comment choisir un traitement anti-psoriasique

COMMENT CHOISIR
UN TRAITEMENT
ANTI-PSORIASIQUE
Louis DUBERTRET
Hôpital Saint-Louis, Paris
Evaluer la gravité du psoriasis
Expliquer la maladie et les traitements pour
négocier un choix thérapeutique partagé
Tenir compte:
• des formes cliniques
• des localisations particulières
• des moments de la vie
• des co-morbidités
Evaluer la gravité du psoriasis
UNE ETUDE RECENTE A CONSISTE A COMMUNIQUER
AUX DERMATOLOGUES UN QUESTIONNAIRE SUR LA
QUALITE DE VIE DES PATIENTS QU’ILS VENAIENT DE
VOIR. PLUS DE 60 % DES DERMATOLOGUES, AU VU DE
CE QUESTIONNAIRE ONT INDIQUE QUE, S’ILS L’AVAIENT
EU AVANT LA CONSULTATION, ILS AURAIENT CHANGE
LEUR STRATEGIE THERAPEUTIQUE.
DANS UNE ETUDE EUROPEENNE PORTANT SUR PLUS
DE 23 000 PATIENTS, LA PLAINTE PRINCIPALE DES
PATIENTS EST QUE LA GRAVITE DE LEUR PSORIASIS
N’EST PAS ASSEZ PRISE EN COMPTE.
LA GRAVITE DU PSORIASIS
DEPEND :
1/ DU RETENTISSEMENT SUR LA QUALITE
DE LA VIE
2/ DE LA RESISTANCE AUX TRAITEMENTS
PRESCRITS AVEC UNE BONNE
STRATEGIE
3/ DE L’ETENDUE DES LESIONS
C’EST LA GRAVITE DU PSORIASIS
ET DONC LE VECU DU PATIENT
QUI AUTORISE OU NON
LA PRESCRIPTION DE
MEDICAMENTS SYSTEMIQUES
LA QUALITE DE LA VIE
ET
L’IMPACT DES TRAITEMENTS SUR LA
QUALITE DE LA VIE
NE SONT PAS EVALUES
PAR LE MEDECIN
MAIS PAR LE MALADE
IRP
AINSI LA GRAVITE DE LA MALADIE : ELEMENT PRINCIPAL POUR
CHOISIR LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE,
EST EVALUE
NON PAS PAR LE MEDECIN
COMME DANS LA MEDECINE D’URGENCE, MAIS PAR LE MALADE
AVEC L’AIDE DE SON MEDECIN
COMMENT FAIRE EN PRATIQUE POUR S'AJUSTER AU MIEUX A UNE
DEMANDE SOUVENT NON FORMULEE ?
IRP
DANS LA PLUPART DES MALADIES CHRONIQUES DE
LA PEAU, LE BUT PRINCIPAL DU TRAITEMENT EST
D'AMELIORER LA QUALITE DE VIE INDIVIDUELLE
DE CHAQUE PATIENT.
POUR Y PARVENIR LES OUTILS
THERAPEUTIQUES SONT :
QUESTIONS
EXPLICATIONS
NEGOCIATION
ET BIEN SÛR, DES MEDICAMENTS UTILISABLES
SOIT PAR VOIE TOPIQUE OU SYSTEMIQUE
ISOLES OU EN ASSOCIATION
QUESTIONS
1
QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR
LA VIE :
- PERSONNELLE ?
- FAMILIALE ?
- SOCIALE ?
QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR
L'HUMEUR ET LE COMPORTEMENT ?
QUEL EST L'IMPACT DES TRAITEMENTS DÉJÀ
DONNÉS À CE PATIENT SUR SA QUALITÉ DE VIE ?
QUESTIONS
2
QUELLE EVALUATION
FAITE PAR LE PATIENT
DE L'EFFICACITÉ
DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
PRÉCÉDENTES ?
QUELS SONTS LES ASPECTS LES PLUS
IMPORTANT DE LA QUALITÉ DE LA VIE POUR
CE PATIENT ?
