demande de logement intermediaire

DOSSIER REMIS LE :
PAR :
(PHOTOS)
A RETOURNER AVANT LE :
OBSERVATIONS
(A remplir par SHJ)
Dossier à renvoyer dûment complété et signé à :
SIEGE ET RESIDENCE BELVEDERE
21, Allée Santos Dumont - 92150 SURESNES
Tél : 01.40.99.95.22
Mail : [email protected]
RESIDENCE SAINT PIERRE
18, Avenue de l’Abbé Saint Pierre – 92150 SURESNES
Tél : 01.46.97.75.57
Mail : [email protected]
VOTRE IDENTITÉ ET VOS COORDONNÉES
DEMANDEUR
NOM :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Pièce d’identité :  CNI N°
Valable jusqu’au :
Prénom :
Lieu de naissance :
 Titre de séjour N°
Tél Domicile :
Courriel :
Tél Travail :
Tél Portable :
Célibataire - Vivant Maritalement - Marié – Pacsé - Séparé - Instance de divorce - Divorcé - Veuf.
CO-DEMANDEUR
NOM :
Lien de parenté avec le demandeur :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Pièce d’identité :  CNI N°
Valable jusqu’au :
Tél Domicile :
Courriel :
Prénom :
Lieu de naissance :
 Titre de séjour N°
Tél Travail :
Nom et Prénom
(Enfant de moins de trois ans)
Date de
Mode de garde
naissance
actuel
Tél Portable :
Mode de garde à
venir
1
VOTRE ORIGINE GÉOGRAPHIQUE
Demandeur
Co-demandeur
 Suresnes, Rueil-Malmaison
Puteaux, Nanterre, St Cloud
 Département des Hauts-de-Seine
 Paris
 Région Île-de-France
 Autre région (province)
 Autre pays
 Suresnes, Rueil-Malmaison
Puteaux, Nanterre, St Cloud
 Département des Hauts-de-Seine
 Paris
 Région Île-de-France
 Autre région (province)
 Autre pays
VOTRE SITUATION DE LOGEMENT ACTUEL
Demandeur
Co-demandeur









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
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
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




Logement autonome
Chez le ou les parents
Chez un tiers (Famille, Amis)
C.H.R.S. et accueil d’urgence
Hôtel meublé
F.J.T. (Résidence sociale, F.T.M.)
Cité universitaire
Sous-location bail glissant
Sans domicile fixe
Autres (précisez) :
Logement autonome
Chez le ou les parents
Chez un tiers (Famille, Amis)
C.H.R.S. et accueil d’urgence
Hôtel meublé
F.J.T. (Résidence sociale, F.T.M.)
Cité universitaire
Sous-location bail glissant
Sans domicile fixe
Autres (précisez) :
Vous êtes dans cette situation depuis :
Vous pouvez y rester jusqu’au :
VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE
Demandeur
Co-demandeur







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

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

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












Salarié(e) CDI temps plein
Salarié(e) CDI temps partiel
Salarié(e) CDD temps plein
Salarié(e) CDD temps partiel
Intérimaire
Stagiaire
Fonctionnaire
Demandeur d’emploi indemnisé
Demandeur d’emploi non indemnisé
Apprentis, formation professionnelle
Contrat de professionnalisation
Etudiant
Sans emploi
Autres (précisez) :
Salarié(e) CDI temps plein
Salarié(e) CDI temps partiel
Salarié(e) CDD temps plein
Salarié(e) CDD temps partiel
Intérimaire
Stagiaire
Fonctionnaire
Demandeur d’emploi indemnisé
Demandeur d’emploi non indemnisé
Apprentis, formation professionnelle
Contrat de professionnalisation
Etudiant
Sans emploi
Autres (précisez) :
Demandeur
Co-demandeur
Nom de l’employeur :
Adresse :
Téléphone :
Nom de l’employeur :
Adresse :
Téléphone :
2
VOS RESSOURCES
Demandeur
Co-demandeur
 Salaire net mensuel :
 Allocations chômage
(Assedic, RSA) :
 Bourse (étudiante) :
 Autres (précisez) :
 Salaire net mensuel :
 Allocations chômage
(Assedic, RSA) :
 Bourse (étudiante) :
 Autres (précisez) :
TOTAL =
TOTAL =
LES RAISONS DE VOTRE DEMANDE
Personnels




