Bilan allergologique

79
Chapitre 5
Bilan allergologique
Dr. Michèle RAFFARD
Centre Médical de l’Institut Pasteur, 75 rue de l’Eglise – 75015, Paris
[email protected]
Dr. Martine VIGAN
Unité Fonctionnelle d’Allergologie, Département de Dermatologie
Hôpital Saint-Jacques – 25030, BESANCON-CEDEX
[email protected]
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
80
Chapitre 5
Bilan allergologique
(Michèle RAFFARD)
Le bilan de l’allergologue débute par une anamnèse très détaillée incluant les bilans et
traitements antérieurs. La consultation en allergologie est une consultation longue.
La réalisation des tests cutanés dépend des signes d’orientation, obtenus par l’interrogatoire
et l’examen clinique et conduit à une éviction adaptée (acariens, animaux, plantes) ou à une
immunothérapie spécifique (acariens). En cas de doute ou de discordance, le dosage d’IgE
spécifiques sériques pourra apporter un argument positif. Mais seul le test de provocation
conjonctivale ou nasale permet d’affirmer le diagnostic, son recours confirme l’implication de
l’allergène en cas de discordance entre les résultats de la clinique et de l’enquête allergologique.
Le bilan allergologique, essaie de déterminer, l’allergène à l’origine de la maladie allergique et
par conséquent au cours du traitement une éviction sera proposée et si elle est insuffisante une
immunothérapie spécifique pourra être entreprise dans la rhinoconjonctivite et l’asthme aux
acariens.
L’allergie (1-2) est un terme qui est réservé aux réactions cliniques pour lesquelles un
mécanisme immunologique est avéré ou fortement soupçonné. Elle peut être à médiation
humorale ou cellulaire.
Les allergies IgE dépendantes permettent d’effectuer des tests cutanés (prick-tests) à lecture
immédiate, à la recherche d’un terrain atopique. L’atopie, est définie (1-2) comme une tendance
personnelle ou familiale à produire des anticorps IgE en réponse à de faibles doses d’allergènes
et à développer des symptômes typiques tels que l’asthme, la rhinoconjonctivite ou l’eczéma.
L’hypersensibilité allergique non IgE dépendante est diagnostiquée par des IDR (intradermoréaction, dans certaines allergies médicamenteuses), des tests épicutanés (eczéma de contact),
des dosages biologiques (éosinophiles, IgG pour l’alvéolite allergique), selon la pathologie
explorée.
C’est dans ce contexte que se place la démarche de l’allergologue, pour les maladies
allergiques : identifier le rôle d’un allergène en effectuant, des tests cutanés.
Bilan clinique
Mais tout d’abord l’interrogatoire est très minutieux, à la recherche d’antécédents personnels
atopiques : association avec une rhinite ou un asthme ainsi que d’antécédents d’eczéma
allergique du nourrisson. Les antécédents familiaux à la recherche d’un terrain atopique, chez
les collatéraux, les ascendants et les descendants seront également notés. Le mode de
survenue des symptômes, leurs circonstances de déclenchement et leur périodicité ainsi que
l’environnement climatique et domestique permettront de choisir les allergènes pour les tests
cutanés.
L’interrogatoire étudie l’environnement intérieur, présence d’animaux ou de plantes vertes,
humidité du logement favorisant la pullulation des acariens dans la literie. La nature de la
literie est détaillée, à la recherche de niches d’acariens (voir les allergènes).
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
81
L’examen clinique nasal, est souvent banal car aucun des aspects de la muqueuse n’est
spécifique d’une étiologie allergique. La présence de sibilants expiratoires, est significativement
en faveur d’un asthme. Une atteinte conjonctivale et des lésions d’eczéma atopique sont
également recherchées.
Bilan cutané
Les tests cutanés recrutent les mastocytes cutanés porteurs d’IgE spécifiques chez le patient
allergique, ils mettent en évidence une sensibilisation. Pour faire la preuve de l’allergie il faut
une concordance avec la clinique, pas toujours facile à évaluer pour la rhinite et l’asthme
allergiques aux acariens mais plus évidente en cas d’allergie aux poils d’animaux.
Bilan biologique
(Voir chapitre IgE)
Dans certains cas le dosage des IgE remplace les tests cutanés ou les tests de provocation
allergénique.
Tableau1. Indications du dosage des IgE en cas d’impossibilité de pratiquer les prick-tests.
1. Discordance clinique / tests cutanés
2. Tests cutanés non praticables
 Sous AH1
 Peau lésée
eczéma
3. Extraits allergéniques particuliers
 Peu fiables : certains aliments
 Dangereux : cheval
 Non disponibles : furet
4. Diagnostic d’allergie alimentaire
 Remplace Test de Provocation Orale pour certains aliments







AFVP
Conclusion : Le bilan de l’allergologue
affirme le caractère allergique IgE dépendant
après un interrogatoire minutieux
identifie les allergènes par des tests cutanés
le dosage des IgE spécifiques en cas de doute
en cas de sensibilisations multiples ou de discordance des bilans précédents,
entrprend un test de provocation allergénique, nasale ou conjoctivale, selon les
symptômes
induit une éviction adaptée
fixe les objectifs thérapeutiques : médicaments et/ou immunothérapie spécifique
Monographie – Maladies allergiques
82
Bibliographie
1.
SGO, Houriane JOB et al. A revised nomenclature allergy. An EAACI position statement
from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813-24.
2.
Johansson SGO, Houriane JOB et al. Révision de la nomenclature de l’allergie. Prise de
position de l’EAACI par le groupe de l’EAACI chargé de la nomenclature. Rev Fr Allergol
Immunol Clin. 2004;44:218-30.
3.
Johansson SGO, Bieber T et al. Revised nomenclature for allergy for global use : report of
the nomenclature review committee of the World Allergy Organisation, october 2003. J
Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
83
Chapitre 5-a
Diagnostic des maladies allergiques a IgE
(Michèle RAFFARD)
Interrogatoire
•
Motif de consultation
•
Symptômes cliniques associés
•

Nez

Yeux

Bronches

Peau
Anamnèse

•
•
Age de début des symptômes, mode d’évolution
Crises

Fréquence

Gravité
Symptômes associés
Recherche de signes d’atopie
 Antécédents personnels d’atopie
- eczéma du nourrisson
- rhinite
- conjonctivite
 Antécédents familiaux d’atopie
- parents
- fratrie
- descendants
Recherche de facteurs causals
(Vaincre l’asthme in RFAIC 1996;36:563-739)
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
84
Circonstances de déclenchements très détaillées : unité de temps, unité de lieu, les mêmes
circonstances déclenchent les mêmes symptômes.

