Formulaire de commande

Transcription

Formulaire de commande
Adresse postale: L-2976 Luxembourg | Guichets: 125, route d'Esch
Heures d'ouverture de 08h00 à 16h00
Tél.: 261915-2201 | Fax: 401247 | www.aaa.lu
SERVICE PRÉVENTION ET ENQUÊTES
CONSEILS DE SECURITE - BATIMENT ET TRAVAUX PUBLICS
Bon de commande
Pour commander, veuillez s.v.p. compléter le présent formulaire, l'imprimer, le signer et nous
le renvoyer par courrier ou par fax:
Association d'assurance accident
Service prévention et enquêtes
125, route d’Esch
L-1471 Luxembourg
Fax: 40 12 47
Important: Les commandes dépassant 15 unités ne sont pas envoyées par la poste mais
seront tenus à votre disposition dans nos bureaux. Dans ce cas nous vous contacterons afin
de fixer un rendez-vous pour retirer les brochures.
Seuls les formulaires dûment remplis sont pris en considération.
_________________________________________________________________________________
Nom et prénom du demandeur:
Matricule du demandeur:
Fonction dans l'entreprise
Entreprise:
Matricule de l'entreprise:
Rue et nº:
Code postal et localité:
Téléphone/Téléfax:
E-mail:
Titre de la brochure
Conseils de sécurité - Bâtiment et Travaux Publics
Conselhos de Segurança - Edifícios e Obras Publicas
Langue
Nombre d'exemplaires
Français
Portugês (portugais)
Date et Signature
Print

Documents pareils