LMV 33 - Société Française de Médecine Vasculaire

Transcription

N° 33
La lettre
du médecin vasculaire
CONGRèS SFMV 2015 - NANCY
- Sessions
- Evaluation
- Portfolio
BIBLIOGRAPHIE
Sténoses carotidiennes asymptomatiques
Sténoses vertébrales symptomatiques
Thrombopénie Induite par l’Héparine
Fiche Recos ESC 2014
Diagnostic et prise en charge de l’Embolie
Pulmonaire aiguë.
MEDECINE VASCULAIRE :
PARCOURS DE QUALIFICATION
Société Française
de Médecine Vasculaire
La lettre du médecin vasculaire
La lettre du Médecin Vasculaire est le journal d’information
de la Société Française de Médecine Vasculaire destiné à ses membres,
et complète le vecteur web de la SFMV (www.portailvasculaire.fr).
La revue contient 4 parties
1. La première traite des actualités de la SFMV
2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées
sur des thématiques majeures.
4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire
organisation
Rédacteur en chef : Christophe BONNIN
Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON
(Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran),
Michel FESOLOWICZ (La Rochelle), Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine
JURUS (Villeurbanne), Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet),
Gilles PERNOD (Grenoble), Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)
Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest),
Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble),
Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie),
Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)
Graphisme : Jérôme Durand ([email protected]), crédit photo : Thinkstock
charte de la revue
Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction)
et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique
et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :
résumé, implications pour la pratique et qcm dans les rubriques fmc et analyses bibliographiques.
Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention
des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.
nous contacter
[email protected], [email protected], [email protected]
www.portailvasculaire.fr
La Lettre du Médecin Vasculaire n°33 - Décembre 2015
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Protégez votre capital veineux
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Absorption et évacuation
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ETUDE
IFTH
Souplesse et moelleux
prouvés**
* Etude TRANSVAP réalisée par l’IFTH en 2012. Mesure prise sur la partie supérieure de la chaussette tendue aux mesures d’application.
** Etude réalisée par l’IFTH en 2014. Caractérisation tactile de chaussettes du marché par la méthode sensorielle du profil comparatif.
Dispositifs médicaux réglementés de classe 1 qui portent le marquage CE. Venoflex® est destiné au traitement des pathologies veineuses :
varices, troubles fonctionnels (jambes lourdes...). Contre-indications : allergies connues aux composants utilisés, artérites des membres
inférieurs stade III et IV, micro angiopathie diabétique évoluée, insuffisance cardiaque décompensée, infections cutanées, affections
dermatologiques suintantes de la jambe. DM pris en charge par l’assurance maladie. Lire attentivement la notice avant toute utilisation
Fabricant : THUASNE SAS 92 Levallois Perret-France. Date de mise à jour : Nov. 2015.
1511564
Éditorial
NUMÉRO 33
Unité, solidarité
C
M
C
J
M
Christophe BONNIN ([email protected])
CM
J
MJ
CM
Les attentats de Paris en cette fin d’année ont endeuillé
notre pays et font écho à ceux du début de l’année.
La LMV avait questionné au printemps les limites
de la liberté d’expression dans la société et dans la
communauté médicale. En cet automne, la société
civile, la classe politique et les représentants religieux
ont fait appel à « l’unité et à la solidarité » de la nation
pour traverser cette nouvelle épreuve.
Cette actualité dramatique remet ainsi en lumière les
notions « d’Unité et de Solidarité », piliers du lien et
de la cohésion sociale, nécessaires au fonctionnement
de toute Société.
Cette re-présentation est utile dans la mesure où la
force liant entre eux les membres d’une communauté
sociale peut varier, dans le temps comme dans l’espace,
altérant la qualité et l’intensité du lien et faisant le lit
d’actions qui contribuent à l’altérer. Ainsi, l’unité et
la solidarité peuvent apparaitre comme des exigences
morales qui interpellent la conscience de chacun.
L’année 2016 s’annonce déjà et souhaitons donc
qu’elle soit meilleure que celle qui s’achève, pour la
société toute entière et pour la communauté vasculaire.
Elle devrait voir enfin la concrétisation de nos vœux de
plus de 20 ans, l’avènement de la Médecine Vasculaire
en tant que spécialité, en récompense des efforts de
toute une profession.
Excellente fin d’année à tous.
“ La multitude qui ne se réduit pas
à l’unité est confusion ”
Blaise Pascal
CJ
MJ
CMJ
CJ
N
CMJ
N
AP-Trombovar-140718.pdf
1
18/07/14
Trombovar ®
Trombovar ®
Trombovar ®
AP-Trombovar-140718.pdf
1
18/07/14
11:29
11:29
1%
1%
1%
Trombovar ® 3%
Trombovar ® 3%
injectable (IV) en ampoule
Trombovar ®solution3%
solution
(IV) en ampoule
Nouvelle présentation
: 5 injectable
ampoules
Nouvelle présentation
formule : sans
Nouvelle
: 5DEG*
ampoules
solution injectable (IV) en ampoule
*Di-éthylène glycol
Sclérose des varices,
des varices,
desSclérose
varices œsophagiennes,
des
varices,
des Sclérose
varices
œsophagiennes,
des kystes
sébacés,
des des
varices
œsophagiennes,
kystes
sébacés,
des lipomes
et des
kystes
mucoïdes.
des kystes
sébacés,
des lipomes
et des kystes
mucoïdes.
des lipomes et des kystes mucoïdes.
Dénomination du médicament : Trombovar® 1% - Trombovar® 3%. Forme pharmaceutique* : solution injectable (IV) en ampoules de 2 mL.
Composition qualitative et quantitative : Tétradécyl sulfate de sodium. 1% : 20 mg par ampoule, 3% : 60 mg par ampoule. Excipients : alcool benzylique, hydrogénophosphate de sodium dodécahydraté, acide phosphorique concentré, eau ppi. Excipient à effet notoire : alcool benzylique.
® 1%:-Sclérose
Dénomination
du médicament
Trombovar
3%. Forme
pharmaceutique*
: solution
(IV) en ampoules
deet2 des
mL. kystes mucoïdes.
Données cliniques
: Indications: Trombovar
thérapeutiques
des®varices,
des varices
œsophagiennes,
desinjectable
kystes sébacés,
des lipomes
Composition
qualitative
et quantitative: Voie
: Tétradécyl
sulfate
de sodium.
1% : 20
par ampoule,
3% :séance
60 mg par
Excipients
: alcool
benzylique,
hydrogénophosPosologie et mode
d'administration*
intraveineuse
stricte.
Souhaitable
demg
commencer
chaque
parampoule.
une dose-test
minime.
Solution
à 1% plus
couramment
phate de
sodium
acide
phosphorique
concentré,
eau
ppi. Excipient
effet notoire
: alcool benzylique.
celle àdodécahydraté,
3 %. Trombovar
3% réservé
à sclérose
grosses
varices
et varicesà résistant
à Trombovar
1%. Posologie usuelle : 0,5 - 2 ml par séance, points espacés de
utilisée
que
®
®
Dénomination
du médicament
: thérapeutiques
Trombovar
Trombovar
3%. Forme
pharmaceutique*
solution
(IV)les
en15
ampoules
deet
2 mL.
Données
: Indications
: -Sclérose
des
varices,
des varices
œsophagiennes,
desinjectable
kystes
des
lipomes
despoints
kystesd'injection,
mucoïdes.augmenter
6
- 12 cm, cliniques
sans dépasser,
surtout pour
Trombovar1%
3%,
10 ml par
séance.
Injections
répétées
toutes: les
semaines
ou sébacés,
tous
jours
: multiplier
Composition
qualitative
et par
quantitative
: Tétradécyl
sulfate
de sodium.
1% : 20
par ampoule,
3% :séance
60 mg par
Excipients
: alcool
benzylique,
hydrogénophosPosologie
et mode
d'administration*
intraveineuse
stricte.
Souhaitable
demg
commencer
chaque
parampoule.
une dose-test
minime.
Solution
à 1% plus
couramment
progressivement
dose
totale
séance.: Voie
phate de
sodium
acide
phosphorique
concentré,
eau
ppi.
àrésistant
effet notoire
: alcool
benzylique.
séance, points espacés
de
utilisée
que
celle àdodécahydraté,
3 :%.
Trombovar
3%auréservé
à sclérose
grosses
varices
et
à Trombovar
1%. Posologie
: 0,5 -Episode
2 ml parthrombo-embolique
Contre-indications
Allergie
connue
tétradécyl
sulfate
de sodium
ou àExcipient
unvarices
des excipients.
Patients
immobilisés
de façonusuelle
prolongée.
récent.
cliniques
: Indications
thérapeutiques
: Sclérose
des
varices,
des varices
œsophagiennes,
des kystes
sébacés,
des
lipomes
et
kystes
6Données
- 12 cm,
sans
dépasser,
surtout
pour
Trombovar
3%,
10 ml par
séance.
Injections
répétées
toutes les
tous les
15
jours
: multiplier
points
augmenter
Cancer
évolutif.
Foramen
ovale
perméable
(FOP) symptomatique
connu.
Erysipèles
et lymphangite
au semaines
niveau
de ou
la zone
à traiter.
Enfants
dedes
moins
ded'injection,
3mucoïdes.
ans, en raison
de la
Posologie
et mode
d'administration*
Voie intraveineuse
Souhaitable
de commencer
par une
dose-test
minime.
à 1%: plus
progressivement
dose
totale par
séance.
présence
d’alcool
benzylique.
Mises
en :garde
spéciales etstricte.
précautions
d'emploi*
: bien lirechaque
le RCPséance
ou la notice
avant
emploi.
MisesSolution
en gardes*
Toutecouramment
injection en
parnécessité
séance, points
espacés
de
utiliséed'une
que celle
3: %.
Trombovar
3%
réservé
àgrave.
sclérose
varices
à Trombovar
Posologie
usuelle
: 0,5 -Episode
2 ml la
Contre-indications
Allergie
connue
aunécrose
tétradécyl
sulfate
de
sodium
ou à et
unvarices
des excipients.
Patients
immobilisés
deavoir
façon
prolongée.
thrombo-embolique
récent.
dehors
veineà peut
provoquer
une
Unegrosses
injection
intra-artérielle
estrésistant
particulièrement
grave1%.
et peut
pour
conséquence
d'une amputation.
6 - passage
12 cm,
sans
dépasser,
surtout
pour
Trombovar
3%,
10 ml droit
par séance.
Injections
toutes
les
tous
les
15 jours
: multiplier
points
augmenter
Cancer
évolutif.
Foramen
perméable
(FOP)
symptomatique
connu.
Erysipèles
et lymphangite
au semaines
niveau
de ou
la zone
à traiter.
Enfants
de moins
ded'injection,
3Recherche
ans, en raison
la
Un
du produit
ouovale
de
débris
cellulaires
dans
le cœur
étant
possible,
la répétées
présence
d'un FOP
peut favoriser
la survenue
d'accidents
artériels.
d'un de
FOP
progressivement
dose
totale
séance.
présence
d’alcool
benzylique.
Mises
en garde
spéciales
et précautions
d'emploi*
: bien lire
le RCP ou lapar
notice
avant
emploi. Mises
en gardes*
: Toute injection
en
conseillée
chez patients
ayantpar
antécédents
d'AVC,
d'HTAP ou
de migraine avec
aura. Injections
exclusivement
médecin
expérimenté.
Echoguidage
recommandé.
ScléroContre-indications
:chez
Allergie
tétradécyl
sulfate
sodium
ou
à un des
excipients.
Patients
immobilisés
deavoir
façon
prolongée.
Episode
thrombo-embolique
récent.
dehors
d'une
veine peut
provoquer
uneau
nécrose
grave.
Unede
injection
intra-artérielle
est particulièrement
graveélevé
et peut
pour
conséquence
la nécessité
d'une amputation.
thérapie
déconseillée
les connue
patients
présentant
des
antécédents
de
maladie
thromboembolique,
un risque
de
maladie
thromboembolique,
une thrombophilie
hérédiCancer
évolutif.
Foramen
perméable
(FOP)
symptomatique
connu.
Erysipèles
et
lymphangite
au niveau
de la zone
à traiter.patients
Enfants
de moins
3Recherche
ans,
enasymptomaraison
la
Un
passage
du
ou ovale
de débris
cellulaires
dans
le cœur droit
étant
possible,
la présence
d'uninstitué.
FOP
peut
favoriser
la survenue
d'accidents
artériels.
d'unde
FOP
taire
connue.
Si produit
sclérothérapie
s'avère
nécessaire,
traitement
anticoagulant
préventif
pourra
être
Précautions
d'emploi*:
avec
FOP de
connu
mais
présence
d’alcool
benzylique.
Mises
en garde
spéciales
et de
précautions
d'emploi*
: bien
lire
le RCP ouetlapar
notice
avant
emploi.
Mises
en Interactions
gardes*
: Toute
injection
en
conseillée
chez
patients
ayant antécédents
d'AVC,
d'HTAP
ou
migraine avec
aura. Injections
exclusivement
médecin
expérimenté.
Echoguidage
recommandé.
Sclérotique,
migraineux,
association
aux bêta-bloquants
Surveiller
manifestations
évocatrices
d'hypersensibilité
manifestations
neurologiques.
avec
d'autres
dehors d'une
veine
peut
provoquer
uneprésentant
nécrose grave.
Une
injection
est particulièrement
grave
et peut
pourthromboembolique,
conséquence
la nécessité
d'une
amputation.
thérapie
déconseillée
chez
les patients
antécédents
deintra-artérielle
maladie
thromboembolique,
un risque
deavoir
maladie
une thrombophilie
hérédimédicaments
et autres
formes
d'interactions
:des
sans
objet.
Grossesse
et allaitement
: traitement
initié élevé
qu'après
la grossesse.
Effets sur
l'aptitude
à conduire
des
Un passage
produitdes
ou de
débris
cellulaires
dans
le cœur droit
étant possible,
la présence
d'uninstitué.
FOP peut
favoriser la
survenuepatients
d'accidents
Recherche
d'un FOP
taire
connue.
sclérothérapie
s'avère
nécessaire,
traitement
anticoagulant
préventif
pourra être
Précautions
d'emploi*:
avec artériels.
FOP connu
mais asymptomavéhicules
et du
àSiutiliser
machines
: sans objet.
conseillée
chez patients
ayant antécédents
d'HTAP
ou manifestations
de migraine
aura. Injections
exclusivement
par
médecin
expérimenté.
Echoguidage
recommandé.
Sclérotique,
migraineux,
association
aux
bêta-bloquants
Surveiller
évocatrices
d'hypersensibilité
et
manifestations
neurologiques.
Interactions
avec perte
d'autres
Effets
indésirables*,
observés
avec
des d'AVC,
fréquences
différentes
: chocavec
anaphylactique,
angio-oedème,
urticaire,
asthme,
céphalées,
migraine,
paresthésie,
de
thérapie déconseillée
chez
les patients
présentant
antécédents
de maladie
thromboembolique,
un risque
de maladie
thromboembolique,
une thrombophilie
hérédimédicaments
autres
formes
d'interactions
: des
sans
objet. Grossesse
etpalpitations,
allaitement
: traitement
initié élevé
qu'après
la grossesse.
Effetssuperficielle,
sur l'aptitude
à conduire
des
conscience,
étatetconfusionnel,
vertiges,
phosphènes,
scotomes,
amaurose,
néovascularisation,
hématome,
thrombophlébite
phlébite,
thrombose
taire connue.
sclérothérapie
s'avère :nécessaire,
traitement anticoagulant
préventif pourra
être institué. Précautions
d'emploi*:
patients avecdysgueusie,
FOP connunausées,
mais asymptomavéhicules
et àSiutiliser
des machines
sans
objet.vasovagale,
veineuse
profonde,
embolie
pulmonaire,
syncope
vascularite, vascularite
leucocytoclasique,
dyspnée, sensation
d’oppression,
hyperpigtique, migraineux,
association
bêta-bloquants
Surveiller
manifestations
évocatrices
d'hypersensibilité
et
manifestations
neurologiques.
Interactions
avec d'autres
Effets
indésirables*,
observésaux
avec
des fréquences
différentes
choc anaphylactique,
angio-oedème,
urticaire,
asthme,
céphalées,
migraine,
paresthésie,
perte de
mentation
de la peau,
ecchymose,
dermatite
allergique,
urticaire
de :contact,
érythème,
hypertrichose,
douleur/
thrombose
au point
d’injection,
induration,
œdème,
réactions
médicaments
formes
d'interactions
: dans
sans
objet.environnants,
Grossesse
allaitement
: de
traitement
qu'après
la grossesse.
Effetssuperficielle,
sur nerf.
l'aptitude
à conduire
des
conscience,
étatetconfusionnel,
vertiges,
phosphènes,
scotomes,
amaurose,et
palpitations,
hématome,
thrombophlébite
phlébite,
thrombose
locales
– nécrose
- autres
après injection
par
inadvertance
tissus
fièvre,
bouffées
chaleur, initié
pression
artérielle
anormale, lésion
d’un
Déclaration
des effets
véhicules
et
à
utiliser
des
machines
:
sans
objet.
veineuse
profonde,
embolie
vascularite,
vascularite leucocytoclasique,
sensation
d’oppression,
dysgueusie, nausées,
hyperpigindésirables
suspectés
: viapulmonaire,
le systèmesyncope
national vasovagale,
de déclaration
: ANSM - www.ansm.sante.fr
- et réseau dyspnée,
des Centres
Régionaux
de Pharmacovigilance.
Surdosage
: sans
Effets indésirables*,
observés avec
des fréquences
différentes
choc anaphylactique,
angio-oedème,
urticaire,
asthme,
céphalées,
migraine,
paresthésie,
de
douleur/
thrombose
au point
d’injection,
induration,
œdème, perte
réactions
mentation
de la peau, ecchymose,
dermatite
allergique, urticaire
de :contact,
érythème, hypertrichose,
objet.
conscience,
état -confusionnel,
vertiges,
phosphènes,
scotomes,
amaurose,
palpitations,
hématome,
thrombophlébite
phlébite,
thrombose
locales
– nécrose
après injection
par
inadvertance
dans
tissus environnants,
fièvre,
bouffées
de
chaleur,
pression
artériellepharmacocinétiques
anormale, lésionsuperficielle,
d’un nerf.
Déclaration
des effets
Propriétés
pharmacologiques*
: Propriétés
pharmacodynamiques*
: sclérosant
pour
injection
locale.
Propriétés
: sans
objet. Données
de
veineusepréclinique
profonde,
embolie
pulmonaire,
vasovagale,
vascularite leucocytoclasique,
sensation
d’oppression,
dysgueusie, nausées,
hyperpigindésirables
suspectés
: viaobjet.
le système syncope
national de
déclarationvascularite,
: ANSM - www.ansm.sante.fr
- et réseau dyspnée,
des Centres
Régionaux
de Pharmacovigilance.
Surdosage
: sans
sécurité
: sans
dermatite allergique,
de contact,
érythème,
hypertrichose,
douleur/ thrombose
au Utilisation
point d’injection,
induration,
œdème, réactions
mentationpharmaceutiques*
de la peau, ecchymose,
objet.
Données
: Incompatibilités
: Eviterurticaire
toute association
Durée de conservation
: 24 mois.
immédiate
après ouverture.
Précaudans
injection.
locales
– nécrose
- après
injection :par
inadvertance
danset
tissus
environnants,
fièvre, bouffées
artérielle
anormale,
lésion d’un
nerf.
Déclaration
des effets
Propriétés
pharmacologiques*
Propriétés
: sclérosant
pour de
injection
Propriétés
: sans
objet.
Données
de
tions
particulières
de conservation
: aucune. pharmacodynamiques*
Nature
contenu
de l'emballage
extérieur
:chaleur,
Boîte locale.
depression
5 ampoules
de 2pharmacocinétiques
mL. Précautions
particulières
d’élimination
et
indésirables
suspectés
:
via
le
système
national
de
déclaration
:
ANSM
www.ansm.sante.fr
et
réseau
des
Centres
Régionaux
de
Pharmacovigilance.
Surdosage
: sans
sécurité
préclinique
objet. particulières.
de manipulation
: pas: sans
d'exigences
objet.
Données
pharmaceutiques*
: Incompatibilités
toute association 3%
dans
injection. Durée de
conservation
mois. Utilisation
immédiate après: ouverture.
Numéros
d’autorisation de mise
sur le marché::Eviter
1% : 3400949119806;
: 3400949119974.
Date
de première: 24
autorisation
/ de renouvellement
Juin 1987 /PrécauDernier
Propriétés
pharmacologiques*
: Propriétés
pharmacodynamiques*
:*Pour
sclérosant
pour injection
locale.
Propriétés
: sans objet.
Données de
tions
particulières
de2012.
conservation
: aucune.
et contenu
de l'emballage
: Boîte
de 5 consulter
ampoules
2pharmacocinétiques
mL.
Précautions particulières
d’élimination
et
renouvellement
: Juin
Date de
mise
à jourNature
du texte
: 03 Juin 2014.
une extérieur
information
complète,
ledesite
de l’ANSM.
sécurité
préclinique
sans objet.
de
manipulation
: pas: d'exigences
particulières.
Conditions
de prescription
et de délivrance
: Liste II. Remb. Séc. Soc. et Agrément Collect. : dossier en cours.
Données d’autorisation
pharmaceutiques*
: Incompatibilités
toute
association
dans
injection.
Durée
: 24
mois.
Utilisation
immédiate après:ouverture.
Numéros
de mise
sur
le marché
1% : 3400949119806;
3%
: 3400949119974.
Date
de35première
autorisation
Juin 1987 Précau/ Dernier
avenue
Parmentier
– 75011
Paris – Tél.
: 01de
58conservation
39
80 – Fax
: 01
43 70
21/ de
06 renouvellement
Exploitant
: Laboratoire Kreussler
Pharma
– 18,:: Eviter
tions
particulières
conservation
: aucune.
et :contenu
de l'emballage
: Boîte
de 5 consulter
ampoulesledesite
2 mL.
Précautions particulières d’élimination et
renouvellement
: Juinde
2012.
Date de mise
à jourNature
du texte
03 Juin 2014.
*Pour une extérieur
information
complète,
de l’ANSM.
Site
: www.kreussler.fr
de
manipulation
:
pas
d'exigences
particulières.
Conditions de prescription et de délivrance : Liste II. Remb. Séc. Soc. et Agrément Collect. : dossier en cours.
Numéros d’autorisation
de mise sur
le marché
1% : 3400949119806;
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Traiter vos patients dès la phase aïgue
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Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et
des embolies pulmonaires (EP) et prévention des récidives
sous forme de TVP et l’EP chez l’adulte
(voir rubrique 4.4 du RCP pour les patients présentant une EP hémodynamiquement instable*)
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intention
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et sur le site Bayer HealthCare (http://www.bayerhealthcare.fr)
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relatives à la sécurité
(1) RCP
# En cas d’insuffisance rénale modérée (ClCr ▲30 à 49 ml/min), après la phase aiguë des 3 premières semaines, une
diminution de la dose de 20 mg en une seule prise par jour à la dose de 15 mg en une seule prise** par jour doit
être envisagée si le risque de saignement du patient prévaut sur le risque de récidive sous forme d’EP et de TVP(1).
En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), Xarelto® doit être utilisé avec
prudence. L’utilisation n’est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min.
** La dose de 15 mg est recommandée sur la base du modèle pharmacocinétique et n’a pas été étudiée dans cette
situation clinique.
▲ Clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault.
* Patients présentant une EP hémodynamiquement instable ou patients nécessitant une thrombolyse ou
une embolectomie pulmonaire : Xarelto® n’est pas recommandé comme alternative à l’héparine non
fractionnée chez les patients présentant une embolie pulmonaire hémodynamiquement instable ou
susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse ou d’une embolectomie pulmonaire dans la mesure où la
tolérance et l’efficacité de Xarelto® n’ont pas été établies dans ces situations cliniques.
