Apport de la Médecine Nucléaire dans la maladie
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Apport de la Médecine Nucléaire dans la maladie
Médecine Nucléaire et syndromes parkinsoniens: TEMP du transporteur de la dopamine et TEP au FDG Mathieu Chastan Définition anatomo-clinique • Maladie de Parkinson idiopathique – Maladie dégénérative entraînant une perte de l’innervation dopaminergique nigro-striée – Gliose à corps éosinophiles de Lewy – 80% des causes dégénératives • Triade clinique – Trblt de repos + akinésie + hypertonie La voie nigro-striée • Neurones dopaminergiques – Corps dans le locus niger – Terminaison dans le striatum • Rôle inhibiteur sur le noyau sous-thalamique cholinergique • Contrôle du tonus musculaire et de l’ordre de contraction volontaire La synapse dopaminergique Elément pré-synaptique Transporteur de la dopamine Transporteur vésiculaire VMAT2 Elément post-synaptique Récepteur D2 M. de Parkinson idiopathique Elément pré-synaptique Transporteur de la dopamine Transporteur vésiculaire VMAT2 Elément post-synaptique Récepteur D2 Physiopathologie • Autres causes dégénératives • Atrophie Multi-Systématisée (10%), Paralysie Supranucléaire Progressive (5%), Dégénérescence CorticoBasale, démence à corps de Lewy • Atteinte dopaminergique pré- et post-synaptique • Atteinte sympathique post-ganglionnaire sf DCL • Neuroleptiques • Blocage post-synaptique • … DCL, PSP, AMS… Elément pré-synaptique Transporteur de la dopamine Transporteur vésiculaire VMAT2 Elément post-synaptique Récepteur D2 -TEP Les ligands -Scinti 18F 123I-βCIT DOPA 18F-DOPA 123I-FPCIT 123I-PE21 11C-nomifensine 11C-DTBZ 11C-methylphenidate… 123I-IBZM 123I-epidepride Elément post-synaptique 18F-fallypride 11C-raclopride… Les AMM 18F 18F-DOPA 123I-FPCIT DOPA (Dopacis®, IasoDOPA®) (Datscan®) Elément post-synaptique Scintigraphie au 123I-DATscan Le DATscan® • Indications (AMM) – Tremblement • Syndrome parkinsonien cliniquement douteux, diagnostic différentiel entre tremblement essentiel et syndromes parkinsoniens. • Pas de différenciation entre maladie de Parkinson, Atrophie Multi-Systématisée et Paralysie Supranucléaire Progressive. – Troubles cognitifs • Diag. différentiel Alzheimer/démence à cps de Lewy • Pas de différenciation démence à corps de Lewy/MP Le DATscan® • Précautions – Interactions • Agonistes ou antagonistes de la dopamine: RAS • Interactions possibles si affinité pour le DAT » » » » » Amphétamines Benzatropine Amphébutamone (Zyban®) Cocaïne et dérivés Sertraline (Zoloft®) – Pas de grossesse ou d’allaitement Le DATscan® • Interprétation Normal: Aspect en ailes de papillon symétrique Pathologique: Asymétrie ou diminution globale de fixation Diagnostic de syndrome parkinsonien Le DATscan® • AMM le 27/07/2000 • Engouement rapide dans les années 2000 • Remise en cause 10 ans + tard – Recours trop fréquent? – Perlmutter (Neurology 2012), de la FuenteFernández (Expert Rev. Neurother. 2012)… Que dit l’anatomo-clinique? • D’après Hughes (J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992) – – – – 100 patients ayant bénéficiés d’une autopsie / clinique 82% d’efficacité globale de la clinique / anat-path Seuls 65% avaient les 3 signes cardinaux Augmentation VPP à 90% si 3 signes + début asymétrique et typique • D’après la FDA database – 27 patients ayant bénéficié d’une autopsie / DATscan – 85% de sensibilité et 86% de spécificité Coprs de Lewy dans le Locus Niger Les arguments • Performances du Datscan / mvts anormaux DATscan ® (GS clinique) Clinique (GS Datscan) Atteinte débutante Efficacité : 84% (15% des patients non traités à tort et 1% des patients traités à tort) Efficacité: 84% (1% des patients non traités à tort et 15% des patients traités à tort) Diagnostic établi Efficacité: 98% Efficacité: 98% De la Fuente-Fernandez, Neurology 2012 Les arguments • Donc si on se base sur la scinti… – Datscan permettrait d’éviter des ttt inutiles – Mais : • • • • Efficacités globales similaires à la clinique Serait redondant dans 84% des cas Plus cher qu’un test à la DOPA Pas d’étude à long terme Mucuna pruriens, source de L-DOPA Donc… • DATscan efficace mais: – Serait redondant avec l’examen clinique dans les formes typiques – A réserver aux formes débutantes atypiques et au diagnostic de tblt essentiel Diagnostic de démence et syndrome parkinsonien • Deux cas de figures – Suspicion de démence à corps de Lewy ou de syndromes