La santé dans les pays en développement : des

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La santé dans les pays
en développement :
des opportunités
pour le secteur privé
Des investissements importants sont nécessaires pour répondre à la demande croissante de services
de santé en Afrique subsaharienne. En ciblant les populations les plus démunies - qui représentent
70 % du pouvoir d’achat du continent -, les investisseurs peuvent allier rendement financier et objectifs
sociaux. Les modèles économiques basés sur cette clientèle constituent un levier décisif
pour l’offre de soins de qualité dans les pays en développement.
Jacob Kholi et Ruth Wanjiru
Associé principal d’Abraaj Group et directeur associé
de l’Africa Health Fund
Analyste chez Abraaj Group et coordinateur des évaluations
de l’impact social de l’Africa Health Fund
L
es services médicaux en Afrique sont
en totale inadéquation avec les besoins
que génèrent les différentes maladies
qui sévissent sur le continent. Les infrastructures de santé sont inadaptées, la règlementation est insuffisante et d’une excessive lourdeur. Cette situation produit une inégalité à
jacob kholi et ruth wanjiru
Membre de la direction d’Abraaj Group Jacob
Kholi est chargé des investissements et des
activités en Afrique. Il dispose d’une riche
expérience en matière de capital-risque et
de capital-investissement, acquise au cours
des 17 années passées en Afrique de l’Ouest
avec CDC Group. Titulaire d’un Executive
MBA en affaires internationales (Paris
Graduate School of Management) et d’un
MSc en finance et droit financier (Université
de Londres), il est membre de l’Institute of
Chartered Accountants du Ghana.
Ruth Wanjiru est analyste chez Abraaj Group
et coordonne les évaluations de l’impact
social de l’Africa Health Fund.
grande échelle face aux soins et un morcellement des services de santé assurés par le secteur public. Mais cela donne également au
secteur privé l’opportunité de jouer un rôle
dans l’offre de services de santé accessibles
et de bonne qualité. Selon le rapport The Business of Health in Africa, ce sont quelques
25 à 30 milliards de dollars qui devront être
investis en Afrique subsaharienne dans des actifs de san- « Les services
té – notamment des hôpitaux, médicaux en Afrique
des dispensaires et des entre- sont en totale
pôts de distribution – pour sa- inadéquation avec les
tisfaire les demandes crois- besoins que génèrent
santes de soins (SFI, 2008) les différentes
Le rapport souligne par ail- maladies qui sévissent
leurs que 50 % des opportuni- sur le continent. »
tés d’investissement devraient
se concentrer sur l’offre de services de santé, suivie par la distribution et le commerce
de détail des produits de santé (14 %), par la
biologie (14 %), par la mutualisation des
risques (13 %) et la formation médicale (9 %).
en tant que capital-investisseur opérant en
Afrique, Abraaj Group a entrepris d’améliorer et de soutenir les services de santé par
le biais de l’Africa Health Fund (AHF). Le
Fonds cible principalement les prestataires
de soins, la distribution, la mutualisation
des risques et la formation médicale. De
même, les investissements réalisés par l’AHF
ciblent des sociétés du secteur de la santé qui
servent en priorité les populations les plus
pauvres – soit directement, soit indirectement. En effet, les estimations de l’Institut
des ressources mondiales (WRI) montrent
que le marché de la santé de la base de la
pyramide (BoP) 1 est en Afrique de
Secteur Privé & Développement
22
Le secteur privé
contribue-t-il
à améliorer les
systèmes de
santé des pays en
développement ?
La santé dans les pays en développement : des opportunités pour le secteur privé
8,1 milliards de dollars - ce qui correspond à la dépense annuelle de 258 millions d’Africains. Le soutien aux services
de santé en Afrique passera donc nécessairement par l’intégration de ces populations
pauvres - qui représentent 70 % du pouvoir
d’achat de l’Afrique - dans un modèle économique. Les investissements dans le secteur
de la santé ne sauraient négliger le potentiel
d’un tel marché.
