Karate Canada
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Karate Canada MEMBERSHIP FORM / FORMULAIRE D’ADHÉSION: BLACK BELT / CEINTURE NOIRE PROVINCE / PROVINCE: Date of application / Date d’inscription:____________ Registration # / # d’enregistrement_________ Name / Nom: ___________________________________ Sex/Sexe: M___ F____ Home address / Adresse du domicile: __________________________________ __________________________________ Telephone # / # de téléphone: ________________________ Present rank / Présent grade : ______________________ When was SHODAN rank attained:__________ NIDAN __________ SANDAN __________ YODAN __________ GODAN __________ (OTHER) __________ Quand avez-vous atteint le grade: SHODAN: ________ NIDAN ________ SANDAN ________ YODAN ________ GODAN ________ (AUTRE) ________ Style (RYU) of Karate practiced / Style de karaté pratiqué: ___________________________________ Name of (RYU) organization / Nom de l’association: _______________________________________ Address of DOJO at which you are presently training or teaching / Adresse de l’endroit (DOJO) où vous pratiquez ou enseignez: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Name of Club Instructor / Nom de l’instructeur du club: ________________________________ Name of your Chief Instructor (Canada) / Nom de votre instructeur chef (Canada): ______________ Do you hold a provincial, national or international refereeing certificate / Avez-vous un certificat d’arbitrage provincial, national ou international: __________________ If yes to above, please classify / Si oui, s.-v.-p. indiquez le niveau: Provincial: A. _______________ National: _________________________ B. _______________ C. _______________ International: __________________ Application Fee / Frais d’inscription: The applicant agrees to abide by the Constitution and By-Laws of the National Karate Association and maintain amateur status as outlined by Sport Canada / L’applicant accepte de respecter la Constitution et les règlementations de l’Association Nationale de Karaté et de maintenir un statut d’amateur tel qu’indiqué par Sport Canada. ________________________________________ Signature of Applicant / Signature de l’applicant ____________________________________ Signature of Chief Instructor / Signature de l’instructeur chef