Rôle de la pollution atmosphérique et des changements météorologiques

Tabagisme personnel ou passif

Profession : café, farine, bois, latex

Médicaments anti-inflammatoires
o
Voie des prostaglandines


Aspirine et AINS : asthme et urticaire
o
Bétabloquant : comprimés et collyre
o
Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion : Toux et Angiœdème
Environnement (voir questionnaire détaillé)
o
Maison humide
o
Nature de la literie
o
Présence d’un animal
Recherche de facteurs adjuvants et d’exacerbation

Allergène exceptionnel
o Plantes vertes
o Insectes : éphestia, Dermestidés, Chironidés
o Rat, souris, lapin, cobaye, oiseaux
o Moisissures

Traces noires dans la maison

Inondation
o Pollen : plante à proximité

Facteurs alimentaires
o Aliments : lait, œuf, crevette [noisette, cacahuète, soja]
o Conservateurs (sulfites) et colorants

Rôle de l’exercice physique

Infections
o Virales

Rhino-pharyngites virales

VRS Virus Respiratoire Syncitial

Infections respiratoires de la petite enfance
o Sinusites
o Polypose nasale et/ou syndrome de Widal

AFVP
Impact de facteurs endocriniens
Monographie – Maladies allergiques
85
Syndrome prémenstruel, règles, grossesse, ménopause

Troubles digestifs
o Aérophagie
o Reflux alimentaire
o Pyrosis
o Symptomatologie en position allongée

Problèmes psychologiques personnels, en famille, au travail
Dosages biologiques

NFS : hyperéosinophilie = éosinophiles > 500 éléments (chiffre absolu et non %)

Vitesse de sédimentation normale en allergie non compliquéeS

IgE spécifiques (voir ce chapitre)
Tests cutanés
(voir ce chapitre)
Particularites des allergenes professionnels

Protéines
o Animales : Acariens des volailles, crabes (industrie alimentaire), animaux de
laboratoire…
o Végétales : Farine de blé pour le boulanger, Poussières de bois pour le
menuisier, café, latex dans les professions médicales et paramédicales

Substances chimiques
o Minérales

Sel de métaux (platine), persulfates (coiffure)
o Organiques

Formol, isocyanates (peinture de voiture), pesticides en agriculture
www.inrs.fr/htm/allergies_en_milieu_professionnel
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
86
Chapitre 5-b
Enquête sur l’environnement en cas d’asthme
et de rhinoconjonctivite allergiques
(Michèle RAFFARD)
Caractéristiques de l’asthme
Perannuel □
Saisonnier □
Persistant □
Intermittant □
Durée …………………..
Fréquence / semaine/mois
Nombre de jours…………..
Nombre de nuits………….
Survenue des crises
Diurnes □
Nocturnes □
Réveil au petit matin □
Saison
Sèche □
Humide □
Mois ……………………
Changements de temps □
Orages □
Lieu de survenue des crises
A la maison □
En présence d’un animal □
À l’école □
Au travail □
A l’extérieur □
Autres □
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
87
Antécédents
Antécédents personnels
Antécédents personnels d’atopie
Eczéma du nourrisson □
Rhinoconjonctivite □
Antécédents chirurgicaux……….………………
Antécédents médicaux …………………………
Cardio-vasculaires : β-bloquants □
Asthme avec aspirine ou AINS □
Autres médicaments en cours …………………
Antécédents familiaux
Père : asthme □ rhinite □ eczéma □ autres□
Mère : asthme □ rhinite □ eczéma □ autres□
Frère : asthme □ rhinite □ eczéma □ autres□
Sœur: asthme □ rhinite □ eczéma □ autres□
Fils : asthme □ rhinite □ eczéma □ autres□
Filles : asthme □ rhinite □ eczéma □ autres□
Environnement domestique
Ville □
Pollution atmosphérique □
Campagne □
Nature des cultures ………………………
Bord de mer □
Cours d’eau, lac ou étang à proximité □
Fréquence des inondations ………………/an
Habitation
Maison individuelle □
Immeuble collectif □
Étage =
Nature de la construction
Béton □ Briques □ Bois □ Autres ………………
Nature du sol …………………………….
Traces de moisissures dans la maison □
Description de l’intérieur
Nombre de pièces = …..
Nombre d’occupants = ….
Nombre de fumeurs dans le logement =……
Ventilateurs □
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
88
Air conditionné □
Cuisine et mode de cuisson
Charbon de bois □Gaz □ Électricité □
Salle de douche
Avec fenêtre □
Avec ventilation □
Fuites d’eau (plomberie-climatiseurs) □
Description de la chambre
Ouvertures
Fenêtres donnant à l’extérieur □
Nature du sol = Lino □ ciment □ parquet □ carrelage □ moquette □
Nature de la literie
Sommier : métallique □ à lattes □ bois □ tapissier □ lit traditionnel □
Matelas : synthétique □ natte □ fibres végétales □ autres………… …………….
Oreiller : synthétique□ plumes□ coton□ autre □
Couverture □
Infestation du logement par les blattes □
Animaux dans la maison
Noter le nombre exact
Chat ………depuis …….. mois ou …...années
Chien… …..depuis …….. mois ou …...années
Relation avec l’apparition des symptômes □
Présence de rats, souris □
Aquarium □
Autres animaux …………………………………
Plantes d’appartement
Nombre = ….
Depuis combien de temps = ….
Gêne lors de la taille
Gêne respiratoire □
Gêne cutanée □
Contacts avec des irritants
Fumée de tabac □
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
89
Personnelle
Depuis quand ………….
Combien par jour …….
= ….. paquets/année
Fortes odeurs □
Mobilier aggloméré, colles, peinture □
Poussière et particules □
Cuisson au feu de bois □
Vapeurs, gaz et aérosols
Produits industriels □
Produits ménagers □
Insecticides □
Désodorisants □
Nettoyants □
Produits cosmétiques □
Déodorants □
Laque pour cheveux □
Parfums □
Talc □
Changements de l’environnement Changement de domicile □
Travaux □
Déménagement □
Date ………………………………………
Coïncidence avec l’apparition des symptômes □
Symptômes au travail
Depuis combien de temps ……………
Profession ………………………………………
Depuis quand ……………
Circonstances de déclenchement
Sur le lieu de travail □
Absence de crise en dehors du travail □
Arrêts de travail □
Produits
manipulés………………………………………………………………………………………………….
……
Gestes à préciser
Changements au travail
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
90
Changement de poste de travail □
Nouveaux produits utilisés au travail……
Coïncidence avec l’apparition des symptômes □
Tabagisme actif □ ou passif □
Profession exercée à la maison
Couture □ Tissage □ Coiffure □ Menuiserie □
Autre…………………………………...……………………………………………………
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
91
ANNEXE
QUESTIONNAIRE POUR LE DIAGNOSTIC DE POLLUTION
DANS VOTRE LOGEMENT
1. Ventilation





