le guide d`adhésion

COMMENT FAIRE ADHÉRER VOTRE ENTREPRISE
ET AFFILIER VOS SALARIÉS ?
CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES
POUR PERSONNES INADAPTÉES ET HANDICAPÉES DU 15 MARS 1966
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ
LES DOCUMENTS D’ADHÉSION
ET D’AFFILIATION
BULLETIN D’ADHÉSION
KLESIA Prévoyance
RÉGIME CONVENTIONNEL ET OPTIONNEL DE FRAIS DE SANTÉ
ZONE RÉSERVÉE
CCN ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES POUR PERSONNES INADAPTÉES
ET HANDICAPÉES DU 15 MARS 1966 (IDCC N° 413)
sont téléchargeables
sur klesia.fr
N° SIREN :
N° Entreprise :
À retourner impérativement dûment complété à : KLESIA Prévoyance
1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex
Code apporteur :
INFORMATIONS RELATIVES À L’ENTREPRISE
RAISON SOCIALE de l’entreprise
Sigle
Forme juridique
Adresse du siège social
Code postal
Ville
Tél.
E-Mail
Date de création
№ Siret
Code NAF2 (ex-APE)
Activité principale
CCN
№ IDCC
Adresse de l’établissement
Code postal
Ville
Je confirme appliquer la Convention Collective Nationale des Etablissements et Services pour Personnes Inadaptées et Handicapées du 15 mars 1966.
1. ADHÉSION AU RÉGIME CONVENTIONNEL
3 étapes pour souscrire
Je soussigné(e)
agissant en qualité de
ayant pouvoir d’engager l’entreprise (représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée), déclare adhérer au régime conventionnel
obligatoire de Frais de santé de la CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES POUR PERSONNES INADAPTÉES ET
2 0
HANDICAPÉES DU 15 MARS 1966 auprès de KLESIA Prévoyance en faveur de l’ensemble du personnel à effet du : 0 1
Effectif total du personnel :
J’adhère également
• Au contrat collectif facultatif permettant aux salariés de renforcer leur garantie grâce aux options et/ou étendre leur garantie à leurs ayants droit.
• Au régime d’accueil des bénéficiaires de l’article 4 de la loi Evin (anciens salariés retraités, en invalidité ou licenciés).
2. ADHÉSION AU RÉGIME OPTIONNEL
1 L’adhésion de votre entreprise
Je souhaite adhérer auprès de KLESIA Prévoyance, au régime optionnel à titre obligatoire de Frais de santé de la CONVENTION COLLECTIVE
NATIONALE DES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES POUR PERSONNES INADAPTÉES ET HANDICAPÉES DU 15 MARS 1966 en faveur de l’ensemble
2 0
du personnel à effet du : 0 1
JE CHOISIS :
➜ A
u régime frais de santé
(régime conventionnel
+ contrat collectif facultatif
+ régime d’accueil loi Evin)
Complétez le bulletin d’adhésion,
signez et apposez le cachet
de l’entreprise en bas du document.
OU
Option 2
FAIT À
CACHET DE L’ENTREPRISE et signature de son représentant légal
LE
Je reconnais avoir reçu l’ensemble des Conditions générales du régime de frais de santé,
régime obligatoire, régime facultatif et régime d’accueil loi Evin prévu par l’accord de branche,
comportant les conditions d’assurance et notamment les modalités d’entrée en vigueur de la
garantie.
PIÈCES À JOINDRE
ÉTAT DU PERS
ONN
• Extrait Kbis de moins de 6 mois.
• État du personnel.