QUESTIONS
3
Y A-T-IL UNE RELATION ENTRE LE
COMPORTEMENT DU PATIENT ET LES
POUSSEES DE LA MALADIE?
LE RENOUVELLEMENT DE L’EPIDERME EST CONTROLE CHEZ
TOUS LES HUMAINS PAR:
* Le grattage
* Les maladies infectieuses
*La prise de poids et l’arret du sport
* L’alcool et le tabac
* Les médicaments (traitements de l’hypertension)
* Les saisons
* Le cerveau:
- difficulté à exprimer ses émotions et auto-contrôle excessif
- Difficultés, positives ou négatives dans une relation
importante aVec soi même ou avec les autres.
LE CONTROLE DE CES FACTEURS, LORSQU’ILS SONT IMPLIQUES,
EST UNE PART IMPORTANTE DU TRAITEMENT
A LA FIN DE CES QUESTIONS,
IL APPARAIT SOUVENT QUE :
UN PSORIASIS LIMITE PEUT ÊTRE
TRES SEVERE ET JUSTIFIER UN
TRAITEMENT MAJEUR
UN PSORIASIS ETENDU PEUT ÊTRE
TRES BIEN TOLERE
EXPLICATIONS
SUR LE PSORIASIS
3
LE RENOUVELLEMENT DE L'EPIDERME EST FORTEMENT
ACCELERE
LE TRAITEMENT COMPORTE DEUX PHASES :
UNE PHASE DE BLANCHIMENT
UNE PHASE DE BLANCHIMENT QUI VA FREINER
L'EPIDERME ET QUI EST FACILE A REUSSIR
UNE PHASE D'ENTRETIEN
UNE PHASE D'ENTRETIEN QUI SE POURSUIVRA
SUR UNE PEAU APPAREMMENT NORMALE ET
QUI VA ETRE DIFFICILE A REALISER
Expliquer que
le but principal du traitement est
d'améliorer
la qualité de la vie
Le patient doit avoir un regard critique
sur la succession des traitements
proposés qui, de consultation en
consultation, constituent autant
d’essayages successifs, jusqu’à
trouver ce qui lui convient
IRP
SUR LES
TRAITEMENTS
EXPLICATIONS
1
LA STRATEGIE DU TRAITEMENT
EST AUSSI IMPORTANTE QUE LE
MEDICAMENT UTILISE
SUR LES
TRAITEMENTS
EXPLICATIONS
2
POUR CHAQUE TRAITEMENT OU
CHAQUE ASSOCIATION DE TRAITEMENT IL FAUT EXPLIQUER
:
LES CONSEQUENCES DE LA BONNE STRATEGIE
THERAPEUTIQUE SUR LA VIE QUOTIDIENNE
LES EFFETS SECONDAIRES
LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
SUR LES
TRAITEMENTS
EXPLICATIONS
3
LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES SONT PRATIQUEMENT
SANS DANGER
SI
ON RESPECTE LES REGLES D'UTILISATION
(INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS, SURVEILLANCE)
NEGOCIATION
SUIVANT LES ETAPES DE QUESTIONS
ET D‘EXPLICATIONS
ET EN FONCTION DES REACTIONS DU
PATIENT,
IL VA FALLOIR NEGOCIER AVEC LUI
ENTRE LES DIFFERENTES STRATEGIES
THERAPEUTIQUES RAISONNABLES
Envisager avec le patient I'adaptation
des traitements possibles
aux antécédents,
aux pathologies associées,
au mode de vie,
au caractère du patient.
Inscrire la stratégie thérapeutique
dans la durée
en fonction des traitements disponibles
et en fonction
des progrès thérapeutiques.
NEGOCIATION
UNE PARTIE (augmentant de consultation en
consultation) DU CHOIX THERAPEUTIQUE
DOIT ETRE FAIT PAR LE PATIENT.
IL DOIT APPRENDRE, ETAPE PAR ETAPE,
QU'IL EST CAPABLE
DE CONTROLER LUI - MEME,
AVEC L'AIDE DE SON MEDECIN,
SON PROPRE PSORIASIS.
