La Toux du pneumologue entendue par l`ORL…et les

La toux chronique de
l’adulte, démarche
diagnostique
LES RECOMMANDATIONS
• Des recommandations ont été formulées à
l’instigation de la Société Française Oto-RhinoLaryngologie et de la Chirurgie de la Face et du
Cou.
• Cet exposé rend compte des grandes lignes
retenues par le groupe de travail multidisciplinaire.
•
•
34 ORL, 11 Gastroentérologues, 9 Pneumologues, 3 Généralistes,
2 Allergologues, 2 Psychiatres, 2 Cardiologues.
Autres (pharmaco, internistes, anesthésistes…)
La toux mécanisme de défense
La toux est l’un des trois symptômes majeurs observés lors des
manifestations cliniques des maladies respiratoires. C’est
aussi l’une des plaintes les plus fréquentes qui amène le
patient à consulter.
• Elle est rare chez le sujet sain, spécialement pendant le
sommeil. Il s’agit essentiellement d’un acte réflexe, considéré
comme un mécanisme de défense qui permet de libérer les
voies aériennes d’un encombrement excessif de sécrétions ou
de substances étrangères.
• L’accélération du flux expiratoire obtenue lors de la toux
volontaire est particulièrement utile chez les sujets dont le
transport mucociliaire est altéré (tabagisme , BPCO, DDB,
etc.…).
• Par ailleurs, la toux peut être induite ou contrôlée
volontairement.
Quelques chiffres sur
la toux chronique
La toux chronique est à l’origine de :
- 6 % des consultations de nouveaux patients chez le
MG
- 10 % des consultations dans un centre de Santé
orienté respiratoire
- 10 à 30 % des consultations chez le pneumologue
- 5éme motif de consultation en médecine praticienne
( 30 millions de consultations et visites par an aux
Etats – Unis).
Prévalence de la toux chronique
toux sèches
toux productives
toux nocturnes
15 %
10 %
30 %
14 % chez les hommes
10,5 % chez les femmes
15 -34 ans
35 - 54 ans
55- 74 ans
après 75 ans
6.4 %
7.9 %
15.8 %
16.9 %
Prévalences augmentées dans les zones à
forte pollution
Définitions…
- La toux, expiration sonore, brusque et brève est
dite chronique quand elle dure plus de 3
semaines, sans tendance à l’amélioration.
- La toux est dite native lorsqu’elle survient en
dehors de toute pathologie médicale antérieure
susceptible d’être en cause.
La toux chronique survenant dans un
contexte pathologique connu
• Il faut distinguer la toux chronique survenant dans
un contexte pathologique connu, aggravé ou non
par des facteurs de risques comme le tabac ou les
expositions professionnelles toxiques.
• Il peut s’agir d’une exacerbation ou d’une récidive
d’une maladie déjà traitée.
• En France, il y a 15 à 20 millions de fumeurs et 4 à
7 millions de tousseurs.
• La hantise du cancer et de la BPCO doivent faire
réaliser des examens complémentaires, en premier
lieu la radiographie thoracique.
La toux native
Le diagnostic positif repose sur trois
critères :
• une durée supérieure à 3 semaines,
• absence de tendance à régresser
• pas de contexte étiologique connu.
Evaluer le caractère invalidant
Le caractère invalidant peut être affirmé lorsqu'il
existe un retentissement psychosocial (sur
l'entourage familial, professionnel...) et/ou un ou
plusieurs des signes cliniques suivants :
– toux insomniante, émétisante, asthéniante,
– fractures de côtes, douleur musculaire aiguë, révélation
ou majoration de hernie ou de prolapsus,
– perte d'urines, céphalées, perte de connaissance,
– autres conséquences plus rares (hémorragies sous
conjonctivales, bradycardie ou tachyarythmie,...).
Rechercher des signes de gravité
L'enquête étiologique doit être rapide et faire appel au
spécialiste concerné (ORL, pneumologue, cardiologue
gastro-entérologue, interniste, infectiologue ou urgentiste)
devant un ou plusieurs des signes suivants :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
altération de l'état général,
syndrome infectieux, ( fièvre, sueurs nocturnes ….).
dyspnée d'effort,
hémoptysie,
apparition ou modification de la toux chez un fumeur,
dysphonie, dysphagie, fausses routes,
adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s),
anomalies suspectes de la sphère ORL,
anomalies majeures de l'examen clinique cardio-pulmonaire.