Absence de ventilation dans la salle de douche ……...............…..OUI NON
Présence de buée sur les vitres des pièces…..……............…..…..OUI NON
Présence de taches noires (moisissures) …………........…………OUI NON
Séchage de linge dans les chambres ……………….....…….……OUI NON
Odeur de moisi dans les pièces ………………………..…….……OUI NON
2. Cuisson
 Feu de bois
……………………………………………………………….......OUI NON
3. Acariens
 Sommier tapissier ………………………………………………..OUI NON
 Acarex-test + dans les prélèvements de poussières……...............OUI NON
4. Animaux
 Présents
……………………………………………………………………OUI NON
5. Autres polluants
 Tabagisme
………………………………………....…..………………….….OUI
 Blattes, rongeurs, insectes…………………....…………………. OUI
 Plantes vertes > 10/pièces …………………….....……..….…….OUI
 Parfums d’ambiance ……………………………..………………OUI
NON
NON
NON
NON
[Adapté de Allergies et environnement intérieur F de Blay Ed Margauxorange 2005]
Si VOUS AVEZ REPONDU OUI A PLUS DE 3 QUESTIONS = en parler à votre
médecin
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
92
Chapitre 5-c
Tests cutanés
(Michèle RAFFARD)
Pour effectuer les tests cutanés dans des conditions optimales, il faut sevrer le patient en
antihistaminiques par voie orale, 10 jours avant si possible (1) (Tableaux 1), par contre les
collyres anti-histaminiques ne bloquent pas la réaction cutanée à l’histamine, ni les bronchodilatateurs ni les corticoïdes inhalés ou par voie orale. Les corticoïdes sur les avant-bras doivent
être interrompus, si possible 10 jours avant les tests cutanés. D’autres molécules ont un effet
inhibiteur comme certains tranquillisants et somnifères, mais avant de faire arrêter ces
médicaments il faut vérifier que le patient pourra le supporter (Tableau 2).
Tableau 1. Inhibition des tests.
Molécules AH1
Puissance
Durée jours
Chlorpheniramine
++
1–3
Hydroxzine
+++
1–10
Promethazine
++
1–3
Cetirizine
++++
3-10
Desloratadine
++++
3-10
Ebastine
++++
3-10
Levocetirizine
++++
3-10
Loratadine
++++
3-10
Mequitazine
++++
3-10
Mizolastine
++++
3-10
Ketotifen
++++
> 15
possible
?
Levocabastine local
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
93
Tableau 2. Inhibition des tests.
Molécules diverses
Puissance
Impact
Cimetidine AH2
0/+
0
Ranitidine AH2
0/+
0
++++
> 10
Phénothiazine
++
?
Corticostéroïdes VO
0
0
CS Retard
possible
oui
CS Inhalés
0
0
CS cutanés
0/++
oui
Cromoglycate
0
0
Antileucotriènes
0
0
ITS
0/++
oui
Omalizumab
0/++
oui
Imipramine
Les prick-tests cutanés
Matériel
- Témoin négatif (diluant de l’allergène).
- Témoin positif (codéine ou histamine).
- Solutions glycérinées d’allergènes standardisés ou à défaut produit apporté par le patient
(plantes, poils, pollen).
- Lancette calibrée (photo n°2).
- Fiche de tests avec liste des allergènes, comprenant nom, prénom du patient, date, heure
de lecture prévue : les allergènes demandés seront cochés puis les résultats des tests seront
notés en face.
Méthodologie
- Face antérieure de l’avant-bras nettoyée à l’alcool à 60.
- Repérage de l’emplacement des gouttes avec un feutre (Photo n°1).
- Ecartement de 3 à 4 cm (pour éviter la fusion de tests fortement positifs).
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
94
- Prick avec la lancette tenue verticalement : une lancette par allergène (pas de mélange
d’allergène) (Photo n°3).
- Absorption des gouttes avec un mouchoir en papier ou avec des cotons différents (pas de
mélange d’allergène).
- Lecture après 15/20 minutes (Photo n°4).
- Mesure de la papule = plus grand diamètre en mm + diamètre perpendiculaire, le tout divisé
par 2.
- Résultats des tests sur la fiche de tests.
- Compte-rendu remis à chaque patient avec les résultats des tests en mm.
Les tests cutanés aux pneumallergènes (allergènes respiratoires) courants
Allergènes domestiques
Acariens : Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides farinae et Blomia tropicalis
Insectes : blatte germanique et américaine
Animaux : chat, chien et selon l’environnement : lapin,
rat, souris, chinchilla, cheval, plumes…
Allergènes extérieurs
Pollen graminées (Poacées)
Pollen d’herbacées : armoise
Pollen de proximité si nécessaire
Moisissures : Alternaria, Cladosporium,
Aspergillus, Pénicillium…
Plantes vertes : du domicile
Moisissures : Pénicillium, Aspergillus, ou Alternaria
Trophallergènes (aliments)
Les tests sont pratiqués avec les extraits allergéniques commercialisés lorsqu’ils existent. Ils
sont fiables pour l’arachide, les céréales, le blanc et le jaune d’œuf, les crevettes et les poissons
mais en cas de négativité ils seront faits ultérieurement avec les aliments apportés par le
patient, crus ou suite selon la consommation faite.
Pour la plus part des fruits et légumes dont les allergènes sont facilement dénaturés par
oxydation lors de la fabrication des produits, il est recommandé d’utiliser des produits frais
apportés par le patient en fonction de l’interrogatoire.
Les tests peuvent être faits, dans un premier temps avec le repas ou le plat qui a été soupçonné
de réaction allergique : le patient doit apporter le même repas pour les faire tests.
Particularités des tests cutanés chez le petit enfant
Recommandations du groupe de pédiatres de l’EAACI traduites par F. Rancé [4]. Les prick-tests
cutanés permettent un diagnostic étiologique précoce, dès l’âge de 3 mois en cas de dermatite
atopique. Mais il faut les répéter, selon la clinique, ou s’ils sont négatifs (réponse cutanée plus
faible chez le nourrisson) chaque année ou tous les 2 ans, jusqu’à 6 ans par crainte d’apparition
de nouvelles sensibilisations.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
95
Pour la dermatite atopique du nourrisson, les tests alimentaires sont effectués aussi en tests