apparentés – Evaluation du risque de démence en cas de maladie de Parkinson idiopathique Corps de Lewy Démence à corps de Lewy • 2e cause de démence (Zaccai et al., Age Ageing, 2005) – Entre 0 et 30% des cas de démence • Anatomopathologie – Gliose à corps éosinophiles de Lewy dans tout le cerveau (α-synucléine) – Présence de plaques amyloïdes β (idem MA) Diagnostic positif 3e consensus du groupe DLB (Neurology, 2005) • Éléments essentiels – Déficit cognitif progressif avec interférences socio-professionnelles, troubles mémoriels prééminents, troubles de l’attention •Éléments centraux (au moins 1) –Fluctuations cognitives, hallucinations visuelles, sd parkinsonien moteur •Éléments complémentaires •…. Hypofixation en Datscan ou TEP à la FDOPA…. •Éléments compatibles •…. Hypoperfusion généralisée notamment occipitale en scintigraphie de perfusion…. En médecine nucléaire •Éléments complémentaires •…. Hypofixation en Datscan ou TEP à la FDOPA…. •Éléments compatibles •…. Hypoperfusion généralisée notamment occipitale en scintigraphie de perfusion…. Scintigraphie de perfusion • D’après Lobotesis et al. (Neurology, 2001) – Hypoperfusion occipitale pour discriminer • Sensibilité 65% et spécificité 87% • D’après Kemp et al. (Nuc. Med. Comm., 2007) – Infériorité de la scinti. de perfusion / DATscan • 28% d’anomalies occipitales si DATscan + • 31% d’anomalies occipitales si DATscan - TEP au 18F-FDG DCL F D G MA • Lim et al. (J Nuc Med, 2009) – 18F-FDG • vs 123I-β-CIT (≈DATscan) 18F-FDG: 88% de sensibilité pour atteinte occipitale et 100 % de spécificité pour la préservation du CCP (signe de l’îlot cingulaire) • 123I-β-CIT : 100% de sensibilité et de spécificité C I T • D’après Mosconi et al. (J Nuc. Med, 2008) – 18F-FDG seul • 92% d’efficacité • Hypométabolisme occipito-pariétal sans anomalie temporale DATscan • D’après Walker (J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007) – 20 patients suivis sur 10 ans + autopsie Sensibilité Spécificité Clinique 75% 42% DATscan 88% 100% Témoin MP Témoin DA DCL DCL DA MP Témoin DATscan • D’après McKeith et al. (Lancet Neurol., 2007) – Sur 326 patients (suivi clinique) – Sensibilité 78% et spécificité 90% • D’après O’Brien et al. (Br J Psychiatry, 2009) – Sur 44 patients suspectés de DCL – Sensibilité 63% et spécificité 100% – Modification diagnostique chez 59% • 19 passent de «possible DCL» à «probable» • 7 diagnostics de DA Témoin DCL DA Donc si suspicion de DCL… • Doute diagnostique nécessitant une imagerie: – DATscan en première intention – TEP au FDG ou IRM en deuxième intention Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs • DATscan positif • MIBG cardiaque négative – Absence de dénervation sympathique post-ganglionnaire • FDG – Distinction des syndromes selon l’atteinte topographique (Hellwig et al) Atrophie multisystématisée • Pas d’anomalies du cortex cérébral a priori • Anomalies cérebelleuses, pontiques et des putamens Hellwig et al, Neurology 2012 Paralysie supra-nucléaire progressive • Anomalies préfrontales, prédominant sur les coupes proches du vertex, du gyrus cingulaire antérieur et du cortex préfrontal médial. • Anomalies des noyaux gris centraux et du tronc cérébral haut Srulijes et al, Mov.Disord 2012 Hellwig et al, Neurology 2012 Dégénérescence cortico-basale • Anomalies pariétales ou fronto-pariétales asymétriques (du côté controlatéral à l'atteinte clinique) s’étendant à d'autres régions corticales au cours de l’évolution. • Atteinte sous-corticale, thalamique ou striatale. Akdemir et al, Clin.Nuc.Med 2014 Hellwig et al, Neurology 2012 Troubles cognitifs en cas de m. de Parkinson MP, risque cognitif et FDG • D’après Bohnen et al. (J Nuc Med, 2011) – 23 patients suivis pendant 5 ans • 6 démences en 3,1 à 14 ans à compter du diagnostic – Pas de démence: hypomb. cortex visuel 1aire – Démence: anomalies + étendues (CCP, …) Diminution de la fixation si démence ou non Diminution de la fixation en cas de troubles cgnitifs Synthèse • Apport du DATscan en cas de syndrome parkinsonien atypique • Intérêt d’une TEP au FDG en cas de trouble cognitif associé • Intérêt de la TEP au FDG et de la scinti à la MIBG pour les syndromes parkinsoniens dégénératifs Le futur en médecine nucléaire • Proche : – Traceurs de la plaque amyloïde – F-DOPA – TEP/IRM • Plus lointain: – Traceurs Tau – Traceurs de l’activation de la microglie – Cyclotron … Journal of Nuclear Medicine, Juin 2014