demande d`admission a la retraite

Annexe 5
DEMANDE D’ADMISSION A LA RETRAITE
Personnels enseignants du second degré, personnels d’éducation et d’orientation, ATSS, recherche et formation
I. AFFECTATION DU FONCTIONNAIRE
Académie :
Département :
Ville :
Désignation de l’établissement
N° d’immatriculation de l’établissement
(1)
Adresse de l’établissement :
N° de téléphone de l’établissement
II. SITUATION DU FONCTIONNAIRE
NOM d'usage :
NOM de famille :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
SITUATION DE FAMILLE :
Célibataire
Marié(e )
Nombre d’enfants
dont
Veuf(ve )
Divorcé(e)
Pacsé(e)
encore à charge
Identifiant : Education Nationale (NUMEN)
CORPS et GRADE :
…………………….
POSITION :
SPECIALITE ou DISCIPLINE :
……………………………….
Activité
Cessation progressive d’activité
Détachement
Disponibilité
Echelon
CLM
CLD
Date d’accès à cet échelon :
Adresse personnelle :
N° de téléphone personnel :
(1)
Numéro à 7 chiffres et une lettre-clé figurant sur le " Répertoire d’établissements publics d’enseignement et de services "
RECTORAT DE NANTES – DIvision Académique des Pensions et Prestations – 4, chemin de la Houssinière – BP 72616 – 44326 NANTES CEDEX 3
III . DATE DE DEPART ET TYPE DE RETRAITE CHOISIS
(2)
Je sollicite mon admission à la retraite
Limite d’âge à la date et dans les conditions précisées à la rubrique IV ci-dessous
A l’issue de la Cessation Progressive d’Activité soit à compter du
er
CPA accordée après le 1 janvier 2004. cotisation à taux plein
OUI
NON
Pour ancienneté d’âge et de services
Par anticipation avec paiement différé de la pension
Fonctionnaire parent d’au moins 3 enfants
Fonctionnaire parent d’un enfant vivant atteint d’une infirmité d’au moins 80 % et âgé de
plus d’un an (joindre photocopie de la carte d’invalidité)
Fonctionnaire handicapé (taux IPP d'au moins 50 %)
A la date de mon choix
Fonctionnaire ou conjoint invalide
A compter du
Invalidité
Pour radiation des cadres sans droit à pension de fonctionnaire
J’ai sollicité l’admission à la retraite dans un autre régime de base (CNAV, MSA, RSI etc…)
Oui
à la date du :
Non
IV. OPTIONS AU REGARD DE LA LIMITE D’AGE (2)
(à compléter uniquement par les fonctionnaires sollicitant leur retraite pour limite d’âge)
RECTORAT
DE1NANTES
Division Académique des Pensions et Prestations – 4, chemin de la Houssinière – BP 72616 – 44326 NANTES
OPTION
(tous –fonctionnaires)
CEDEX 3
Enseignants - ATOSS
Je désire cesser mes fonctions au lendemain de Ma limite d’âge, soit le :
OPTION 2
Enseignants + ATOSS
(enseignants n’ayant pas droit à un recul de limite d’âge pour raisons de famille)
Je désire poursuivre mes fonctions au-delà de ma limite d’âge et sollicite à cet effet UN MAINTIEN EN FONCTION DANS L’INTERET
DU SERVICE CONSTITUTIF DE DROIT A PENSION du lendemain de ma limite d’âge jusqu’au 31 juillet suivant.
OPTION 3
(fonctionnaires ayant droit à un recul de limite d’âge)
Je désire poursuivre mes fonctions au-delà de ma limite d’âge en faisant valoir ma qualité de :
d’un enfant mort pour la France
père
mère
e
de 3 enfants vivants à mon 50 anniversaire : recul d’un an (joindre un certificat médical d’aptitude physique)
d’enfant(s) encore à charge : un an par enfant à charge ( maximum 3 ans)
soit
d’un an
A compter du
A compter de cette date,
de 2 ans
de 3 ans.
(lendemain de ma limite d’âge) et jusqu’au
je prévois
inclus.
je ne prévois pas
de solliciter un maintien en fonction dans l’intérêt du service jusqu’au 31 juillet suivant (concerne uniquement les enseignants).
OPTION 4 Je sollicite une prolongation d’activité (sous réserve de l’intérêt du service, de l’aptitude physique et si le
pourcentage maximum de la pension n’est pas atteint) à compter du
et jusqu’au
inclus,
prolongation limitée à 10 trimestres (joindre un certificat médical d’aptitude physique).
A compter de cette date,
je prévois
je ne prévois pas
de solliciter un maintien en fonction dans l’intérêt du service jusqu’au 31 juillet suivant (concerne uniquement les enseignants).
(2) Pour exprimer votre choix, cochez la (les) case(s) appropriée(s) et, s'il y a lieu, donnez en chiffres la (les) précisions de date demandée(s)
2
V. ETAT SUCCINCT DES SERVICES
(barrez les rubriques qui ne vous concernent pas)
1. Durée totale des services antérieurs à la nomination comme fonctionnaire qui ont fait l'objet
d'une procédure de validation pour la retraite :
du
au
soit
A
M
J
Date(s) d'attribution de la décision de recevabilité (3)
Etat des reversements de validation :
achevés
en cours
2. Durée des services accomplis en qualité de fonctionnaire stagiaire et titulaire (4) (5) :
du
au
soit
A
M
J
A
M
J
3. Autres services civils constitutifs de droit à pension de fonctionnaire (6)
Nature :
du
au
soit
4. Services militaires (durée totale effective compte non tenu des éventuels bénéfices de campagne) :
du
au
soit
A
M
J
A
M
J
5. Durée des disponibilités ou des congés non constitutifs de droit à pension :
du
Fait à ................................
le ......................................
au
soit
Visa du Chef d’Etablissement
A…………………………
le…………………….
Signature de l'intéressé (e)
En cas de :
prolongation d’activité après limite d’âge
Visa du Recteur,
demande de maintien au-delà de la limite d’âge jusqu’au
31 juillet (ne concerne pas les ATOSS) :
Avis favorable
Avis défavorable
Motivation si avis défavorable
(3)
(4)
(5)
(6)
Mention obligatoire si le total des services mentionnés aux rubriques V.2 (stagiaire et titulaire) et V.4 (services militaires) est inférieur à 2 ans
Déduction faite, s'il y a lieu, des disponibilités ou congés inscrits au paragraphe 5 de cette rubrique
Si des services de catégorie B (instituteur) figurent dans ce total, ajoutez la mention "dont .... années de services de cat. B" et joignez un état justificatif.
Concerne notamment les bénéfices d'études et tous autres services définis à l'article L5, 3e, 4e, 5e, 6e et 8e du Code des pensions
Ne concerne pas les services relevant du régime général de la Sécurité sociale.
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