épicutanés par certaines équipes en particulier pour le lait mais sont encore en cours de
validation.
Indications des prick-tests
Les maladies respiratoires à IgE sont testées avec les pneumallergènes courants, la
rhinoconjonctivite et l’asthme afin d’identifier l’allergène.
Urticaire aigue à répétition ou anaphylaxie avec suspicion d’allergie alimentaire.
Tableau 3. Indications des tests d’allergie chez l’enfant (2).
1. Asthme ou sifflements récidivants
Enfants < 3 / 4 ans
- Signes persistants et sévères
- Traitement quotidien
- Toux, sifflements, gène respiratoire aux jeux, à l’effort, la nuit
Infections respiratoires récidivantes sans autre étiologie
Enfants > 3 / 4 ans
Tests allergologiques systématiques
2. Rhinite persistante
3. Conjonctivite
–
Résistante aux traitements
Résultats des prick-tests
Les tests sont lus après 15 à 20 minutes et leurs résultats sont rapportés aux témoins négatif et
positif et à la clinique. En cas de discordance, ils pourront être refaits lors d’une autre séance
avant d’envisager le dosage des IgE spécifiques correspondantes et ensuite le test de
provocation allergénique.
Tableau 4. Validation des prick-tests.
Témoins
Allergènes
Résultats
Témoin positif > 3 mm
> 3 mm ou
Positif
Témoin négatif < 3 mm
50% du témoin positif
Témoin positif > 3 mm
< 3 mm
Négatif
Témoin négatif < 3 mm
Témoins négatifs et positifs < 3 mm absence de réactivité cutanée, tests impraticables
Témoins négatifs et positifs > 3 mm dermographisme, tests ininterprétables
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
96
Mais il ne faut pas oublier qu’un test positif met en évidence une sensibilisation, c’est-à-dire une
présence d’IgE, il faut vérifier qu’il s’agit bien d’une allergie clinique, ceci est valable surtout pour
les allergènes alimentaires :
SENSIBILISATION N’EST PAS ALLERGIE
Les IDR ou Intradermo réactions
Matériel
- Seringue de 1 ml avec aiguille à intradermo fine à biseau court.
- flacon de sérum physiologique qui sert de témoin.
- Allergènes des venins d’hyménoptères commercialisés par les laboratoires spécialisés.
- Médicaments solubles dilués dans du sérum physiologique.
- Dilution de 10 en 10.
Méthodologie
- Avant-bras.
- Témoin négatif au sérum physiologique.
- Dilution la plus forte.
- Lecture à 20/30 mn.
- Dilution suivante seulement en cas de test négatif et ainsi de suite jusqu’à la solution la plus
concentrée réactive.
- Tests sur des témoins négatifs pour les médicaments.
Indications
- Anaphylaxie aux venins d’insectes.
- Allergie cutanée médicamenteuse excepté pour les allergies cutanées graves ou
l’anaphylaxie.
Résultats des IDR
La lecture se pratique entre 20 et 30 minutes, en particulier pour les médicaments qui peuvent
donner des réactions tardives, la taille de la papule doit toujours être rapportée à celle du témoin
au sérum physiologique.
Cas particulier des médicaments (voir ce chapitre) : si la réaction clinique n’a pas été immédiate,
les IDR seront lues à 24 et 48 voir 76 heures plus tard en notant d’éventuelles réactions
syndromiques c’est-à-dire une réactivation de la maladie cutanée elle-même, il faut donc choisir
une dilution adéquate. Pour un médicament nouveau, sans aucune publication scientifique il se
doit d’être prudent et d’effectuer des tests cutanés chez des témoins négatifs, pour éliminer une
réaction d’irritation cutanée. Ce bilan nécessite une hospitalisation et une équipe bien entrainée.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
97
Photo 1 - Gouttes posées sur l’avant-bras espacées de 3-4 cm.
Photo 2 - Lancettes et flacons d’allergènes.
Photo 3 - Méthode de piqure avec une lancette à travers une goutte d’allergène.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
98
Photo 4 - Prick-test cutanés positifs.
AFVP
Photo 5 – Dermographisme.
Monographie – Maladies allergiques
99
Bibliographie
4.
5.
ARIA Update. Allergy 2008;63 (Suppl 86):46.
Host A, Andrae S et al. Les tests d’allergie chez l’enfant : pourquoi, qui, quand, et
comment tester. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2005;45:164-72.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
100
Chapitre 5-d
Les tests cutanés en dermatologie
(Martine VIGAN)
La recherche de l’allergène responsable se fait par le dermato-allergologue, en réalisant des
tests sur le patient : ces tests ont pour objectif de reproduire à minima la réaction allergique
clinique du patient. Les tests sont différents en fonction de l’histoire clinique et du mécanisme de
la réaction allergique.
Techniques des tests cutanés
Les open tests
Le test ouvert à lecture immédiate
Le pH du produit apporté par le patient est vérifié s’il n’est pas en contact habituel avec la peau.
S’il est <3 ou > 8 il n’est pas testé . Le produit x est appliqué sur la peau avec un coton tige. La
lecture se fait entre 15 et 30 minutes. Le test peut être le témoin d’une simple irritation,
fréquente avec les benzoates, le Myroxylon pereirae, l’acide sorbique…
Le test semi ouvert à lecture retardée
En l’absence de réaction immédiate, le produit est recouvert d’un adhésif non occlusif
(micropore®). La lecture est faite en même temps que celle des tests épicutanés à 48 et 96
heures.
Les prick-tests
Les produits apportés par le patient, ou les médicaments doivent toujours êtres précédés des
open tests. Le produit testé peut être plus ou moins dilué, en fonction de l’histoire clinique. Si le
test est négatif avec le produit dilué, il pourra être refait avec le produit plus concentré. Les
pricks tests sont aussi réalisés avec des allergènes manufacturés (acariens, pollens etc ). Une
