƵdžƚLJƉĞƐĚ͛ĂĐĐŝĚĞŶƚǀĂƐĐƵůĂŝƌĞĐĠƌĠďƌĂů͗
ischémique et hémorragique;
™Risque de récidive à 5 ans 30 à 40%
Détresse respiratoire aigue chez
PA
™Dyspnée perception désagréable et anormale de la respiration
™PA ressentent moins la gêne liée à hO2 et au bronchospasme
™,OQ¶H[LVWHSDVGHFRUUpODWLRQHQWUHQLYHDXK2HWOHVV\PSW{PHV
présentés
™Taux des décès liés au détresse respiratoire њavec âge:
™45-54 ans M 0,13/1000
™
F 0,05/1000
™> 85 ans M 20/1000
™
F 13/1000
™Signes ins respiratoire: polypnée>25/min, mise en jeu de muscles
respiratoires accessoires, balancement thoraco abdominal, agitation,
épuisement..
™Chez PA svent : svent pathologie cardiaque intriquée, orthopnée peu de
valeur, sibilants dans asthme mais aussi BPCO, OAP, EP.., crépitant non
pathologique chez patient obèse, syndrome confusionnel douleur abdo de
ODSQHXPRSDWKLH«
Fausses routes
DEFINITION
z
Obstruction des voies respiratoires par un
corps étranger.
- directes= au moment prise alimentaire
- indirectes= reflux ou en cas de stagnation
de débris alimentaires.
CAUSES
z
z
z
z
z
z
z
z
Atteinte motrice empêchant de porter correctement
les aliments a la bouche
Atteinte neuromusculaire: perturbe la motricité de la
bouche
Troubles de la coordination
Déformation dentaire, etat buccal médiocre
Déshydratation (sécheresse de la bouche)
Troubles de la conscience
Installation inadéquate
Mauvais choix des aliments ou mal préparés
SIGNES
z
z
z
z
Toux (parfois les efforts de toux parviennent
DpOLPLQHUOHVIUDJPHQWV«UpFLGLYH
Dyspnée inspiratoire
Cyanose
Arrêt respiratoire
CAT
z
z
z
z
(VVD\HUG¶pYDFXHUDXGRLJWOHSOXV
rapidement possible le contenu de la bouche
Heimlich (écraser le thorax pour le vider de
son air, évacuer ainsi le corps étranger en
dehors de la trachée)
0DWpULHOG¶DVSLUDWLRQSRUWDWLIRXDXOLWGX
patient): doit toujours être fonctionnel!!!
Préparer 02 + contrôle SA02
CONSEQUENCES
Infection pulmonaire
z Détresse respiratoire
z DECES
z 3HXUUpFLGLYH«SDWLHQWUHIXVHGH
V¶DOLPHQWHU«GpQXWULWLRQ
z
PREVENTION
z
z
z
z
z
z
Patient bien assis dans fauteuil adapté: éviter hyper
extension de la tête
(WUHELHQSRVLWLRQQpORUVTX¶RQIDLWPDQJHUXQSDWLHQW
éviter rotation de la tête
9pULILHUODWH[WXUHGHO¶DOLPHQWDWLRQGRQQHUSHWLWHV
quantités)
Matériel adapté (assiette a compartiments, tapis anti
GpUDSDQW«
Bouche propre
Mettre dentier
z
z
z
z
z
Vérifier le « contenu » de la bouche a la fin du repas
6WLPXOHUUHIOH[HGHGpJOXWLWLRQDYDQWG¶DYDOHUWrWH
légèrement en avant)
Ne pas faire manger trop vite
1HSDVODLVVHUG¶DOLPHQWVGHYDQWXQSDWLHQWDYHF
WURXEOHVGHGpJOXWLWLRQORUVTX¶LOHVWVHXO
Informer les familles des troubles de
GpJOXWLWLRQERQERQVJkWHDX[«
Patients dripés:
z
z
z
position demi assise
vérifier SNG bien en place
DWWHQGUHDYDQWG¶DOORQJHUOHSDWLHQWTXHOH
drip soit terminé (1/2heure)
Les fausses routes
Fausses routes
INSTALLATION AU FAUTEUIL
INSTALLATION AU LIT
URGENCES
« non »vitales
chutes
™Responsables de 12000 DC/an
™,PSRUWDQWIDFWHXUG¶HQWpHGDQVODGpSHQGDQFH
™1¶HVWSDVODFDXVHGHODIUDJLOLWpPDLVVRXYHQWOD
FRQVpTXHQFHG¶XQHIUDJLOLWpLQVWDOOpH
™Il existe des:
1. Facteurs prédisposant (maladie osteo articulaire,
QHXURORJLTXHGpILFLWVHQVRULHOGpQXWULWLRQ«
2. Facteurs précipitant intrinsèques: cardio, vasculaire,
neuro, métabolique..