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J1-J22
Sommaire
NUMÉRO 32
Les Actualités
P.10
Congrès Société Tunisienne
S. Ben Sedrine
P.12
Congrès Société Française
de tabacologie
C.Bonnin
CONGRES 2015
A NANCY
Bibliographie
P.50
Chirurgie des sténoses
carotidiennes asymptomatiques
F. Becker
P.55
Stent vs traitement médical
dans les sténoses vertébrales
symptomatiques
JN.Poggi
P.56
Les thrombopénies induites par
l’héparine : évolutions récentes
C. Pouplard, C. Vayne, C. Gruel
P.60
Critères diagnostiques des formes
débutantes de sclérodermie
J. Constans, Gp Microcirculation
P.14
LE CONGRES VUS PAR LES ORGANISATEURS
D. Bravetti
Médecin
Vasculaire
P.16
LE CONGRES DES EVALUATEURS
AS. Debuse, JY. Laffont
P.69
JP. Laroche
P.28
SESSIONS AOMI, SAPL, MTEV, AAA
m. perri, s. zuily, t. busato, j. risse
P.72
Zoom Alsace-Lorraine
D. Bravetti
P.36
CAS CLINIQUE DE LA SESSION
RECOMMANDATION
JY. Laffont
P.74
Quizz
M. Dadon
P.42
VIVA NANCY
JP. Laroche
P.45
PRIX REMIS
LORS DU 14ème - CONGRES
DE LA SFMV
PORTFOLIO
P.75
Charade
R. Jacquet
P.80
Sommaire 2015
P.82
FICHE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE
DE L’EMBOLIE PULMONAIRE (ESC 2014)
Comité Recos
06 - 07
u EN PRIMO PRESCRIPTION
a
e
v
La Compression Veineuse Elastique :
Nou
un véritable enjeu dans la prise en charge thérapeutique
Douceur
SOYEZ
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15E0391, en juin 2015.
(2) Thiney G, Becker F, Ouchène A. Observance et compression veineuse élastique. Etude de la facilité d’enfilage et des sensations au porter précoces. Phlébologie 2007, 60, (3) : 293-302
(3) Profil de pressions spécifiquement adapté à la zone du pied-Brevet FR 2885035 : « orthèse compressive du membre inférieur en forme d’article tricoté de type bas, chaussette ou collant ».
(4) Etude interne ET_2015_006
Varisma® Douceur est un produit de compression veineuse élastique des membres inférieurs indiqué dans les affections veineuses chroniques et aiguës.
Contre-indications: Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec un index de pression systolique < 0,6, microangiopathiediabétique évoluée pour
les bas > 30mmHg, phlegmatia coerulea dolens, thrombose septique, intolérance au produit. Marquage CE. Dispositif médical de classe I. Remb. Séc. Soc.
Inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité Sociale. Lire attentivement les instructions
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Les Actualités
NUMÉRO 33
P.10
Congrès Société Tunisienne
S. Ben Sedrine
P.12
Congrès Société Française
de tabacologie
C. Bonnin, R. Moyou-Mogo
08 - 09
2ème journées
de la Societé Tunisienne
Sophia BEN SEDRINE ([email protected]), Christophe BONNIN ([email protected])
Les 2èmes journées de la jeune Société Tunisienne
de Médecine Vasculaire ont eu lieu à Tunis les 13 et
14 novembre 2015, présidées par M. Trojette qui a
souhaité la bienvenue à tous les confrères tunisiens,
français, algériens, marocains et libanais. Le programme
scientifique, le niveau des communications, et la
convivialité étaient au rendez-vous. Mais nous avons
aussi vécu le choc des attentats de Paris, et nous étions
unis dans la peine et solidaires dans cette fraternité
partagée.
Le congrès a débuté par une session sur l’AOMI coorganisée avec la SFMV, avec les communications de
MA Sevestre Pietri sur la quantification de l’ischémie
dans l’AOMI et de N. Elleuch sur les caractéristiques
de la pathologie chez le diabétique, tandis que I. Frikha
nous a parlé de l’artériopathie non athéromateuse
chez le sujet jeune, notamment de la maladie de LéoBuerger.
K. Bouslama nous a ensuite fait part de sa
perplexité concernant les multiples et successives
recommandations concernant la gestion du risque
cardiovasculaire. JP Laroche a clôturé la session par
une synthèse sur le parcours de soin de l’artériopathe
en France.
I. Frikha a ensuite présenté la première campagne de
dépistage de l’artériopathie des membres inférieurs
réalisée en Tunisie, grande sœur de nos « Pas pour la
Vie », et unanimement saluée.
La prise en charge endovasculaire et chirurgicale des
lésions athéroscléreuses sus inguinales était traitée
respectivement par N. Elleuch (Sfax) et F. Koska (PitiéSalpétrière), tandis que K. Hamza (Tunis) et C. Laurian
(Paris) étaient en charge des lésions sous-inguinales,
ce dernier déplorant le « marché » que constituait
actuellement les procédures endovasculaires de la
fémorale superficielle.
Le samedi 14 a débuté par une minute de silence et
un hommage rendu par les organisateurs aux victimes
des attentats de la nuit passée.
La 1ère session de la matinée était consacrée aux
différents aspects cliniques des ulcères, non limités
aux étiologies vasculaires (I. Zaraa) et à leur bilan
étiologique, notamment à la place de l’écho-Doppler
(MA. Sevestre Pietri). L’expérience de la clinique
Pasteur à Toulouse était présentée par F. Forgues
(Stratégie thérapeutique et choix du pansement) et
par N. Neaume (Spécificité de la sclérothérapie, des
traitements endoveineux et de la chirurgie dans le
traitement des ulcères variqueuse).
Une dernière session était consacrée à la maladie thromboembolique veineuse, son diagnostic (K. Nouira), son
bilan étiologique avec les particularismes de la Tunisie
(I. Ben Ghorbel), le point sur les recommandations
concernant la TVP et la TVS (JP. Laroche) et enfin la
prise en charge actuelle de l’embolie pulmonaire selon
les recommandations ESC 2014 (F. Addad).
Avant la clôture du congrès par les communications
libres et notamment la très intéressante étude castémoins de A. Hatri (Alger) sur l’athérosclérose accélérée
dans la maladie de Takayasu, et l’expérience de
K. Hamza dans le traitement des malformations vasculaires
périphériques par sclérothérapie à basse pression,
J. Ben Cheik remplaçait E. Kassabian retenu à Beyrouth
pour redéfinir le syndrome post-thrombotique, dont le
traitement et notamment la place de la compression
élastique et celle de la revascularisation des occlusions
fémoro-iliaques, était présenté par M Perrin.
Ce 2ème congrès a tenu toutes les promesses qui
préfiguraient dans la première édition en 2013, et
nous retiendrons avant tout l’accueil très chaleureux de
nos hôtes tunisiens dans le contexte des attentats qui,
rappelons-le, ont également endeuillé la Tunisie en 2015.
10 - 11
9ème Congrès
de la Societé Française
de Tabacologie
Christophe BONNIN ([email protected]), Roger MOYOU-MOGO ([email protected])
Les 5 et 6 Novembre s’est tenu à Toulouse le 9ème
congrès national de la Société Française de Tabacologie (SFT), et une session commune avec la Société
Française de Médecine Vasculaire était dédiée à
l’association entre dysfonction érectile et tabagisme.
L’objectif de cette session présidée par Gilles Pernod
et Ronald Virag était de souligner la nature vasculaire
dominante de la dysfonction érectile, l’impact des
facteurs de risque cardiovasculaire et notamment du
tabagisme sur la composante tissulaire et vasculaire
de la fonction érectile, avec comme corollaire le rôle
naturel que doivent jouer les médecins vasculaires
dans la prise en charge de cette pathologie.
Alain Lostes nous a ainsi fait une revue des données
épidémiologiques disponibles sur l’association
tabac-dysfonction érectile. Il a rappelé le risque que
constituait le tabagisme sur le développement d’une
dysfonction érectile chez un patient fumeur (RR =
1.5) ou ancien fumeur (RR = 1.3), surtout s’il est
jeune, et son effet synergique avec le diabète et l’HTA.
Ludovic Drouet a précisé l’impact du tabac sur
l’artère et sur la fonction endothéliale. La lésion de
l’endothélium entrainée par le tabac, comme par les
autres facteurs majeurs du risque cardiovasculaire,
s’accompagne d’une réduction des systèmes de
protection endothéliale (monoxyde d’azote NO),
de phénomènes d’oxydation (lipoprotéines) et de
l’activation de tous les acteurs de l’inflammation.
Le bilan étiologique initial d’une dysfonction
érectile est simple. Il repose essentiellement sur un
interrogatoire et un examen clinique orientés, et un
bilan biologique minimal comprenant une glycémie à
jeun, une exploration des anomalies lipidiques et une
testostéronémie. Les examens complémentaires au
premier rang desquels figure le pharmaco-écho-Doppler
pénien, sont indiqués dans certaines circonstances.
Un intérêt essentiel pour le médecin vasculaire
de rechercher une DE est le dépistage des facteurs
de risque cardiovasculaire, l’estimation du
risque cardiovasculaire global du patient voire la
reconnaissance d’une affection cardiovasculaire.
Roger Moyou-Mogo a rappelé le problème de santé
publique que constituait la dysfonction érectile :
un homme sur trois est concerné après l’âge de
40 ans et environ 150 millions dans le monde. La
motivation est un élément-clé de la réussite du
sevrage tabagique. Il semblerait que montrer à un
patient fumeur le lien entre sa dysfonction érectile
et son tabagisme puisse augmenter cette motivation.
Enfin Ronald Virag a clôturé la session avec un rappel
historique du lien entre la DE et le tabagisme, au
travers du premier article publié en 1985, suscitant
un éditorial dans le Times, puis un numéro spécial
« Tabac et santé » réalisé à l’initiative de Gilbert Lagrue,
un des pionniers de la lutte anti-tabac en France.
The Lancet • Saturday 26 January 1985
is impotence an arterial disorder ?
A Study of Arterial Risk Factors in 440 Impotent men
R.VIRAG
P.BOUILLY
Il a déploré le petit nombre d’études bien documentées
sur l’impact direct du sevrage tabagique sur l’érection, et
appelé de ses vœux la construction d’une grande étude qui
démontrerait les effets positifs de la non consommation
du tabac sur la santé sexuelle et la santé en général.
L’enthousiasme des intervenants et des participants
D.FRYDMAN
pour cette session a permis de susciter le souhait
d’un partenariat entre la SFMV et la SFT par la
réalisation de travaux communs de recherches et
d’études scientifiques sur ce thème. Souhaitons
donc que le partenariat entre les deux Sociétés
se pérennise et se concrétise dans l’avenir.
TRAITEMENT PREVENTIF
Traitement prophylactique de la Maladie
Thrombo-Embolique Veineuse en chirurgie, dans les
situations à risque modéré ou élevé
DOSAGE EN FONCTION DU RISQUE THROMBOGÈNE LIÉ
AU PATIENT ET AU TYPE DE CHIRURGIE
en
TRAITEMENT CURATIF
• Traitement curatif des thromboses veineuse profondes constituées.
• Traitement curatif des embolies pulmonaires sans signes de gravité,
en l’absence de pathologie cardio-pulmonaire préexistante et à l’exclusion de
celles susceptibles de relever d’un traitement thrombolytique ou chirurgical.
Lorsque des signes d’instabilité hémodynamique sont présents, l’héparine non
fractionnée et éventuellement la thrombolyse ou l’embolectomie chirurgicale
doivent être préférées. Ce traitement n’est pas indiqué chez les patients ayant
subi une intervention chirurgicale récente.
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Congrès 2015
à Nancy
NUMÉRO 33
P.14
LE CONGRES VUS PAR LES ORGANISATEURS
D. Bravetti
P.16
LE CONGRES DES EVALUATEURS
AS. Debuse, JY. Laffont
P.28
SESSIONS AOMI, SAPL, MTEV, AAA
M. Perri, S. Zuily, T. Busato, J. Risse
P.36
CAS CLINIQUE DE LA SESSION
RECOMMANDATION
JY. Laffont
P.42
VIVA NANCY
JP. Laroche
P.45
PRIX REMIS
LORS DU 14ème - CONGRèS
DE LA SFMV
PORTFOLIO
Le Congrès vu
par les Organisateurs
Dominique BRAVETTI ([email protected])
Bonjour à tous,
Enfin NANCY !
Cela fait dix ans que nous voulions ce congrès de
Médecine Vasculaire à Nancy.
Nous avions présenté notre projet aux trois présidents
successifs, mais malheureusement à chaque fois le
Palais des Congrès n’a pas convaincu en raison de sa
trop faible capacité pour accueillir cet événement au
nombre croissant de participants (environ 1000 inscrits).
Malgré cela, nous avons tenu bon et n’avons jamais
baissé les bras. Ainsi notre ténacité a été récompensée
suite à la construction d’un magnifique palais des
congrès de 20 000 mètres carrés situé en plein
centre-ville, à 1 mn à pied de la gare TVG. De ce fait,
l’événement a pu avoir lieu.
C’est grâce à une ARMV forte et à un Service de
Médecine Vasculaire efficace que le projet a été
entériné par le CA de la SFMV.
Vous avez pu apprécier les membres de notre Comité
d’Organisation reconnaissables à leur foulard au bleu
des pâtes de verre de l’école de Nancy à votre service
sur le congrès, parfois secrétaires de séance, parfois
GO, parfois régisseurs, et qui ont donné beaucoup de
leur temps.
L’ARMV Lorraine ne serait pas ce qu’elle est aujourd’hui
sans les anciens présidents Alain Blanchot, Philippe
Vanazzi, Roselyne Nazeyrollas-Luporsi qui ont donné
vivacité à notre association.
Malgré internet, nous croyons encore à la formation
médicale continue confraternelle en réunion où nous
pouvons échanger nos points de vue, nos différences,
nos interrogations.
Nous tenons à remercier le Service de Médecine
Vasculaire du Professeur Denis Wahl et ses étudiants
qui ont mené d’une main de maître l’opération ViVa
Nancy sur le dépistage de l’anévrysme de l’aorte
abdominale organisé par Jean-Pierre Laroche.
Comme l’indique le thème « La Médecine Vasculaire du
futur », nous avons utilisé les nouvelles technologies
pour rendre ce congrès plus interactif. Vous avez pu
suivre le programme sur vos smartphones et poser
vos questions SMS en direct, avec quand même deux
membres de notre CO qui se trouvaient à la partie
gauche du pupitre, que vous n’avez sans doute pas
vus et qui, sur leur ordinateur, ont filtré les questions
et éliminé celles un peu grivoises. L’esprit carabin est
resté ce qu’il est malgré les années, d’après ce que
nous avons pu constater !
Nous avons eu l’honneur que la soirée d’inauguration
soit présidée par le Maire de Nancy, Monsieur Laurent
Henart, et nous l’en remercions ainsi que les autres
personnalités présentes, le Doyen de la Faculté de
Médecine de Nancy, le Président de la CME du CHU,
le Directeur du Collegium Santé, le Directeur du CHU,
le Sous-Directeur de l’ARS Lorraine, le Vice-Président
de la Communauté Urbaine du Grand Nancy.
Nous remercions la société d’événementiel Nex&Com
et en particulier Madame Sophie Garafoli qui ont fait
un sans-faute dans l’organisation.
Nous remercions Nadia et Isabelle qui ont été présentes
à nos côtés à tous les instants.
Nous avons reçu des félicitations pour le contenu des
communications qui seront utiles au quotidien, nous
remercions vivement le Comité Scientifique.
Nous avons pérennisé les communications en anglais
déjà présentes au congrès de Montpellier afin de donner
une dimension internationale nécessaire à une société
savante comme l’a indiqué Dominique Brisot dans la
précédente LMV.
Nous avons tout fait pour bien terminer ce congrès en
proposant une soirée de gala dans les salons de l’Hôtel
de Ville qui étaient l’antichambre des appartements
royaux, clé de voute de l’ensemble architectural
du 18ème siècle classé au patrimoine mondial de
l’UNESCO. Elle fut précédée par une visite du musée
des Beaux-Arts. Construit en 1793, le bâtiment
hébergeait à l’époque le Collège de médecine. Vous avez
pu y admirer les œuvres des grands maitres européens
du 14ème au 21ème siècles (Claude Monet, Eugène
Delacroix, Pablo Picasso),la superbe collection des
verriers Daum, les archives de Jean Prouvé dont le nom
a été donné au centre des congrès de la ville.
Pour finir, nous tenons à remercier les médecins qui se
sont déplacés dans l’Est, région mal connue mais tout
de même chaleureuse à 1h30 en TVG de Paris, pour ce
14ème Congrès de la Société Française de Médecine
Vasculaire.
A bientôt à LYON avec Christine Jurus et Patrick
Carpentier.
14 - 15
Le Congrès vus
par Les Évaluateurs
Anne Sophie DEBUSE ([email protected]), Joëlle LAFFONT ([email protected])
Avec l’aide précieuse de Pascale BUREAU-DU-COLOMBIER, Gessy GAILLARD, Christina LEANDRI, Anne TISSOT.
Evaluer, estimer, apprécier.
C’est le but des multiples enquêtes, votes et autres
outils auxquels nous vous soumettons tout au long d’un
congrès. Du sérieux avec lequel vous répondez dépend
l’amélioration des performances de l’équipe courageuse
en charge de l’organisation.
Une réponse trop indulgente ou au contraire
intransigeante, voir bâclée, à nos tests, diminuerait
bien sûr la pertinence de l’analyse des résultats et
entrainerait une grande perte de temps pour le groupe
d’évaluateurs.
Nous étions 930 médecins congressistes à nous
déplacer dans cette jolie ville de Nancy.
Un palais des congrès flambant neuf à deux pas de la
gare, une jolie ville avec entre autre chose, la place
Stanislas réputée dans toute l’Europe, à voir de jour
comme de nuit et le musée d’Art nouveau de l’école de
Nancy, avaient de quoi motiver le déplacement.
Seront analysés les thèmes qui suivent :
• Organisation générale
• Enquête Web pré-congrès.
• Taux de remplissage des amphis
• Interactivité
• Existence de diapositives en anglais (autres que
des tableaux et graphiques) et déclaration de conflit
d’intérêt
• Evaluation des communications et des intervenants
par le congressiste (papier)
• Recueil de satisfaction des participants par boitiers
votants.
• Le questionnaire Web (évaluation post congrès).
I. Organisation générale
Ont été proposés aux médecins vasculaires présents.
• 12 sessions scientifiques
- Année vasculaire 1 et 2 = AV
- Evolution des explorations en médecine vasculaire =
EXPLO Vx
- Médecine personnalisée et maladie thromboembolique
veineuse = MP Thr
- Optimiser la prise en charge opératoire des pathologies
VC = OPTI IVC
- Nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques
de la MTEV = MTEV1
de la MTEV = MTEV2
dans l’AOMI = AOMI
- Anévrisme de l’aorte abdominale = ANEV
- Session recommandations MTEV = RECO
- Deux sessions de communications libres = CL1, CL2
• 8 ateliers pratiques
• 3 programmes DPC dont 1 adossé à une session
• 3 symposiums et 2 déjeuners-débats à l’initiative de
nos partenaires
• Le MUR : un nouveau logiciel téléchargeable sur
vos smartphones permettant de poser des questions
en direct aux experts, qui a fonctionné de manière
encourageante pour un « galop d’essai ».
Mais aussi
• 2 sessions scientifiques et 1 atelier à destination des
infirmières.
• Un évènement médiatique « VIVA NANCY » qui s’est
déroulé le samedi 26-09 après-midi, dans une salle
de l’hôtel de ville de Nancy, prêtée gracieusement par
la mairie pour cette action de dépistage des AAA, 4
constructeurs ayant prêtés chacun un échographe.
Ont participé 9 médecins vasculaires accompagnés de
Jean Pierre LAROCHE qui en fera un compte-rendu
plus complet.
303 personnes dépistées, informées en amont,
souhaitant connaître leur « statut » aortique : résultat
2 anévrysmes mis en évidence. En aval du dépistage
les préoccupations portaient sur les facteurs de risque
cardiovasculaire et l’hygiène de vie.
Un succès pour cette opération grand public.
(Commentaires rédigés avec l’aide du docteur Jessie
RISSE).
• les autres évènements de ce congrès 2015.
À Nancy, il y a les Arts, l’Art Nouveau, Daum, Gallé, la Place Stanislas entre autres.
Un peu d’histoire ne nuit jamais. L’École de Nancy
s’impose lors de l’Exposition Universelle de Paris de
1889 où Émile Gallé et Louis Majorelle voient leur
talent reconnu. L’Alliance provinciale des industries
d’art, plus connue sous le nom d’Ecole de Nancy, est
officiellement créée le 13 février 1901, sous l’impulsion
d’Émile Gallé, Louis Majorelle, Antonin Daum et Eugène
Vallin. Gallé décèdera le 23 septembre 1904, Victor
Prouvé le remplace à la tête de l’association. Le musée
de l’École de Nancy est inauguré en 1964.
La place Stanislas est un site névralgique incontournable
de la vie nancéenne. Voulue par le duc de Lorraine
Stanislas Leszczynski, construite entre 1751 et 1755
et inscrite au patrimoine mondial de l’UNESCO, elle
porte son nom actuel depuis 1831.
Nombre d’évènements se déroulent autour ou en ce
site : le congrès 2015 de la SFMV n’a pas dérogé.
D’abord le mercredi 23 un cocktail de bienvenue offert
par la municipalité dans un salon de l’Hôtel de ville, a
permis à un modeste groupe de médecins vasculaires
de profiter de la présence des édiles municipaux et de
santé qui nous ont accueillis dans leur ville au travers
de quelques discours, parmi lesquels figuraient M.
Hénard, maire de Nancy, Mme Debord (adjointe au
maire de Nancy, ancienne secrétaire nationale de l’UMP
en charge de la famille), M. Strauss (représentant de
l’ARS de Lorraine, Directeur de l’Offre de Soins et de
l’Autonomie), M. Bravetti (directeur du collégium santé
de l’université de lorraine), M. Claudon (président de
la CME du CHU de Nancy), M. Dupont (DG du CHU de
Nancy), M. Braun (Doyen de la Faculté de médecine
de Nancy) ainsi que les co-présidents du congrès
Messieurs Wahl et Bravetti.
Le passage obligé par la place Stanislas permettait aux
curieux de visiter le jardin éphémère annuel de Nancy.
Cette année ce jardin était « connecté ».
La soirée du congrès, le vendredi 25, a débuté par une
visite privée de la collection DAUM au sein du Musée
des Beaux-Arts de Nancy créé en 1793 et installé dans
l’un des pavillons de la Place Stan’.
La collection Daum riche de plus
de 600 pièces, sans équivalent, est
considérée par tous comme la collection
de référence. Ensemble de qualité
esthétique et historique, elle permet de
présenter l’histoire de la manufacture
depuis ses débuts dans les années 1880
jusqu’aux créations des années 1990.
Certains médecins présents se sontils laissés tenter ? La discrétion nous
interdit d’en faire état.
Ensuite un autre magnifique salon de l’Hôtel de ville
de Nancy nous a été ouvert pour une soirée magique,
toute en dynamisme et décontraction. Après deux jours
de congrès cette parenthèse était bienvenue et a réuni
environ 210 médecins vasculaires qui ont profité des
traditionnels et attendus discours de remerciements,
félicitations, attributions de prix exprimés par
Mrs Pernod, Giordana, Wahl et Bravetti. Puis un
orchestre de jazz les a fait danser jusqu’au bout de
la nuit. Nous avons remarqué la vitalité du comité
d’organisation du congrès qui a pu exprimé son
enthousiasme autrement qu’en assurant une excellente
gestion des différentes sessions de ce congrès. La soirée
a été vaillante mais n’a pas empêché une fréquentation
satisfaisante du grand amphi le lendemain.
Merci à toutes et tous.
De quoi souligner cette année encore l’investissement
et la créativité du comité d’organisation de ce congrès.
Deux remarques qui seront autant de pistes
d’amélioration pour les futurs congrès.
• Le choix de l’ameublement sur l’estrade des amphithéâtres ne permettant pas de lisibilité cette année
encore, sur l’identité des modérateurs. A noter que
de ce fait, lors de la session RECO, les modérateurs
et secrétaire de séance ont été présentés oralement :
bien joué.
16 - 17
• Pour permettre le rappel des coordonnées du MUR,
l’écran a été amputé d’une partie de sa surface. L’image
de l’orateur et la taille des diapositives de sa présentation
s’en sont trouvées plus petites. Ainsi le nom de l’orateur
n’était pas visible sur l’écran et surtout les diapositives
trop chargées étaient difficilement lisibles.
L’ENQUETE WEB
Dans les quelques jours précédant le congrès, vous avez
été sollicités sur le web pour une rapide enquête. 513
médecins vasculaires ont répondu.
86 % d’entre eux comptent se rendre au congrès.
Parmi les 14 % qui ne viendront pas, pour 19 % c’est
une question de programme, 10 % n’ont pas de sponsor
et 11 % laissent partir leur associé cette année.
