Demande de prise en charge des frais de formation

Adresse postale: L-2976 Luxembourg | Guichets: 125, route d'Esch
Heures d'ouverture de 08h00 à 16h00
Tél.: 261915-2201 | Fax: 401247 | www.aaa.lu
SERVICE PRÉVENTION ET ENQUÊTES
Demande de prise en charge des frais de formation
Pour une demande d'une prise en charge des frais d'une des formations spécifiées ci-après, veuillez
imprimer le présent formulaire, le compléter et le signer et nous le faire parvenir en original par
courrier à l'adresse suivante:
Association d'assurance accident
Service de prévention et enquêtes
125, route d'Esch
L-1471 Luxembourg
Important: La prise en charge n'aura lieu que si la présente demande a été acceptée de notre part et
si la formation est effectuée auprès de notre partenaire de formation. Après réception de la demande
nous vous informerons des suites données à votre dossier.
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Formation choisie:
Formateur de caristes
Nom et prénom du demandeur:
Matricule du demandeur:
Entreprise:
Nombre de salariés à former: 1)
Matricule de l’entreprise:
Rue et nº:
Code postal et localité:
Téléphone/Téléfax:
E-mail:
Données sur les participants au cours:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nom 2)
Fonction dans l’entreprise
Pré-requis : 1) Minimum 20 salariés doivent être concernés par la formation interne
2) Attestation de conduite en sécurité pour l'engin en question
Remarque: Un groupe de formation est limité à 6 personnes. Pour plusieurs groupes, utilisez
plusieurs formulaires.
Date et Signature
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