Rechercher les éléments cliniques
d’orientation étiologique
• Les caractères de la toux (productive ou non productive, horaire,
position...) ne sont pas des éléments spécifiques d'orientation
étiologique.
• Leur regroupement avec d'autres symptômes peut cependant avoir
une valeur d'orientation initiale et guider l'ordre des investigations
– Asthme : toux spasmodique, nocturne, au froid, à l'exercice, en cas de
brouillard,
– Rhinite: antécédents de sinusite, sensation de rhinorrhée postérieure,
raclement de gorge, écoulement nasal, obstruction nasale, troubles de
l'odorat,
– Reflux gastro-oesophagien : survenue après les repas ou en position
penchée en avant ou en décubitus.
• La toux peut être multifactorielle. Une histoire évocatrice ne
dispense pas d'une approche diagnostique systématique telle
qu'elle est décrite ci-dessous (avis du groupe).
Certaines grandes causes doivent être
d’emblée éliminées
Cause médicamenteuse
Coqueluche
Tabagisme
Certaines grandes causes doivent être
d’emblée éliminées : (1)
Cause médicamenteuse
• Une étiologie médicamenteuse est d'autant plus suspectée
que le médicament est connu comme pourvoyeur de toux
chronique et que son introduction a coïncidé avec le début
de la toux
– Effet certain et fréquent : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion,
– Effet certain : Antagonistes de l'angiotensine II (sartans),
bêta-bloquants, interféron alfa 2b, thérapeutiques inhalées,
– Données restreintes de la littérature: morphine et dérivés,
méthotrexate, mucolytiques.
LA TOUX
D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE
1
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• Toux sèche
• Prévalence 5 à 20 %
• Pas de relation dose-effet
• Prévalence plus élevée avec le Captopril ou l’Enalapril*,
chez les femmes, chez les non fumeurs et dans l’IVG.
• Mécanisme : accumulation de bradykinine et de
substance P
• Survenue après introduction : 1 semaine à 6 mois
• Efficacité du Nédocromil
• Disparition après arrêt : 2 à 15 jours
* LOPRIL et RENITEC
LA TOUX D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE
2 Antagonistes de l’angiotensine II (SARTANS)
• Incidence plus élevée avec l’OLMESARTAN
(Alteis , Olmetec) qu’avec l’IRBESARTAN
(Aprovel), l’EPROSARTAN (Teveten), et surtout
qu’avec le LOSARTAN (Cozaar)
• Incidence évaluée entre 1 % et 10 % avec l’OLMESARTAN
3 Beta-bloquants (y compris collyres)
4 I NTERFERON alfa-2b
• Incidence = 3 à 7 %
• Incidence passant à 8 – 11 % si + RIBAVIRINE
Certaines grandes causes doivent être
d’emblée éliminées : (2)
Coqueluche
L'interrogatoire oriente vers une coqueluche en cas
de :
–
–
–
–
notion de contage,
de toux quinteuse et émétisante,
de spasmes laryngés
de toux post-infectieuse, initialement banale, mais
d'intensité croissante et sans tendance à l'amélioration
au 21° jour.
Certaines grandes causes doivent être
d’emblée éliminées : (3)
Tabagisme
• La consommation chronique de tabac ou de cannabis est
fréquemment à l'origine d'une toux.
• Chez l'adulte, le rôle du médecin est de discerner le
symptôme banal, conséquence de l'inflammation
bronchique, de la toux révélatrice d'une bronchopneumopathie obstructive (BPCO) ou plus encore, d'un
cancer des voies aériennes.
• Pour cela, il doit prendre en compte l'âge du patient,
l'importance et l'ancienneté de sa consommation
tabagique, le caractère récent, ancien ou récemment
modifié de sa toux, l'existence de symptômes associés et
les données de l'examen clinique.
ALGORITHME DECISIONNEL
Toux chronique native
Signes de gravité ?