Parmi les votants 70 % trouvent le programme du
congrès comme le programme des ateliers très bien
voire excellent, 29 % bien. 92 % trouvent les modalités
d’inscription au congrès excellentes. Petit bémol
comme chaque année pour les modalités d’inscription
aux ateliers, souvent en raison de la limite en nombre
des participants offrant les places aux plus rapides (36
% de très satisfaits et 60 % de satisfaits).
Il faut croire que Nancy est la dernière destination à
la mode puisque 96 % des personnes qui ont répondu
à ce questionnaire sont satisfaites à très satisfaites du
lieu, 90 % de la date.
Le site Internet plait quant à lui à 87 % des votants.
LES SESSIONS
Le timing général.
Il a été difficile à tenir pour 4 sessions.
• OPTI IVC en raison d’un grand nombre de questions.
• RECO retard de 5 mn au démarrage. Discussion un
peu longue sur une communication.
• MP Thr : une communication a dépassé son timing
de près d’¼ d’heure. L’intervenant nous venant de
Suisse, les modérateurs n’ont sans doute pas voulu
l’interrompre !
• AV1 : cadrer le timing d’un discours est un exercice
délicat pour un modérateur.
Absence d’incident technique.
Nous n’avons déploré que 3 incidents techniques vite
contrôlés par le staff technique : bravo !
- L’absence d’affichage du nom de l’intervenant lors de
la première communication de la session EXPLO Vx.
- Panne de micro dans la première communication de
MTEV1
- Une question inaudible dans la session de CL1 par
non présentation de micro.
Appel général vers les amphis.
Bien effectué pour toutes les sessions.
Identification des intervenants.
Généralement inscrit sur la borne située à côté du
pupitre, le nom de l’intervenant était difficilement
lisible dès lors que l’on se trouvait à distance de
l’estrade et que celui-ci était trop long pour permettre
une taille de police correcte. D’autant que, comme vu
plus haut, il n’apparaissait pas sur l’écran du fait de la
diminution de taille de l’image de l’orateur.
Le travail du staff technique.
Des hôtesses réactives, des feuilles d’évaluations
bien distribuées, très peu d’incidents techniques, une
première mise en place du MUR qui a bien fonctionné
même si elle reste à améliorer, c’est confortable.
2. Le remplissage des amphis
Il n’est pas pris en compte dans ce taux de remplissage,
évalué par les badges dans la première demi-heure, des
modifications au cours de la session.
– Ainsi les sessions AV font toujours un bon remplissage
mais se vident systématiquement d’un tiers des
congressistes lorsque l’on aborde l’actualité des projets
en cours et les remises de prix.
– Pour les sessions AOMI et MTEV2, un certain nombre
de participants sont partis avant la fin.
– Au contraire, pour MTEV1 et ANEV, le nombre
de participants augmente durant la session,
vraisemblablement du fait de l’horaire matinal des
premières communications.
– La prise en charge de la maladie thromboembolique
veineuse reste une préoccupation majeure du médecin
vasculaire puisque, comme d’habitude, les sessions
MTEV font le plein.
– La session RECO, qui chaque année est très bien
notée dans les évaluations post congrès, et la session
ANEV, dont le thème attire souvent un nombreux public,
permettent un bon remplissage du samedi.
– Les communications libres sont toujours boudées par
la majorité.
3. Interactivité
Nous sommes toujours aussi exigeants pour cette
rubrique.
Les outils interactifs sont plébiscités car, outre le fait
qu’ils rendent plus attrayantes les communications,
ils permettent de mieux cibler les attentes des
congressistes.
Le MUR a sans aucun doute apporté un plus dans
l’expression de la salle vers les orateurs, permettant
souvent d’augmenter le nombre de questions posées.
Cependant, plusieurs points méritent d’être soulevés.
Il conviendrait ainsi de
– faire un tri des questions « en régie… » avant de
les afficher, afin d’éviter les redites ;
– faire attention à ne pas privilégier le Mur par rapport
aux questions de la salle.
4. Diapositives en anglais (autres que des tableaux ou
des graphiques) et Diapositive de déclaration de conflit
d’intérêt
Les déclarations de conflit : elles n’ont été présentées
en général que lorsque l’auteur avait un conflit
d’intérêt et qu’il avait lui-même créer une diapo à
cet effet. Lorsque l’auteur ne déclarait pas de conflit
d’intérêt une diapositive pré établie devait s’afficher
au démarrage de la communication. Il semble que la
communication démarrant trop vite, la régie n’avait
pas le temps de la passer.
Diapositives en anglais :
AV2 : 3 communications sur 5 comportaient des diapos
en anglais avec très souvent des tableaux copiés/collés
tout à fait illisibles.
MP Thx : deux communications comportaient des
diapositives en anglais dont pour l’une entièrement.
RECO : une communication dont l’intégralité des diapos
était en anglais.
5. Evaluation des communications et des intervenants
par le congressiste (papier)
Ces fiches papier remises en fin de session recueillent
vos avis libres et spontanés sur les communications des
différents intervenants. Ne sont communiquées ici que
les notes au-dessus de 4.
Les sessions sont notées par ordre décroissant :
• OPTI IVC 3.8 - beaucoup de questions et un vote
à main levée
• EXPLO Vx 3 - beaucoup de questions et une
controverse non programmée
• RECO 3 - beaucoup de questions dans la salle et
sur le MUR et surtout un cas clinique avec vote.
• ANEV 2 ; AV 1.8 ; MTEV1 1.75 ; AOMI 1.6 ;
MTEV2 1.5 ; MP Thr 1.33
• CL 1 et CL 2 peu de questions mais 10
communications.
Pour les sessions MTEV, il s’agit surtout d’un manque de
temps de discussion pour les dernières communications.
18 - 19
ORATEUR
SESSION
P MISMETTI
RECO RECO G PERNOD
RECO G. PERNOD*
* en remplacement de P.ALBALADEJO
« Titre » « Le point sur les antidotes aux anticoagulants directs »
« Take home message »
« Gestion péri-opératoire des anticoagulants » Note
4,97
4,68
4,63
JM PERNES OPTI IVC « Angioplastie-stenting » 4,63
MP Thr « Médecine personnalisée et antithrombotiques directs » 4,58
P MISMETTI OPTI IVC « La chirurgie moderne des varices » 4,53
D CRETON RECO « Durée du traitement anticoagulant : critères décisionnels » 4,53
F COUTURAUD G SARLON-BARTOLI ANEV « Surveillance échographique des anévrysmes de l’aorte abdominale » 4,52
G MISEREY OPTI IVC « Thermique endoveineux : pour qui, pourquoi, comment ? » 4,50
RECO « Prise en charge de l’EP selon les recommandations 2014
4,50
N MENEVEAU de l’European Society of Cardiology » C MENEZ OPTI IVC « Indications, explorations » 4,50
S CHAUDRU CL1 « Enseignement de l’index de pression systolique : 4,47
un appel à l’action »
S VILLIERS AV1 « La pratique et le traitement des thromboses de cathéter 4,43
au cours du cancer » C HAMEL-DESNOS OPTI IVC « L’échosclérothérapie à la mousse » 4,25
ANEV « Chirurgie robotisée » 4,24
F THAVEAU
ANEV
« Futur des techniques endovasculaires » 4,20
J SOBOCINSKI
L DARNIGE MTEV2 « Atteinte vasculaire des antiphospholipides » 4,15
RECO « Syndrome post-thrombotique selon les recommandations 4,06 JP GALANAUD de l’American Heart Association 2014 »
ANEV
« Chirurgie classique » 4,06
S MALIKOV MP Thr
« Durée optimale du traitement de la MTEV idiopathique » 4,05
F COUTURAUD O PICHOT EXPLO Vx « Guidage des actes interventionnels par ultrasons » 4,05
« Lecture : les calcifications artérielles » 4,03
G LEFTHERIOTIS AV1 AV1
« Mise au point de la littérature sur les traitements médicaux
4,03
S BLAISE dans les tumeurs et malformations vasculaires » G LE GAL RECO
« Durée du traitement anticoagulant : apport des règles de 4,03
décision clinique et des D-Dimères » D ERKAN MTEV2
« Cardiovascular disease prevention in Antiphospholipid 4,01
Antibody positive patients » Commentaires des congressistes sur les évaluations
papier :
- Il faut relativiser ses résultats du fait qu’un nombre
non négligeable de fiches débute la notation seulement
à partir de la troisième communication. Est-ce que le
congrès débute trop tôt ?
- Outre le talent de l’orateur, on remarque que c’est
souvent le thème de la communication et surtout son
impact sur la pratique qui a engendré l’adhésion du
congressiste.
- Des changements d’horaires dans l’agencement des
communications sont regrettés car certains ont manqué
la communication qui les intéressait.
- RECO : cas clinique très apprécié mais dommage qu’il
ne soit pas corrigé ; il sera commenté par ces mêmes
experts dans la LMV congrès. La communication de
F. Couturaud avait déjà été présentée la veille.
- MTEV1 : très bonne session, communications parfois
un peu longues.
- MTEV2 : coup de chapeau à la traductrice. Et surtout
bravo au comité d’organisation d’avoir permis aux
participants de profiter de l’expertise du Pr ERKAN.
- AOMI : pas assez pratique pour l’exercice libéral,
hors du quotidien concret. Dépassement des temps de
paroles trop fréquent.
- CL2 : deux orateurs absents.
6. Recueil de satisfaction des participants
par boîtiers votants.
Attention l’échelle de l’axe des ordonnées change en
fonction des tableaux.
Thèmes et objectifs
Les trois histogrammes suivants font partie d’un QCM
à choix unique
• Intéressant avec un fort impact sur la pratique
• Intéressant mais avec peu d’impact sur la pratique
• Intérêt limité pour la pratique
20 - 21
Qualité scientifique
Les 4 histogrammes suivants font partie d’un QCM à choix multiples
• Beaucoup de références scientifiques
• Peu de références scientifiques
• Beaucoup de nouveautés
• Peu de nouveautés
Interactivité
Les 5 histogrammes suivants font partie d’un QCM à choix multiples
• Très bonne
• Suffisante
• Manque d’échanges
• Manque de temps pour les questions
• Manque d’outils interactifs
22 - 23
Appréciation globale
24 - 25
Et l’on constate que se taillent la part du lion, les
sessions à fort impact pratique immédiat : OPTI IVC,
RECO, METV.
6. Le questionnaire Web (évaluation post-congrès)
Sur les 748 médecins congressistes participant au
congrès, 363 ont répondu à l’enquête, 272 libéraux
et 102 hospitaliers.
Nous avons classé par ordre décroissant les thèmes
généraux d’appréciation du congrès.
Pourcentage de notation « Très bien »
- Accueil
70%
- Lieu
64%
- Modalités d’inscription
64%
60%
- Circulation
- Hall d’exposition
46%
- Choix de la date
46%
- Site Web
38%
- Appli congrès
32%
30%
- Programme
- Retentissement
24%
(connaissances et compétences)
13%
- Posters
- Twitter
8%
Si on associe « Très bien + Bien »
- Accueil
98%
- Circulation
97%
- Hall d’exposition
95%
- Lieu
93%
- Modalités d’inscription 92%
- Choix de la date
92%
- Programme
87%
- Retentissement 82%
(connaissances et compétences)
- Site Web
81%
- Appli congrès
64%
- Posters 54%
24%
- Twitter
A signaler que 30 % ne se sont pas prononcés sur
l’appli congrès, 71 % sur le compte twitter, 12% sur
le site.
Evaluation des sessions
Vous avez été cette année encore nombreux à vous
déplacer pour le congrès de la SFMV et à avoir apprécié
l’organisation de l’équipe de Nancy, de l’agence de
communication sans oublier nos efficaces secrétaires
Nadia et Isabelle.
Vous avez apprécié son programme même si le souhait
d’un plus fort impact sur la pratique et de plus
d’interactivité est plébiscité, son lieu et ses locaux.
Un grand merci à tous ceux qui prennent la peine de
répondre à nos évaluations, c’est un outil précieux pour
l’organisation des futurs congrès.
Rendez-vous l’année prochaine à Lyon pour de nouvelles
aventures nationales et internationales, toujours
vasculaires, dans la cité des « soyeux » !
26 - 27
Session Nouvelles Approches
Diagnostiques et Thérapeutiques
dans l’AOMI
(Vendredi 25 Septembre)
Marina PERRI
JUSTIFICATIF PEDAGOGIQUE
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est
rencontrée de manière quotidienne par le médecin
vasculaire qui a un rôle de choix dans le diagnostic,
l‘évaluation, le traitement et le suivi de cette pathologie.
Les actualités concernant l’approche diagnostique et
thérapeutique dans l’AOMI en 2015 ont été présentées
durant ce congrès à travers quatre thèmes : les épreuves
fonctionnelles à l’effort, le score pronostique de
l’AOMI, les nouveaux antiplaquettaires pour l’AOMI et
l’angiogenèse thérapeutique.
EPREUVES FONCTIONNELLES A L’EFFORT
(P.ABRAHAM, S.HENRI)
Les épreuves fonctionnelles à l’effort dans l’AOMI se
révélaient peu utilisées en pratique courante. Deux
approches ont été détaillées : la mesure des index de
pression systolique de cheville (IPSC) à l’effort et la
mesure de la pression transcutanée en oxygène (TcpO2)
à l’exercice. Réalisée dans les conditions techniques
requises, la mesure des IPSC à l’effort améliorait la
performance diagnostique des mesures des IPSC de
repos lorsque ceux-ci étaient normaux. La TcpO2 d’effort
permet d’apporter des arguments physiopathologiques
originaux dans les situations cliniques complexes.
Enfin, le développement des technologies ambulatoires
pourrait permettre au médecin vasculaire dans un avenir
proche d’interroger le téléphone mobile de son patient
afin d’estimer réellement sa gêne fonctionnelle et son
activité physique quotidienne réelle.
SCORE PRONOSTIQUE DE L’AOMI
(C LE HELLO, R MORELLO, S FRADIN, F
GRANDHOMME)
Plusieurs scores de prédiction de l’évolution de
l’AOMI ont été développés pour des stades différents
d’AOMI. En France, un score a été construit à partir
de la cohorte multicentrique prospective COPART
incluant des patients hospitalisés pour une AOMI
(cohorte de dérivation n = 640 ; cohorte de validation
mais au prix d’un sur-risque hémorragique. D’autres
antiplaquettaires sont en cours de développement avec
des mécanismes divers : inhibition des récepteurs
P2Y12 ou PAR-1, inhibition ou de la synthèse du
thromboxane ainsi que du récepteur GPVI.
n = 517). Les items du score comprenaient : âge,
antécédents d’infarctus du myocarde, fonction rénale,
IPS, taux de protéine C réactive et traitement médical
(statine, antiplaquettaire, bloqueur du système rénine
angiotensine). Cette cohorte (n = 925) a également
montré que l’anémie était un facteur prédictif
indépendant d’amputation majeure et de décès à un
an, et qu’il existait une relation inverse entre la fonction
rénale et le taux de décès et d’amputation majeure à
un 1 an. Un score de prédiction clinique est en cours
de construction à partir de la cohorte monocentrique
prospective française GENMAT (n = 863) composée de
patients adressés dans un service de chirurgie vasculaire
pour revascularisation de lésions athéromateuses, avec
pour critère d’évaluation la survenue d’évènement
cardiovasculaire majeur fatal ou non au cours d’un
suivi de 3 ans.
ANGIOGENESE THERAPEUTIQUE
(MA SEVESTRE-PIETRI)
L’angiogénèse thérapeutique consiste à créer de
nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux existants ou
de novo, afin de suppléer un territoire ischémique.
Physiologiquement, l’angiogénèse existe chez
l’homme mais il existe également des vascularisations
anarchiques non souhaitées comme dans les cancers.
Ainsi actuellement, la recherche se concentre surtout sur
la fabrication d’anti-angiogéniques capables de bloquer
la croissance tumorale. La stimulation de la croissance
des vaisseaux grâce à des produits pro-angiogéniques
s’est révélée limitée dans le temps. La thérapie génique
a été utilisée en premier avec l’utilisation de vecteurs
viraux ou de plasmides codant pour des protéines
angiogéniques. Par la suite, la thérapie cellulaire
par injection ou stimulation de cellules progénitrices
endothéliales pro-angiogéniques (EPC) a pu être
proposée. D’autres cellules ont été identifiées comme
des acteurs important dans le mécanisme d’angiogenèse :
les cellules mésenchymateuses et les cellules souches.
LES NOUVEAUX ANTIPLAQUETTAIRES POUR L’AOMI
(P LACROIX, I DESORMAIS)
La Haute Autorité de Santé a édité en 2012
des recommandations sur « le bon usage des
antiplaquettaires ». Depuis, de nouvelles molécules
sont apparues et ont été évaluées dans un premier
temps dans les indications cardiologiques. Le vorapaxar,
appartenant à une nouvelle classe de médicament
antagoniste de l’agrégation induite par la thrombine
(PAR-1), a reçu un agrément de la FDA chez les sujets
présentant une AOMI. De nouveaux antagonistes du
récepteur P2Y12, en particulier le ticagrelor, font l’objet
d’une étude (EUCLID) chez les sujets avec une AOMI
symptomatique. Dans les études à visée coronarienne,
cette thérapeutique était associée à un moindre
taux d’évènement thrombotique que le clopidogrel
SYNTHESE
La mesure des IPSC à l’effort couplée à la mesure de la
TcPO2 à l’effort permet d’apprécier la gêne fonctionnelle
réelle du patient, d’obtenir une meilleure classification
et de développer une réadaptation à la marche adaptée.
L’objectif des scores de prédiction d’évolution clinique
est de classifier au mieux les patients pour optimiser leur
prise en charge, et de comporter des items facilement
accessibles en pratique quotidienne. A terme, une
personnalisation des traitements antiplaquettaires
permettrait un meilleur compromis entre les risques
hémorragiques et thrombotiques. Une meilleure
description des patients ischémiques, des méthodes
d’évaluation plus standardisées et des designs d’étude
plus robustes pourraient permettre de connaître le
potentiel véritable des traitements angiogéniques.
P. Abraham
28 - 29
Session Syndrome
des Antiphospholipides
(Vendredi 25 Septembre )
Stéphane ZUILY
Une des sessions phares du congrès de Nancy était celle
dédiée au syndrome des antiphospholipides (SAPL)
modérée par le Dr. Marie France Juan (Forbach) et le
Pr. Joël Constans (Bordeaux). Elle a rassemblé quatre
orateurs dont des invités de marque, le Dr. Doruk Erkan
(Barbara Volcker Center, Hospital for Special Surgery,
New York, USA), chairman du groupe international
collaboratif APS ACTION (AntiPhospholipid Syndrome
- Alliance for Clinical Trials & InternatiOnal Networking)
et le Dr. Luc Darnige (Hématologie biologique, Hôpital
Européen Georges Pompidou, Paris) qui étaient aux
côtés du Dr. Stéphane Zuily et du Pr. Denis Wahl
(Médecine Vasculaire, CHU de Nancy). Ces interventions
ont permis d’aborder :
des trois tests : anticoagulant circulant, anticorps
anticardiolipides et anti-β2-glycoprotéine I), ou de
nouveaux tests prometteurs comme les anticorps
dirigés contre le domaine I de la β2-glycoprotéine I
(L. Darnige),
- La prévention cardiovasculaire au cours du SAPL
et notamment l’impact des facteurs de risque
cardiovasculaire et les traitements antithrombotiques
préventifs à proposer (D. Erkan),
- Le traitement du SAPL que ce soit en prévention
primaire ou secondaire, avec des rappels sur les
antithrombotiques recommandés, leur intensité, la
durée de traitement, et les stratégies thérapeutiques
innovantes qui seront issues des essais récents ou en
cours (hydroxychloroquine, rituximab, inhibiteur du
complément, anticoagulants oraux directs) (D. Wahl).
La session s’est achevée sur une discussion passionnante nourrie par de nombreux échanges entre les
intervenants et le public.
- Le diagnostic biologique du SAPL avec ses
particularités biologiques, les efforts de standardisation
des tests actuels et surtout l’identification des patients
à risque par le biais de la présence d’un anticoagulant
circulant (test le plus associé aux manifestations
cliniques), d’une triple positivité (présence conjointe
- L’atteinte vasculaire du SAPL méconnue qui pourtant
pourrait expliquer d’une part l’absence d’efficacité des
traitements antithrombotiques sur l’ensemble des
manifestations rencontrées dans ce syndrome et d’autre
part, une partie des manifestations ne faisant pas partie
à l’heure actuelle des critères de classification (sténose
artérielle non athéromateuse, livedo, atteinte artériolaire
rénale ou neurologique par exemple) (S. Zuily),
D. Erkan
D. Wahl
De gauche à droite : Marie-France Juan (modératrice, Forbach), Denis Wahl (Nancy),
Luc Darnige (Paris), Joël Constans (modérateur, Bordeaux), Doruk Erkan (New York City),
Stéphane Zuily (Nancy)
30 - 31
G. Le Gal
Session Nouvelles Approches
Diagnostiques et Thérapeutiques
dans la MTEV
(Vendredi 25 Septembre)
Thomas BUSATO
Les nouveautés de cette année 2015 concernant
les approches diagnostiques et thérapeutiques de
la MTEV ont été présentées lors de ce congrès à
travers trois thèmes principaux : les D-Dimères, les
traitements de l’embolie pulmonaire, le syndrome des
antiphospholipides.
APPORT DES D-DIMERES AJUSTES À L’AGE DURÉE
DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT : APPORT DES
REGLES DE DECISION CLINIQUE ET DES D-DIMERES
(M. RIGHINI, G. LE GAL)
Pour les D-Dimères, la valeur seuil fixée à 500 μg/L
a longtemps servi de référence et permet d’écarter
le diagnostic d’EP chez environ 30 % des patients
ambulatoires. Le dosage des D-Dimères ne permet
d’écarter le diagnostic d’embolie pulmonaire que chez
5 % des patients de plus de 80 ans. De ce fait, un
seuil de D-Dimères ajusté à l’âge a récemment été
validé, permettant d’exclure l’embolie pulmonaire
chez des patients de plus de 50 ans si les D-Dimères
sont inférieurs à l’âge du patient multiplié par 10.
Chez les patients de plus de 75 ans et par rapport
au seuil conventionnel de 500μg/L, le seuil adapté à
l’âge augmentait de 5 fois le nombre de patients chez
qui l’EP était exclue grâce aux D-Dimères, avec une
excellente sécurité.
Le dosage des D-Dimères intervient aussi de nos
jours dans l’évaluation de la durée du traitement
anticoagulant et cela par un dosage avant et après
l’arrêt du traitement. Des règles de décision avec ce
dosage sont en cours de validation (Reverse II).
CRITERES DE CHOIX DES ANTICOAGULANTS ORAUX
DANS L’EMBOLIE PULMONAIRE
(G MEYER)
Pour les critères de choix des anticoagulants oraux dans
l’embolie pulmonaire, trois questions ressortent face à
l’arrivée des nouveaux anticoagulants :
- Quand ne pas utiliser la molécule orale et notamment
les AOD ? Il s’agit des patients cancéreux chez qui les
AVK ne sont pas à prescrire et chez qui les AOD n’ont
pas encore fait l’objet d’assez d’études.
G. Meyer
L. Darnige
- Les AVK seraient-ils la seule alternative chez les
patients plus âgés et insuffisants rénaux modérés ? Non,
certains résultats préliminaires montrent que certains
AOD pourraient être une solution acceptable.
- Enfin pour les embolies de risque intermédiaire
et l’évolution des prises en charge ambulatoires, le
schéma thérapeutique avec AOD « d’emblée », sans
prise d’HBPM, semble attractif.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU SYNDROME DES
ANTIPHOSPHOLIPIDES
ATTEINTE VASCULAIRE DES ANTIPHOSPHOLIPIDES
TRAITEMENT DU SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES (EN DEHORS DES COMPLICATIONS
OBSTETRICALES ET DU SYNDROME CATASTROPHIQUE)
(L. DARNIGE, S. ZUILY, D. WAHL)
La fin de cette session traitait du syndrome des
antiphospholipides à travers trois aspects majeurs.
