formulaire d`inscription carte culture jeunes - Ville d`Esch-sur

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
CARTE CULTURE JEUNES
Données personnelles
Nom:___________________________________________
Prénom: ___________________________________________
Numéro et Rue:
___________________________________________
Code Postal:
___________________________________________
Localité: ___________________________________________
Pays:___________________________________________
Téléphone:
___________________________________________
Date de naissance:
___________________________________________
Matricule: ___________________________________________
Sexe:
M
F
E-Mail:___________________________________________
Pièces à fournir Copie de la carte d’identité
Photo d’identité
J’accepte les conditions générales (voir au verso).
Je m’inscris à l’abonnement newsletter par courrier électronique.
Date:
___________________
Signature: ___________________ à renvoyer à l’adresse suivante:
Ville d’Esch-sur-Alzette
Service Culture
BP 145
L-4002 Esch-surAlzette
Tél.: +352 54 73 83 783
Fax: +352 26 55 22 92
[email protected]
www.esch.lu
Compte bancaire: CCPLLULL LU32 1111 0000 2121 0000 Communication : « Carte Culture Jeunes »