A LA FIN DE LA NEGOCIATION
LA PRESCRIPTION
N’EST JAMAIS UNE ORDONNANCE
MAIS UN CONTRAT DE SOINS
QUI DEVRAIT, IDEALEMENT,
ÊTRE SIGNE
PAR LE MEDECIN ET PAR LE MALADE
IRP
On ne peut soigner au mieux une maladie
chronique si on ne parvient pas à obtenir du
patient qu’il prenne lui même, progressivement,
le contrôle de sa maladie
Ce phénomène d’appropriation se décline
différemment selon l’éducation, l’age, la culture,
mais reste toujours la condition de l’observance
et, mystérieusement, de l’efficacité thérapeutique
L’EDUCATION DU PATIENT ET LA QUALITE DE LA
NEGOCIATION THERAPEUTIQUE SONT LES CLES
DU SUCCES THERAPEUTIQUE.
CE SUCCES PREND DU TEMPS (45 MINUTES) ET
NECESSITE
UNE
REVOLUTION
DANS
LE
COMPORTEMENT
DES
MEDECINS
MAIS
EGALEMENT DES MALADES.
LES MALADES NE SONT PAS PRÊT DU TOUT, LE
PLUS SOUVENT, A PARTICIPER AU CHOIX
THERAPEUTIQUE.
LES RELATIONS D’UN MALADE AVEC SA
MALADIE (ET AVEC SON MEDECIN)
VARIENT DANS LE TEMPS :
LA NEGLIGENCE
L’INQUIETUDE
LE REFUS
LA RESIGNATION
LA GESTION
Le dermatologue doit éviter trois pièges :
1) Sur ou sous estimer la sévérité de la
maladie
2) Avoir peur des effets secondaires et ne
pas proposer les traitements généraux
3) Sur ou sous estimer les effets secondaires
EN CAS DE MAUVAISE OBSERVANCE
THERAPEUTIQUE LE PREMIER
RESPONSABLE EST LE MEDECIN
Quelle est la demande actuelle du malade ?
Degré d’urgence
Localisation prioritaire
Le traitement initial : plusieurs possibilités.
*Blanchir puis prendre le relais par un autre traitement.
Cela nécessite de fortes doses, pendant un temps court, souvent
de commencer le traitement de relais avant la fin du traitement
d'attaque et surtout d'évaluer la tolérance psychologique du
patient face à une rechute même partielle.
* Commencer d'emblée par un traitement au long cours
* Ajouter et arrêter les traitements associés
* Alterner les traitements
PROFIL D’UTILITE DES MEDICAMENTS
LES TRAITEMENTS LOCAUX
Anthraline = PUVA
Daivobet
Protopic (visage et plis: la référence)
Dérivés de la Vit D3 (pas de rebond, grande
liberté d’utilisation)
Corticoïdes locaux (rebonds et tachyphilaxie,
jamais de façon prolongée sur le visage,
risque de vergetures)
Traitements hydratants (jusqu’à 60%
d’amélioration du PASI)
TRAITEMENTS SYSTEMIQUES
1
2
QUAND ?
ALTERATION SEVERE DE
LA QUALITE DE LA VIE
TROP DE LESIONS POUR UN
TRAITEMENT LOCAL
3
DE NOUVELLES LESIONS
APPARAISSENT
TRAITEMENTS SYSTEMIQUES
QUAND ?