D’une part le diagnostic, basé sur la détection des
critères biologiques du SAPL, qui sont la présence
persistante à au moins 12 semaines d’intervalle,
d’un anticoagulant circulant de type lupique ou lupus
anticoagulant (LA), par des tests de coagulation et/ou
d’anticorps anticardiolipines (aCL) IgG et/ou IgM à taux
moyens ou élevés (i.e > 40U GPL ou MPL, ou > 99e
percentile) et/ou d’anticorps anti-bêta-2 GP1 (aβ2GP1)
IgG et/ou IgM à taux moyens ou élevés (i.e > 99e
percentile) par des techniques Elisa. La recherche d’un
LA peut être de réalisation délicate voire impossible chez
les patients recevant des traitements anticoagulants
notamment les anticoagulants directs par voie orale,
alors que la détection des aCL et des aβ2GP1 par
méthodes immunologiques n’est pas influencée par la
présence d’un traitement antithrombotique. Des tests
Elisa, plus prédictifs du risque thrombotique, comme
la recherche d’anticorps dirigés contre le domaine 1
de la β2 GP1 ou associés à la présence d’un LA mais
dont la détection est non perturbée par les traitements
anti thrombotiques, comme la recherche d’anticorps
anti-complexe prothrombine/phosphatidyl sérine, ont
fait l’objet de travaux prometteurs récents.
Deuxièmement, il est important de rappeler que ce
syndrome présente des atteintes artérielles autres
que thrombotiques. En effet, ces dernières années
ont été marquées par des découvertes importantes
amenant à reconsidérer l’impact des aPL. Ces anticorps
augmentent le risque de thrombose, mais ont également
un effet propre sur le vaisseau.
Concernant le traitement, l’aspirine est recommandée
pour la prophylaxie primaire des thromboses, pour des
patients présentant des anticorps antiphospholipides
sans antécédents thrombotiques ainsi que
l’hydroxychloroquine (HCQ) chez les patients lupiques
avec antiphospholipides (étude en cours chez les
patients non lupiques). Les AVK ne semblent pas plus
efficaces que l’aspirine en prophylaxie primaire.
La prophylaxie secondaire des thromboses artérielles ou
veineuses chez les patients qui ont un SAPL défini fait
appel aux AVK, parfois associés aux antiplaquettaires
(thromboses artérielles, récidives sous traitement).
Les perspectives sont représentées par l’utilisation
future potentielle des AOD et d’autres traitements
immunomodulateurs en évaluation pour les
manifestations « non critères » qui font l’objet d’essais
randomisés actuellement en cours (aucun résultat
publié à ce jour).
32 - 33
PY. Marie
G. Sarlon-Bartoli
N. Settembre
Session Anévrismes
de l’Aorte Abdominale
(Samedi 26 Septembre)
Jessie RISSIE
JUSTIFICATIF PEDAGOGIQUE
La fréquence des anévrismes de l’aorte abdominale
(AAA) est en augmentation. Des études ont montré que
l’imagerie par tomographie par émission de positons
(TEP) du 18F-fluorodésoxyglucose (FDG) avait le
potentiel pour aider à la stratification du risque évolutif
des AAA. Quelle pourrait être la place du TEP-FDG
dans l’évaluation et le suivi des AAA ? La surveillance
écho-Doppler, avec une sensibilité et spécificité proche
de 100%, reste la référence pour la surveillance des
AAA. Dès un diamètre aortique atteignant 50mm
(45mm chez la femme), une intervention chirurgicale
peut être proposée. Le but du traitement curatif des
AAA est d’éliminer le risque de rupture de l’anévrisme.
Plusieurs techniques chirurgicales sont actuellement
possibles. Qu’en est-il de la technique « classique »
qui tend à évoluer vers une voie d’abord mini-invasive
vs la technique endovasculaire, dont l’évolution est
constante, notamment grâce aux nouvelles générations
d’endoprothèses.
L’IMAGERIE PAR TOMOGRAPHIE PAR EMISSION
DE POSITONS DES ANEVRISMES DE L’AORTE
ABDOMINALE
(Pierre-Yves MARIE)
Des études ont montré que l’imagerie par tomographie par
émission de positons (TEP) du 18F-fluorodésoxyglucose
(FDG) avait le potentiel pour aider à la stratification
du risque évolutif des AAA. En pratique clinique, une
captation intense de FDG est rare et le plus souvent
observée sur des anévrismes volumineux à indication
chirurgicale rapide. A l’inverse, la captation du FDG
est basse dans les petits anévrismes non compliqués.
On pourrait penser que la captation du FDG augmente
de façon synchrone avec le volume de l’anévrisme,
mais il s’avère difficile en pratique clinique de les
transposer à l’échelle individuelle. De plus, le FDG
n’est pas un marqueur spécifique et dans les parois
athéromateuses, il peut être capté par les cellules
inflammatoires, les cellules endothéliales activées,
les fibres musculaires lisses dans un environnement
inflammatoire. De nouveaux traceurs plus spécifiques
de l’inflammation, comme d’ailleurs des traceurs
d’athérosclérose instable et de micro calcifications sont
en cours de développement. La résolution actuelle des
caméras TEP reste également un facteur limitant, qui
ouverture du sac anévrismal qui éradique totalement
le risque de rupture secondaire de l’AAA. Les
multiples études multicentriques, contrôlées et
randomisées (EVAR 2005, DREAM 2010, OVER
2010) ont comparé la mortalité à 30 jours des
procédures chirurgicale et endovasculaire. Le taux
de mortalité post-opératoire est en moyenne de 4-5%
pour la chirurgie conventionnelle et de 1-2% pour
l’EVAR. Ce bénéfice du traitement endovasculaire
sur le taux de mortalité précoce se réduit à 3 ans.
La mortalité à distance liée à la rupture des AAA est
plus importante pour l’EVAR comme le risque de réintervention (par migrations, plicatures, occlusions
de jambage, endofuites).
J. Sobocinski
devrait cependant être paré par la nouvelle génération,
plus adaptée pour l’imagerie moléculaire des parois
artérielles.
SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE DES ANEVRISMES
DE L’AORTE ABDOMINALE
(Gabrielle SARLON-BARTOLI).
La surveillance échographique des AAA est à pratiquer
tous les 2-3 ans pour les AAA entre 30-40mm et tous
les 6mois-1an entre 40-50mm. Après chirurgie, les
recommandations internationales recommandent un
scanner dans les 30 jours puis à un an puis un échoDoppler annuel en l’absence d’anomalies.
Après chirurgie conventionnelle, la surveillance
échographique post-opératoire est annuelle. Elle
dépiste :
- les faux anévrismes anastomotiques (35% à 15 ans,
anastomoses fémorales préférentiellement),
- les infections de prothèse,
- les sténoses ou occlusions de branche,
- les localisations anévrismales (43% des patients).
Après endoprothèse, la surveillance échographique
dépiste :
- les croissances du sac anévrismal résiduel de plus
de 5mm. Le sac anévrismal résiduel est mesuré par
une moyenne de 3 mesures sur une coupe transversale
en section circulaire avec le diamètre maximal antéropostérieur de bord externe à bord externe.
- les endofuites. Un thrombus intra-sac hétérogène et
un sac pulsatile sont de très bons signes indirects en
faveur d’une endofuite. Un produit de contraste doit
être utilisé pour préciser le type d’endofuite.
- les sténoses/thromboses de jambage.
CHIRURGIE CLASSIQUE
(Serguei MALIKOV)
Le traitement chirurgical « classique » (70% des
AAA traités en France) est la mise à plat-greffe avec
CHIRURGIE MINI-INVASIVE DE L’AORTE ABDOMINALE
(Nicla SETTEMBRE)
Une modification de l’intervention traditionnelle
par « mini » incision est proposée dès 1999 (the
Minimal Incision Aortic Surgery : MIAS). La voie
d’incision rétropéritonéale vs transpéritonéale a
montré une légère diminution des complications postopératoires. Des études rétrospectives comparatives
MIAS vs chirurgie aortique conventionnelle
concluent à une durée de séjour en soins intensifs
et d’hospitalisation plus courte, une récupération
fonctionnelle des patients plus rapide en postopératoire. Selon Turnispeed et al, la MIAS réduit
le coût d’hospitalisation par rapport au traitement
endovasculaire avec un taux de morbi-mortalité
comparable chez les patients à haut risque pour la
chirurgie conventionnelle.
FUTUR DES TECHNIQUES ENDOVASCULAIRES DANS
LA PRISE EN CHARGE DES ANEVRISMES DE L’AORTE
ABDOMINALE
(Jonathan SOBOCINSKI).
Le traitement endovasculaire (EVAR - 30% des AAA
traités en France) repose sur l’exclusion de la lésion
anévrismale du flux sanguin par une endoprothèse :
l’anévrisme reste en place contrairement à la chirurgie
traditionnelle. Depuis la publication princeps de
Parodi en 1991, la conception et la confection des
endoprothèses ainsi que les critères d’éligibilité des
patients ne cessent d’évoluer. Il s’agit actuellement
de bien cibler les patients avec anatomie favorable
à l’exclusion endovasculaire dans l’attente des
dernières générations d’endoprothèses (meilleure
durabilité, conformabilité, couverture étanche avec
injection d’un polymère limitant les endofuites,
modèle standardisé d’endoprothèses fenêtrées…). A
ceci s’ajoutent les améliorations péri-opératoires avec
applications avancées d’imagerie comme la fusion
d’images (dose d’irradiation et produit de contraste
injecté limités, anatomie vasculaire 3D sans rayons)
et l’assistance robotisée permettant à l’opérateur de
s’éloigner du champ opératoire.
34 - 35
Cas Clinique
de la session recommandation.
Réponses & Commentaires.
14ème congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire.
Joëlle LAFFONT ([email protected])
Session recommandations “MTEV : Quelle prise en charge aujourd’hui et demain?”
Samedi 26 septembre 2015.
Experts : Pr. Francis COUTURAUD (Brest), Dr. Jean Philippe GALANAUD (Montpellier),
Pr. Nicolas MENEVEAU (Besançon), Pr. Patrick MISMETTI (Saint Etienne), Pr. Gilles PERNOD (Grenoble).
Le Cas clinique commenté ci-après est celui qui a été présenté en début de session. Les commentaires
sont présentés, à la fin de chaque question en argumentant les réponses de la salle. Ceci pour chacun
des experts avec leurs initiales et selon des couleurs différentes.
1.
Août 2014. Mr MC. (17/06/1956) 58 ans, 177 cm,
81 kilos, sédentaire professionnellement, vous
consulte avant de stopper son traitement anticoagulant
(rivaroxaban 20 mg/jour).
Traité depuis février 2014 pour une thrombose veineuse
profonde (TVP) jambière, poplitée et fémorale D
associée à une embolie pulmonaire asymptomatique.
– Facteurs déclenchants: cinq déplacements aériens
long courrier dans les deux mois précédents.
– Bilan étiologique réalisé par le médecin généraliste
(scanner abdominal; PSA) négatif.
– Fonction rénale à l’initiation du traitement par
anticoagulant oral direct (AOD) : clairance de la
créatinine (Cockcroft & Gault) = 101 ml/min.
Il est asymptomatique, le traitement anticoagulant est
bien toléré.
Fonction rénale : clairance de la créatinine CG = 83
ml/min.
Il porte la compression de classe III.
ED de contrôle : reperméabilisation complète jambière
poplitée et fémorale droite avec séquelles pariétales
(épaississement + synéchies).
– Antécédents familiaux :
• coronaropathie paternelle + 1 frère ;
• plusieurs épisodes inexpliqués de thrombose veineuse
maternelle entre 40 et 50 ans.
– Facteurs de risque cardiovasculaire:
• dyslipidémie traitée depuis l’âge de 37 ans – stable
depuis quatre ans sous Rosuvastatine.
Question 1 - Que décidez-vous ? (% réponses de la salle)
1. Stop anticoagulant oral direct
(26%)
2. Poursuite du traitement Rivaroxaban 20 mg/jour - 3 mois de plus
(16%)
3. Maintien compression classe 3
(45%)
4. Bilan de thrombophilie
(47%)
COMMENTAIRES EXPERTS
1. JP. Galanaud (JPG) : Tout se discute, ça fait 6
mois qu’on l’a traité et ça se passe bien. Il faut lui
demander son avis et s’il est ok pour continuer on peut
lui proposer de continuer en réévaluant régulièrement le
rapport bénéfice/risque du traitement. C’est un patient
qu’on aimerait néanmoins traiter plus longtemps (EP
idiopathique in fine).
F. Couturaud (FC) : Je ne retiens pas l’EP asymptomatique dans la réflexion car c’est fréquent dans les
TVP proximales (30-40% des cas) et on ne recherche
pas si pas de symptômes pulmonaires ; et pas de
démonstration d’un pronostic plus grave. L’observation
principale est qu’il s’agit d’un premier épisode
de TVP proximale non provoquée par un facteur
majeur, chez un homme, avec de toute évidence une
thrombophilie héréditaire, qu’elle soit détectable ou
non. Les séquelles sont modestes, et semblent plus
morphologiques que fonctionnelles. La préférence du
patient est importante ici. L’Evidence Based Medicine
est en faveur d’un traitement non prolongé (ACCP).
Mais sachant qu’il existe un facteur déclenchant
mineur, il peut être acceptable de proposer de stopper
à 6 mois, avec conseils de prévention renforcée en
cas d’exposition à des facteurs mineurs (ex : nouveau
voyage en avion de plus de 4 ou 6 heures…).
N. Meneveau (NM) : Il est légitime de proposer l’arrêt
du traitement à 6 mois en insistant sur les mesures de
prévention.
2. JPG : Pourquoi 3 mois Cela s’entend à condition de
réévaluer (cf. argumentaire question 1).
FC : Aucun intérêt à allonger de 3 mois ; soit on traite
pendant 6 mois au total, soit on traite pour une durée
non limitée.
NM : D’accord avec ça.
3. JPG : Préférable 2 ans : présence de signes d’IVC
à l’EDV MI.
4. JPG : le patient a moins de 60 ans, on peut lui
proposer même si ça n’aura que peu d’impact sur le
traitement.
FC : Les seules thrombophilies qui pourront avoir
un impact sont les antiphospholipides et le déficit en
antithrombine qui justifient alors fortement un traitement
non limité. PC et PS discutables aussi selon l’intensité
du déficit.
NM : Les avis sont partagés concernant l’âge audessus duquel il n’est pas légitime de réaliser un
bilan thrombophilique. Plutôt 45-50 ans que 60 ans.
Discutable ici compte tenu des ATCDs familiaux. Dans
tous les cas, j’aurais limité au dosage de l’AT et au SAPL.
2.
Le traitement anticoagulant a été stoppé en aout.
En décembre 2014, à la suite d’un voyage de 8 heures
en voiture, Mr MC présente une embolie pulmonaire
grave avec état de choc.
Question 2 - Quelle prise en charge immédiate ? (% réponses de la salle)
1. Hospitalisation en réanimation
(49%)
2. Héparine non fractionnée (HNF) en séringue autopulsée
(20%)
3. Thrombolyse
(60%)
1. JPG : Oui car choc.
NM : Oui sans reserve.
2. JPG NM : Oui en phase aigue d’EP grave
essentiellement pour faciliter gestion de la fibrinolyse
et du risque hemorragique.
NM : oui cf. guidelines ESC 2014.
3. JPG : Recos de haut grade dans cette indication
(Konstantinides, ESC,2014).
NM : oui, cf. guidelines ESC 2014
36 - 37
Question 3 - Passée la phase aigüe des 7 premiers jours de traitement, quel traitement proposez-vous ?
(% réponses de la salle)
1. Relais rivaroxaban 15mg + 2/j
(40%)
2. Relais antivitamine K (AVK)
(13%)
3. HNF et relais AOD
(8%)
4. HNF et relais HBPM
(5%)
5. Relais autre AOD
(2%)
6. Compression classe 3
(69%)
1. JPG : Très discutable et discuté. On peut mettre
des AOD, mais pas tout de suite. 7 jours si le patient a
parfaitement récupéré sur le plan hémodynamique avec
de bons paramètres échocardiographiques pourquoi pas.
FC : Oui, si hémodynamique normalisée et échographie
cardiaque sans signes d’HTAP.
NM : Oui pour moi, et je les aurais repris plus tôt
(la stabilisation hémodynamique est très rapide en cas
de succès de la thrombolyse (2-4h), et la baisse des
pressions pulmonaires est très significative à 48h.
2. JPG : Oui, schéma traditionnel théorique.
3. JPG : Problème du délai à partir duquel on met les
AOD. 2ème question faut-il lui laisser 7 jours d’HNF.
Ça paraît sévère…
4. JPG : Oui mais plus précocement si le patient
va bien.
FC : si je comprends la question, on est à 7 jours,
le relais par HBPM n’a pas d’intérêt si le patient a
récupéré, l’important est le relais par anticoagulant
oral : soit AVK + HBPM pour le chevauchement, soit
relais par rivaroxaban.
NM : pour moi la réponse à la question est non. Le
relais HNF puis HBPM puis AVK ou AOD comporte un
sur-risque hémorragique. Il faut introduire les AVK ou
AOD dès que l’hémodynamique est stabilisée.
5. JPG : Non.
FC : Car pas encore les AMM avec prix de
remboursement pour les autres AOD.
6. JPG : Oui mais est-ce vraiment le problème ?
Question 4 - Quel(s) bilan(s) paraclinique(s) allez-vous prescrire ? (% réponses de la salle)
1. ED veineux
(35%)
2. Scanner thoraco-abdominal
(28%)
3. Bilan de thrombophilie
(24%)
4. Suivi fonction rénale
(71%)
JPG : Tout se justifie dans ce contexte.
FC : Echo-Doppler veineux : Oui, mais échocardiographie encore plus importante. Scanner thoracoabdominal discutable pour moi si pas de point
d’appel (étude SOME pour l’abdomen; et il aura
eu probablement un angioscanner thoracique pour
la confirmation de l’EP). Pour la thrombophilie, ce
n’est pas au premier plan car il y a une indication
maintenant à un traitement à vie de toute façon. Mais
utile surtout pour la famille (jeunes femmes). Suivi
fonction rénale +++ une fois par an si maintient AOD.
NM : Réponse 1, 3, 4. L’étude SOME confirme qu’un
bilan scannographique n’apporte aucun bénéfice dans
ce contexte.
3.
La prise en charge choisie = Thrombolyse des artères
pulmonaires primitives + HNF relayée secondairement
par Rivaroxaban.
ED veineux = TVP proximale fémoro-poplitée droite.
Dans la semaine précédente, il y a eu un voyage en
voiture de huit heures, sur fond pseudo-grippal, avec
une dyspnée 3 jours avant le départ. (remarque de JPG
« donc on n’est pas sûr qu’il n’avait pas l’EP AVANT le
voyage » effectivement vrai)
Janvier 2015 vous le revoyez en consultation de suivi.
Il est sous rivaroxaban 20 mg/jour.
Résultats des bilans effectués:
• scanner thoraco-abdominal normal ; échocardiographie
normalisée.
• déficit en Protéine S (29%) ; fonction rénale :
CC CG = 75 ml/min.
• ED veineux : reperméabilisation complète du
thrombus, séquelles pariétales poplitées et fémorales
connues ; mise en évidence d’une varice de la petite
saphène droite.
Mr MC a en projet un voyage automobile de 10 heures
prévu pour le mois suivant, un vol vers les USA en mai.
Question 5 - Que proposez-vous ? (% réponses de la salle)
1. Avis multidisciplinaire
(14%)
2. Durée du traitement anticoagulant une année
(10%)
3. Relais par une compression classe 2
(3%)
4. Durée du traitement anticoagulant prolongée
(34%)
5. Maintien de la compression classe 3
(30%)
6. Avis favorable pour les déplacements prévus (avec arrêts réguliers pour le voyage automobile)
(47%)
1. JPG : Aucun intérêt.
FC : tout de même, pour la durée de traitement,
étant donné qu’on ne va pas être tous d’accord sur ce
dossier potentiellement ; c’est un peu la preuve que
c’est bien de discuter.
4. JPG : Oui
FC : item assez flou : OUI si on sous-entend un
traitement prolongé pour une durée non limitée.
2. JPG : Non. Facteurs de risque modestes. Doute
sur le caractère provoqué du 2ème épisode (il toussait
avant).
FC : Aucun intérêt d’un an de traitement par rapport
à 6 mois. Soit on traite 6 mois, soit on traite à vie.
Ici, EP grave non provoquée par un facteur majeur et
c’est une récidive (1er épisode = TVP non provoquée
proximale) : traitement anticoagulant pour une durée
non limitée formel pour moi et l’EBM. En plus,
manifestement déficit en protéine S (mais à confirmer
selon technique, plutôt à distance après fenêtre
anticoagulants avec dosage Ag et AC)
6. JPG : Oui. Arrêt régulier même pas indispensable
vis à vis de la MTEV puisqu’il est sous AC. Par contre ça
lui soulagera les jambes.
NM : Je répondrais 1, 4, 6. Les questions 2 et 5 sortent
un peu de mon domaine de compétence. Je laisse cela
aux spécialistes (mais la réponse 2 m’allait très bien…).
3. JPG : Pourquoi pas
5. JPG : Oui mais pourquoi pas une classe 2 si tout
va bien.
FC : et ce n’est pas le problème de fond pour ce
deuxième épisode.
38 - 39
4.
Un mois plus tard vous êtes appelé pour un avis.
Le patient victime d’un accident avec fracture du fémur
gauche, doit bénéficier en urgence d’un enclouage.
Question 6 - Que décidez-vous après discussion avec votre interlocuteur ? (% réponses de la salle)
Ce dernier vous communique que le taux plasmatique du rivaroxaban est à 200 ng/ml
1. Arrêt AOD
(51%)
2. Concentrés de complexe prothrombinique (CCP) ou FEIBA
(14%)
3. Antidote spécifique du rivaroxaban
(1%)
4. Prévention antithrombotique HBPM
(35%)
5. Reprise AOD 8 jours après la chirurgie
(39%)
P. Mismetti (PM) : Un petit commentaire sur le
taux plasmatique de rivaroxaban : celui-ci ne peut
s’interpréter qu’en fonction de l’heure de la dernière
prise. 200 ng/ml 2 heures après la prise (1er cas) est
une valeur attendue sous 20 mg/j alors que 200 ng/ml
20 heures après la dernière prise (2ème cas) est une
valeur inattendue et élevée.
– Dans le 1er cas ce délai sera plus court : avec une
demi-vie d’élimination d’environ 12 heures, nous
devrions être à 100 ng/ml en 12 heures, à 50 ng/ml
en 24 heures.
– Dans le 2ème cas il y a eu accumulation du rivaroxaban
suggérant une élimination lente (demi-vie proche de
24 heures…) chez ce patient ; le délai pour que le
rivaroxaban disparaisse de l’organisme sera PROLONGE
(> 48 heures…).
1. Oui : évidemment !
2. Cela se discute. Il a fait une EP grave il y a moins
d’un an et il existe un risque thrombotique potentiel
avec les CCP actifs et inactifs. A 200 ng/ml, il est
plus logique dans ce cas d’envisager la chirurgie
sans réversion mais d’avoir dans le bloc à proximité
immédiate du patient un des 2 produits. Dans cette
indication, l’acide tranexamique peut s’avérer utile.
3. Lorsqu’ils seront disponibles, les antidotes de type
andexanet alfa ou aripazine, représenteront la stratégie
de choix dans cette situation. Dans ce cas, il faudra
répondre NON à la question n°2
4. Oui, cette prophylaxie de la MTEV doit être envisagée en
post-opératoire. Cependant le patient a été opéré alors que
les concentrations en rivaroxaban étaient élevées, aussi 2
cas doivent être discutés :
a) en l’absence d’antidote, on attend que les taux
plasmatiques en rivaroxaban soient normalisés (24 h
à priori) ;
(51%)
b) un antidote a été utilisé. L’andexanet alfa et
l’aripazine sont aussi des antidotes des HBPM et il
faudra attendre que leurs effets aient disparu (ils
ont une demi-vie courte) et s’assurer que les taux de
rivaroxaban sont effectivement nuls
5. Il faudra reprendre une anticoagulation effectivement
(situation à haut risque d’EP dans les 6 semaines qui
suivent cette chirurgie et le patient avait déjà une
indication de traitement prolongé). Il ne faut pas attendre
8 jours pour ce patient mais plutôt à 48 – 72 h postopératoire en fonction de l’hémostase locale. S’il n’y
avait pas surdosage initial, un AOD pourquoi pas ?
2. JPG : Si ce taux est élevé: FEIBA.
FC : en première intention CCP (dose plutôt 25 UI/kg ?).
4. JPG : HBPM préventif en post-opératoire immédiat
si risque hémorragique, Ok aussi.
5. JPG : Non AOD peuvent être repris avant en préventif.
NM : réponse 1, 2, 4. Pour la question 5, 8 jours me
paraissent bien long pour la reprise des AOD.