goutte est posée sur la peau, et une puncture est faite à travers la goutte. On réalise toujours un
témoin + (histamine) et un témoin négatif). La lecture se fait en 20 minutes par compraison au
témoin + et négatif.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
101
Tableau A. Cause des fausses réactions négatives lors de tests à lecture immédiate.
Il manque un adjuvant : humidité, irritation du séchage après la toilette…
La concentration de l’allergène n’est pas suffisante pour réagir sur la zone testée
Le test est réalisé avec un cosmétique d’un lot différent de celui qui a donné la réaction
Prise d’antihistaminiques dans la semaine, qui précède les tests (plus pour certains)
Prise de psychotropes, AINS, bétamimétiques, application de corticoïdes sur la zone testée
Lecture trop précoce
Il s’agit d’une photo-allergie
Tableau B. Allergènes des cosmétiques qui ont été décrits dans des réactions urticarienne non
immunologiques.
Myroxylon Pereirae, benzaldéhydes, acide cinnamique, aldéhyde cinnamique, acide benzoique,
chlorocrésol, formaldéhyde, benzoate de sodium, acide sorbique, teiture de benjoin, acide
butyrique…..
Tableau C. Allergènes des cosmétiques qui ont été décrits dans des réactions anaphylactiques
immunologiques.
Crotéine Q® , hydrolysats de protéines de blé, Paraphénylènediamine, huile de sésame,
Myroxylon pereirae, menthol, vanilline, colophane et dérivés, acide benzoïque, alcool
benzylique, butylhydroxytoluène, parabènes, chlorhexidine, chlorocrésol, monolaurate de
sorbitane, alcools, ammonium persulfate, benzophénone, alcool de lanoline, vaseline,
polypropylène, polyéthylène glycol, sorbitane sesquioléate, etc.
Les tests épicutanés
Il s’agit de la technique principale de tests cutanés en cas d’allergie de type lymphocytes T
dépendants par recrutement cellulaire : eczéma.
Les produits sont déposés sur le matériel de tests épicutanés. (Finn Chamber Epitest®, Patch
Test Chamber. Les bandelettes de tests sont appliquées verticalement sur le haut du dos. La
lecture est réalisée à 48 heures, une demi-heure après la dépose des tests et à 72 ou 96
heures.
Elle se fait selon le score de l’ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group)
AFVP
-
en l’absence de réaction le test est négatif et noté : -
-
en cas d’érythème il est noté douteux : + ?
Monographie – Maladies allergiques
102
-
les réactions positives sont cotées :
o
érythème et œdème : +
o
érythème œdème et vésicules : ++
o
érythème œdème, vésicules coalescente ou bulle : +++
La nature allergique de la réaction est certaine si la réaction déborde le territoire d’application
de l’allergène, avec des limites floues, si des réactions à distance apparaissent (poussée
réactionnelle sur les sites antérieurement atteints).
Les réactions à ++ ou +++ ou avec une composante pustuleuse, posent le problème des faux
positifs. Ce problème peut être résolu par la réalisation de dilutions des allergènes, le re test,
Tableau I. Les réactions d’irritations possibles avec les tests épicutanés.
Effet érythémateux : érythème sans œdème, vasodilatation inflammatoire du derme
superficiel (corticoïdes)
Effet folliculaire : érythème légèrement oedémateux folliculaire (sel de chrome)
Effet purpurique : piqueté violacé qui ne s’efface pas à la vitro pression (sels de cobalt)
Effet savon : érythème sans œdème avec un fin plissement de surface (laits de toilette…)
Effet shampoing : érythème un peu oedémateux avec plissement de surface (benzalkonium)
Effet bulleux/pustuleux : pas d’œdème mais une bulle au contenu citrin ou à hypopion
Effet nécrotique : escarre sur la zone d’application, cicatrice à craindre. Problème de pH
Effet pustuleux folliculaire : papulopustules folliculaires et péri-folliculaires sur toute la
surface testée (croton, iodure de potassium, fluorure d’ammonium, métaux)
Effet vésiculeux non allergique : réaction eczématiforme, collective, sans pertinence
clinique
Tableau II. Quand envisager qu’un test épicutané peut être faussement positif ?
Effet vésiculeux non allergique : possible avec les nouvelles molécules
Syndrome de la peau excitée : un test fortement positif peut induire de fausses réactions
positives des tests de voisinage
Tests pustuleux : tout test pustuleux folliculaire peut être irritatif mais pas toujours
Tableau III. Causes des réactions faussement positives aux tests épicutanés.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
103
Concentration de l’allergène trop élevé et allergène irritant au-delà d’un seuil
Contamination de l’allergène par une substance qui est l’allergène réel
L’allergène est contaminé par ses produits de dégradation qui sont l’allergène réel
Allergie au véhicule, au matériel de tests
Application d’une trop grande quantité d’allergène sur le matériel de test
Effet pression : un matériel solide peut donner une fausse réaction positive
Syndrome de la peau hyper excitée
Tests appliqués sur une peau irritable : peau qui vient d’être rasée, dermatite antérieure
localisée sur la zone de tests, application dans le mois qui précède de tests épicutanés sur la
même zone
Tableau IV. Quand envisager qu’un test épicutané peut être faussement négatif ?
Histoire clinique certaine et test négatif
Tests réalisés avec des produits finis utilisés par le patient dans une période d’eczéma guéri
lors des tests et non réutilisés depuis
Aspect clinique photo distribué
Test positif à proximité de la zone cliniquement antérieurement atteinte et négatif dans le dos
Test négatif avec la déclinaison d’un cosmétique alors que le test au cosmétique est positif
Traitements immunosuppresseurs ou exposition au soleil