La base de la pyramide,
un marché important
En l’absence de marchés formels et efficaces,
les plus pauvres payent plus pour les produits et services que ceux qui se situent au
sommet de la pyramide2. L’AHF est convaincu que les pratiques sociales des entreprises
améliorent les rendements financiers tout
en étant utiles à la société. En moyenne,
60 % des utilisateurs finaux servis en 2012
par six des bénéficiaires du Fonds appartenaient à la base de la pyramide. Les recettes
combinées de ces six investissements, répartis en Afrique de l’Est et Afrique de l’Ouest,
s’élevaient à 32,1 millions de dollars en 2011
- attestant de la réalité du pouvoir d’achat
de ces consommateurs.
Un bon investissement doit donc répondre
aux besoins des populations de la base
de la pyramide. Il peut s’agir d’investissements dans les soins spécialisés destinés aux femmes et aux enfants - qui représentent une population particulièrement
fragile ; ou bien dans des entreprises fabriquant des médicaments et des produits médicaux de base à l’attention
« En l’absence de des plus pauvres, à l’exemple
marchés formels et de Revital Healthcare Liefficaces, les plus mited. Cette société est tipauvres payent plus tulaire d’une certification de
pour les produits et l’OMS et d’un certificat de
services que ceux qui se conformité européenne resituent au sommet de la connaissant la qualité de ses
pyramide. » processus de fabrication et
de ses produits. Elle exporte
plus de 50 % de sa production vers
d ’autres pays d ’Afr ique. Ses ser ingues autobloquantes sont utilisées par
les pouvoirs publics et les ONG dans
les campagnes et les programmes de
R ep è res
L’Africa Health Fund (AHF) a été établi en 2009 avec le concours
de plusieurs institutions, notamment la Banque africaine de
développement, la Fondation Bill et Melinda Gates, la SFI et
Proparco. Il dispose de 105,4 millions de dollars. À ce jour, 43 % des
investissements de l’AHF se sont portés sur l’offre de services de
santé, 29 % sur le commerce de détail de produits de santé, 14 % sur
la fabrication et 14 % concernaient la mutualisation des risques.
www.proparco.fr
lutte contre la transmission des
maladies infectieuses.
Le travail effectué sur des entreprises du
secteur de la santé a permis d’identifier
trois principaux modèles que peuvent
suivre les sociétés pour atteindre les
populations de la base de la pyramide.
Le premier modèle repose sur le financement croisé : une partie des bénéfices sert à financer les dépenses de personnes n’ayant pas les moyens de payer
les services. Le deuxième modèle vise à
élargir la zone de couverture commerciale : les différents services ou la distribution de produits sont étendus à
des territoires et des régions comportant une part importante de populations très pauvres. Cette méthode a été
employée avec succès, avec l’implantation de centres médicaux et de dispensaires en zones rurales. Le troisième modèle consiste à améliorer les processus :
les processus de fabrication ou de prestation de services sont révisés de manière
à réduire les coûts – et donc les prix –
pour rendre les services plus abordables.
Investir dans des partenariats publicprivé constitue une autre manière d’atteindre les consommateurs les plus démunis. Bridge Clinic, par exemple, a
engagé un partenariat avec l’administration de Lagos pour établir le Lagos
State Institute for Fertility Medicine
(IFM). L’IFM fournit des services d’aide
à la procréation à des coûts abordables ;
73 % des patients traités à l’IFM appartiennent à la base de la pyramide (Dalberg
Global Development Advisors, 2012).
En termes de mesure d’impact, les sociétés bénéficiant des investissements de
l’AHF sont évaluées par un consultant indépendant en fonction de leur capacité à
toucher les populations les plus pauvres.