G. Pernod (GP) : L’arrêt des AOD est impératif.
L’antidote spécifique du rivaroxaban n’est pas
disponible. L’utilisation des CPP ou FEIBA est réservée
aux hémorragies graves, ou aux chirurgies urgentes qui
ne peuvent pas être différées. Dans ce cas-là, on peut
attendre 14h à 48h l’élimination du médicament pour
atteindre un taux circulant compatible avec la chirurgie
(on monitorera la concentration de rivaroxaban). On
peut également, pour accélérer la décroissance de la
concentration circulante, avoir recours au charbon activé.
Il faudra bien sur prévoir une prévention de la MTEV
post opératoire par une HBPM. La reprise de l’AOD à
dose curative ne se fera pas avant 48 à 72h.
5.
Les suites sont simples, votre patient reprend ses
activités et poursuit son traitement.
En avril, le patient appelle pour un conseil. Une
coloscopie avec biopsie est prévue pour le bilan de
rectorragies.
Question 7 - Quelle sera votre prescription ? (% réponses de la salle)
1. Avis concerté multidisciplinaire
(13%)
2. Stop AOD avant et relais HBPM
(37%)
3. Stop AOD avant sans relais HBPM
(16%)
4. Reprise AOD dès le lendemain
(29%)
5. Reprise du traitement AOD dès que le risque hémorragique est écarté
(40%)
6. Reprise du traitement anticoagulant par HBPM
(5%)
3. JPG : Oui.
4. FC : La réponse 4 me semble correcte aussi si
coloscopie sans complications évidentes.
5. JPG : Oui, a priori le soir ou le lendemain.
NM : réponses 3 et 4 ou 3 et 5. La réponse 2 se
concevrait si le patient était sous AVK car il a des ATCD
de MTEV récidivantes.
PM :
1. Oui, la concertation est toujours une bonne chose.
2. Non, limiter le recours au relais héparine car
augmentation du risque hémorragique. Seules les
prothèses valvulaires cardiaques, les FA à très haut
risque (ayant déjà embolisé) et les EP graves récentes
peuvent justifier ce relai.
3. Oui, pas de prise le veille du geste.
4. Non, pas de reprise sans discussion préalable sur
l’étiologie des rectorragies.
5. Oui en principe. Mais ici on parle d’accident
hémorragique digestif or ce risque est augmenté avec le
rivaroxaban et il faut donc envisager sa substitution vers
un AOD sans toxicité hémorragique digestive a priori.
L’apixaban est le seul AOD sans signal digestif a priori.
6. OUI, c’est une possibilité si on envisage un relais
AVK par la suite ou si le bilan montre une néoplasie.
GP : Le geste est considéré comme un acte à
risque non faible. Dans ce cas, il est conseillé de
prendre la dernière prise à J-3, de ne pas faire de
relais préopératoire par HBPM, et de ne reprendre le
traitement curatif dès que l’hémostase le permet, dans
ce cas probablement à 24h. Il n’y a pas lieu d’envisager
dans ce cas une prophylaxie post-opératoire de la MTEV.
40 - 41
Viva Nancy
Jean Pierre LAROCHE (echoralipj@@gmail.com)
Pour la 4ème fois après LYON, MARSEILLE et
MONTPELLIER, ViVa - Village Vasculaire dans la ville a installé son chapiteau à NANCY, le samedi après-midi
en post congrès.
Le concept ViVa s’inscrit dans les opérations grand
public de la SFMV après Des Pas Pour la Vie et Vésale.
ViVa Nancy était cette année un satellite de Vésale,
puisqu’il s’agissait du dépistage de l’anévrisme de
l’aorte abdominale par échoscopie.
ViVa Nancy a été managé avec brio par Jessie Risse et
toute son équipe du Comité d’Organisation de Nancy
2015, qu’il faut féliciter. Leur implication faisait plaisir
à voir, la relève est assurée.
303 personnes ont répondu à notre invitation entre 11h
et 17 h, grâce à une communication dans la presse
grand public bien orchestrée.
2 anévrismes ont été dépistés, l’un chez une femme
de 50 ans, l’autre chez un homme de 72 ans,
respectivement de 30 et 32 mm de diamètre antéropostérieur. Ce chiffre correspond à la prévalence des
anévrismes dans ce type d’opération.
Au-delà du dépistage, ViVa Nancy nous a permis de
communiquer sur notre métier de médecin vasculaire,
ce qui reste un temps important de toutes les opérations
grand public.
Au moment de la publication de cette LMV, nous aurons
bouclé Vésale au 30 Novembre 2015, avec un chiffre
record d’anévrismes dépistés qui devrait être de 750
voire plus !
En 4 ans, les opérations ViVa ont permis sur un jour de
dépister 1600 personnes, Vésale 40 000 personnes. Les
Médecins Vasculaires sont investis dans le dépistage,
et nous pensons notamment que Vésale devrait faire
modifier les recommandations de l’HAS sur le dépistage
des anévrismes qui avaient écarté à tort les femmes,
le sex-ratio étant de 1/8 pour Vésale, 1/13 pour l’HAS.
Dépister les femmes de plus de 65 ans et fumeuses
devrait être la règle.
Nous souhaitons que le prochain congrès de Lyon verra
le 5ème ViVa. ViVa Lyon 2016 devra être à la hauteur
de ce premier congrès de la SFMV qui va rassembler la
France et le reste du monde.
Quid après Vésale 2014 / 2015 ? Rien n’est décidé à
ce jour mais quand vous lirez cette LMV tout devrait
être plus clair.
Toute spécialité digne de ce nom doit posséder une
“filiale” grand public, à la SFMV de la mettre en place.
AP-1-Echosclerose-Kreussler-140701.pdf
1
18/07/14
11:14
Echosclérose sous forme liquide ou mousse
Echosclérose
sous
forme
liquide
ou
mousse
Echosclérose
sous
forme
liquide
ou
mousse
clérol 2%
sclérol 3%
isEchosclérose
i
sous
forme
liquide
ou
mousse
x
x
o
t
clérol 2%
etoxisclérol 3%
sous
forme
liquide
ou
mousse
AetoxissEchosclérose
A
o
Solution injectable
Solution injectable
e xi clérol 2%
et xisclérol 3%
1
18/07/14
11:14
1
18/07/14
11:14
®
®
®
®
®
®
Aeto clérol ®
2%
A toxis
ér ®
Aetoxiscl ol 2%
Ae
Solution
(IV)
à 2%injectable
:
Solution
(IV) à 2%injectable
: varices
Sclérose
des
Solution
injectable
(IV)
à
2%
Sclérose
des
varices
de moyen: calibre.
Solution
(IV)
à 2%injectable
: calibre.
Sclérose
des
varices
de moyen
(IV)
à 2% des
: calibre.
Sclérose
varices
de moyen
Sclérose
varices
de
moyendes
calibre.
de moyen calibre.
Aeto sclérol ®
A toxi léro ® 3%
l 3%
Aetoxisc
e
A
Solution
(IV)
à 3%injectable
:
Solution
(IV) à 3%injectable
: varices
Sclérose
des
Solution
injectable
(IV)
à
3%
Sclérose
des
de moyen: et varices
Solution
injectable
(IV)
à 3%calibre.
: et varices
Sclérose
des
de moyen
gros
(IV)
à
3%
: et varices
Sclérose
des
de
de moyen
gros calibre.
Sclérose
des
de
moyen
et varices
gros calibre.
moyen
et
de gros
calibre.
de gros calibre.
Préparation de la mousse sclérosante
Préparation
Préparation de
de la
la mousse
mousse sclérosante
sclérosante
Préparation de la mousseAirsclérosante
filtré : kit connecteur + filtre 0,2µm
Préparation de la mousseAir
sclérosante
filtré : kit connecteur + filtre 0,2µm
0459
Air filtré : kit connecteur + filtre 0,2µm
Respecter les règles de bonnes pratiques de la sclérothérapie à la mousse*
Respecter les règles de bonnes pratiques de la sclérothérapie
0459à la mousse*
Air0459
filtré : kit connecteur
Air0459
filtré : kit connecteur
0459
+ filtre 0,2µm
+ filtre 0,2µm
Composition
qualitative et quantitative : Lauromacrogol 400 (DCI) 2% 40 mg par ampoule, 3% 60 mg par ampoule. Excipients : Hydrogénophosphate de sodium
0123
ou mousse
(mélange
sclérosant/air).
® tamponné
Code
ACL
: 3médicament
401
04621590
3
Dénomination
du
: Aetoxisclérol
pharmaceutique*
injectable
(IV) à 2% et
à 3%. Pourra
être injectée
sous: Sclérose
forme liquide
dihydraté,
dihydrogénophosphate
de potassium,
alcool, eauForme
ppi. Données
cliniques : Solution
Indications
thérapeutiques
: Solution
injectable
(IV) à 2%
des
Composition
qualitative
et Solution
quantitative
: Lauromacrogol
400
(DCI) 2% des
40 mg
par ampoule,
3% et
60 de
mggros
par ampoule.
Excipients et
: Hydrogénophosphate
de sodium
ou mousse
(mélange
sclérosant/air).
0123
varices
de
moyen
calibre.
injectable
(IV) à 3%
: Sclérose
varices
deSolution
moyen
calibre.
Posologie
mode
d’administration*
Mode
® tamponné
Dénomination
du
médicament
:
Aetoxisclérol
Forme
pharmaceutique*
injectable
(IV)
à
2%
et
à
3%.
Pourra
être
injectée
sous
forme
liquide
dihydraté,
de
potassium,
alcool,
eau
ppi.
Données
cliniques
:
Indications
thérapeutiques
:
Solution
injectable
(IV)
à
2%
:
Sclérose
des
Composition qualitative
et quantitative
: Lauromacrogol
(DCI) 2%
40 mgConcentration
par ampoule, choisie
3% 60 et
mgnombre
par ampoule.
Excipients
Hydrogénophosphate
sodium
d’administration*
: Voie
intraveineuse
stricte,
dans conditions400
d’asepsie
strictes.
d’injections
évalué: par
le médecin selon lede
type
et
le
ou
mousse
(mélange
sclérosant/air).
varices
de
moyen
calibre.
Solution
injectable
(IV)
à 3%
:ppi.
Sclérose
des
varices
de
moyen
etSera
de gros
calibre.
et mode
d’administration*
Mode
dihydraté,
de potassium,
alcool,
eau
Données
cliniques
::test
Indications
thérapeutiques
: Posologie
Solution
injectable
(IV)
à 2%
: Sclérose
des
® tamponné
diamètre
de
la
varice
à
scléroser.
Souhaitable
de
commencer
chaque
séance
par
une
dose
minime.
administré
en
petites
quantités
sur
plusieurs
sites
d’injection
Dénomination
du
médicament
:
Aetoxisclérol
Forme
pharmaceutique*
Solution
injectable
(IV)
à
2%
et
à
3%.
Pourra
être
injectée
sous
forme
liquide
Composition
qualitative
et Solution
quantitative
: Lauromacrogol
400
(DCI) 2%
40 mg
par ampoule,
3% et
60 de
mgnombre
par ampoule.
Excipients
: par
Hydrogénophosphate
de
sodium
d’administration*
:
Voie
intraveineuse
stricte,
dans
conditions
d’asepsie
strictes.
Concentration
choisie
et
d’injections
évalué
le
médecin
selon
le
type
et
le
varices
de
moyen
calibre.
injectable
(IV)
à
3%
:
Sclérose
des
varices
de
moyen
gros
calibre.
Posologie
et
mode
d’administration*
Mode
le long
de la
veine. Lasclérosant/air).
forme mousse
doit
être utilisée
uniquement
pour les veines
de moyen
et gros calibres.
Utiliser immédiatement
l’ampoule
et jeter toute
ou
mousse
(mélange
dihydraté,
destricte,
potassium,
alcool,
eau
ppi. Données
Indications
thérapeutiques
Solution
injectable
(IV) ouverte
à 2%
: Sclérose
des
diamètre
dedihydrogénophosphate
la varice
à scléroser.
Souhaitable
de
commencer
chaque
séance
parcliniques
une
dose:test
minime.
Sera
administré
en:par
petites
quantités
plusieurs
sites
d’injection
d’administration*
: Voie
intraveineuse
dans
conditions
d’asepsie
strictes.
Concentration
choisie
et
évalué
selon
lede
type
et
le
quantité
résiduelle
inutilisée.
S’assurer
de :laLauromacrogol
position
de
l’aiguille
dans
la
varice.
Posologie*
: Forme
àd’injections
4 ml
séance
(1/2
àlesur
2 médecin
amp.)
répartis
en
plusieurs
Composition
qualitative
et Solution
quantitative
400
(DCI)
2%
40veines
mg
par
ampoule,
3%
60Liquide
mgnombre
par: 1
ampoule.
Excipients
: par
Hydrogénophosphate
sodium
varices
de
moyen
calibre.
injectable
(IV)
à
3%
:
Sclérose
des
varices
de
moyen
et
de
gros
calibre.
Posologie
et
mode
d’administration*
Mode
le
long
de
la
veine.
La
forme
mousse
doit
être
utilisée
uniquement
pour
les
de
moyen
et
gros
calibres.
Utiliser
immédiatement
l’ampoule
ouverte
et
jeter
toute
diamètre
varice
àd’injection).
scléroser. Souhaitable
de commencer
chaque
séance
parcliniques
une dose:test
minime.
Sera
administré
en: petites
quantités
plusieurs
sites
d’injection
sites
(0,1 de
à dihydrogénophosphate
2laml/
site
Nedepas
dépasser
4 ml deeau
liquide
par
séance,
indépendamment
du poids
corporel.
Forme
Mousse
: par
2 à 8lesur
ml
de
par
dihydraté,
potassium,
alcool,
ppi.dans
Données
Indications
thérapeutiques
Solution
injectable
(IV)mousse
àrépartis
2%
: injectable
Sclérose
des
d’administration*
:
Voie
intraveineuse
stricte,
dans
conditions
d’asepsie
strictes.
Concentration
choisie
et
nombre
d’injections
évalué
médecin
selon
le
type
et
le
quantité
résiduelle
inutilisée.
S’assurer
de
la
position
de
l’aiguille
la
varice.
Posologie*
:
Forme
Liquide
:
1
à
4
ml
par
séance
(1/2
à
2
amp.)
en
plusieurs
le long de
la veine.
formeSolution
mousse
doit
utilisée
uniquement
pour
veines
de16moyen
etmousse
gros
calibres.
Utiliser
immédiatement
l’ampoule
ouverte
et jeter
toute
séance,
répartis
enLa
sites
(0,1
àêtre
2 ml/site
d’injection).
Ne
pasles
dépasser
ml moyen
de
séance,
indépendamment
du poids
corporel.
Si varices
varices
calibre.
injectable
(IV)
àde3%
: Sclérose
des
varices
de
depar
gros
calibre.
Posologie
et
d’administration*
Mode
diamètre
de
laml/
varice
àplusieurs
scléroser.
Souhaitable
commencer
chaque
séance
par indépendamment
une
dose
test
minime.
Sera
administré
en
petites
quantités
plusieurs
sites
d’injection
sites
(0,1de
à 2moyen
site
d’injection).
Ne pas
4 ml
liquide
par
séance,
duet
poids
corporel.
Mousse
: 2 àmode
de
mousse
injectable
par
quantité
résiduelle
inutilisée.
S’assurer
dedépasser
lade
position
de
l’aiguille
dans
la
varice.
Posologie*
: Forme
Liquide
: 1: àtechnique
4 Forme
ml
par
séance
(1/2
à8lesur
2ml
amp.)
répartis
en
plusieurs
non-visibles,
ponction
directe
et
injection
devront
être
contrôlées
par
échographie.
Préparation
de
la
mousse*
particulière
de
préparation.
Se
reporter
au
d’administration*
:
Voie
intraveineuse
stricte,
dans
conditions
d’asepsie
strictes.
Concentration
choisie
et
nombre
d’injections
évalué
par
médecin
selon
le
type
et
le
le
long derépartis
forme mousse
doitdépasser
utilisée
uniquement
pour
lesdépasser
veines
de16moyen
etmousse
gros
calibres.
Utiliser
immédiatement
ouverte
et jeter
toute
séance,
enLa
plusieurs
sites
àêtre
2 ml/site
d’injection).
Ne
pas
ml depréalablement
par
séance,
indépendamment
du
corporel.
Si réalisée
varices
sites
àla
2laveine.
ml/
site
d’injection).
Ne (0,1
pas
4deml
de liquide
par
séance,
indépendamment
du poids
corporel.
Forme
Mousse
: 2L’administration
àl’ampoule
8sur
mlpoids
de mousse
injectable
par
RCP (0,1
ou à
la
notice.
mousse
doit
être
manière
extemporanée
un
praticien
formé
cette
technique.
doit
être
diamètre
de
varice
àLa
scléroser.
Souhaitable
commencer
chaque
séance
parpar
une
dose
test minime.
administré
enpar
petites
quantités
plusieurs
sites
d’injection
quantité
résiduelle
inutilisée.
S’assurer
deàpréparée
la2de
position
de
l’aiguille
dans
la varice.
Posologie*
: Forme
Liquide
: 1: àtechnique
4àml
séance
(1/2
àdu
2préparation.
amp.)
répartis
plusieurs
non-visibles,
ponction
directe
et
injection
devront
êtred’injection).
contrôlées
par
échographie.
Préparation
de laSera
mousse*
particulière
de
Se en
reporter
au
séance,
répartis
en
plusieurs
sites
(0,1
ml/site
Ne
pas
dépasser
16
ml
de
mousse
par
séance,
indépendamment
poids
corporel.
Si
varices
de
manière
idéale
sous
contrôle
échographique.
Population
pédiatrique
:
n'est
pas
indiqué
chez
l’enfant.
Contre-indications
:
hypersensibilité
au
Lauromacrogol
400
ou
le long
deàla
forme
mousse
doitdépasser
être utilisée
uniquement
pour les veines
depraticien
moyen préalablement
et gros
calibres.
Utiliser
immédiatement
ouverte
etêtre
jeter
toute
sites
(0,1
2 veine.
ml/
siteLaLa
d’injection).
Ne pas
4demlmanière
de liquide
par
indépendamment
du la
poids
corporel.
Mousse
: 2L’administration
àl’ampoule
8 ml
de mousse
injectable
par
RCP
la
notice.
mousse
être
préparée
extemporanée
par
un
formé
àForme
cette
doit
réalisée
non-visibles,
ponction
directe
et doit
injection
être
contrôlées
par séance,
échographie.
Préparation
de
mousse*
particulière
Se
reporter
au
à
l’unou
deà
ses
excipients,
patients
immobilisés
ou alités
del’aiguille
façon
prolongée,
quelle
que
la
patients
untechnique.
risque élevé
de
thrombose
: thrombophilie
quantité
résiduelle
inutilisée.
S’assurer
deàdevront
la2 position
de
dans
varice.
Posologie*
: cause,
Forme
Liquide
:présentant
1: àtechnique
4 ml
par
séance
(1/2 de
àdu
2préparation.
amp.)
répartis
en
séance,
répartis
en
plusieurs
sites
(0,1
ml/site
d’injection).
Ne pas
dépasser
16soit
mlchez
de
mousse
par séance,
indépendamment
poids
corporel.
Siplusieurs
varices
de
manière
idéale
sous
contrôle
échographique.
Population
pédiatrique
:lan'est
pas
indiqué
l’enfant.
Contre-indications
: hypersensibilité
au
Lauromacrogol
400 ou
RCP
ou à
la
notice.
La
mousse
doit
être(contraception
préparée
deml
manière
extemporanée
par
un
praticien
préalablement
formé
àForme
cette
technique.
L’administration
doitinjectable
être
réalisée
familiale,
facteurs
de
risque
multiples
hormonale,
traitement
hormonal
substitutif,
obésité
importante,
tabac,
immobilité
prolongée,
…),
épisode
sites
(0,1
à
2
ml/
site
d’injection).
Ne
pas
dépasser
4
de
liquide
par
séance,
indépendamment
du
poids
corporel.
Mousse
:
2
à
8
ml
de
mousse
par
non-visibles,
ponction
directe
et
injection
devront
être
contrôlées
par
échographie.
Préparation
de
la
mousse*
:
technique
particulière
de
préparation.
Se
reporter
à
l’un
de
ses
excipients,
patients
immobilisés
ou
alités
de
façon
prolongée,
quelle
que
soit
la
cause,
patients
présentant
un
risque
élevé
de
thrombose
:
thrombophilie
de manière
idéaleen
sous
contrôle
échographique.
Population
pédiatrique
: veineuse
n'est
pas profonde,
indiqué
l’enfant.
Contre-indications
:récente,
hypersensibilité
au
Lauromacrogol
400 au
ou
thrombo-embolique
récent
(thrombose
thrombose
embolie
pulmonaire),
chirurgie
varices
induites
par être
une réalisée
tumeur
séance,
répartis
sites
(0,1
àpréparée
2 ml/site
d’injection).
Netraitement
pas
dépasser
16 mlchez
de
mousse
par séance,
indépendamment
du poids
corporel.
varices
RCP
la notice.
Larisque
mousse
doit
êtresuperficielle
deaiguë,
manière
extemporanée
par
un
praticien
préalablement
formé
à cette
L’administration
doit
familiale,
facteurs
deplusieurs
(contraception
hormonale,
hormonal
obésité
importante,
tabac,
immobilité
prolongée,
…),Siinfection
épisode
à
l’unou
deàses
excipients,
patients
immobilisés
ou alités
de
façon
prolongée,
quelle
que
soitsubstitutif,
la (diabète
cause,
patients
untechnique.
risque
élevé
depréparation.
thrombose
: thrombophilie
pelvienne
ouidéale
abdominale
(saufmultiples
siéchographique.
la tumeur
a été
retirée),
affection
systémique
non
contrôlée
deContre-indications
typeprésentant
I,
thyréotoxicose,
tuberculose,
asthme,
tumeur,
non-visibles,
ponction
directe
et
injection
devront
être
contrôlées
par
échographie.
Préparation
de
la
mousse*
:
technique
particulière
de
Se
reporter
de
manière
sous
contrôle
Population
pédiatrique
:
n'est
pas
indiqué
chez
l’enfant.
:
hypersensibilité
au
Lauromacrogol
400 au
ou
thrombo-embolique
récent
(thrombose
superficielle
aiguë,
thrombose
veineuse
profonde,
embolie
pulmonaire),
chirurgietabac,
récente,
varices
induites
par …),
une
tumeur
familiale,
facteurs
de
risque
multiples
(contraception
hormonale,
traitement
hormonal
substitutif,
obésité
importante,
immobilité
prolongée,
épisode
systémique,
troubles
de
dyscrasie
sanguine,
affection
respiratoire
aiguë,
affection
cutanée),
cancer
évolutif,
incompétence
valvulaire
significative
au
niveau
du
réseau
RCP
la notice.
La mousse
être préparée
de manière
extemporanée
par
un
praticien
préalablement
à cetteuntechnique.
L’administration
doit
êtreinfection
réalisée
à
l’unou
deàses
excipients,
patients
immobilisés
ou alités
deaffection
façon
prolongée,
quelle
que
soit laembolie
cause,
patients
présentant
risque
élevé
de thrombose
: thrombophilie
pelvienne
ou
abdominale
(sauf
sidoit
la tumeur
a été
retirée),
systémique
nonprésentant
contrôlée
(diabète
de typeformé
I, thyréotoxicose,
tuberculose,
asthme,
tumeur,
thrombo-embolique
récent
(thrombose
superficielle
aiguë,
thrombose
veineuse
profonde,
pulmonaire),
chirurgie
récente,
varices
induites
par
une phlébite
tumeur
veineux
profond,
artériopathie
oblitérante,
veines
superficielles
de
très
gros
calibre
des
communications
importantes
avec
le
réseau
veineux
profond,
de
manière
idéale
sous
contrôle
échographique.
Population
pédiatrique
:
n'est
pas
indiqué
chez
l’enfant.
Contre-indications
:
hypersensibilité
au
Lauromacrogol
400
ou
familiale,
facteurs
dede
risque
(contraception
hormonale,aiguë,
traitement
hormonal
substitutif,
obésité
importante,
tabac,
immobilité
prolongée,
…),duinfection
épisode
systémique,
dyscrasie
respiratoire
affection
cutanée),
cancer
évolutif,
incompétence
valvulaire
significative
niveau
réseau
pelvienne
outroubles
abdominale
(saufmultiples
si immobilisés
lasanguine,
tumeur
a affection
été
retirée),
systémique
non
contrôlée
(diabète
de type
I,
thyréotoxicose,
tuberculose,
asthme,
tumeur,
migrante,
érysipèles
et
lymphangite
au
niveau
de
la
zone
traiter,
infection
aiguë,
foramen
perméable
(FOP)
symptomatique
connu.