Tableau V. Causes des réactions faussement négatives.
Concentration de l’allergène trop faible ou il n’y a pas assez d’allergène dans la cupule
Le véhicule ne permet pas la pénétration de l’allergène
Un des éléments de l’excipient du cosmétique est indispensable pour révéler l’allergène
L’allergène n’est pas dans ce qui est testé : le cosmétique testé n’est pas du même lot que
celui qui a donné la réaction, la déclinaison ne contient pas les produits de dégradations
allergisants
L’occlusion est insuffisante ou le matériel s’est détaché précocement
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
104
La lecture est trop précoce
Il s’agit d’une photo allergie
Le patient a eu une immunosuppression locale ou générale
Tableau VI. Complications des tests épicutanés.
Urticaire de contact à un allergène : ôter le test, essuyer la peau, antihistaminique per os
Irritations bulleuses, pustuleuses, nécrotiques : ôter le test, désinfecter, graisser
Irritation pustuleuse folliculaire à l’adhésif : ôter les tests, hygiène
Poussée réactionnelle, allergie au sparadrap : ôter le matériel, corticothérapie locale
Réaction allergique persistante (au delà d’une semaine), ou bulleuse : corticoïde classe I
Activation d’une dermatite atopique : hygiène, corticoïdes locaux, émollients
Test positif retard : corticothérapie locale
Cicatrice chéloïde : corticoïde injecté dans la cicatrice à 1 fois/mois, silicone en plaque
Dépigmentation cicatricielle : attendre 1 an car peut re-pigmenter, tatouage médical ?
Tableau VII. Indications des différents tests selon la pathologie.
Méthode
d’application
Lecture
Indications
Risque
Ouverte :test ouvert
20 à 30 minutes
Urticaire de contact,
anaphylaxie
Vital :choc,
bronchospasme
mini urticaire
Ouverte avec
puncture : prick test
15 minutes
Semi-ouverte
48 et 72 ou 96 heures Eczéma
mini eczéma
Irritation,
sensibilisation active
Occlusive : épicutané 48 et 72 ou 96 heures Eczéma
mini eczéma
Irritation,
sensibilisation active
Occlusive ou
ouverte : re-test
4 heures érythème,
érythème œdème et
vésicules
Eczéma après test
semi-ouvert ou
épicutané douteux
?
Ouverte et répétée
jusqu’à 21 J : ROAT
Au moment ou la
réaction apparaît :
Eczéma, avant les
tests épicutanés ou
Irritation
AFVP
mini urticaire
Urticaire de contact si Réaction à distance,
le test ouvert est
choc, bronchospasme
négatif
Monographie – Maladies allergiques
105
mini réaction
d’eczéma
Test d’usage
Au moment ou
apparaît la réaction :
mini réaction
d’eczéma
après test douteux en
épicutané ou pour
chercher un parfum
Dermatite peu
Simulation
spécifique ou eczéma
avec tous les tests
négatifs
Le re-test
Ce test est récent : il est fondé sur le fait que les cellules recrutées au moment d’une réaction
persistent sur le lieu de la réaction pendant plusieurs semaines. Lorsque le test est ré-appliqué
au même endroit, (re-test), la réaction si elle est immunologique, sera plus précoce que la
première fois car les cellules responsables de la réaction sont déjà présentes. Il s’agit
d’appliquer le produit au même endroit, trois semaines après avoir obtenu avec le produit un test
douteux. La lecture se fait au bout de 4 heures : si la réaction était allergique, il existe déjà à 4
heures une réaction alors que si elle était simplement irritante il n’y a rien à 4 heures.
Le test ouvert à application répétée ou ROAT (Repeated Open Application Test)
Une petite quantité du produit à tester (non moussant et de pH raisonable) est appliqué 2 à 3
fois par jour par le patient au pli du bras jusqu’à l’apparition de la réaction, qui peut aller jusqu’à
3 semaines. La lecture se fait au moment de la réaction, par le médecin ; le test est considéré
comme positif si une réaction d’eczéma apparaît.
Le test d’usage
L’arrêt des contacts avec les produits suspectés contenant les mêmes allergènes pendant trois
semaines guérit le patient. Il réutilise de ces produits dans des conditions normales et revient
consulter en cas de récidive de sa pathologie.
La recherche de pertinence
La pertinence est le lien qui existe entre un test cutané positif et une histoire clinique d’allergie. Il
est rare que la pertinence d’un test cutané soit établie avec certitude au moment de la lecture
des tests : établir la pertinence d’un test positif nécessite une enquête qui sera faite avec la
collaboration active du patient et parfois des firmes.
La pertinence dans les histoires d’allergie immédiate est facile à établir mais elle est souvent
plus difficile à établir dans l’allergie retardée.
Il est nécessaire de demander au patient de rapporter ses cosmétiques personnels, avec leurs
emballages.
La conduite de l’éviction
Tout test positif conduit à l’éviction de l’ingrédient et des produits qui le contiennent, ce qui
nécessite d’informer le patient. La lecture des « ingrédients » grâce à l’étiquetage européen
commun des cosmétiques et produits lessiviels, la lecture des fiches de sécurité pour les
produits industriels, du Vidal pour les médicaments permet de savoir quels produits contiennent
l’allergène, de déterminer la pertinence actuelle du test positif, et au patient de pratiquer
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
106
l’éviction de son allergène. Le ROAT et le test d’usage peuvent aussi permettre de conduire
l’éviction. .
Les complications des tests cutanés
Elles sont rares. Les tests à lecture immédiate peuvent se compliquer de manifestation plus ou
moins graves d’anaphylaxie. Celles ci peuvent être prévenues en réalisant un testage progressif
et lent.
Les tests épicutanés ont des complications qui persistent plus longtemps. La plupart peuvent
être prévenues en respectant le temps d’application de 48 heures, la concentration et le véhicule