Décohabitation
Projets de couple
Séparation/Divorce
Naissance
Professionnels
Autres








Arrivée dans la région
Rapprochement travail / stage
Mutation
Formation professionnelle
Insalubrité
Expulsion
Surpeuplement
Rupture familiale
 Autres (précisez) :
VOTRE ATTENTE PENDANT LE SÉJOUR
Précisez les domaines dans lesquels vous aimeriez recevoir des informations, conseils et aide (santé, budget,
recherche locative, entretien logement…) :
Date d’entrée souhaitée :
Durée envisagée du séjour :
VOS AUTRES DEMANDES
(Joindre un justificatif)







Foyer
Cité Universitaire
Privé (particulier ou agence)
1 % patronal
Mairie de Suresnes
OPHLM autres Villes
OPHLM Départemental
Depuis le :
Depuis le :
Depuis le :
Depuis le :
Depuis le :
Depuis le :
Depuis le :
3
 Autres
COMMUNICATION
Depuis le :
Comment avez-vous connu notre association ?
 Site internet
 Famille
 Service social
 Amis
 Mairie
 Procilia
 C.L.J.T.
 A.N.E.F.
 Autres (précisez) :
DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
A fournir
D
Pour tous :






Fournis
C
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




Photo d’identité (pas de copie)
Copie d’une carte d’identité ou carte de séjour
Copie du livret de famille (si 1 enfant)
Avis d’imposition ou de non imposition pour 20
RIB ou RIP
Attestation de carte Vitale ou carte vitale
et 20
D
C



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
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

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


 Lettre de motivation nous présentant : votre projet et les moyens
mis en œuvre pour le réussir, vos besoins et vos attentes,





 Dernière quittance de loyer (ou avis taxe foncière si propriétaire)
 Certificat d’hébergement (attestation écrite)
 Copie de facture EDF ou France Télécom de l’hébergeant

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


 Justificatifs de demandes de logement : HLM, Privé, 1%



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
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
Pour les salariés :

 Photocopie des 3 derniers bulletins de salaire

 Certificat de l’employeur

 Contrat de travail
Ou

 Notification POLE EMPLOI précisant l’indemnisation (Assedic)
Pour les étudiants stagiaires ou en formation professionnelle :

 Certificat d’inscription en formation ou poursuite d’études

 Photocopie de la carte d’étudiant

 Convention de stage ou contrat d’alternance

 Justificatif de Bourse (pour les étudiants boursiers)
Pour les étudiants, stagiaires de 1 à 6 mois, et fonctionnaires :
Complétez la fiche d’engagement de caution solidaire accompagnée des pièces justificatives
SURESNES HABITAT JEUNESSE : Les informations
recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné
à gérer votre demande d’hébergement. Les destinataires
des données sont SHJ. Conformément à la loi
« informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent. Si vous souhaitez
exercer ce droit et obtenir communication des informations
vous concernant, veuillez vous adresser par écrit à la
direction de SHJ.
Tout dossier de candidature refusé est systématiquement
archivé.
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE ÉTUDIÉ
Dossier déposé le :
« Je certifie que les informations données sont exactes »
Signature du ou des demandeurs :
4
VOTRE PROJET
Votre projet est un engagement personnel que vous devez réaliser pendant votre séjour et considérer comme un
contrat avec SHJ.
Résumez en quelques lignes votre Projet (son objectif, son calendrier, son budget, les moyens nécessaires) :
De recherche de logement :
De formation ou professionnel durant le séjour :
Par rapport à vos objectifs personnels :
Autres commentaires :
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