UN TRAITEMENT LOCAL EST
4
TROP ENNUYEUX,
INEFFICACE OU IMPOSSIBLE
LA SURVEILLANCE CLINIQUE
5
ET BIOLOGIQUE EST BIEN
ACCEPTEE PAR LE PATIENT
PATIENT IDEAL POUR LA PUVA
1
AGE DE PLUS DE 50 ANS
2
PHOTOTYPE III
3
PAS DE TACHE DE ROUSSEUR
4
PAS DE TRAITEMENT
GENOTOXIQUE PREALABLE
PATIENT IDEAL POUR LA PUVA
5
PAS DE CANCER DE LA PEAU
PREALABLE
6
AMELIORER RAPIDEMENT PAR
LE SOLEIL
7
PEUT SE LIBERER TROIS FOIS
PAR SEMAINE
8
VIT OU TRAVAILLE PRES D'UN
CENTRE DE PUVA
UVB TL01
ILS DOIVENT REMPLACER LA PUVA
* UN PEU MOINS EFFICACE QUE LA PUVA
* PLUS COMMODE QUE LA PUVA
* MOINS GENOTOXIQUE QUE LA PUVA
* LA MEILLEURE ASSOCIATION AVEC LE
SORIATANE
* TRAITEMENT D’ATTAQUE ET
TRAITEMENT D’ENTRETIEN ?
LE PATIENT IDEAL POUR L’ ACITRETINE
JEUNE
MINCE
SANS ANOMALIES LIPIDIQUES
PATIENT IDEAL POUR
LE METHOTREXATE
PATIENT EN BONNE SANTE
SANS CONSOMMATION
D'ALCOOL
INDICATION IDEALE :
RHUMATISME PSORIASIQUE
Le patient idéal pour la Ciclosporine
C’est une
femme
Bien
portante
jeune
Mince
avec une tension diastolique
basse
TRAITEMENTS BIOLOGIQUES :
DEUX GRANDES FAMILLES
• LES INHIBITEURS DE L’ACTIVATION DES
LYMPHOCYTES T
Indiqués dans les psoriasis peu
inflammatoires, stables
Pas d’action sur le rhumatisme psoriasisque
• LES INHIBITEURS DU TNF ALPHA
Indiqués dans les psoriasis inflammatoires en
poussée
Efficaces sur le rhumatisme psoriasique
Efalizumab (Raptiva®)
•Une injection s/c par semaine
•Efficacité proche du Soriatane
•Excellente qualité de vie (effet psychotrope +)
•Quelques patients totalement blanchis
•Rebonds graves à anticiper
•Aggravations sous traitement chez certains non
répondeurs
•Surveillance : thrombopénie rare
•Pour les psoriasis stables et sans atteinte articulaire
Etanercept (Enbrel®)
•Deux fois par semaine, sous cutanée
•50 mg par injection 3 mois, puis 25 mg
•Efficacité proche du Soriatane pas de PASI zero
•Tolérance excellente
•Pas de rebond après arrêt
•Rechute en moyenne trois mois après arrêt
•IDR
•Attention aux infections
•Pour les psoriasis inflammatoires en poussée ou
arthropathiques
Infliximab (Remicade®),
•Perfusion intraveineuse sur 3 heures
•5 mg/kg
•S0 ; S2 ; S6 ; puis toutes les 8 semaines
•Efficacité proche de la Ciclosporine
•IDR
•surveillance des anticorps anti-nucléaires
•contre-indiqué si : insuffisance cardiaque, SEP,
tuberculose,
•Risque infectieux +++
•Efficace sur les articulations
•Idéal si urgence thérapeutique
Adalimumab (Humira®)
sous cutanée
80 mg puis 40 mg tous les 15 jours
•Efficacité : = ou > au Methotrexate
•Tolérance excellente (anticorps complètement humanisé)
•Attention aux infections +++
•Efficace peau et articulations
•L’anti- TNF qui monte
Les formes cliniques
ERYTHRODERMIE
BILAN ET
CORRECTION DES
ANOMALIES
METABOLIQUES
PAS DE PUVA
METHOTREXATE
A FAIBLE DOSES
UVB TL 01
ACITRETINE A
FAIBLES DOSES
SANDIMMUN A
FAIBLES DOSES
REMICADE ?
PSORIASIS
PUSTULEUX
ACITRETINE :
1 MG PAR KILO ET PAR JOUR
FEMMES FERTILES, ROACCUTANE
A
1 MG PAR KILO ET PAR JOUR
REMICADE
RHUMATISMES
PSORIASIQUES
ACITRETINE A FORTES DOSES
METHOTREXATE
ENBREL, HUMIRA, REMICADE
Les localisations particulières
PSORIASIS DU CUIR CHEVELU
Localisation
-- la plus fréquente
-- sensible aux traitements topiques
-- la plus négligée ?