EL
ÉTABLISSE
MENT ET SERV
INADAPTÉ
ICES POUR
ES ET HAND
PERSONNE
ICAP
S 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées à KLESIA
ÉES
dûment complété
Conformément
à la loi n°78-17 du
À retourner
avec le bulletin
Prévoyance en sa qualité de responsable du traitement. Les données sont collectées pour des besoins de gestion administrative de dossier, de prospection commerciale et pourront également être utilisées
à des fins statistiques et de lutte contre la fraude. Aucune des données à caractère personnel vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités KLESIA, ses délégataires de gestion et ses
partenaires commerciaux. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations complémentaires de KLESIA et ses partenaires, veuillez cocher cette case . Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de
rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de : KLESIA - Service INFO CNIL - rue Denise
Buisson, 93554 Montreuil cedex, ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected]
d’adhésion
Siren :
Raison sociale
:
Adresse :
NIC :
:
DE L’ENTRE
PRISE (INFORMA
RE)
SALARIÉS
N° DE SÉCURITÉ
(MENTION
MOTIF DE
NOM
BÉNÉFICIANT
SOCIALE ET
CLÉ
OBLIGATOI
RE)
TIONS
INDISPENS
KLESIA
Prévoyance
- Institution de prévoyance régie par les
ABLES POUR
L’AFFILIATION
DES SALARIÉS) Picquart - 75017 Paris
Siège social : 4-22 rue Marie-Georges
CLÉ
PRÉNOM
COLLÈGE (1)
(C OU NC)
dispositions du titre III du Livre IX du Code de la Sécurite sociale
DATE D’ENTRÉE
D’UNE DISPENS
NOM MARITAL
ET NOM
PATRONYMIQUE
E D’AFFILIATION
(VOIR AU VERSO)
PRÉNOM
DATE DE NAISSANC
E
LA DISPENSE (2)
MOTIF 1
MOTIF DE
DATE DE
NAISSANC
E
MOTIF 2
MOTIF 3
LA DISPENSE (2)
MOTIF 1
MOTIF 2
FAIT À
MOTIF 4
LE
SIGNATURE
1. Catégorie
professionne
lle :
C : Cadres (personnel
relevant des
NC : Non cadres
articles 4, 4
(personnel
bis et 36
ne relevant
2. Se reporter
pas des articles de la CCN du 14 mars
au verso.
1947).
4, 4 bis et 36
de la CCN du
14 mars 1947).
DATE D’ENTRÉE
MOTIF 4
MOTIF 3
ET CACHET
MOTIF 5
KLESIA
LISTE DES
SOCIALE ET
OBLIGATOI
MOTIF 5
DE MOYENS
(MENTION
DE L’ENTREPRIS
E
Conformémen
t à la loi n°
à KLESIA Prévoyance
78-17 du
en sa qualité 6 janvier 1978 modifi
et pourront
ée, relative
de responsable
également
à l’informatique
être utilisées
ses délégataires
du traitement.
à des fins statistiques
, aux fichiers
Les données
à tout moment de gestion et ses partenaires
et aux libertés,
sont
et de
les informations
commerciaux lutte contre la fraude. collectées pour des besoins
KLESIA - Service d’un droit d’accès, de
Aucune des
. Si vous
que
rectification
de gestion
INFO CNIL
données à
et d’opposition ne souhaitez pas recevoir
administrative vous nous communiquez
- rue Denise
caractère personnel
Buisson, 93554
de
pour
d’information
vous concernantdossier, de prospection via ce formulaire sont
Montreuil cedex,motifs légitimes aux
s complémenta
destinées
commerciale
données personnelles
ne sera transmise
ou par courriel
ires de KLESIA
à l’exclusion
à des tiers
à l’adresse
et ses partenaires,
vous concernant.
du NIR,
suivante : info.cnil@kles
KLESIA Prévoyance
veuillez cocher autres que les entités
Pour exercer
KLESIA,
ce droit, merci
ia.fr
cette case
- Institution
Siège social
. Vous disposez
d’effectuer
de prévoyance
: 4-22 rue Marie-George
votre demande
régie par les
auprès de
dispositions
s Picquart :
du titre III du
75017 Paris
Livre IX du
Code de la
Sécurite sociale
N’oubliez pas de joindre l’état du personnel complété.