Chaque investissement est évalué par
rapport à trois critères : A, 50 % des utilisateurs finaux servis directement ou indirectement par la société du portefeuille
appartiennent à la base de la pyramide ;
B, 70 % des utilisateurs finaux servis directement ou indirectement par la société du portefeuille appartiennent à la
base de la pyramide ; C, 15 % des utilisateurs finaux servis directement ou indirectement par la société du portefeuille
La base de la pyramide (BoP, de l’anglais base of the pyramid)
désigne selon la définition de l’AHF, ceux dont les revenus annuels
nets moyens par foyer sont inférieurs à 3 000 dollars mesurés en
parité de pouvoir d’achat.
Il s’agit d’un phénomène désormais bien établi, connu en anglais
sous l’expression de poverty penalty.
2
Il s’agit d’un phénomène désormais bien établi, connu en anglais
sous l’expression de poverty penalty
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appartiennent à des foyers dont les revenus
moyens sont inférieurs à 1000 dollars par
an. Les données utiles à l’évaluation sont recueillies au cours d’entretiens avec des utilisateurs finaux. Sur six sociétés ayant fait
l’objet d’une évaluation en 2012, six remplissaient le critère C, et cinq remplissaient
le critère A.
Spécificités de l’investissement
La plupart des entreprises agissant dans le
domaine de la santé en Afrique sont de petite taille, dégageant en général moins de
0,5 million de dollars de bénéfices annuels,
et sont gérées par leurs propriétaires. Leur
rentabilité est limitée compte tenu de la
clientèle qu’elles ciblent. En conséquence, les
structures classiques de capital-investissement ne sont pas toujours adaptées.
Pour protéger le capital des investisseurs, un
certain nombre d’investissements sont réalisés avec des instruments convertibles, de
quasi-fonds propres – qui fournissent un certain degré de liquidité. Des projets d’expansion, soigneusement contrôlés, constituent
une base solide pour le déploiement de capitaux et le développement des entreprises.
Il faut donc avoir une vision stratégique de
l’investissement, en mobilisant tout d’abord
des capitaux limités (0,25 à 3 millions de
dollars), constituant un socle à partir duquel les objectifs de croissance escomptés
par les investisseurs pourront être complétés par la croissance externe. Par la suite, des
capitaux supplémentaires pourront être investis, au regard des opportunités de crois-
sance constatées. La durée moyenne des investissements de l’AHF est de cinq ans, avec
un objectif de taux de rendement interne
-brut de 15 % par an. Les stratégies de sortie
sont principalement la cession à une autre entreprise, le rachat d’actions et l’introduction
en bourse.
Si la plupart des entreprises
du secteur de la prestation de « Des projets
soins se caractérisent par ail- d’expansion,
leurs par la faiblesse de leur soigneusement
gouvernance, elles ont aussi contrôlés, constituent
toutes les chances de présen- une base solide pour
ter des taux élevés d’occupa- le déploiement de
tion des lits et un fort poten- capitaux. »
tiel de croissance interne. Ces
sociétés doivent donc être très suivies dans
les premières phases de l’investissement,
pour vérifier la gestion de trésorerie, la solidité des processus de gouvernance, la mise
en place des procédures. Il faut s’assurer de
la constitution d’un conseil d’administration
professionnel, remplacer au besoin certains
dirigeants, renforcer les systèmes d’information pour accompagner le développement
de l’entreprise.
Le secteur des mutuelles de santé est un secteur difficile, compte tenu du taux de fraude
élevé (fraudes des prestataires de services et
des usagers), de l’incapacité à maîtriser les
coûts en général, et du coût élevé que représente l’assurance maladie pour une majorité de la population. Selon les estimations, l’assurance maladie couvre grosso modo
1 % de la population africaine – Afrique du
Sud non comprise. En Afrique de l’Est,
Encadré 1 : AbeC Sanitas : une étude de cas
En 2011, l’AHF a pris des participations dans
AbeC Sanitas, une holding ghanéenne qui
possédait alors deux hôpitaux, cinq cliniques
in-house, une pharmacie et une unité de gestion
intégrée des soins. L’investissement était destiné
à soutenir la création d’un centre de diagnostic
ultra-moderne dans un des hôpitaux du groupe.