Mises
enau
garde
spéciales
et
à
l’un deprofond,
ses
excipients,
patients
ou superficielles
alités
deàaffection
façon
prolongée,
quelle
que
soitovale
laembolie
cause,
patients
présentant
un risque
élevé
de
thrombose
: thrombophilie
thrombo-embolique
récent
(thrombose
superficielle
aiguë,
thrombose
veineuse
profonde,
pulmonaire),
chirurgie
récente,
varices
induites
par
une
tumeur
veineux
artériopathie
oblitérante,
veines
de
très
gros
calibre
présentant
des
communications
importantes
avec
le
réseau
veineux
profond,
phlébite
systémique,
troubles
de
affection
respiratoire
aiguë,
affection
cutanée),
cancer évolutif,
incompétence
valvulaire
significative
au niveau
duépisode
réseau
précautions
: dyscrasie
bien
lesanguine,
RCP(contraception
ouala
notice
avant
emploi.
Utilisation
réservée
aux
praticiens
expérimentés
et préalablement
formés asthme,
àprolongée,
la technique
d'injection.
familiale,
facteurs
de
risque
multiples
hormonale,
traitement
hormonal
substitutif,
obésité
importante,
tabac,
immobilité
…),
pelvienne
ou d’emploi*
abdominale
(sauflire
si la
tumeur
été
retirée),
affection
systémique
non
contrôlée
(diabète
de
type
I,
thyréotoxicose,
tuberculose,
tumeur,
infection
migrante,
érysipèles
et
lymphangite
au
niveau
de
la
zone
à
traiter,
infection
aiguë,
foramen
ovale
perméable
(FOP)
symptomatique
connu.
Mises
en
garde
spéciales
et
veineux
profond,
artériopathie
oblitérante,
veines
superficielles
de
très
gros
calibre
présentant
des
communications
importantes
avec
le
réseau
veineux
profond,
phlébite
Avant le traitement,
rechercher
les facteurs
deaffection
risque et
informer
le aiguë,
patient.
Recherche
d’un FOP
conseillée
chez
patients
ayant
des antécédents
d’AVC
graves,
thrombo-embolique
récent
(thrombose
superficielle
aiguë,
thrombose
veineuse
profonde,
embolie
pulmonaire),
chirurgie
récente,
varices
par
une
tumeur
systémique,
troubles
delymphangite
respiratoire
affection
cutanée),
cancer
évolutif,
incompétence
valvulaire
significative
au
niveau
dud’HTAP
réseau
précautions
d’emploi*
: dyscrasie
bien
lire lesanguine,
RCP
ou la
notice
avant
emploi.
Utilisation
réservée
aux
praticiens
expérimentés
et préalablement
formés
àinduites
laentechnique
d'injection.
migrante,
érysipèles
et
au
niveau
de
la
zone
traiter,
infection
aiguë,
foramen
ovale
perméable
(FOP)
symptomatique
connu.
Mises
garde
spéciales
et
ou
de migraine
avec
aura.
Utilisation
déconseillée
chez
lesàaffection
patients
porteurs
d’un
FOP
connu
mais
asymptomatique,
association
aux
bêta-bloquants.
Extrême
prudence
pelvienne
ou abdominale
(sauf
si lafacteurs
tumeur
a été
retirée),
systémique
non
contrôlée
(diabète
de type
I, patients
thyréotoxicose,
tuberculose,
asthme,
tumeur,
infection
veineux
profond,
artériopathie
oblitérante,
veines
superficielles
de
très
gros
calibre
présentant
des
communications
importantes
avec
le
réseau
veineux
profond,
phlébite
Avant
le
traitement,
rechercher
les
de
risque
et
informer
le
patient.
Recherche
d’un
FOP
conseillée
chez
ayant
des
antécédents
d’AVC
graves,
d’HTAP
précautions troubles
d’emploi*
: dyscrasie
bien lire lechez
RCPles
oupatients
la
notice
avant
emploi.
Utilisation
réservée
aux praticiens
expérimentés
et préalablement
formés
à la technique
d'injection.
recommandée
en cas
d'utilisation
atteints
d’affections
artérielles
sous-jacentes.
Précautions
à symptomatique
prendre
auvalvulaire
moment
de Mises
l’injection
: toute
injection
en
systémique,
de
sanguine,
affection
respiratoire
aiguë,
affection
cutanée),
cancer
évolutif,
incompétence
significative
au
niveau
du
réseau
migrante,
érysipèles
et
lymphangite
au
niveau
de
la
zone
à
traiter,
infection
aiguë,
foramen
ovale
perméable
(FOP)
connu.
en
garde
spéciales
et
ou
de
migraine
avec
aura.
Utilisation
déconseillée
chez
les
patients
porteurs
d’un
FOP
connu
mais
asymptomatique,
association
aux
bêta-bloquants.
Extrême
prudence
Avant led’une
traitement,
rechercher
les facteurs
de risque
et informer
patient.
Recherche
d’un FOP
conseillée
chez patients
ayant avec
des de
antécédents
d’AVCprofond,
graves,
d’HTAP
dehors
veine
peut
une
nécrose
musculaire
ouemploi.
cutanée
grave
voire
la nécessité
d’une
amputation.
Lors
dupréalablement
traitement
varices
tronculaires,
l’injection
de
veineux
profond,
artériopathie
oblitérante,
veines
superficielles
deletrès
gros
calibre
présentant
des
communications
importantes
le formés
réseau
veineux
phlébite
précautions
d’emploi*
:provoquer
bien
lire
lechez
RCP
ou
la notice
avant
Utilisation
réservée
aux praticiens
expérimentés
et
à
la technique
d'injection.
recommandée
en
cas
d'utilisation
les
patients
atteints
d’affections
artérielles
sous-jacentes.
Précautions
à prendre
au particulière
moment
deportée
l’injection
:Extrême
toute injection
en
ou
de migraine
avec
aura.
Utilisation
déconseillée
chez
les
patients
porteurs
d’un
FOP
connu
mais
asymptomatique,
association
aux
bêta-bloquants.
prudence
mousse
doit
être
effectuée
à
une
distance
minimum
de
8
à
10
cm
par
rapport
à
la
crosse.
Surveillance
post-injection
:
attention
aux
patients
présentant
migrante,
érysipèles
et
lymphangite
au
niveau
de
la
zone
à
traiter,
infection
aiguë,
foramen
ovale
perméable
(FOP)
symptomatique
connu.
Mises
en
garde
spéciales
et
Avant led’une
traitement,
rechercher
les facteurs
de
risque
et informer
le patient.
Recherche
d’un FOP
conseillée
chezàpatients
ayant
des de
antécédents
d’AVC
graves,
d’HTAP
dehors
veine
peut
provoquer
une
nécrose
musculaire
oud’affections
cutanée
grave
voireêtre
lasous-jacentes.
nécessité
amputation.
Lors
du traitement
varices
tronculaires,
l’injection
recommandée
en
cas
d'utilisation
les
patients
atteints
artérielles
Précautions
prendre
au
moment
de l’injection
: toute
injection
en
une
respiration
difficile
ou
une
forte
prédisposition
aux
allergies.
Le porteurs
médecin
doit
préparé
àd’une
la survenue
possible
d'une
réaction
anaphylactique
et
doit être
prêt àde
la
précautions
d’emploi*
: bien
lire
lechez
RCP
ou
la notice
emploi.
Utilisation
aux praticiens
expérimentés
et préalablement
formés
à la
technique
d'injection.
ou
de
migraine
avec
aura.
Utilisation
déconseillée
chez
patients
d’un
FOP
connu
mais
asymptomatique,
association
auxde
bêta-bloquants.
Extrême
prudence
mousse
doit être
effectuée
àmatériel
une
distance
minimum
de avant
8les
à 10
cm
par
rapport
àvoire
laréservée
crosse.
Surveillance
post-injection
:les
attention
particulière
portée
aux
patients
présentant
dehors
d’une
veine
peut
provoquer
une
nécrose
musculaire
ou
cutanée
grave
la
nécessité
d’une
amputation.
Lors
du
traitement
varices
tronculaires,
l’injection
de
traiter
convenablement.
Le
de
réanimation
d'urgence
doit
être
immédiatement
disponible.
Pendant
et
dans
minutes
qui
suivent
l’administration,
surveiller
les
Avant
le traitement,
rechercher
les facteurs
de
risque
etallergies.
informer
le patient.
Recherche
d’un FOP
conseillée
chez
patients
ayant
des anaphylactique
antécédents
d’AVC
graves,
d’HTAP
recommandée
en
cas
d'utilisation
chez
les
patients
atteints
d’affections
artérielles
sous-jacentes.
Précautions
à
prendre
au
moment
de
l’injection
:
toute
injection
en
une
respiration
difficile
ou
une
forte
prédisposition
aux
Le
médecin
doit
être
préparé
à
la
survenue
possible
d'une
réaction
et
doit
être
prêt
à
la
mousse
doit être
effectuée
àd’une
une distance
minimum
de 8les
à 10
cm par
à la crosse.
Surveillance
post-injection
: attention
particulière
portée auxamaurose,
patients
présentant
manifestations
évocatrices
hypersensibilité
(rougeur
cutanée
etrapport
conjonctivale,
prurit,
toux…)
etamputation.
les manifestations
neurologiques
(scotomes,
migraine
ou
de migraine
avec
aura.
Utilisation
déconseillée
chez
patients
porteurs
FOP
connu
mais
asymptomatique,
association
auxsuivent
bêta-bloquants.
Extrême
prudence
dehors
d’une veine
peut
provoquer
une
nécrose musculaire
ou doit
cutanée
graved’un
voireêtre
la nécessité
Lors
du
traitement
de
varices
tronculaires,
l’injection
de
traiter
convenablement.
Le
matériel
de
réanimation
d'urgence
immédiatement
disponible.
Pendant
et
dans
les
minutes
qui
l’administration,
surveiller
une respiration
difficile
ou
une
fortechez
prédisposition
aux
allergies.
Leêtre
médecin
doit
préparé
àd’une
la
survenue
possible
d'une
réaction
anaphylactique
et
doit être
prêt àles
la
avec
aura,
paresthésie,
déficit
focalisé).
Examen
de
suivi
clinique
et
échographique
dans
un
délai
d’environ
1
mois.
Ce
médicament
contient
de
faibles
quantités
d’éthanol
recommandée
en
cas
d'utilisation
les
patients
atteints
d’affections
artérielles
sous-jacentes.
Précautions
à
prendre
au
moment
de
l’injection
:
toute
injection
en
mousse
doit être
effectuée
àmatériel
une distance
minimum(rougeur
de 8 à 10
cm par
à la crosse.
Surveillance
:les
attention
particulière
portée auxamaurose,
patientssurveiller
présentant
manifestations
évocatrices
d’une
hypersensibilité
cutanée
etrapport
conjonctivale,
prurit,
toux…)
etpost-injection
les d’interactions
manifestations
(scotomes,
migraine
traiter
convenablement.
Le
de réanimation
d'urgence
être
immédiatement
disponible.
Pendant
et dans
minutes
quiétude
suivent
les
(alcool),
inférieures
à
100mg
par
ampoule.
Interactions
avec
d’autres
médicaments
et autres
formes
:neurologiques
aucune
n’al’administration,
été
réalisée.
et
dehors
d’une
veine
peut
provoquer
une
nécrose
musculaire
ou doit
cutanée
grave
voireêtre
la nécessité
amputation.
Lors
du
traitement
de
varices
tronculaires,
l’injection
une
difficile
ou
une
forte
prédisposition
aux
allergies.
Leéchographique
médecin
doit
préparé
àd’une
la
survenue
possible
d'une
réaction
anaphylactique
et
doitGrossesse
être
prêt àde
la
avecrespiration
aura,
paresthésie,
déficit
focalisé).
Examen
de
suivi
clinique
et
dans
un délai
d’environ
1
mois.
Ceàmédicament
contient
de faibles
quantités
d’éthanol
manifestations
évocatrices
d’une
hypersensibilité
(rougeur
cutanée
et
conjonctivale,
prurit,
toux…)
et
les
manifestations
neurologiques
(scotomes,
amaurose,
migraine
allaitement*
:
traitement
ne
sera
initié
qu’après
la
grossesse.
Effets
sur
l’aptitude
à
conduire
des
véhicules
et
utiliser
des
machines
:
Pas
de
données.
Effets
mousse
doit être effectuée
une
distance
minimum
de 8 avec
à 10 cm
par
rapport
à la crosse.disponible.
Surveillance
post-injection
: attention
particulière
portée
aux
patients
présentant
traiter
convenablement.
Le àmatériel
de réanimation
d'urgence
doit
être
immédiatement
Pendant
dans
minutes
quicontient
suivent
l’administration,
surveiller
les
(alcool),
inférieures
à 100mg
par
ampoule.
Interactions
d’autres
médicaments
et
formes
d’interactions
: aucune
étude
n’a
été
réalisée.
Grossesse
et
avec
aura,
paresthésie,
déficit
focalisé).
Examen
deaux
suivi
clinique
et
dans
unautres
délai
d’environ
1 et
mois.
Celes
médicament
de
faibles
quantités
d’éthanol
indésirables*,
observés
avec
des
fréquences
différentes
: choc
anaphylactique,
asthme,
céphalées,
migraine,
paresthésie,
perte
de
conscience,
une respiration
difficile ou
une
forte
prédisposition
allergies.
Leéchographique
médecin
doitangio-oedème,
être
préparé
à urticaire,
la
survenue
possible
d'une
réaction
anaphylactique
et
doit
être
prêt
à la
manifestations
évocatrices
d’une
hypersensibilité
(rougeur
cutanée
et
conjonctivale,
prurit,
toux…)
et
les
manifestations
neurologiques
(scotomes,
amaurose,
migraine
allaitement*
:
traitement
ne
sera
initié
qu’après
la
grossesse.
Effets
sur
l’aptitude
à
conduire
des
véhicules
et
à
utiliser
des
machines
:
Pas
de
données.
Effets
(alcool),
inférieures vertiges,
à 100mg
par ampoule.
Interactions
avec (AIT),
d’autres
médicaments
etcérébral
autres formes
d’interactions
: aucune
n’al’administration,
étéamaurose,
réalisée. Grossesse
et
état
confusionnel,
accident
transitoire
accident
vasculaire
(AVC),
dysgueusie,
phosphènes,
scotomes,
palpitations,
traiter
convenablement.
Le
matériel
de ischémique
réanimation
d'urgence
immédiatement
disponible.
Pendant
dans
minutes
quiétude
suivent
les
avec
aura,
paresthésie,
déficit
focalisé).
Examen
de
suivi
clinique
et être
échographique
dans
un délaiurticaire,
d’environ
1 et
mois.
Celes
de faibles
quantités
d’éthanol
indésirables*,
observés
avec
des
fréquences
différentes
: chocdoit
anaphylactique,
angio-oedème,
asthme,
céphalées,
migraine,
paresthésie,
perte
de surveiller
conscience,
allaitement*
: traitement
ned’une
sera
initié superficielle,
qu’après
la(rougeur
grossesse.
Effets
sur
l’aptitude
àprofonde,
conduire
des
et
àmédicament
utiliser
descontient
machines
: Pas
de
données.
Effets
phlébite,
thrombose
veineuse
embolie
pulmonaire,
syncope
vasovagale,
vascularite,
vascularite
manifestations
évocatrices
hypersensibilité
cutanée
et
conjonctivale,
prurit,
toux…)
et véhicules
les dysgueusie,
manifestations
(scotomes,
amaurose,
migraine
(alcool),
inférieures
à thrombophlébite
100mg
par
ampoule.
Interactions
avec
d’autres
médicaments
etcérébral
autres
formes
d’interactions
:neurologiques
aucune
étude
n’a étéamaurose,
réalisée.
Grossesse
et
état
confusionnel,
vertiges,
accident
ischémique
transitoire
(AIT),
accident
vasculaire
(AVC),
phosphènes,
scotomes,
palpitations,
indésirables*,
observés
avec
des
fréquences
différentes
:
choc
anaphylactique,
angio-oedème,
urticaire,
asthme,
céphalées,
migraine,
paresthésie,
perte
de
conscience,
leucocytoclasique,
spasme
collapsus
dyspnée,
sensation
d’oppression,
nausées,
de la peau,
ecchymose,
dermatite
avec
aura, paresthésie,
déficit
focalisé).
Examen
de
suivi
clinique
et échographique
dans
un délai toux,
d’environ
1pulmonaire,
mois.hyperpigmentation
Ceàmédicament
de faibles
quantités
d’éthanol
allaitement*
: traitement
ne artériel,
sera
initié
qu’aprèscirculatoire,
la transitoire
grossesse.
Effets
sur
l’aptitude
àprofonde,
conduire
des
véhicules
et
utiliser
descontient
machines
: Pas
de
données.
Effets
thrombophlébite
superficielle,
phlébite,
thrombose
veineuse
embolie
syncope
vasovagale,
vascularite,
vascularite
état
confusionnel,
vertiges,
accident
ischémique
(AIT),
accident
vasculaire
(AVC),
dysgueusie,
phosphènes,
scotomes,
amaurose,
palpitations,
allergique,
urticaire
de
contact,
érythème,
hypertrichose,
douleur/thrombose/hématome
au point
d’injection,
induration,
œdème,
réactions
–nécroseaprès
(alcool),
inférieures
àspasme
100mg
par
ampoule.
Interactions
avec
d’autres
médicaments
etcérébral
autres
formes
d’interactions
: aucune
étude
n’a
étélocales
réalisée.
Grossesse
et
indésirables*,
observés
avec
des
fréquences
différentes
:
choc
anaphylactique,
angio-oedème,
urticaire,
asthme,
céphalées,
migraine,
paresthésie,
perte
de
conscience,
leucocytoclasique,
artériel,
collapsus
circulatoire,
dyspnée,
sensation
d’oppression,
toux,
nausées,
hyperpigmentation
de
la
peau,
ecchymose,
dermatite
thrombophlébite
superficielle,
phlébite,
thrombose
veineuse
embolie
pulmonaire,
vascularite,
vascularite
injection
par inadvertance
dans
tissus
environnants,
fièvre,(AIT),
bouffée
de l’aptitude
chaleur,
pression
artérielle
anormale,
lésion
dusyncope
nerf.des
Lesvasovagale,
effets
indésirables
avec
la
allaitement*
: traitement
ne
serales
initié
qu’après
la transitoire
grossesse.
Effets
sur
àprofonde,
conduire
des
véhicules
et à utiliser
machines
: Pas
derapportés
données.
Effets
état
confusionnel,
vertiges,
accident
ischémique
accident
vasculaire
cérébral
(AVC),
dysgueusie,
phosphènes,
scotomes,
amaurose,
palpitations,
allergique,
urticaire
de
contact,
érythème,
hypertrichose,
au point
d’injection,
induration,
œdème,
réactions
–nécroseaprès
leucocytoclasique,
spasme
artériel,
collapsus
circulatoire,
dyspnée,
sensation
d’oppression,
toux,
nausées,
hyperpigmentation
de
la migraines
peau,locales
ecchymose,
dermatite
forme
mousse
sont
les
mêmes
que
ceux
rapportés
avec
la
forme
liquide.
Les
troubles
visuels
et/ou
neurologiques
du
type
scotomes,
sont
rapportés
plus
indésirables*,
observés
avec
des
fréquences
différentes
:
choc
anaphylactique,
angio-oedème,
urticaire,
asthme,
céphalées,
migraine,
paresthésie,
perte
de
conscience,
thrombophlébite
superficielle,
phlébite,
thrombose
veineuse
profonde,
embolie
pulmonaire,
syncope
vasovagale,
vascularite,
vascularite
injection
par
inadvertance
dans
les
tissus
environnants,
fièvre,
bouffée
de
chaleur,
pression
artérielle
anormale,
lésion
du
nerf.
Les
effets
indésirables
rapportés
avec
la
allergique,
urticaire
deforme
contact,
érythème,
hypertrichose,
au
point
d’injection,
œdème, scotomes,
réactions
locales
–nécroseaprès
fréquemment
avec vertiges,
la
mousse
qu’avec
lacirculatoire,
forme
liquide.
Lesaccident
patients
atteints
d'un
FOP
se
sont
avérésinduration,
être plus
susceptibles
souffrir
d’effets
indésirables
état
confusionnel,
accident
ischémique
transitoire
(AIT),
vasculaire
cérébral
(AVC),
dysgueusie,
phosphènes,
amaurose,
palpitations,
leucocytoclasique,
artériel,
collapsus
sensation
d’oppression,
toux,
nausées,
hyperpigmentation
de lade
peau,
ecchymose,
dermatite
forme
mousse
sontspasme
les mêmes
que
ceux
rapportés
avec
ladyspnée,
forme
liquide.
Les
troubles
visuels
et/ou
neurologiques
du
type
scotomes,
migraines
sont
rapportés
plus
injection
par inadvertance
dans
tissus
environnants,
fièvre,
bouffée
de chaleur,
pression
artérielle
anormale,
lésion
du
nerf.
Lesvasovagale,
effets
indésirables
rapportés
la
neurologiques
temporaires,
tels les
que
des
troubles
visuels
et
des
migraines,
en particulier
après
des
injections
avec
de
la
mousse
sclérosante.
Déclaration
desavec
effets
thrombophlébite
superficielle,
phlébite,
thrombose
veineuse
profonde,
embolie
pulmonaire,
syncope
vascularite,
vascularite
allergique,
urticaire
de
contact,
érythème,
hypertrichose,
au
point
d’injection,
induration,
œdème,
réactions
locales
–nécroseaprès
fréquemment
avec
lalesforme
mousse
qu’avec
la de
forme
liquide.
patients
atteints
d'un
FOP
se sont
avérés être
plustype
susceptibles
de souffrir plus
d’effets
indésirables
forme
moussesuspectés
sontspasme
mêmes
que ceux
rapportés
avec
ladyspnée,
forme
liquide.
Les
troubles
visuels
et/ou
neurologiques
du
scotomes,
sontélevée
rapportés
plus
indésirables
: via
le système
national
déclaration
:Les
Ansm
www.ansm.sante.fr
et
CRPV.
Surdosage
: L’utilisation
d’une
concentration
que
celle
leucocytoclasique,
artériel,
collapsus
circulatoire,
sensation
d’oppression,
toux,
nausées,
hyperpigmentation
de
la migraines
peau,Déclaration
ecchymose,
dermatite
injection
par
inadvertance
dans
les
tissus
environnants,
fièvre,
bouffée
de
chaleur,
pression
artérielle
anormale,
lésion
du
nerf.
Les
effets
indésirables
rapportés
avec
la
neurologiques
temporaires,
tels
que
des
troubles
visuels
et
des
migraines,
en
particulier
après
des
injections
avec
de
la
mousse
sclérosante.
des
effets
fréquemment
avec
lalesforme
mousse
qu’avec
la forme
liquide.
Les patients
atteints
d'unau
FOP
se sont
avérés
être plus
susceptibles
de souffrir
d’effets
indésirables
recommandée
dans
petites
veines
peutrapportés
conduire
àavec
une
pigmentation
et/ou
une
nécrose
tissulaire
locale.
L’injection
d’un
volume
trop
important
peut
induire
des après
effets
allergique,
urticaire
érythème,
hypertrichose,
d’injection,
induration,
œdème,
réactions
locales
–nécroseforme
mousse
sont de
les contact,
mêmes
que
ceux
la
forme
liquide.
Les
troubles
visuels
et/ou
neurologiques
du
scotomes,
migraines
sont
rapportés
plus
indésirables
suspectés
: via
le système
national
de
déclaration
: migraines,
Ansm
www.ansm.sante.fr
et point
CRPV.
Surdosage
: L’utilisation
d’unesclérosante.
concentration
plus
élevée
queeffets
celle
neurologiques
temporaires,
tels
quetissus
des
troubles
visuels
et
des
en particulier
après
des
injections
avec
de
latype
mousse
Déclaration
des
indésirables
systémiques.
Propriétés
pharmacologiques*
:
Propriétés
pharmacodynamiques*
:
sclérosant
pour
injection
locale.
Propriétés
pharmacocinétiques
injection
par
inadvertance
dans
les
environnants,
fièvre,
bouffée
de
chaleur,
pression
artérielle
anormale,
lésion
du
nerf.