des allergènes publiés, en ne mettant sous occlusion ni les produits moussants, ni les
mascaras, en ne testant que les allergènes bien répertoriés.
Il est nécessaire que le patient soit informé qu’il doit re-consulter en cas de sensation de
douleur ou de brûlure en un point précis de la zone testée lorsque les tests sont en place, et
aussi, après les lectures, si la zone des tests n’est pas nette de toute réaction quinze jour après
les tests. Les complications les plus redoutables sont la cicatrice chéloïde et les
dépigmentations cicatricielles.
Ce qu’il faut retenir
Une analyse précise de la sémiologie permet de poser l’indication des tests cutanés à réaliser
en cas de réaction allergique à un produit : les réactions de type immédiat impliquent de faire
des tests à lecture précoce (20 à 30 minutes), les réactions de type eczéma nécessitent de faire
des tests à lecture tardive (48 et 72 ou 96 heures). Si les tests sont douteux des tests
complémentaires (ROAT, re-test, test d’usage) doivent être réalisés. En cas de discordance
entre les tests et la clinique et les tests cutanés, la possibilité de test faussement positifs ou
négatifs doit être envisagée. Un bilan est d’autant plus rentable qu’il détecte un test positif,
pertinent et utilisable par le patient. Le médecin dermato-allergologue doit donc être rigoureux
dans la réalisation, l’interprétation et la recherche de pertinence des tests ; il doit informer le
patient sur le nom INCI des tests positifs, sur le mécanisme de la réaction allergique, afin que le
patient puisse pratiquer l’éviction de son allergène. Il n’y a pas en effet de possibilité de
désensibilisation, seule l’éviction de l’allergène peut éviter la récidive de la pathologie.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
107
Chapitre 5-e
Tests de provocation allergénique
(Michèle RAFFARD)
La pertinence des bilans allergologiques cutanés et biologiques est confirmée par des tests de
provocation allergénique in situ. Dans l’asthme aux acariens le diagnostic est facilement évoqué
mais par contre les tests de provocation allergéniques sont proscrits car potentiellement
dangereux, ils sont réservés à la recherche et sont remplacés par le test de provocation nasale
puisque l’asthme est très souvent associé à la rhinite. On pratique plutôt le test de provocation
conjonctivale en cas d’association de conjonctivite à la rhinite.
Il s’agit de mettre en contact la muqueuse d’un organe allergique, après les prick-tests qui
orientent le diagnostic, avec de petites doses progressivement croissantes de l’allergène
suspecté. Le test est positif dès l’apparition des premiers symptômes. Seul ce test permet
d’affirmer le rôle de l’allergène, mais il est long et parfois difficile à mettre en œuvre. Il peut
même être dangereux et des recommandations ont été émises par des membres de la Société
française d’Allergologie (1).En effet, de tels examens doivent être pratiqués par un personnel
entrainé à cette pratique pour éviter des accidents d’exposition et suivre des méthodes
consensuelles et validées. Le personnel vérifie auparavant le chariot d’urgences.
La prise d’antihistaminique et de certains médicaments est suspendue comme pour les pricktests (voir Tableaux in Tests cutanés). Les médicaments locaux pour l’asthme sont poursuivis
Les allergènes utilisés sont, standardisés, sans conservateurs, en lyophilisats pour préparation
extemporanée, fournis par les laboratoires spécialisés, ils sont dilués avec le diluant fourni par le
laboratoire et selon ses recommandations. La dose est cumulative. Une mesure à l’état basal
est faite avant tout contact avec l’allergène.
La réponse à l’exposition allergénique repose sur le calcul d’un score établi par l’estimation
clinique des symptômes provoqués.
Indications
- Après les tests cutanés et le dosage IgE spécifiques
- Affirme le diagnostic positif
- Est utile en cas de diagnostic douteux
Contrindications
- Asthme en crise
- Asthme Instable
- Asthme sévère
- Polypose nasale
- Rhinite infectée
- Kératoconjonctivite en poussée.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
108
Trois sortes de tests sont pratiquées, le TPN : Test de Provocation Nasale, le TPC : Test de
Provocation Conjonctival, TPO : Test de Provocation Oral
Test de provocation nasale
Le calcul des scores correspond aux symptômes clinique de la rhinite : éternuements,
rhinorrhée, larmoiement, prurit nasal et le calcul objectif de l’obstruction nasale est mesurés par
différentes méthodes. Des protocoles validés sont utilisés dans ces cas.
Cette mesure est réalisée avec soit
- un rhinomanomètre : calcul de la résistance respiratoire nasale en mesurant la pression et le
débit
- un rhinomètre acoustique : mesure du volume respiratoire nasal par l’utilisation d’une sonde
émettant des ultrasons. Le résultat de ces mesures est très fiable, spécifique et reproductible.
- un débimètre inspiratoire nasal, (2) (photo) PNIF: Peak Nasal Inspiratory Flow : mesure du
débit de pointe nasal lors d’une inspiration forcée nasale, bouche fermée, appareil mis au
point par la société qui a commercialisé le débimètre de pointe pour l’asthme.
Modalités
- Pulvérisation de sérum physiologique dans une narine en apnée pour éviter le
bronchique
passage
- Mesure de l’obstruction 15 minutes après ou après arrêt de l’écoulement nasal et ainsi de suite
jusqu’au doublement de la résistance basale.
Résultats : Test positif
- Doublement des Résistances Nasales.
- Chute du PNIF >40 de la valeur initiale.
- Score clinique (3) associé à la mesure de la résistance > 5 (Tableau 1).