La qualité et le niveau technologique de cet
établissement privé en fait un des pionniers en
matière d’offre de soins de santé spécialisés au
Ghana. D’un petit dispensaire implanté dans
les quartiers pauvres, C&J Medicare (le nom
commercial des deux hôpitaux) est aujourd’hui
un des plus importants prestataires de soins
d’Accra. L’hôpital offre un large éventail de
services, et dispose de services de radiologie,
d’échographie, d’un électrocardiogramme, de
laboratoires, d’une unité de soins (39 lits), de
services de petite chirurgie, d’une pharmacie
fonctionnant en continu, de services ambulatoires
et d’un service de consultation par téléphone. À
travers son unité de gestion intégrée des soins,
C&J fournit un service médical aux employés de
plus de cent grandes entreprises, comprenant
des cliniques in situ pour des sociétés comme
Coca-Cola Bottling Company, Pioneer Food
Cannery, PZ Cussons et Cargill Ghana Limited.
Abraaj Group, via le système d’assistance
technique d’AHF, a apporté à C&J 250 000 dollars
pour recruter des spécialistes et améliorer son
système d’information. Abraaj Group travaille
activement avec la direction au développement et
à la mise en œuvre des programmes de création
de valeur destinés à assurer la viabilité financière
et opérationnelle de la holding. La collaboration
se fait sous la forme de discussions régulières
avec la direction, d’un suivi continu des résultats
financiers et opérationnels et de la participation
aux réunions du conseil d’administration.
Une évaluation réalisée par Dalberg Global
Development Advisors en 2012 a montré que
59 % des patients servis par AbeC Sanitas
appartenaient à la base de la pyramide. L’impact
le plus important sur la population défavorisée
a été obtenu avec les cliniques directement
situées dans les locaux des entreprises clientes.
Secteur Privé & Développement
24 La santé dans les pays en développement : des opportunités pour le secteur privé
Le secteur privé
contribue-t-il
à améliorer les
systèmes de
santé des pays en
développement ?
seuls 4 % des 126 millions d’habitants
bénéficient d’une couverture minimale, pour
eux-mêmes et les membres de leur famille.
Dans la plupart des pays, les régimes d’assurance maladie nationaux sont en décalage par
rapport aux taux d’inflation des coûts médicaux – ce qui les rend moins attractifs pour
les prestataires privés de services de santé. Le secteur des mutuelles de santé offre
néanmoins une perspective d’investissement séduisante dès lors qu’elle est combinée à la prestation de services de santé dans
le cadre d’une gestion intégrée des soins (managed healthcare)3. Ce constat est conforté par
l’expérience de deux des investissements de
Abraaj Group : au Ghana, C&J Medicare Limited (Encadré 1) fournit des services médicaux aux salariés de plus de cent grandes
entreprises tandis que 70 % des clients d’Avenue Group, au Kenya, ont souscrit au programme de gestion intégrée des soins proposé
par la société.
Les principaux enjeux du secteur privé
de la santé en Afrique
De nombreux acteurs interviennent dans le
secteur privé de la santé en Afrique : pouvoirs
publics, organismes confessionnels, ONG,
fondations et sociétés de droit privé. Si la plupart des acteurs offrent des produits et des
services analogues, certains sont lourdement
subventionnés. Cela induit une distorsion du
marché en matière de prix et de qualité. La réglementation doit donc s’attacher à standardiser l’offre de santé.