Les
effets
indésirables
rapportés
avec
la:
fréquemment
avec
lalesforme
mousse
qu’avec
la de
forme
liquide.
patients
atteints
d'un tissulaire
FOP
se sont
avérés
être
plus
de souffrirpeut
d’effets
indésirables
recommandée
dans
petites
peut
conduire
à
une
pigmentation
et/ou
une nécrose
locale.
L’injection
d’un susceptibles
volume
trop
important
induire
des
indésirables
suspectés
: via
leveines
système
national
déclaration
:Les
Ansm
www.ansm.sante.fr
et CRPV.
Surdosage
: L’utilisation
d’une
concentration
plus
élevée
queeffets
celle
demi-vie
courte,
élimination
rapide
dans
les
fèces
etvisuels
les
urines.
Données
de
sécurité
préclinique*
: Données
pharmaceutiques*
: Incompatibilités
:sont
doit
être
utilisé
seul.
forme
mousse
sont
les mêmes
que
ceux
rapportés
avec
la:des
forme
liquide.
Les
troubles
visuels
et/ou
neurologiques
dulatype
scotomes,
migraines
rapportés
plus:
neurologiques
temporaires,
telsveines
que
des
troubles
et
migraines,
enune
particulier
après
des
injections
avec injection
de
mousse
sclérosante.
Déclaration
des
effets
indésirables
systémiques.
Propriétés
pharmacologiques*
Propriétés
pharmacodynamiques*
:
sclérosant
pour
locale.
Propriétés
pharmacocinétiques
recommandée
dans
les
petites
peut
conduire
à
une
pigmentation
et/ou
nécrose
tissulaire
locale.
L’injection
d’un
volume
trop
important
peut
induire
des
effets
Durée de conservation
5 ans.
Utilisation
immédiate
après
ouverture.
Si laatteints
totalité d'un
du produit
n’est
pas
utilisée
pour
injection,
ledeproduit
doit
être celle
jeté.
fréquemment
avec
la forme
mousse
qu’avec
la et
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liquide.
patients
FOP
se
sont
avérés
être
plusune
susceptibles
souffrirrésiduel
indésirables
indésirables
suspectés
:: via
le système
national
de
déclaration
:Les
Ansm
www.ansm.sante.fr
et CRPV.
Surdosage
: L’utilisation
d’une
concentration
plus
que
demi-vie
courte,
élimination
rapide
dans
les
fèces
les
urines.
Données
de
sécurité
préclinique*
: Données
pharmaceutiques*
: Incompatibilités
:d’effets
doitélevée
être
utilisé
seul.:
indésirables
systémiques.
Propriétés
pharmacologiques*
:des
Propriétés
pharmacodynamiques*
: sclérosant
pour
injection
locale.
Propriétés
pharmacocinétiques
Précautions
particulières
de veines
conservation
: aucune.
Nature
et contenu
de
l’emballage
extérieur
:L’injection
Boîte
5laampoules
de
2important
ml. Précautions
particulières
neurologiques
temporaires,
tels
des
troubles
visuels
et
migraines,
enune
particulier
après
des
injections
avecde
de
mousse
sclérosante.
Déclaration
des
recommandée
dans
les petites
peut
conduire
à une
pigmentation
et/ou
nécrose
tissulaire
locale.
d’un
volume
trop
peut
induire
des
effets
Durée
decourte,
conservation
: 5rapide
ans.que
Utilisation
immédiate
après
ouverture.
Sisécurité
la
totalité
du
produit
pas la
utilisée
pour
une
injection,
le produit
résiduel
doit
êtreeffets
jeté.
demi-vie
élimination
dans
les
fèces
et
les
urines.
Données
de
préclinique*
:n’est
Données
pharmaceutiques*
: Incompatibilités
:coulissant
doit
être
utilisé
seul.
d’élimination
et
de
manipulation*
:
aiguilles
très
fines
pour
la
forme
liquide
et
moins
fines
(au
moins
25G)
pour
forme
mousse
;
seringues
en
plastique,
bien
et
de
indésirables
suspectés
:
via
le
système
national
de
déclaration
:
Ansm
www.ansm.sante.fr
et
CRPV.
Surdosage
:
L’utilisation
d’une
concentration
plus
élevée
que
celle
indésirables
systémiques.
pharmacologiques*
: Propriétés
pharmacodynamiques*
: sclérosant
pourde
injection
locale.
Propriétés
pharmacocinétiques
Précautions
particulières
conservation
:il est
aucune.
Nature
et contenu
de l’emballage
extérieur
Boîte
5 pour
ampoules
de
2le ml.
Précautions
particulières
Durée
de conservation
: Propriétés
5de
ans.
Utilisation
immédiate
après
ouverture.
Siseringues
la une
totalité
du siliconées.
produit
n’est
pas :L’injection
utilisée
pour
une
injection,
produit
résiduel
doit
êtreeffets
jeté.:
manipulation
aisée.
Pour
l’injection
de
la
mousse,
préférable
d’utiliser
des
non
Critères
spécifiques
la
préparation
d’une
mousse
sclérosante
recommandée
dans
les
petites
veines
peut
conduire
à
une
pigmentation
et/ou
nécrose
tissulaire
locale.
d’un
volume
trop
important
peut
induire
des
demi-vie
courte,
élimination
rapide
dans
les fèces
et les
urines.
Données
de
sécurité
préclinique*
: Données
pharmaceutiques*
: Incompatibilités
:coulissant
doit être
utilisé
seul.
d’élimination
et
de
manipulation*
:
aiguilles
très
fines
pour
la
forme
liquide
et
moins
fines
(au
moins
25G)
pour
la
forme
mousse
;
seringues
en
plastique,
bien
et
de
Précautions
particulières
de
conservation
:
aucune.
Nature
et
contenu
de
l’emballage
extérieur
:
Boîte
de
5
ampoules
de
2
ml.
Précautions
particulières
propre de
à l’injection
pour: Propriétés
sclérothérapie*
: immédiate
se reporter
au: Propriétés
RCP
ou à pharmacodynamiques*
la la
notice.
Numéros
d’autorisation
de
mise
sur
marché
2% : 3400934775475
; 3%
indésirables
systémiques.
: Critères
sclérosant
pour
injection
locale.
Propriétés
pharmacocinétiques
:
Durée
conservation
5
ans. de
Utilisation
après
ouverture.
Si
totalité
du
produit
n’est
pas la
utilisée
une;le
injection,
le: produit
résiduel
doit
être
jeté.
manipulation
aisée.
Pour
l’injection
la pharmacologiques*
mousse,
ilfines
est préférable
d’utiliser
des
seringues
non
siliconées.
spécifiques
pour
la préparation
d’une
mousse
sclérosante
d’élimination
et de
manipulation*
:dans
aiguilles
très
pour
la forme
liquide
et
moins
fines
(au
moins 25G)
pour
forme pour
mousse
seringues
en
plastique,
bien
et
de
3400934775307.
demi-vie
courte,
élimination
rapide
les fèces
et les
urines.
Données
de
sécurité
préclinique*
: Données
pharmaceutiques*
: Incompatibilités
:coulissant
doit être
utilisé
seul.
Précautions
particulières
de
conservation
:
aucune.
Nature
et
contenu
de
l’emballage
extérieur
:
Boîte
de
5
ampoules
de
2
ml.
Précautions
particulières
propre
à
l’injection
pour
sclérothérapie*
:
se
reporter
au
RCP
ou
à
la
notice.
Numéros
d’autorisation
de
mise
sur
le
marché
:
2%
:
3400934775475
;
3%
:
manipulation
aisée.
Pour
l’injection
de
la
mousse,
il
est
préférable
d’utiliser
des
seringues
non
siliconées.
Critères
spécifiques
pour
la
préparation
d’une
mousse
sclérosante
Date
de
première
autorisation
/
de
renouvellement
:
Juillet
1996
/
Dernier
renouvellement
:
juillet
2011.
Conditions
de
prescription
et
de
délivrance
:
Liste
I,
Non
Durée
de conservation
: 5 ans. Utilisation
immédiate
après
ouverture.
Si moins
la totalité
du
n’estpour
pas la
utilisée
pour
une; seringues
injection, en
le produit
résiduel
doitbien
être et
jeté.
d’élimination
et de manipulation*
: aiguilles très
pour
la
liquide
fines
(auproduit
moins
25G)
forme
mousse
plastique,
coulissant
3400934775307.
propre
à l’injection
pour
sclérothérapie*
: se:àfines
reporter
auforme
RCP
oucontenu
à et
la notice.
Numéros
d’autorisation
deconsulter
mise
sur
le site
marché
: ml.
2%Précautions
: Exploitant
3400934775475
; 3%de:
Remb.
Séc.
Soc.
–
Ag.
Collect.
Date
de
mise
jour
du
texte
:
juillet
2013
*Pour
une
information
complète,
le
de
l’ANSM.
Laboratoire
Précautions
particulières
de
conservation
aucune.
Nature
et
de
l’emballage
extérieur
:
Boîte
de
5
ampoules
de
2
particulières
manipulation
aisée. Pour
l’injection/de
mousse, il est préférable
d’utiliser
des seringues
non siliconées.
spécifiquesde
pour
la préparation
d’une
mousse: sclérosante
Date
de première
autorisation
delaParmentier
renouvellement
: Juillet
1996
/ Dernier
renouvellement
juilletCritères
2011. Conditions
prescription
et de
délivrance
Liste I, Non
3400934775307.
KREUSSLER
Pharma
– 18,sclérothérapie*
avenue
– 75011
Paris
– Tél.
: 01.58.39.35.80
–(au
Fax
: :01.43.70.21.06
–de
Site
: www.kreussler.fr
d’élimination
et
de– manipulation*
: aiguilles
très
la
liquide
fines
moins
25G)complète,
pour la forme
mousse
;le
seringues
en: plastique,
coulissant
bien et de:
propre
àpremière
l’injection
pour
: seàfines
reporter
auforme
RCP
ou
à et
lamoins
notice.
Numéros
mise
surprescription
marché
:délivrance
3400934775475
Remb.deSéc.
Soc.
Ag.
Collect. Date
de mise
jourpour
du
texte
: juillet
2013
*Pour
une
information
consulter
le
site
de l’ANSM.
Exploitant
Date
autorisation
/de
delarenouvellement
: Juillet
1996
/ Dernier
renouvellement
: d’autorisation
juilletCritères
2011. Conditions
de
et2%
de
:Laboratoire
Liste;I,3%
Non
manipulation
aisée.
Pour
l’injection
mousse,
il
est
préférable
d’utiliser
des
seringues
non
siliconées.
spécifiques
pour
la
préparation
d’une
mousse
sclérosante
*3400934775307.
produit
sous
PGR
KP/AP
AETO
2
3
:
14/04/64920036/PM/001
KREUSSLER
Pharma
–Collect.
18, avenue
Parmentier
–jour
75011
Paris –: juillet
Tél. : 2013
01.58.39.35.80
– information
Fax : 01.43.70.21.06
– Site
: www.kreussler.fr
Remb.
Séc.
Soc.
–
Ag.
Date
de
mise
à
du
texte
*Pour
une
complète,
consulter
le
site
de
l’ANSM.
Exploitant
Laboratoire
propredeàpremière
l’injectionautorisation
pour sclérothérapie*
: se reporter
au RCP
ou
à la notice.
Numéros: d’autorisation
de mise de
surprescription
le marché :et2%
:délivrance
3400934775475
;I,3%
Date
/
de
renouvellement
:
Juillet
1996
/
Dernier
renouvellement
juillet
2011.
Conditions
de
:
Liste
Non:
KREUSSLER
– 18, avenue Parmentier – 75011 Paris – Tél. : 01.58.39.35.80 – Fax : 01.43.70.21.06
: www.kreussler.fr
* produit sous Pharma
PGR
KP/AP– Site
AETO
2 - 3 : 14/04/64920036/PM/001
3400934775307.
Remb. Séc. Soc. – Ag. Collect. Date de mise à jour du texte : juillet 2013 *Pour une information complète, consulter le site de l’ANSM. Exploitant Laboratoire
Date
de première
/
de
renouvellement
:
Juillet
1996
/
Dernier
renouvellement
:
juillet
2011.
Conditions
de
prescription
et
de
délivrance
:
Liste
I,
Non
*KREUSSLER
produit
sous Pharma
PGRautorisation
KP/AP
AETO
2
3
:
14/04/64920036/PM/001
– 18, avenue Parmentier – 75011 Paris – Tél. : 01.58.39.35.80 – Fax : 01.43.70.21.06 – Site : www.kreussler.fr
Remb. Séc. Soc. – Ag. Collect. Date de mise à jour du texte : juillet 2013 *Pour une information complète, consulter le site de l’ANSM. Exploitant Laboratoire
*KREUSSLER
produit sous Pharma
PGR
KP/AP
AETO
2
3
:
14/04/64920036/PM/001
– 18, avenue Parmentier – 75011 Paris – Tél. : 01.58.39.35.80 – Fax : 01.43.70.21.06 – Site : www.kreussler.fr
* produit sous PGR
KP/AP AETO 2 - 3 : 14/04/64920036/PM/001
Agence Pêche
Agence
Welba
Pêche
Agence
Welba
Agence
Pêche Welba
Pêche
AgenceWelba
Pêche Welba
Air stérile : kit EasyFoam
Air
kit04621590
EasyFoam
Codestérile
ACL : 3 :401
3
Air
stérile
kit04621590
EasyFoam
0123
Code
ACL : 3 :401
3
0123
Air
stérile
kit04621590
EasyFoam
Code
ACL : 3 :401
3
Dénomination du médicament : Aetoxisclérol® tamponné Forme pharmaceutique* : Solution injectable (IV) à 2% et à 3%. Pourra être injectée sous forme liquide
0123
ou mousse
(mélange
sclérosant/air).
Air
stérile
:
kit
EasyFoam
Code
ACL
:
3
401
04621590
3
® tamponné Forme pharmaceutique* : Solution injectable (IV) à 2% et à 3%. Pourra être injectée sous forme liquide
Dénomination du médicament : Aetoxisclérol
SOLUTIONS
POUR LE
TRAITEMENT DE
L'INSUFFISANCE
VEINEUSE
CHRONIQUE
VenaSeal
SYSTEME VENASEAL™
Sans anesthésie par tumescence
Sans chaleur
PROCEDURE CLOSUREFAST™
Ablation de la veine par radiofréquence
ClosureFast
Le système VenaSeal est un dispositif de classe IIb, fabriqué par Sapheon, Inc. –
CE n°0297.
Il est conçu pour une fermeture adhésive permanente, complète et
endovasculaire de la grande veine saphène (GVS) et des varicosités associées
dans le traitement des affections de reflux veineux.
Le cathéter d'ablation endoveineuse par radiofréquence ClosureFast est un
dispositif de classe IIb, fabriqué par Covidien, llc. – CE n°0123. Il est destiné à la
coagulation endovasculaire de vaisseaux sanguins chez les patients présentant
un reflux veineux superficiel.
Le générateur de radiofréquence ClosureRFG est un dispositif de classe
IIb, fabriqué par Covidien, llc. – CE n°0123. Il est utilisé avec les cathéters de
radiofréquence prévus pour la coagulation des vaisseaux et des tissus.
Lire attentivement les notices de ces dispositifs avant toute utilisation.
Le cathéter ClosureFast, le générateur ClosureRFG et le système VenaSeal sont
distribués par Medtronic.
Medtronic France S.A.S.
27 Quai Alphonse Le Gallo - CS 30001
92513 Boulogne-Billancourt Cedex
Tél. : 01 55 38 17 00
Fax : 01 55 38 18 00
RCS Nanterre 722 008 232
www.medtronic.fr
* Avancer, Ensemble
UC201604353FF © Medtronic France 2015
Créé en novembre 2015. Tous droits réservés
11ème Bourse de Recherche
en Médecine Vasculaire
de la SFMV 2015
Bourse de Recherche attribuée au :
Dr. Guillaume MAHE (Rennes)
pour son travail sur : « Intérêt du pré-conditionnement ischémique à distance dans la prévention de la néphropathie aux
produits de contraste iodés (post-imagerie diagnostique) chez des patients à haut risque de développer une néphropathie
aux produits de contraste iodés : essai randomisé contrôlé en simple aveugle ».
Prix Remis lors du 14ème
Congrès de la SFMV,
Nancy, 23-26/09/2015
PRIX DE LA MEILLEURE COMMUNICATION
• Session 1 de communications orales : Prix attribué au Dr. OLIE V. (Saint Maurice) pour son travail sur :
« Variations saisonnières de l’incidence des patients hospitalisés et de la mortalité par EP en France, 2000-2012 »
• Session 2 de communications orales : Prix attribué au Dr. MOHAMED S. (Vandoeuvre les Nancy)
pour son travail sur : « Maladie de rendu Osler Weber : lésions vasculaires hépatiques et hyper-débit cardiaque »
PRIX POUR LE MEILLEUR POSTER
• Prix Poster du Jury attribué au Dr. BENAYAD H. (Vandoeuvre les Nancy) pour son travail sur :
« www.thromboclic.fr : un site d’accompagnement des médecins dans l’utilisation des nouveaux anticoagulants
oraux »
• Prix Poster du Public attribué au Dr. BUSATO T. (Nancy) pour son travail sur :
« Takayasu réfractaire et Tocilizumab ».
44 - 45
Portfolio
Bibliographie
NUMÉRO 33
P.50
Les thrombopénies induites par l’héparine :
évolutions récentes.
C. Pouplard, C. Vayne, C. Gruel
P.55
débutantes de sclérodermie
J. Constans, Gp Microcirculation
P.56
Chirurgie des sténoses
carotidiennes asymptomatiques
F. Becker
P.60
Stent vs traitement médical
dans les sténoses
vertébrales symptomatiques
JN. Poggi
Les Thrombopénies
induites par l’Héparine :
évolutions récentes
Greinacher A. Clinical Practice. Heparin-Induced Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2015;373(3):252-61.
Kang M, Alahmadi M, Sawh S, Kovacs MJ, Lazo-Langner A. Fondaparinux for the treatment of suspected
heparin-induced thrombocytopenia: a propensity score-matched study. Blood. 2015;125(6):924-9.
Claire POUPLARD, Caroline VAYNE et Yves GRUEL ([email protected])*
Les thrombopénies induites par l’héparine sont une
complication plus rare aujourd’hui des traitements
anticoagulants, les héparines étant moins prescrites
en pratique courante.
Néanmoins deux articles récents (1, 2) soulignent
d’une part l’importance de ne pas oublier d’évoquer
ce diagnostic dans certain cas afin d’envisager la
prescription d’analyses performantes qui permettront
de le confirmer, d’autre part de proposer aux malades
atteints un traitement antithrombotique efficace et sûr
après arrêt de l’héparine.
I. L’article d’Andreas Greinacher, publié dans le New
England Journal of Medicine est très synthétique et
clinique, et rappelle les points clés relatifs aux TIH
que le praticien doit maîtriser pour une prise en charge
optimale. Ces points sont résumés dans le tableau
ci-après.
1
La TIH est caractérisée par une diminution du nombre des plaquettes de plus de 50 % par rapport à une valeur initiale obtenue
avant le début de l’héparinothérapie. Cette diminution survient 5 à 10 jours après le début de l’héparinothérapie et est associée
à une hypercoagulabilité et à la présence d’anticorps IgG activant les plaquettes en présence d’héparine.
2
L’utilisation d’un score qui prend en compte le délai d’apparition et l’importance de la diminution du nombre des plaquettes,
ainsi que la survenue de thrombose et la présence d’autres causes potentielles de thrombopénie, est utile pour évaluer
la probabilité pré-test de diagnostic de TIH.
3
Une TIH retardée peut survenir rarement après arrêt de l’héparine ; exceptionnellement, une TIH spontanée ou auto-immune
peut aussi être observée en l’absence de traitement par l’héparine.
4
Des tests biologiques permettant la mise en évidence d’anticorps anti-Facteur Plaquettaire 4/héparine doivent être prescrits si les
arguments cliniques sont suffisants pour évoquer une TIH. Ces tests ont une très haute valeur prédictive négative, mais une faible
valeur prédictive positive.
5
Le traitement d’une TIH nécessite l’arrêt de l’héparine et la prescription d’un anticoagulant alternatif (argatroban, ...).
Les antagonistes de la vitamine K, comme la warfarine, doivent être évités avant la correction de la thrombopénie à la phase
aiguë d’une TIH.
Tableau 1. La TIH : points-clés en 2015.
50 - 51
D’autres notions doivent aussi être connues par le
clinicien. Ainsi chez les patients qui ont subi une
chirurgie majeure, une TIH peut survenir 5 à 10
jours après la chirurgie, même s’ils ont été exposés
préalablement à une héparinothérapie pendant
longtemps (par exemple pour une hémodialyse). De
plus, chez certains malades préalablement traités
par héparine durant les semaines qui précèdent, des
anticorps anti-PF4/héparine et une TIH peuvent survenir
de façon très précoce, en quelques heures, après
réexposition. Une réaction anaphylactoïde peut aussi
être observée, notamment après injection intraveineuse
d’héparine.
Rarement, une TIH peut être diagnostiquée après arrêt
de l’héparinothérapie et les malades présenter des
thromboses jusqu’à 3 semaines après le traitement
anticoagulant. Dans certains cas, une simple injection
d’héparine peut alors suffire pour induire une TIH. Enfin,
des publications récentes soutiennent que certains
malades peuvent développer une TIH spontanée ou
auto-immune, en l’absence d’exposition à l’héparine,
le plus souvent après chirurgie majeure ou dans un
contexte infectieux. Dans ce cas, la thrombopénie peut
persister pendant des semaines.
Après un paragraphe synthétique illustré d’une belle
figure sur la physiopathologie montrant combien
les anticorps anti-FP4 d’héparine peuvent activer
les plaquettes mais aussi d’autres cellules, Andreas
Greinacher rappelle que le risque de TIH est 10 fois
plus élevé sous héparine non fractionnée que sous
héparine de bas poids moléculaire, particulièrement
chez les malades chirurgicaux.
L’auteur précise ensuite les conditions permettant le
diagnostic d’une thrombopénie induite par l’héparine,
en insistant sur la nécessité d’une surveillance régulière
du nombre des plaquettes chez les malades à risque,
notamment 5 à 10 jours après une chirurgie, permettant
seule une analyse soigneuse de son évolution. Il illustre
aussi à l’aide d’une figure le concept selon lequel une
diminution relative de 50 % du nombre des plaquettes
ne peut être objectivée dans certains cas qu’en
comparant la numération avec celle obtenue après la
chirurgie et non pas au début de l’héparinothérapie.
Un score de probabilité pré-test, comme le 4T**, est
utile, mais nécessite une certaine expérience et il a
néanmoins une bonne valeur prédictive négative.
L’intérêt des tests biologiques pour le diagnostic d’une
TIH est essentiel. Les tests immunologiques détectant
les anticorps anti-PF4/héparine ont une bonne
sensibilité et valeur prédictive négative, mais sont peu
spécifiques. Par contre, les tests fonctionnels réalisés
avec des plaquettes lavées, comme le SRA (mesurant
la libération de sérotonine radiomarquée), sont très
sensibles et beaucoup plus spécifiques, mais difficiles
à mettre en œuvre et réalisés uniquement dans des
laboratoires spécialisés. Chez certains patients, Andreas
Greinacher souligne que certains anticorps avec un très
haut titre peuvent être détectés et activer les plaquettes
sans héparine. Initialement reconnus chez des malades
ayant une TIH retardée, de tels anticorps peuvent aussi
entraîner, rarement, une TIH spontanée.
Le traitement d’une TIH impose l’arrêt de l’héparine
incriminée et la prescription d’un anticoagulant
alternatif à dose thérapeutique. Les AVK ne doivent
pas être prescrits avant que les plaquettes ne soient >
150 G/L en raison d’un risque thrombotique élevé, avec
la possibilité d’une gangrène veineuse.
Les deux médicaments anticoagulants spécifiquement
approuvés pour le traitement d’une TIH sont
l’argatroban, inhibant la thrombine, et le danaparoïde
sodique ayant essentiellement une activité anti-Xa
(Tableau 2).
L’argatroban a une demi-vie d’élimination courte, n’est
pas éliminé par le rein, et il est donc fréquemment
utilisé chez les malades dont l’état est critique. Le TCA,
spontanément allongé chez certains malades peut donc
s’avérer inefficace pour estimer la dose d’argatroban
efficace, et il en résulte un risque de thrombose majoré.
