NOM DE L`ENFANT PRENOM de l`ENFANT CLASSE

NOM DE L’ENFANT
PRENOM de l’ENFANT
CLASSE :

AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION D’IMAGES FIXES OU ANIMEES
Dans le cadre des activités scolaires, des images fixes ou animées peuvent être réalisées (photo ou vidéo).
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut d’accord de votre
part, l’image de votre enfant ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation ou diffusion.
RESPONSABLE 1 :
RESPONSABLE 2 :
(NOM-prénom)
(Nom-Prénom)
En qualité de : père – mère – tuteur
En qualité de : père – mère- tuteur
(entourer)
(entourer)
 AUTORISENT
 N’AUTORISENT PAS
A………………Le………………..
Signatures des responsables de l’enfant

AUTORISATION DE DIFFUSION DU NOM
Dans le cadre des activités scolaires, des concours et des challenges et des palmarès peuvent être publiés. Toute
personne ayant droit au respect de sa vie privée, à défaut d’accord de votre part, le nom de votre enfant ne pourra
faire l’objet d’une quelconque utilisation ou diffusion. Merci de nous retourner rapidement le présent coupon dûment
complété et signé par vos soins.
 AUTORISENT
 N’AUTORISENT PAS
A………………Le………………..
Signatures des responsables de l’enfant