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
109
Tableau 1. Score clinique du Test de Provocation Nasale.
SYMPTOMES
Eternuements
Rhinorrhée
Obstruction
Prurit
Conjonctivite
EVALUATION
SCORE
<3
0
3-4
1
>4
3
Absente
0
Antérieure modérée
1
Postérieure
1
Antérieure et postérieure
2
Antérieure
importante
3
et
postérieure
Aucune gêne
0
Gêne modérée
1
1 narine obstruée
2
2 narines obstruées
3
Nasal
1
Oculaire
1
Gorge et/ou palais
1
Œil rouge
1
Total + ≥ 5
Dans d’autres cas le test est « réaliste » et consiste à mettre le patient sous des conditions
strictes, dans les mêmes conditions que celles de sa profession par exemple.
Test de provocation conjonctivale
L’utilisation des collyres et des lentilles de contact sont suspendus depuis au moins 48 heures.
Le test se pratique en dehors d’une crise, sur un œil calme, après examen ophtalmologique
soigneux, en particulier en cas de KératoConjonctivite Vernale (4-5).
Le diluant (témoin) est d’abord instillé à raison de 20µL dans le cul de sac conjonctival de l’œil
gauche puis après 10 minutes, en l’absence de réaction l’allergène est instillé dans l’œil droit.
Le score clinique supérieur à 5 est considéré comme positif (Tableau 2).
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
110
Tableau 2. Score clinique du Test de Provocation Conjonctivale.
Symptômes
Prurit
Rougeur
Larmoiement
Chemosis
Evaluation
Score
Nul
0
Faible
1
Moyen
2
Sévère
3
Insupportable
4
Nulle
0
Modérée
1
Moyenne
2
Sévère
3
Nul
0
Faible
1
Moyen
2
Sévère
3
Nul
0
Discret
1
Modéré
2
Sévère
3
Témoin œil
gauche
Œil droit
Allergène en
IR
Total + > 5
La surveillance du patient est attentive tout au long de l’examen, en cas de réaction oculaire
importante un collyre avec corticoïde est instillé, accompagné d’un antihistaminique par voie
orale.
Test de provocation alimentaire
Test de provocation labiale (6, 7)
Chez l’enfant : valeur diagnostique bonne.
L’aliment est posé sur le bord externe de la lèvre inférieure pendant 10 secondes à 2 minutes,
selon le risque encouru. La bouche reste entrouverte avec une compresse entre la gencive et la
lèvre, le sujet ne doit pas parler.
Lecture à 15 minutes, tout en surveillant la survenue possible d’une réaction plus précoce.
Résultats en 5 stades (Tableau 3).
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
111
Tableau 3. Stade de positivité du test de provocation labiale.
Stade 1
Déplissement de la lèvre inférieure
Stade 2
Plaque d’érythème sur la lèvre inférieure
Stade 3
Urticaire de la joue et du menton
Stade 4
Œdème de la joue + rhinite + larmoiement
Stade 5
Réaction systémique, prurit sur les zones d’eczéma,
toux
- Résultat positif : stade ≥ 3
- Résultat négatif (stade<3) : d’autres investigations sont nécessaires
Test bien supporté : dans 92% des cas de réactions systémiques : 5%, réaction tardives : 6%
(rhinoconjonctivite, angiœdème) mais sa sensibilité est faible = 77,2%.
Test de provocation orale
Seule l’ingestion de l’aliment identifié par l’interrogtoire, en très petite quantité, ou test de
provocation orale TPO qui reproduit de façon modérée les symptômes cliniques, permet
d’affirmer le rôle de l’aliment testé.
Indications (voir arbre décisionnel in Allergie alimentaire).
- Après les tests cutanés et le dosage IgE spécifiques quand elles existent.
- Affirme le diagnostic positif.
- Permet une éviction alimentaire limitée à l’aliment identifié.
- Est utile en cas de diagnostic douteux.
- Évalue la tolérance après une éviction chez un patient sensibilisé.
Contre-indications
- Antécédents de réaction anaphylactique.
- Asthme instable.
Contre-indications temporaires
- Etat fébrile.
- VEMS < 70% ou DEP < 80%.
Méthodologie et recommandations (8)
Le risque de symptômes cliniques sévères lors du TPO n’est pas négligeable et toutes les
précautions doivent être prises. Il n’y a pas de relation avec l’intensité des tests cutanés.
- Exclusion de l’aliment 15 à 30 Jours avant le TPO.
- Sous surveillance stricte en milieu hospitalier.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
112
- Voie d’abord veineuse AVANT le test.
- Arrêt de tous les médicaments par voie générale.
- AH1, Corticoïdes,  BLOQUANTS, AINS, IEC.
Modalités
- Ingestion de quantités croissantes.
- Doses de 1 mg à 10 ou 15 grammes selon l’aliment (pesée exacte).
- Doses croissantes toutes les 15-30 minutes.
- Doublement des doses  dose finale.
- Arrêt dès les premiers symptômes cliniques même modérés.
- Durée de l’examen : plusieurs heures.
Techniques
o Test de Provocation Orale en ouvert
Patient et médecin connaissent le contenu.
En première intention.
o Test de Provocation Orale en simple aveugle.
Patient : ne connaît pas le contenu, le médecin connaît le contenu.
o Test de Provocation Orale en double aveugle.
Ni le patient ni le médecin ne connaissent le contenu.
Aliment dissimulé dans un produit inerte (compote de pomme ou purée de pomme de terre).
Ce dernier test est utilisé pour la recherche clinique et les publications.
Résultats
Mesure la quantité tolérée (faible, moyenne) de l’aliment testé et permet un régime adapté
quand il est positif. C’est le seul test qui prouve l’allergie alimentaire.
S’il est négatif, il n’y a pas lieu de faire un régime alimentaire d’éviction avec cet aliment.
Conclusion
Les tests de provocation allergénique sont proposés en fonction de l’histoire clinique et en cas
de discordance entre un interrogatoire bien mené suivi des tests cutanés et du dosage des IgE.
Ils sont pratiqués par un personnel entrainé et en milieu hospitalier.
AFVP
Monographie – Maladies allergiques
113
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Monographie – Maladies allergiques