ASSOCIATION
N° DE SÉCURITÉ
ET IMPRESSION
PERSONNEL
Ville :
- CRÉATION
Code postal
C66.007/15
ux options 1 ou 2 à titre obligatoire
➜ A
Si vous souhaitez adhérer à l’une
des deux options, précisez-le
sur le bulletin d’adhésion
en cochant les cases adéquates.
Option 1
La présente adhésion prend effet après acceptation de KLESIA Prévoyance, constatée par l’émission d’un certificat d’adhésion fixant la date d’effet
et accompagnée d’une notice d’information par salarié concerné dont un exemplaire sera à lui remettre.
BULLETIN D’AFFILIATION
KLESIA Prévoyance
RÉGIME CONVENTIONNEL DE FRAIS DE SANTÉ
ZONE RÉSERVÉE
CCN ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES POUR PERSONNES INADAPTÉES
ET HANDICAPÉES DU 15 MARS 1966 (IDCC N° 413)
N° SIREN :
N° Entreprise :
À compléter obligatoirement par les deux parties et à retourner par l’employeur à :
FMP - CCN 66 - 19 cité Voltaire CS71121 - 75134 Paris cedex 11
2 L’affiliation de vos salariés
Code apporteur :
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE (À COMPLÉTER PAR L’ENTREPRISE)
Raison sociale de l’entreprise
➜ R
enseignez préalablement la partie
« Identification de l’entreprise »
du bulletin d’affiliation
et apposez le cachet de l’entreprise
en bas du document.
N° de l’entreprise
Monsieur
Madame
NIC
2 0
NOM
Nom de jeune fille (s’il y a lieu)
Prénom
Date de naissance
N° de Sécurité sociale
Organisme de rattachement Sécurité sociale 1
Adresse personnelle
Code postal :
Ville
Téléphone domicile :
Mail :
Mobile :
Je note que je bénéficierai ainsi que mes ayants droit le cas échéant, du système de tiers-payant et de la transmission NOEMIE.
Je relève du
Régime général
Régime Alsace-Moselle
Mutuelle Sociale Agricole
OPTIONS DE L’ASSURÉ ET EXTENSION DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ AUX AYANTS DROIT
Les cotisations supplémentaires seront exclusivement à votre charge ; elles seront prélevées mensuellement sur votre compte bancaire.
Vos ayants droit bénéficieront des mêmes garanties que vous.
Mon choix pour mes garanties
Régime conventionnel et option 2 du régime optionnel
à titre obligatoire
Régime conventionnel et option 1 du régime optionnel
à titre obligatoire
Je renforce ma garantie avec l’option 2 :
Oui
Non
Je choisis, ou pas, l’une des 2 options :
Option 1
Option 2
Aucune
Régime conventionnel
J’étends mes garanties
à mes ayants droit
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Les cotisations relatives au régime conventionnel obligatoire sont prélevées directement par votre employeur sur votre bulletin de salaire.
J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du régime.
Je m’engage à restituer sans délai ma carte de Tiers-payant si je venais à quitter mon employeur.