Tous les traitements topiques du
psoriasis ont été essayé au niveau du
cuir chevelu :
-- Turbit minéral
-- Goudrons en particulier en shampoing
-- Caryolysine
-- Dioxyanthranol
-- Tazarotène
-- Les peignes UVB !!!
En fait les traitements de référence
sont :
* Les dérivés de la Vitamine D3
* Les dermo-corticoïdes
* Les traitements systemiques
-- Les dérivés de la Vitamine D3 sont
efficaces.
-- La forme galénique la plus agréable est
la lotion Daivonex en particulier chez la
femme aux cheveux longs.
-- Ils ont l’avantage de pouvoir être utilisés
de façon souple (ni tachyphylaxie, ni
rebond)
-- Ils sont d’efficacité moyenne mais
peuvent être testés en premier
-- Leur association aux dermo-corticoïdes
est très efficace.
EN CAS D'ECHEC DU DAIVONEX LOTION,
DEUX SITUATIONS
1
PSORIASIS VULGAIRE DU CUIR CHEVELU
CHAQUE
NUIT
DERMOVAL CREME (gel souvent irritant)
Toutes les nuits --> 1 mois
2 nuits / semaine --> 3 mois
1 nuit / 2 --> 2 mois
1 nuit / semaine --> 1 an
CHAQUE MATIN
Friction rapide du cuir chevelu avec quelques gouttes de lotion
CORTICOÏDES DE CLASSE II
sans diminuer la fréquence d'application
et en continuant ce traitement presque indéfiniment.
2
PSORIASIS SURINFECTE DU CUIR CHEVELU
CREME ANTISEPTIQUE (FLAMMAZINE)
A changer toutes les 8 heures pendant tout un week-end
SUIVI PAR L'APPLICATION
CREME AUX CORTICOIDES DE CLASSE II
Toutes les nuits pendant deux semaines
ASSOCIE A
Antibiothérapie
par la bouche pendant 10 jours
APRES 2 SEMAINES REVENIR AU PROTOCOLE
UTILISE POUR LE PSORIASIS VULGAIRE
Le psoriasis du cuir chevelu peut
s’accompagner d’une alopécie :
-élimination de tous les cheveux en
phase télogène en début de traitement,
puis repousse (avertir le malade)
-lichénification puis alopécie cicatricielle:
rare mais possible.
Toutes les lésions
squameuses
du cuir chevelu
ne sont pas
du psoriasis
NE PAS OUBLIER
* Fausse teigne amiantacée
* Teigne
* Dermatite seborréhique
Toujours remettre en question le
diagnostic devant :
-- Un psoriasis strictement limité au
cuir chevelu
-- Un psoriasis qui s’aggrave sous
traitement
Les zones bastions
LE LASER PULSE A COLORANT
A DOSES PURPUROGENIQUES
EST LE TRAITEMENT LE PLUS EFFICACE
DES PLAQUES PETITES , ANCIENNES, ET
RESISTANTES A TOUS LES TRAITEMENTS
(Blanchiement superieur à 3 ans)
JM MAZER et al
Traitement
de la zone
controle
Aprés 18 mois:
rechute
uniquement en
dehors de la
zone traitée
3 ans après, rechute généralisée sauf dans la zone traitée
PSORIASIS DES PLIS
SECHE CHEVEUX
HYDROCORTISONE
SILKISS