Selon les estimations du Medical Credit
Fund, 90 % des prestataires de services et des
fournisseurs de produits de santé n’ont, en
Afrique, aucun accès au capital. Cela s’explique par leurs faibles garanties et des antécédents de crédit limités, par un risque de
crédit élevé pour le secteur et des taux d’intérêt importants. L’accès aux ca« En Afrique pitaux à long terme est poursubsaharienne, tant essentiel à l’amélioration
l’inclusion des et la préservation des serpopulations les plus vices de soins dans les pays
démunies dans un en développement. En facimodèle économique litant les opérations de fuformel est nécessaire à sion entre spécialistes du
l’amélioration de leurs secteur, les entreprises pourconditions de soins. » ront développer leur activité et créer des avantages
opérationnels et financiers – pour les entrepreneurs comme pour les investisseurs. Les
entreprises qui n’ont pas accès au capital-investissement peuvent se tourner vers des
business angels, des institutions de microfi-
nance ou les institutions financières de développement. Les pouvoirs publics peuvent aussi soutenir les petites et moyennes entreprises
(PME) (Encadré 2) en incitant les banques à
investir dans ces structures ou en renforçant
les partenariats entre le secteur public et le
secteur privé.
La plupart des pools de capitaux en Afrique
ciblent les trois grandes maladies infectieuses
que sont la malaria, la tuberculose et le VIH/
Sida. Pourtant, des opportunités existent
dans d’autres domaines de la santé ; la diversification de l’investissement contribuera à la
fois à assurer une rentabilité financière et la
réalisation d’objectifs sociaux.
En Afrique subsaharienne, l’inclusion des populations les plus démunies dans un modèle
économique formel est nécessaire à l’amélioration de leurs conditions de soins. Les sociétés du secteur privé offrant des services
et du matériel de santé ont besoin, pour répondre à la demande, de se développer – elles
ne peuvent le faire sans apport de capitaux.
Ce contexte, couplé au poids économique du
marché du bas de la pyramide - bien réel -,
pourrait fort bien favoriser l’investissement
dans le secteur de la santé
3
La gestion intégrée des soins associe médecins et gestionnaires dans un
programme qui peut comprendre à la fois une assurance maladie, des
soins hospitaliers, voire un service de prise en charge sociale.
Encadré 2 : Le rôle des PME sur
le marché africain de la santé
L’émergence de la classe moyenne africaine s’accompagne
d’une demande de soins de santé de qualité. Les PME
y répondent en améliorant leurs services et en offrant
un éventail plus large de prestations de laboratoire et
d’imagerie médicale. Sous l’effet d’une concurrence accrue,
les PME prennent progressivement un rôle de premier plan,
en innovant avec des modèles privilégiant les bas coûts
et les gros volumes. Cela ne va pas sans difficultés.
La qualité des services et produits de santé est compromise
par un manque de normes réglementaires strictes. Par ailleurs,
les normes internationales d’accréditation sont hors de portée
de la plupart des PME, du fait du coût élevé de leur mise
en œuvre et de la petite taille des entreprises. Alors que la
qualité fait partie intégrante du métier, elle est supplantée par
d’autres priorités. Dans la plupart des cas, elle est considérée
comme relevant de la responsabilité d’un service ou d’une
personne – plutôt que d’engager tout le personnel. Il est
donc nécessaire de former le personnel à la transversalité
des questions de qualité, à tous les niveaux de l’entreprise.
Les PME sont confrontées à la concurrence des ONG et des
organisations confessionnelles, qui proposent des services
analogues aux leurs tout en étant fortement subventionnées
– ce qui créé une distorsion du marché en matière de prix.
Les compagnies d’assurance, elles, proposent des produits
novateurs de micro-assurance médicale pour séduire les classes
moyennes émergentes – ce qui renforce fort heureusement
l’offre de soins de santé à des prix abordables. Le renforcement
des compétences devient, par ailleurs, une nécessité.
Références / Dalberg Global Development Advisors, 2012. / SFI, 2008. IInvestir dans la santé en Afrique. Le secteur privé : un partenaire pour améliorer les
conditions de vie des populations. Washington. Groupe de la Banque mondiale.
www.proparco.fr