VOTRE AFFILI
ET CELLE DE ATION
VOTRE
FAIT À
LE
de la mention « lu et approuvé »)
FAMILLESIGNATURE DE L’ASSURÉ (précédée
NOM DE L’ENTREPRI
SE
CACHET DE L’ENTREPRISE
:
Nom de l’assuré
:
N° de Sécurité
sociale
Prénom
IDENTIFICATION
DES BÉNÉFIC
IAIRES DE
QUALITÉ
CONJOINT/
PACSÉ/
CONCUBIN/E
NFANT À CHARGE 2
• Identification de l’assuré,
Régime de
Régime de
Régime de
Régime de
Régime de
Régime de
Sécurité sociale
Sécurité sociale
Sécurité sociale
Sécurité sociale
:
:
:
L’EXTENSION
NOM ET PRÉNOM
DES GARANT
Régime général
Régime général
Régime général
:
Mutuelle Sociale
Régime général
Régime général
Régime Alsace-Mos
Régime Alsace-Mos
elle
:
EN CARACTÈRES
D’IMPRIMER
Régime général
SOCIALE
ORGANISME
DE
RATTACH
EMENT
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifi
ée,1 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées à KLESIA
Prévoyanceelleen sa qualité
deAgricole
responsable du traitement. Les données sont collectées pour des besoins de gestion administrative de dossier, de prospection commerciale à l’exclusion du NIR, et pourront
Mutuelle Sociale
également être utilisées à des fins statistiques et de lutte contre la fraude. Aucune des données à caractère personnel vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités KLESIA,
Régime Alsace-Mos
elle
ses délégataires
de
gestion et ses partenaires commerciaux. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations complémentaires de KLESIA et ses partenaires, veuillez cocher cette case . Vous disposez
Mutuelle Sociale
Agricole
à tout moment d’un droit d’accès,
de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de :
Régime
KLESIA
- Service
INFO CNIL - rue Denise Buisson, 93554 Montreuil cedex, ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected]
Alsace-Mos
elle
Régime Alsace-Mos
elle
Sécurité sociale
Sécurité sociale
IES (À COMPLÉTER
IE)
DATE
1. Cette
figure
sur l’attestation Vitale
de la personne assurée.
DEinformation
NAISSANCE
N°
SÉCURITÉ
:
Mutuelle Sociale
Agricole
Agricole
Mutuelle
Agricole
KLESIA Prévoyance -Sociale
Institution
de prévoyance régie par les dispositions du titre III du Livre IX du Code de la Sécurite sociale
Siège
social : 4-22 rue Marie-Georges Picquart - 75017 Paris
Régime
La cotisation
Alsace-Mos
est gratuite
elle
à partir du e
Mutuelle Sociale
3 enfant à
Agricole
Votre conjoint
charge.
/ pacsé / concubin
bénéficie t-il,
à titre personnel
, d’un régime
compléme
Afin de faciliter
ntaire maladie
?
joindre à votre votre affiliation et celle
Oui
de vos ayants
bulletin d’affi
Non
liation.
droit, ainsi
que le règlement
Pour votre
affiliation
de vos prestation
:
s (par virement
bancaire), certaines
• un relevé
pièces sont
d’identité bancaire
à
Pour
l’affiliation
joint) ;
(RIB ou IBAN)
de vos ayants
de l’assuré
droit :
• l’attestatio
(ou compte
n Vitale de
votre conjoint,
enfants ;
• le mandat
pacsé ou concubin
de prélèveme
et de vos
• pour les personnes
nt SEPA dûment
avez souscrit
une option
complété et
copie de l’attestatio liées par un Pacte
et/ou si vous
garanties à
signé si vous
Civil de Solidarité
vos ayants
avez étendu
n d’inscriptio
droit ;
du domicile
le bénéfice
(PACS), une
n au registre
de l’assuré
de la
du tribunal
ou un extrait
figure la mention
d’instance
d’acte
• la photocopi
PACS et un
e de votre attestation
justificatif de de naissance sur lequel
• pour les
domicile commun
concubins,
Vitale.
un justificatif
propriété,
;
de domicile
avis d’impositio
commun
électricité,
n, quittance
etc.) ;
de loyer, factures (titre de
• un justificatif
de gaz,
des droits
d’invalidité
de l’enfant
, attestation
(certificat de
d’affiliation
sociale pour
scolarité, carte
au régime
les
de base de
professionnalisation.étudiants, contrat
protection
d’apprentis
Dans les
sage, contrat
attestation
deux
sur l’honneur
1. Cette information
de non bénéfi derniers cas, fournir de
figure sur
2. Cotisation
ce d’un contrat
une
gratuite à partir l’attestation Vitale de
collectif santé).
la personne
du 3 e enfant
assurée.
à charge.
FAIT À
LE
DE L’ASSURÉ
(précédée de
la mention
« lu et approuvé
»)
✃
SIGNATURE
C66.002/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
Mon employeur a souscrit
➜ Demandez
à vos salariés de compléter
les parties :
• Identification des bénéficiaires
au dos du document.