PROTOPIC
DERMATITE SEBORRHEIQUE
MYCOSTER
LITHIOGEL
SILKISS
PROTOPIC (PSORIASIS du VISAGE +++)
ROACCUTANE : 5mg/jour
PSORIASIS
DES ONGLES
RIEN
OU
TRAITEMENTS GENERAUX
(attention aux rétinoïdes :
possibilité d ’un Koebner)
Ciclosporine +++
Biologiques efficaces
PSORIASIS
PALMO-PLANTAIRES
PRODUITS
KERATOLYTHIQUES
PRODUITS
ANTISEPTIQUES
LES STEROÏDES LOCAUX
UTILISES SEULS SONT
PEU EFFICACES
SI NECESSAIRE
DANS LES CAS
RESISTANTS
PRODUITS HYDRATANTS
TOUTES LES HEURES
(stick)
ANTHRALINE +
STEROÏDES LOCAUX
EFFICACE MAIS
CONTRAIGNANT
ACITRETINE
METHOTREXATE
CICLOSPORINE
BIOLOGIQUES
PUSTULOSE
PALMO-PLANTAIRE
CORTICOÏDES LOCAUX DE CLASSE 1
ACITRETINE
CICLOSPORINE A FAIBLES DOSES
(1 mg par kilo et par jour)
METHOTREXATE
ANTI TNF
Les moments de la vie
ENFANTS
TOLERANCE PSYCHOLOGIQUE DIFFICILE A
EVALUER
1
HYDRATER LA PEAU
2
DIOXYANTHRANOL
3
RETINOIDES
(jamais plus de un 1/2 mg par kilo et par
jour)
FEMMES
ENCEINTES
HYDRATATION
CORTICOïDES LOCAUX
UVB TL 01
SANDIMMUN DANS
LES CAS TRES
SEVERES
PATIENTS AGES
LES TRAITEMENTS LOCAUX SONT IMPOSSIBLES
SANS L ’AIDE D ’UNE INFIRMIERE
LES TRAITEMENTS HYDRATANTS PEUVENT ETRE
D ’UNE GRANDE AIDE
L ’ACITRETINE DOIT ETRE COMMENCE A DES
DOSES TRES FAIBLES (10 mg tous les deux jours)
METHOTREXATE : COMMENCE A DES DOSES TRES
FAIBLES (5 mg par semaine)
Influence des co-morbidités
HYPERLIPIDEMIE
Hypercholesterolemie =
Sous Soriatane surveillance mensuelle
Hypertryglyceridemie =
Contrindication du Soriatane et de la
Ciclosporine
Infection HPV du col
Infection chroniques
Contrindication
Ciclosporine
Anti TNF (tuberculose = risque +++)
OBESITE - DIABETE
L’OBESITE DIMINUE L’EFFICACITE DES
TRAITEMENTS LOCAUX ET GENERAUX
LA PERTE DE POIDS EST UNE PARTIE
DU TRAITEMENT DU PSORIASIS
CALCUL DES DOSES DE CICLOSPORINE
INTOLERANCE AU SORIATANE ET AU
METHOTREXATE
HEPATITES
CHRONIQUES
TRAITEMENTS
LOCAUX
UVB TL 01
ACITRETINE avec
accord hépatologue
BALNEO PUVATHERAPIE
BIOLOGIQUES AVEC ACCORD
HEPATOLOGUE
HYPERTENDUS
LA PLUS PART DES
ANTIHYPERTENSEURS
PEUVENT AGGRAVER
UN PSORIASIS
LA CICLOSPORINE
EST CONTRE INDIQUEE
INSUFFISANCE RENALE
UVB TLO1
RETINOIDES A TOUTES PETITES DOSES
METHOTREXATE TROP RISQUE
LA CICLOSPORINE
EST CONTRE INDIQUEE
SAUF EN CAS DE DIALYSE
VIH
PUVA UVB TLO1
RETINOIDES +++
METHOTREXATE SI NECESSAIRE
LA CICLOSPORINE
EST CONTRE INDIQUEE
LES BIOLOGIQUES PROBABLEMENT
PAS
ANTECEDENT DE CANCER
UVB TLO1 sauf si cancer cutané
RETINOIDES +++
METHOTREXATE SI NECESSAIRE
LA CICLOSPORINE
EST CONTRE INDIQUEE
LES BIOLOGIQUES PROBABLEMENT
PAS