3. Facteurs précipitant extrinsèques: habillement, mobilier,
4. Iatrogénie facteur prédisposant intrinsèque: tous les mts
UHVSRQVDEOHVK7$FRQIXVLRQWURXEOHGHODFRQGXFWLRQ«
™ Toute chute chez un patient fragile doit être signalée
HWH[SORUpH/DFKXWHHVWXQVLJQDOG¶DOHUWH
Iatrogénie, iatro-pathologie
™ ,QFLGHQFHGHV(,0HVWOLpHjO¶kJHHWDXQRPEUHGHPpGLFDPHQWV
prescrits
™Les pathologies iatrogènes représentent > 20% des motifs
G¶KRVSLWDOLVDWLRQDSUqVDQV
™3 manifestations cliniques doivent faire évoquer une étiologie
médicamenteuse:
1. Malaises et chutes
2. Confusion
3. Troubles digestifs
™Interactions médicamenteuses plus fréquentes du fait de la polymédication
™$WWHQWLRQjO¶DXWRPpGLFDWLRQ
™0DQTXHG¶HVVDLWKpUDSHXWLTXHODSOXSDUWGHVpWXGHVUHSRVHQWVXUGHV
GRQQpHVLVVXHVG¶pWXGHVXUYRORQWDLUHVDLQRXGHVSDWLHQWVDQV
hypoglycémie
z
z
z
z
z
z
Définition: glycémie capillaire <0,6 g/L, chez patient âgé fragile <0,8 g/L.
hglycémie plus fréquente du fait de poly médication, dénutrition, hypo albuminémie, ins
rénale.
hglycémie plus sévère parce que les 2 voies de symptomatologie réactionnelle sont
plus tardives: Manifestations neuro-hormonales, manifestations neuroglycopéniques.
Manifestations neuro hormonales: faim, tachycardie, palpitation, hTA, poussée HTA..
Manifestations neuro glycopéniques: asthénie, vertiges, signes neuro, ȥ, confusion,
FRPD«
Circonstances de survenue:
1.
Maintien ttt hglycémiant alors que insulinosensibilité se normalise
2.
Utilisation sulfamides action prolongée
3.
Interaction avec sulfamides hglycémiant
4.
Non respect de prescription
5.
Erreur diététique, apport glucidique insuffisant
z
hglycémies peuvent être causes de : décompensation de maladie
athéromateuse (IDM silencieux, trdr, AVC..)malaises, chutes, convulsion,
confusion.
z
Traitement=1/re-sucrer et 2/prévention et 3/étiologie
douleur
z
z
z
z
z
Le vieillissement modifie peu les seuils douloureux provoqués par des
stimuli nociceptifs mais la perception est influencée par des expériences
GRXORXUHXVHVDQWpULHXUHVO¶DQ[LpWpODGpSUHVVLRQHWOHYLHLOOLVVHPHQW
pathologique des zones corticales impliquées dans la douleur
Évaluation difficile Ùdéficit sensoriel, cognitif et/ou troubles du langage
Prévalence importante de la douleur chez les PA 40% des>80ans
interrogés ont ressenti une douleur dans les 15 jours précédents
45à70% des patients en institution se plaignent de douleur
Particularités sémiologiques:
1.
2.
3.
4.
z
z
z
z
Pathologies aigues classiquement douloureuses surviennent sans douleur
Douleurs chroniques + fréquentes (D post zona, membre fantôme..)
3ODLQWHVGRXORXUHXVHVSHXYHQWH[SULPHUG¶DXWUHVV\PSW{PHVGRXOHXUHVWXQHVRXUFHG¶DQRUH[LH
Douleur source de syndrome confusionnel
Evaluer
([SOLTXHUOD'HWOHVPR\HQVPLVHQ°XYUHSRXUODVRXODJHU,
Traiter
Réévaluer
RAU
™
™
™
™
™
™
™
DéfinitionLPSRVVLELOLWpG¶XULQHUDORUVTXHODYHVVLHHVWSOHLQH
Fuites urinaires, surtout la nuit penser à la RAU
Symptomatologie: douleur, dysurie, confusion, agitation..
Étiologies: obstacles (Htrophie prostate, caillot, calcul, tumeur
vessie, fécalome, tumeur pelvienne),prolapsus vésico utérine,
infection urinaires, grabatisation, médicaments (morphines, anti
cholinergiques, phénothiazines, ATD tricycliques, anti
histaminiques), « neurologiques »(paraplégique, diabète, sep,
..), grabatisation.
Avec âge, le muscle vésical perd de sa sensibilité=>աșce RAU
PrPHHQDEVHQFHG¶REVWDFOH
diagnostic: examen clinique, touchers pelviens, BLADDER
SCAN++++, enquête
Traitement: fonction de la cause
déshydratation
Urgence chez la PA car récupère beaucoup
SOXVOHQWHPHQWTX¶XQHSHUVRQQHMHXQH
réserves en eau moins importantes!!
DEFINITION
Déficit du volume liquidien par déséquilibre du
ELODQK\GURVRGp EDLVVHGHODTXDQWLWpG¶HDX
GDQVOHFRUSVHQGHVVRXVG¶XQQLYHDX
acceptable par le corps:
z
z
- extra cellulaire
- intra cellulaire
déshydratation
z
Définitions:
1.
2.
3.
Dés H2O EXTRA CELLULAIRE: perte en quantité
égale eau+sel dans le secteur plasmatique et autour
des cellules.
DésH2o INTRA CELLULAIRE: Fuites du liquide
intracellulaire vers le secteur extra cellulaire du fait
G¶XQHSUHVVLRQRQFRWLTXHWURSIRUWHGDQVOHVHFWHXU
extra cellulaire.
DésH2O GLOBALE: associe les deux
déshydratation
ŽŵƉŽƐŝƚŝŽŶĚĞů͛ŽƌŐĂŶŝƐŵĞĞŶĞĂƵĠǀŽůƵĞĂǀĞĐů͛ąŐĞ͗
MASSE
MAIGRE KGS
55
45
35
MASSE
GRASSE KGS
15
25
15
EAU L
41
35
27
AGE ans
30
70
90
POIDS KGS
70
70
50
SIGNES
z
z
z
z
z
z
z
Chutes TA, malaise
Tachycardie
Oligurie
Pli cutané( vieillissement cutané chez PA)
Hypotonie des globes oculaires(cernes)
Constipation
Sécheresse des muqueuses
z
z
z
z
z
z
Perte de poids
Ralentissement psychomoteur
Troubles confusionnels
Augmentation de la soif
Céphalées
crampes
CAUSES
z
z
z
z
z
z
z
Diminution sensation de soif
Personne dépendante
Fièvre
Diarrhée
Vomissements
Diabète
Diurétiques, laxatifs, sédatifs
z
z
z
z
z
z
z
Démence (ne pensent pas à boire)
Dépression
Troubles de déglutition
Dénutrition ( aliments apportent bcp eaux
Fortes chaleurs
Refus de boire car crainte incontinence
Solitude, isolement social
Traitement
Hydratation per os:
z faire boire+++
z boire souvent par petites quantités
z privilégier apports en Ca
z eaux gélifiées+++
z SUpIpUHQFHVGXSDWLHQWVLURS«
z
z
z
Forte déshydratation = perf IV ou SNG
G¶K\GUDWDWLRQ
Déshydratation modérée= pers s/c ou chez
patients perturbés (déambulant, agité)
Hydratation par SNG chez patients très
dénutri/ troubles de déglutition/ réseau
veineux médiocre
Prévention
=
meilleur traitement
z
z
z
z
z
Faire boire et augmenter les apports en
périodes de grandes chaleurs
Repérer les changements de comportements
Surveiller état buccal
Surveiller les mictions (même chez patients
incontinents)
Adapter les traitements au conditions externes
SPECIFICITE
Urgence chez la PA
ATYPIES CLINIQUES
1.
2.
3.
4.
&DVFDGHG·pYpQHPHQW
Symptomatologie pauvre
Symptomatologie déroutante
Examen clinique complexe accumulation de
symptômes
« la cascade » 1
z
z
/DIRUPHODSOXVW\SLTXHG¶XQHSDWKRORJLH
SHXWrWUHSLpJHDQWORUVTX¶HOOHHVWDXSUHPLHU
SODQDORUVTX¶HOOHHVWODFRQVpTXHQFHG¶XQH
DXWUHSDWKRORJLHTXLULVTXHG¶rWUHPpFRQQXH
VLRQV¶HQWLHQWDXSUHPLHUSODQ
Exple: un infarctus qui cache une anémie
elle-PrPHFRQVpTXHQFHG¶XQHDXWUH
pathologie..
« la cascade » 2
z
z
/DVXUYHQXHG·pYpQHPHQWVSDWKRORJLTXHVHQ
FDVFDGHFRPSOLTXHO·LGHQWLILFDWLRQGHO·XUJHQFH
chez PA
Exple:
un vieillard est retrouvé au sol: FA+hémiplégie+méléna
1.
2.
3.
FA ancienne ttt digoxine+AVK ,saigt digestif=>bas débit cérébral=>chute=>hémorragie cérébrale?
Hémorragie dig=>bas débit cérébral=>hémiplégie=>chute
Chute=>séjour prolongé au sol=>arrêt ttt anti arythmique=>passage en FA=>1/2plégie..
/HWRXWVHFRPSOLTXHG·K\SRWKHUPLHGHUKDEGRP\RO\VHHWG·LQVXIILVDQFHUpQDOH..
Symptomatologie pauvre
z
z
z
/·H[SUHVVLRQPRQR-­V\PSWRPDWLTXHG·XQH
pathologie peut faire retarder un diagnostic
Mono-­symptomatique parce que la PA ne peut
faire plus
Exple: un vomissement peut être le seul
V\PSW{PHSHQGDQWSOXVLHXUVKHXUHVG·XQH
occlusion.
3$HQXUJHQFHF¶HVW
Symptôme « Partie visible »
>ĞƌĞƐƚĞ͙͘͘
« partie révélée par un événement précipitant »
Symptomatologie déroutante
z
z
z
z
Mono symptôme mais symptôme inhabituel par
UDSSRUWjO·H[SUHVVLRQFOLQLTXHTX·DXUDLWOD
même maladie chez un sujet jeune
Un organe A manifeste sa souffrance mais il
V·DJLWGXUHWHQWLVVHPHQWVXUXQRUJDQHYLHLOOL
PDODGHRXQRQGHODPDODGLHGHO·RUJDQH%
Exple: confusion mentale due à une RAU.
+pPLSOpJLHTXLHVWXQHK\SRJO\FpPLH«
Symptomatologie atypique
z
z
z
z
Atypie liée à une abondance de signes
cliniques parmi lesquels il faut faire un tri
Exple: %DELQVNLVRXIIOHFDUGLDTXH«
+\SRWKHUPLHHVWHOOHUpYpODWULFHG¶XQFKRF
VHSWLTXHRXOHUHIOHWG¶XQUHIURLGLVVHPHQWOLp
à un séjour prolongé au sol?
/¶K\SRWHQVLRQHVWHOOHODVHXOHFDXVHGHOD
chute?
ATYPIES DES EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
z
z
z
'pVK\GUDWDWLRQPDMRUHOHWDX[G·KpPRJORELQH
Créatinine normale mais insuffisance rénale..
ECG: fréquence du bloc de branche gauche
PDVTXHXQ,'0«
Urgence de la PA justifie une PEC
globale
cognitive
médicale
environne
ment
affective
sociale
fonction
nele
économique
spirituelle
2XWLOVG¶pYDOXDWLRQ
z
z
z
HARP: Hôpital Admission Risk Profil
SIGNET
SHERPA: 6FRUH+RVSLWDOLHUG¶(YDOXDWLRQGX5LVTXHGH3HUWH
G¶$XWRQRPLH
z
ISAR: Identification of Seniors At. Risk
z
SEGA: Short Emergency Gériatrie Assessement
HARP
z
z
z
AGE
75 ans
75-84 ans
85 ans
0
1
2
15-21
0-14
0
1
6-7
0-5
0
1
MMS
IADL
TOTAL
0-«ULVTXHIDLEOH
2-«ULVTXHPR\HQ
4-«ULVTXHIRUW
SEGA
z
1.
2.
3.
4.
5.
Plus le score est élevé plus il y a de risque:
'¶ա moyenne de la durée du séjour
'¶KRVSLWDOLVDWLRQGDQVXQVHUYLFHGHJpULDWULH
De risque de ré-hospitalisation si prise en
charge insuffisante
De mortalité
'¶LQVWLWXWLRQQDOLVDWLRQ
VOLET A
0
1
2
Age
”
”kJH”
•DQV
Provenance
Domicile
Domicile avec aide
MdR
Médicaments
”
4à 5 médicaments
•
Fonctions cognitives
Normales
Peu altérées
Très alterrées
Humeur
Normale
Parfois anxieux
Souvent triste et
déprimé
Perception de santé
Meilleure
Bonne
Moins bonne
Chute dans les 6
derniers mois
Aucune
1 sans gravité
Chute compliquée
Nutrition
Normal, poids stable
Perte appétit, perte de
poids
Dénutrition
Co-morbidités
Aucune
1à3
•HWRX.HWRX$9&
et/ou ICG et/ou BPCO
AVJ se lever, marcher
Autonome
Soutien
Incapacité
AVJ continence
Autonome
Incontinence
accidentelle
Incontinence
AVJ manger
Autonome
Préparation
Assistance
AVJ instruments
Autonome
Aide
Incapacité
/26
VOLET B
Accompagnant
Pde référence/pas
utilisé
Pde référence ABS
Pde référence
épuisée
Hospitalisation
récente
Pas sur les 6
derniers mois
2XLLO\D”PRLV
Dans le mois qui
précéde
Vison et audition
Normale
բ appareillée
բբբ
Habitat
Couple famille
Seul avec aide
Seul sans aide
Aide à domicile
Aucune
Proches
Professionnel
Projet pour sortie
(proches)
RAD
Institution
Incertitude ou
alternative
Projet pour sortie
(patient)
RAD
Institution
Incertitude ou
alternative
Perception charge
(proches)
N
Importante
Trop imp
SEGA 6RPPDLUHGHO¶(YDOXDWLRQGXSURILO
*pULDWULTXHjO¶$GPLVVLRQ
z
VOLET A : profil gériatrique et FDR
±
z
13/26 facteur: Lourdeur profil gériatrique, risque
de déclin
VOLET B: facteurs influençant durée de
séjour et ré-hospitalisation
±
±
7catégories
Facteurs influençant durée de séjour, plan de
sortie, risque de réadmission
Les règles générales
Systématiser la démarche
Règles générales
Conférence de consensus sur urgences et PA:
le repérage des PA fragiles fait partie des missions propres de ů͛/ĂƵ^h͘^ŽŶƌƀůĞĞƐƚ
fondamental et central » «
enquête
z
z
z
z
z
z
Antécédents
Médicaments
Anamnèse
Social
Autonomie
Personne de confiance, référent familial
Examen clinique
z
z
z
Toujours quel que soit le symptôme
Général:
CV+PULM+ABDO+NEURO+CUTANE+MUQUE
UX..