Date d’affiliation 0 1
IDENTIFICATION DE L’ASSURÉ (À COMPLÉTER PAR L’ASSURÉ)
➜ R
emettez à chacun de vos salariés ayant
une ancienneté d’au moins 3 mois,
leur bulletin d’affiliation pré-rempli
par vos soins et le mandat SEPA.
• Options de l’assuré et extension des
garanties frais de santé aux ayants
droit (si souhaité),
SIREN
Date d’entrée du salarié dans l’entreprise
3 L’envoi et l’enregistrement de votre dossier
VOTRE ENTREPRISE
➜ L’envoi de votre dossier d’adhésion
• Assurez-vous que le bulletin d’adhésion et l’état du personnel sont dûment complétés
et signés (signature et cachet de l’entreprise).
• Accompagnez-les d’un extrait de Kbis de moins de 6 mois.
• Adressez ces trois documents à :
KLESIA Prévoyance - 1-13 rue Denise Buisson 93554 Montreuil Cedex.
ADHÉSION ENTREPRISE
1. Pièces à joindre :
our l’affiliation du salarié :
• P
- Un relevé d’identité
bancaire (RIB ou IBAN)
de l’assuré (ou compte joint)
- Le mandat de prélèvement
SEPA dûment complété et
signé si le salarié a souscrit
une option et/ou s’il a étendu
le bénéfice de la garantie à
ses ayants droit
- La photocopie de son
attestation Vitale
our l’affiliation des ayants
• P
droit du salarié :
- L’attestation Vitale de son
conjoint, pacsé ou concubin
et de ses enfants
- Pour les personnes liées
par un Pacte de Solidarité
Civile (PACS), une copie de
l’attestation d’inscription
au registre du tribunal
d’instance du domicile de
l’assuré ou un extrait d’acte
de naissance sur lequel
figure la mention PACS et
un justificatif de domicile
commun
- Pour les concubins, un
justificatif de domicile
commun (titre de propriété,
avis d’imposition, quittance
de loyer, factures de gaz,
électricité, etc)
- Un justificatif des droits
de l’enfant (certificat de
scolarité, carte d’invalidité,
attestation d’affiliation
au régime de base de
protection sociale pour
les étudiants, contrat
d’apprentissage, contrat de
professionnalisation. Dans
les deux derniers cas, fournir
une attestation sur l’honneur
de non bénéfice d’un contrat
collectif santé)
- Un relevé d’identité
bancaire (RIB ou IBAN) de
l’ayant droit si celui-ci est
différent de l’assuré principal
Bulletin
d’adhésion
ENTREPRISE
État
du
personnel
➜
Kbis
KLESIA Prévoyance
➜ La collecte et l’envoi des dossiers des salariés
• Rassemblez les pièces complémentaires 1 nécessaires à l’affiliation de vos salariés.
• Assurez-vous que tous les dossiers sont dûment complétés, signés (signature du salarié
et cachet de l’entreprise).
• Adressez les à : FMP - CCN 66 – 19 Cité Voltaire CS71121 – 75134 Paris Cedex 11.
AFFILIATION SALARIÉ
Bulletin
d’affiliation
Pièces à
joindre 1
➜
FMP membre de KLESIA
KLESIA
➜ L’enregistrement et la confirmation de l’adhésion
Si votre dossier est complet, KLESIA Prévoyance procèdera à l’adhésion de votre entreprise
et vous adressera les documents suivants :
• les certificats d’adhésion de l’entreprise ;
• les conditions générales ;
• des exemplaires de la notice d’information pour vos salariés. Vous devez impérativement
en remettre un exemplaire à chacun de vos salariés et conserver la preuve de cette remise.
➜ L’envoi des cartes de tiers-payant
À l’issue de l’affiliation de vos salariés, les cartes de tiers-payant seront envoyées
au domicile de vos salariés.
C66.013/15 - DOCUMENT NON CONTRACTUEL - CRÉATION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA