Ville Sainte-Catherine

VILLE DE COWANSVILLE
Direction générale
220, place Municipale, Cowansville (Québec) J2K 1T4
[email protected]
450 263-0141
A NNEXE 1
Demande de reconnaissance d’un organisme
A-
Renseignements généraux
1)
Indiquez le nom et les coordonnées de votre organisme
Nom : ______________________________________________________________
Adresse du siège social : _______________________________________________
______________________________________________Code postal ____________
Téléphone :
Courriel :
Site Internet : www.
Responsable : _____________________________
2)
Précisez la mission poursuivie par votre organisme : (voir objets de vos lettres
patentes)
3)
Précisez la nature des activités et des services de votre organisme :
*Joindre une copie de votre calendrier d’activités s’il y a lieu
1 de 3
À titre informatif :
4)
Votre organisme est-il géré par un conseil d’administration ?
oui
non
oui
non
oui
non
Si oui, nous fournir la liste des membres
5)
Votre organisme est-il doté de règlements généraux ?
Si oui, joindre un exemplaire
6)
Tenez-vous une assemblée générale annuelle
?
Si oui, joindre le procès-verbal
7)
Transmettre les états financiers de la dernière année
B-
Territoire d’intervention
1. A) Spécifiez le territoire desservi par votre organisme :
…..
Ville de Cowansville
…..
Municipalités/villes de la MRC Brome-Missisquoi, spécifiez ?
________________________________________________________________
…..
Autres, spécifiez _____________________________________________
Quel pourcentage de vos participants réside sur le territoire de Cowansville?
__
2. B) Quelle clientèle desservez-vous majoritairement?
Enfants
______ %
Adolescents
______ %
Adultes
______ %
Aînés
______ %
Familles
______ %
Total :
100%
3) Depuis quand offrez-vous des services à Cowansville ? _______
2 de 3
Je soussigné
_______________________________________________________________
Prénom et nom en lettres moulées
Fonction au sein de l’organisme
Déclare par la présente que tous les renseignements fournis dans le formulaire pour la
demande du statut d’organisme reconnu par la Ville de Cowansville sont exacts et
conformes à la réalité de l’organisme.
Fait à
le
Ville
Date
Par
Signature
À l’usage de l’administration municipale seulement
Acceptée par le conseil (date):
Classification de la reconnaissance :
 partenaire reconnu
: ___%
 partenaire collaborateur : ___%
 organisme autonome : ___%
Refusée (date):
Commentaires :____________________________________________________________________
Signature d’un membre du comité :_______________________________________
Réponse transmise à l’organisme
Date de réception de la demande:
O ______________ (date)
Numéro de dossier:
3 de 3