6¶DSSXLHVXUOHVconstantes vitales
5.
Pouls
TA
TEMP
SAT
HGT
‡
Mais aussi: ECG,BLADDER
1.
2.
3.
4.
Contexte de la PA
pathologie
ETAT DE LA SCIENCE
FAMILLE
COMORBIDITES/FRAGILITE
PATIENT
ETAT DE VOS CONNAISSANCES
CONTEXTE SOCIO-­‐ECONOMIQUE
AUTONOMIE
ETHIQUE
ETHIQUE 1
z
z
z
Code de déontologie :
contrat tacite de moyens
par lesquels on prodigue aux patients des
soins conformes aux données actuelles de la
science
ETHIQUE 2
3OXVLHXUVpFXHLOVHQPpGHFLQHG¶XUJHQFH
1. SOUS MEDICALISATION: considérer que les
symptômes constatés sont liés au vieillissement et ne pas
diagnostiquer et traiter une maladie curable
2.
SURMEDICALISATION: dans le contexte de poly
pathologie du patient âgé fragile vouloir tout traiter sans prioriser
3.
OBSTINATION: O¶DFKDUQHPHQWWKpUDSHXWLTXHFKH]GHV
patients présentant une poly pathologie fixée et complexe.. En santé
dépassée.
Urgence et soins palliatifs
z
z
z
z
'pFLVLRQGLIILFLOHjSUHQGUHGDQVO¶XUJHQFH
Quand décider du caractère incurable de la
situation pathologique?
Comment se donner le temps?
4X¶HQSHQVHOHSDWLHQW"
&¶HVWO¶pYROXWLRQHWODUppYDOXDWLRQDXFRXUV
du temps qui guide la décision plutôt que le
bilan initial
PERSONNE DE CONFIANCE
‡ Loi du 04/03/2002 relative aux droits du malade et à la qualité de
O¶KRVSLWDOLVDWLRQ
‡ Personne de confiance peut:
1. Seconder le malade dans toutes ses démarches
administratives
2. Se faire communiquer les informations jusque là
réservées au patient et à sa famille
3. Assister aux entretiens médicaux
4. ÇWUHFRQVXOWpHHQFDVG¶LPSRVVLELOLWpGHV¶H[SULPHUGX
patient hospitalisé
‡La personne de confiance doit:
1. Être informée de sa désignation
2. Accepter
conclusion
Spécificité et fragilité imposent
vigilance, systématisation et
prévention
PREVENTION
z
z
z
z
z
7RXMRXUVVDYRLURVHWURXYHOHPDWpULHOG¶XUJHQFHVDYRLU
FRPPHQWV¶HQVHUYLUHWGRQQHUO¶DOHUWH
6LJQDOHUWRXWHPRGLILFDWLRQGXFRPSRUWHPHQWG¶XQSDWLHQW
âgé
Savoir dépister OHVSHUWHVGHSRLGVG¶DSSpWLWOHVFKXWHV
Savoir adapter la thérapeutique à la situation clinique du
patient
Toujours peser le rapport bénéfice risque en
thérapeutique