Exploration ciblée
(-)
Suspicion d’origine médicamenteuse
(-)
Test d’éviction
Tests
diagnostiques
Suspicion de coqueluche
(-)
Radiographie de thorax systématique
Bilan spécialisé
anormale
(-)
normale
Présence de signes
Absence de signes
d’orientation diagnostique d’orientation diagnostique
Présence de signe d’orientation ORL
Symptômes pharyngo-laryngés
Transit pharyngo
oesophagien si
suspicion du
ZENKER
Avis
ORL
Symptômes rhino-sinusiens
Syndrome
Autre
Rhinorrhée
Dysfonctionnement
postérieure +
nasal chronique
Toux chronique
Traitement d’épreuve
de 3 semaines
Avis
ORL
Bilan
allergologique
Traitement de la
rhinite allergique
Présence de signe d’orientation
Broncho-pulmonaire
Symptômes d’asthme
Cardiologique
Symptômes d’IVG
Bilan
allergologique
EFR avec épreuves
pharmacodynamiques
Traitement de
l’asthme
allergique
TVO réversible : asthme certain
TVO irréversible : BPCO
HRB + : asthme probable (test thérapeutique)
HRB - : asthme exclu
Avis cardiologique
Présence de signe d’orientation
Gastro-entérologique
Symptômes
évocateurs
de RGO
IPP
40 mg x 2/j
sur 2 mois
Autres
symptômes
Avis
gastro-entérologique
Neuropsychiatrique
Absence de symptôme
évocateur de lésion
organique
Avis
psychiatrique
Absence de signe d’orientation diagnostique
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique
(-)
(+)
EFR avec tests pharmacodynamiques
(+)
(-)
(-)
Traitement
de l’asthme
Consolidation
par corticoïdes
locaux (3 mois)
(+)
Poursuivre le traitement
si TVO réversible
Prise en charge
de l’asthme
Traitement d’épreuve du RGO
(-)
Explorations de
2ème ligne par le
pneumologue*
(+)
Prise en
charge du RGO
* Si négatif : Traitement antitussif ou psychiatrique
TOUX CHRONIQUE,
TABAGISME ET MEDICAMENTS EXCLUS
Auteurs
Nb
patients
Etiologie
retrouvée
Asthme
Reflux
G.O.
Rhinorrhée
postérieure
ALMOBEIREEK
100
99 %
26 %
9%
61 %
POE
183
88 %
32 %
31 %
37 %
BRIGHTLING
91
93 %
31 %
8%
24 %
SIMPSON
85
92 %
6%
22 %
28 %
25 %
24 %
26 %
24 %
21 %
41 %
HOFFSTEIN
228
IRWIN
102
99 %
Syndrome Rhinorrhée postérieure -Toux chronique
•
•
•
•
•
Description d’une « sensation de quelque
chose qui coule dans l’arrière-gorge »
Besoin fréquent de se racler la gorge
Présence de secrétions muqueuses
ou muco-purulentes
Syndrome évoqué devant des symptômes
associés, non spécifiques, souvent latents
Examen de la paroi pharyngée postérieure
A l’examen…
L’interrogatoire recherche:
– les symptômes d’un dysfonctionnement nasal chronique
(obstruction nasale, anosmie, rhinorrhée…).
– le déclenchement de la toux par le décubitus ou le lever
L’examen recherche:
– une rhinorrhée postérieure visible sur la paroi postérieure
de l’oropharynx.
– un aspect mamelonné ou parqueté de la muqueuse à
l’examen du rhino-ou de l’oropharynx
En fait symptômes et signes peu sensibles et peu spécifiques
prescription thérapeutique pour voir !!
Devant un syndrome rhinorrhée postérieure
Actuellement en France aucun consensus
professionnel pour sa prise en charge.
• Avis ORL ?
Scanner des sinus +++
Pas de radiographie des sinus
27
LE TRAITEMENT TEST…
Rhinorrhée postérieure
• DIMEGAN LP (bromphéniramine gélule de 12
mg; 2 gelules / j x 3 semaines
+ SUDAFED (pseudoéphédrine comprimé de
60 mg; 3 cp / j x 3 semaines
• Relais par corticoïdes locaux (3 mois)
–
Pas de corticoïdes par voie générale
CONCLUSION
• Fréquence du symptôme TOUX CHRONIQUE ( > 3
semaines )
• Nécessité d’un cliché de thorax initial
• En l’absence d’anomalie radiologique chez un patient
immunocompétent et non fumeur, les étiologies les plus
fréquentes sont:
–
–
–
–
la rhinorrhée postérieure
l’asthme (allergique ou non allergique)
les causes iatrogènes (I.E.C.)
le reflux gastro-oesophagien
• Une obsession chez le fumeur: le cancer bronchique
• Fréquence des étiologies COMBINEES
• Intérêt des traitements d’épreuve