Il est donc important d’utiliser un test spécifique,
comme le temps d’écarine ou le temps de thrombine
dilué pour surveiller les malades traités par l’argatroban.
Le danaparoïde sodique est une alternative possible,
notamment en l’absence d’insuffisance rénale, quoique
la disponibilité de ce médicament en France soit parfois
limitée, et que dans certains cas la thrombopénie puisse
persister avec un risque de thrombose expliqué par une
réactivité croisée des anticorps.
Andreas Greinacher souligne aussi l’importance de ne
pas transfuser des plaquettes aux malades avec une
TIH, le risque de saignement étant négligeable, et cette
procédure pouvant majorer le risque de thrombose.
Les nouveaux anticoagulants oraux directs, comme le
dabigatran, le rivaroxaban, et l’apixaban ne doivent pas
être prescrits dans les TIH car ils n’ont pas été évalués
dans cette indication, et les posologies efficaces ne sont
donc pas définies.
La bivalirudine peut, en accord avec les recommandations
émises par l’ACCP (3) ou des sociétés européennes
(4), être utilisée lors d’une chirurgie cardiaque dans
le contexte d’une TIH récente ou semi-récente avec
persistance d’un taux significatif d’anticorps anti-FP4/
héparine.
Danaparoide
sodique
Argatroban
Bivalirudine
Fondaparinux
Cible
Xa +++
IIa
IIa
Xa
½ vie
24 h
40-50 min
25 min
17-20 h
Elimination
Rénale
Hépato-biliaire
Enzymatique 80%
Rénale 20%
Rénale
Injections
SC, IV
IV
IV
SC
Surveillance
Anti-Xa
TCA, ACT
TCA, ACT, ECT
Anti-Xa
Effet sur INR
0
+++
++
0
Données
immunologiques
Réactivité croisée
avec Ac TIH: 5%
0
Réactivité avec Ac
anti-lepirudine
possible
Ac anti-FP4
TIH rare ++
Traverse le placenta
Non
?
?
Oui
Antidote
Non
Non
Non
Non
Dialysable
Oui
20%
25%
20%
Tableau 2. Anticoagulants potentiellement utilisables dans la TIH
2. L’article de Kang et al (2) relance le débat relatif
à l’utilisation du fondaparinux dans le traitement des
thrombopénies induites par l’héparine.
En effet, à ce jour ce médicament n’a pas l’AMM dans
cette indication. D’un point de vue physiopathologique,
le fondaparinux n’a aucune affinité pour le facteur
plaquettaire 4 et les anticorps de TIH n’ont pas de
réactivité croisée avec ce médicament, contrairement
à ce qui est connu pour le danaparoïde sodique.
Son utilisation a été soutenue aussi par le fait qu’il
n’induisait pas la synthèse d’anticorps anti-héparine/
FP4, et donc la survenue d’une TIH. La surveillance
de la numération plaquettaire sous fondaparinux n’est
donc pas recommandée.
Ces éléments expliquent que le fondaparinux soit
un médicament potentiel pour le traitement des
thrombopénies induites par l’héparine, et plusieurs cas
traités ont été décrits dans la littérature. Cependant
depuis sa commercialisation, des observations de TIH
sous fondaparinux ont aussi été décrites, ainsi que la
synthèse de titres significatifs d’anticorps anti-FP4 chez
certains patients traités par cet antithrombotique. La
place de ce médicament dans la prise en charge de
la TIH reste donc discutée comme en témoignent les
recommandations de l’ACCP (American College of Chest
Physicians) qui ont évoluées entre 2008 et 2012. En
2008, le fondaparinux était ainsi proposé chez les
patients ayant une forte suspicion de TIH (grade 2C),
mais cette recommandation a disparu ensuite en 2012.
Dans ce contexte, l’étude rétrospective canadienne de
Kang et al publiée en février 2015 dans Blood apporte
un éclairage nouveau sur l’utilisation du fondaparinux
dans cette indication. Cette étude monocentrique
a analysé une population de patients ayant une
suspicion de thrombopénie induite par l’héparine.
Parmi 239 patients, l’héparine a été remplacée par
du fondaparinux (n=133), du danaparoïde sodium
(n=59), ou de l’argatroban (n=47). Dans tous les cas,
une recherche d’anticorps anti-FP4 a été réalisée
en ELISA. Le diagnostic de TIH a été confirmé sur
les résultats d’un test de libération de sérotonine
radiomarquée ou selon l’analyse du dossier bio-clinique
par un hématologiste.
Le temps moyen d’hospitalisation était de 40 jours et
les patients ont été suivis en moyenne 28 jours après
l’arrêt de l’héparinothérapie. L’analyse des données
a été réalisée en regroupant les patients traités par
argatroban ou danaparoïde sodium (n = 106) comparés
aux 133 patients traités exclusivement par du
fondaparinux. Un score de propension étant défini sur
l’âge, le sexe, la créatinine, et un index de comorbidité
a aussi été utilisé afin de comparer les 133 TIH traitées
par le fondaparinux à des contrôles appariés. Quel que
soit le groupe de patients, le diagnostic de TIH a été
confirmé chez un tiers d’entre eux seulement. Même
si le groupe argatroban/danaparoïde sodium présentait
un index de comorbidité plus élevé et un plus grand
nombre de patients ayant une forte probabilité clinique
de TIH, l’analyse globale ne rapporte pas de différence
significative en termes d’évènements thrombotiques
(présents chez 18 % des patients quel que soit le
52 - 53
traitement reçu après l’arrêt de l’héparinothérapie) ou
de saignements (survenus chez 20 % des patients, sans
différence significative selon les groupes). Cependant,
des saignements ont plus fréquemment été rapportés
chez les patients traités par argatroban mais cette
différence n’est pas significative. Les auteurs expliquent
ce résultat par une proportion plus importante de
patients ayant une insuffisance rénale dans le groupe
de sujets traités par argatroban.
Les auteurs ont également réalisé une analyse en
stratifiant les patients selon que le diagnostic de
TIH était confirmé ou non. Il apparaît que chez les
patients dont le diagnostic de TIH a été écarté, les
saignements sont plus fréquents chez ceux traités par
argatroban ou danaparoïde comparé au groupe recevant
du fondaparinux. A l’inverse, chez les patients dont le
diagnostic de TIH a été confirmé, les saignements sont
plus fréquents chez ceux qui ont reçu du fondaparinux.
De fait, les auteurs de ce travail considèrent qu’une
dose prophylactique de fondaparinux est suffisante
si aucune raison (essentiellement une thrombose)
n’impose une dose thérapeutique. L’on doit souligner
aussi que cette étude est rétrospective et ne fait
mention d’aucune posologie quelles que soient les
drogues administrées. De plus le diagnostic de TIH n’a
pas reposé systématiquement sur un test fonctionnel
positif (notamment le SRA considéré comme le test de
référence). En effet, un ELISA positif (sans mention de
la valeur des absorbances mesurées) avec un score des
4T élevé ou intermédiaire suffisait le plus souvent pour
confirmer ce diagnostic.
En conclusion, les résultats de ce travail sont en faveur
d’une utilisation du fondaparinux dans la prise en charge
des thrombopénies induites par l’héparine à la phase
aiguë. De plus, à la non infériorité du fondaparinux
retrouvée dans cette étude s’ajoute son moindre coût
et sa facilité d’administration et de surveillance.
Afin de déposer une demande d’AMM pour l’utilisation
du fondaparinux dans cette indication, une étude
prospective devrait être idéalement initiée. Toutefois,
un nombre important de patients devrait être inclus
puisque le diagnostic n’est en pratique confirmé que
pour 10% des cas avec une suspicion de TIH. Une telle
étude semble donc difficilement réalisable en France
ou en Europe.
Références
1.Greinacher A. CLINICAL PRACTICE. Heparin-Induced
Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2015;373(3):252-61.
2.Kang M, Alahmadi M, Sawh S, Kovacs MJ, LazoLangner A. Fondaparinux for the treatment of suspected
heparin-induced thrombocytopenia: a propensity scorematched study. Blood. 2015;125(6):924-9.
3.Linkins LA, Dans AL, Moores LK, Bona R, Davidson
BL, Schulman S, Crowther M. Treatment and prevention
of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2
Suppl):e495S-530S.
4.Watson H, Davidson S, Keeling D. Guidelines on
the diagnosis and management of heparin-induced
thrombocytopenia: second edition. Br J Haematol.
2012;159(5):528-40.
*Service d’Hématologie-Hémostase, Hôpital Trousseau,
Centre Hospitalier Universitaire Tours, Tours.
Unité Mixte de Recherche, Centre National de la
Recherche Scientifique 7292 et Université François
Rabelais, Tours
Correspondance: Yves Gruel, Phone : 33 2 47 47 46
72 ; Fax : 33 2 47 47 59 04
**NLDR: Score 4T (Lo GK et al, J Thromb Haemost, 2006)
< 30% ou
Plaquettes < 10 G/L
de 30 à 50% ou Plaquettes entre 10 et 20 G/L
> 50% ou
Plaquettes entre 20 et 100 G/L

2

1

Thrombopénie
0
après plus de 10j d’héparine ou dans les
24h si héparinothérapie dans les 30 à 100
jours auparavant
5 à 10 jours d’héparine ou
dans les 24h si héparinothérapie
dans les 30 jours auparavant
Thrombose
Pas de thrombose
Extension d’une thrombose existante ou
Suspicion de thrombose non confirmée ou
érythème cutané après injection d’héparine
Nouvelle thrombose ou réaction
systémique à l’injection d’héparine
ou nécrose cutanée
AuTres causes
Certaines
Possible
Aucune autre cause possible

Autre timing
que 1 et 2

Timing
0 - 3 = Risque faible
4 - 5 = Risque intermédiaire
6 - 8 = Risque fort
débutantes de Sclerodermie
Valentini G, Marcoccia A, Cuomo G, Vettori S, Iudici M, Bondanini F, Santoriello C, Ciani A, Cozzolino D,
De Matteis GM, Cappabianca S, Vitelli F, Spanò A. Early systemic sclerosis: analysis of the disease course in patients
with marker autoantibody and/or capillaroscopic positivity. Arthritis care Res 2014, 66, 1520-27.
Joël CONSTANS ([email protected]) et le Groupe Microcirculation
Le diagnostic de sclérodermie « précoce » pose
problème. La définition ACR des sclérodermies
systémiques a changé en 2013* mais n’intègre toujours
pas ces patients particuliers qui se présentent avec un
phénomène de Raynaud (PR) sans la moindre atteinte
cutanée et avec des anticorps anti-noyau (ACAN)
spécifiques ou un paysage capillaroscopique de type
sclérodermique.
Les auteurs ont ici tenté de déterminer les différences
entre les patients avec PR, ACAN+ et capillaroscopie
de type sclérodermique (groupe I), PR avec ACAN+ et
capillaroscopie non de type sclérodermique (groupe II),
PR et ACAN- mais seulement capillaroscopie de type
sclérodermique (groupe III).
Ils ont ensuite revu les patients tous les 6 mois et
réévalué le diagnostic de sclérodermie systémique (SSc)
selon les critères ACR. La durée moyenne de suivi a
été de 36 mois.
Ils ont ainsi inclus 21 patients dans le groupe I, 15
dans le groupe II et 24 dans le groupe III.
Durant le suivi, le diagnostic de SSc selon l’ACR a
été avéré chez 52% des patients du groupe I, 66%
du groupe II et 0 du groupe III. L’analyse par modèle
de Cox a montré cependant que les ACAN seuls ne
prédisent pas le diagnostic de SSc mais que c’est
bien l’association ACAN + et capillaroscopie de type
sclérodermique qui le fait (HR 3,13, 95% CI [1.32-7.41].
On pourrait imaginer que cette étude diminue l’intérêt
de la capillaroscopie dans le diagnostic précoce
des sclérodermies mais ce n’est pas la conclusion
des auteurs qui considèrent que les ACAN et la
capillaroscopie définissent deux processus évolutifs
différents.
Les résultats de ce travail doivent être pondérés par
la prise en compte d’un manque de puissance évident
(une vingtaine de patients par groupe), et une durée
de suivi relativement courte pour des sclérodermies
précoces. De plus, cette durée de suivi est différente
entre les groupes : plus de 5 ans de suivi pour 24%
des patients du groupe I, 53% du groupe II et 7%
du groupe III…., ce qui en soi pourrait déjà expliquer
une partie de l’effet observé. Reste le problème de la
capillaroscopie, ici de type large champ et revue par un
seul investigateur entrainé, ce qui a priori a dû réduire
la variabilité des résultats.
Finalement cette étude pose une vraie question, celle
de la différence évolutive possible entre sclérodermies
précoces selon que le diagnostic est posé par un PR
et une capillaroscopie positive ou des ACAN mais le
manque de puissance et la différence de durée de suivi
entre les groupes laissent penser que la réponse n’est
pas clairement apportée.
*NDLR : Critères ACR 2013 de SSc (van den Hoogen F et al, Ann Rheum Dis, 2013)
Le diagnostic de SSc est retenu si le nombre total de points est supérieur à 9.
Critère
Sous-critère(s)
Epaississement cutané des doigts des deux mains
étendu en amont des métacarpo-phalangiennes
(critère suffisant)
Valeur
9
Epaississement cutané des doigts
(prendre en compte la plus haute valeur)
Doigts boudinés
Sclérodactylie digitale (en aval des MCP et en amont des IPP)
2
4
Lésions pulpaires
Ulcère digital pulpaire
Cicatrices pulpaires
2
3
2
2
2
2
Télangiectasies
Anomalies capillaroscopiques
Atteinte pulmonaire
(score maximal = 2)
HTAP
Pneumopathie interstitielle diffuse
Phénomène de Raynaud
Auto-anticorps spécifiques de la SSc
(score maximal = 3)
3
Anticentromères
Anti- topoisomérase I
Anti-RNA polymérase III
3
54 - 55
Évolution dans le temps
de la morbi-mortalite
opératoire de la chirurgie
des Stenoses Carotides
Asymptomatiques (1980-2013).
Munster AB, Franchini AJ, Qureshi MI, Thapar A, Davies AH. Temporal trends in safety of carotid endarterectomy
in asymptomatic patients. Systematic review. Neurology 2015;85:365-72. [Academic Section of Vascular Surgery
(A.B.M., M.I.Q., A.T., A.H.D.), Imperial College London. Department of Noncommunicable Disease Epidemiology
(A.J.F.), London School of Hygiene and Tropical Medicine, UK.]
Abbott AL, Nederkoorn P. Outcomes are improving for patients with carotid stenosis. Editorial. Neurology
2015;85:302-03.[School of Public Health and Preventive Medicine (A.L.A.), Monash University, Melbourne,
Australia. Department of Neurology (P.J.N.), Academic Medical Center Amsterdam, the Netherlands.]
François BECKER ([email protected])
Les auteurs (noter l’origine: Academic Section of
Vascular Surgery, Imperial College London UK)
annoncent la couleur dans l’introduction: “Comparés
aux patients symptomatiques, les bénéfices de la
chirurgie carotide pour sténose asymptomatique sont
moins prononcés. Sans amélioration nette de la morbimortalité opératoire, la chirurgie pour sténose carotide
asymptomatique risque de devenir une note historique
de bas de page” ...
Le but de cette revue systématique était d’examiner
l’évolution dans le temps du taux de complications
post-opératoires de l’endartériectomie carotide pour
sténose asymptomatique (bases de données Medline
et Embase interrogées de 1947 au 23 août 2014).
La recherche a porté sur les essais cliniques et les
études de registre avec comme critères d’inclusion:
sténose carotide* 50-99%, pas d’accident neurologique
récent homolatéral ou controlatéral.
Les articles ont été exclus s’ils répondaient à l’un des
6 critères suivants: (1)-études consacrées uniquement
à l’angioplastie ou au stenting carotidien, (2)-chirurgie
pour récidive de sténose carotide ou artériopathie
non-athéromateuse, (3)-intervention programmée
pour sténose carotide controlatérale ou combinée à
une chirurgie cardiaque, (4)-revues de la littérature,
éditoriaux, lettres, séries de cas, études portant sur la
structure des sténoses carotides, (5)-études portant sur
moins de 100 cas, (6)-études durant plus de 10 ans.
Les données des essais en cours (SPACE2, ACST-2,
ECST-2) n’étaient pas disponibles. L’étude SAPPHIRE
a été exclue car concernant une population spécifique
(dite à haut-risque).
Le critère principal de jugement était l’incidence des
AVC ou décès périopératoires à 30 jours. L’incidence
des décès toute cause à 30 jours était un critère
secondaire. Les infarctus du myocarde post-opératoires
n’ont pas été pris en compte du fait des changements
de définition au cours du temps.
Il a été retenu 6 essais cliniques (VA, ACAS, ACST,
CaRESS, GALA, CREST) totalisant 4.431 patients
recrutés de 1983 à 2008 et 47 études de registre
totalisant 204.662 endartériectomies réalisées de
1991 à 2013.
Tendance dans les essais cliniques (Cf Fig.1).
Le taux combiné d’AVC ou de décès à 30 jours tend
à diminuer de 4.3% dans l’étude VA à < 1.8% dans
CaRESS et CREST mais les résultats de VA et ACAS
sont discutables et il n’a pas été tenu compte d’un
taux de 0.4%-1.2% d’AVC ou de décès secondaires à
l’artériographie diagnostique.
Il en est de même pour le critère décès toute cause qui
passe de 1.9% dans l’étude VA à 0.2% dans CaRESS
et CREST.
Fig.1/ Evolution du taux combiné d’AVC et de décès péri-opératoires dans les études cliniques.
30-Day perioperative stroke or death incidence (%)
5,0
Veterans Affairs
4,0
ACST
3,0
GALA
2,0
CaRESS
ACAS
CREST
1,0
1980
1990
2000
2010
Recruitment period (year)
Horizontal bar corresponds to recruitment period and size of bubble proportional to precision
(reciprocal of variance) of results ACAS - Asymptomatic Carotid Atheroschlerosis Study;
ACST - Asymptomatic Carotid Surgery Trial; CaRESS - Carotid Revascularization Using Endarteroctomy
or Stenting Systems; CREST - Carotid Revascularization Endarteroctomy versus Stenting Trial;
GALA - General Anaesthesia Versus Local Anaesthesia for Carotid Surgery.
56 - 57
Tendance dans les études de registres (Cf Fig.2).
Il y a ici une diminution significative du taux d’AVC ou
de décès périopératoires sur la période 1991-2013. Le
taux d’AVC et de décès était de 3.9% (95%IC: 3.0%4.9%) en 1992 et de 1.2% (95%IC 0.6%-2.4%) en
2013. Là aussi les résultats n’incluent pas les accidents
d’angiographie pré-opératoire.
De même il existe une diminution significative de la
mortalité toute cause qui passe de 1.3% (95%IC:
0.9%-1.8%) en 1992 à 0.4% (95%IC: 0.3%-0.5%)
en 2013.
A noter, comme attendu dans les études de registre,
une grande hétérogénéité.
Fig.2/ Evolution du taux combiné d’AVC et de décès péri-opératoires dans les études de registre.
30-Day perioperative stroke or death incidence (%)
8,0
6,0
4,0
2,0
1,0
1990
1995
2000
2005
2010
2010
Middle-time point of period covered by study
Meta-regression using random effects model with bubble size proportional to study precision. There was a statistically significant
decrease in 30-day perioperative stroke or death incidence over the period 1991-2013, odds ratio 0,94 (95% credible interval
0,93-0,96, p < 0,001, translating into a 6% year mean risk reduction. The limits of the 95% credible interval and prediction interval
have been drawn respectively in red and blue. These data do not include preprocedural arteriography-related events.
Au total. Malgré les limites de ce genre d’étude, les
résultats de cette analyse démontrent que l’incidence
combinée des AVC ou décès péri-opératoires de la
chirurgie pour sténose carotide asymptomatique a
diminué d’environ deux tiers aussi bien dans les
études cliniques que dans les études de registre de
grande ampleur au cours des 30 dernières années,
d’environ 4% à un peu moins de 1.5% (la preuve est
plus nette dans les études de registres que dans les
essais cliniques du fait de la taille des données). La
diminution de la seule mortalité toute cause est du
même ordre (> 1% vs < 0.5%). Il est aussi à noter que
les meilleurs centres en 1992 faisaient aussi bien que
les plus mauvais en 2013. De même il faut garder à
l’esprit qu’il faut ajouter un risque d’environ 1% de
l’artériographie pré-opératoire par ponction directe.
Il est enfin à noter que
-les études de registres de grande ampleur, même si
les données y sont moins robustes que dans les essais
cliniques, doivent être valorisées car (1)-elles reflètent
les pratiques dans la “vraie vie”, (2)-elles sont plus
à même de détecter l’évolution des pratiques et des
résultats dans le temps.
-une étude similaire sur les risques de la chirurgie
carotide pour sténose symptomatique n’a pas noté de
changement du risque opératoire entre 1985 et 2008
(Rerkasem K. et al; EJVES 2009), peut-être, entre
autres, parce que pour les sténoses asymptomatiques
il y a plus de temps pour l’optimisation de la prise en
charge médicale et la sélection des patients.
-les données des études ACAS et ACST-1 sont périmées.
Les nouvelles références quant au risque opératoire à
30 j. pour sténose carotide asymptomatique sont de
1.2% pour le risque d’AVC ou de décès et de 0.4%
pour le risque de décès toute cause.
traitement médical optimal.
Sous traitement médical optimal, même si le risque
opératoire était nul, actuellement seulement 2.5%
des patients avec sténose carotide asymptomatique
50-99% tireraient bénéfice d’une endartériectomie
carotide préventive.
Enfin Abbott et al rappellent que la moitié des AVC
survenant dans le territoire d’une sténose carotide
asymptomatique > 60% sont liés à cette sténose.
* Sténose carotide extra-crânienne = sténose de la
bifurcation carotide et/ou de l’origine de la carotide
interne.
** Ndlr : Rerkasem K, Rothwell PM. Temporal trends
in the risks of stroke and death due to endarterectomy
for symptomatic carotid stenosis: an updated
systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009
May;37(5):504-11.
Editorial (A.L. Abbott et al).
Abbott et al reprennent et valident les conclusions de
Munster et al et notent la qualité de leur étude.
Ils soulignent que les études historiques (VA, ACAS,
ACST-1) sont maintenant périmées, que l’idée selon
laquelle un ou deux essais randomisés suffisent pour
dicter des règles de conduite intangibles est fausse.
Ils insistent sur l’importance des registres de grande
envergure, sur la nécessité pour tout praticien de
participer à ces registres en veillant à la qualité des
données saisies à court moyen et long terme ainsi qu’au
respect des terminologies et des critères de jugement
(outcome-based rather than activity-based medicine !!).
Enfin ils pointent le fait que l’étude Munster et al a
trait à la sécurité de la chirurgie carotide pour sténose
asymptomatique et non à l’efficacité de cette chirurgie
pour la prévention des AVC comparée au seul traitement
médical optimal. Le risque d’AVC chez les porteurs de
sténose carotide sous traitement médical optimal (≈
0.5% / an) est maintenant si bas que la chirurgie a
plus de chances d’être délétère que bénéfique, d’être
inducteur de coûts plutôt que cost-effective. Le
challenge est dans l’identification d’un sous-groupe
de patients à haut-risque d’AVC ipsilatéral malgré un
58 - 59
Stenting versus traitement
médical dans les Stenoses
Vertébrales Symptomatiques.
Compter A et al. Stenting versus medical treatment in patients with symptomatic vertebral artery stenosis :
a randomised open label phase 2 trial. Lancet Neurol 2015; 14: 606–14.
Editorial de Turan TN, Chimowitz MI. Yet again no benefit of stenting over medical therapy. Lancet Neurol. 2015
Jun;14(6):565-6.
Jean-Noël POGGI ([email protected])
RESUME
Contexte : les patients porteurs d’une sténose ≥ 50%
symptomatique de l’artère vertébrale ont un risque
élevé de récidive. L’angioplastie-stenting de la sténose
de l’artère vertébrale est un geste prometteur, mais de
bénéfice incertain. Nous avons étudié la faisabilité et
l’innocuité de la pose d’un stent en cas de sténose de
l’artère vertébrale ≥ 50% symptomatique, et évalué
le taux d’événements vasculaires dans le territoire
vertébro-basilaire pour éclairer la conception d’un essai
de phase 3.
Méthode : entre le 22 janvier 2008, et le 8 Avril
2013, les patients ayant présenté un AIT ou un
infarctus récent dans le territoire vertébro-basilaire
sur sténose de l’artère vertébrale intracrânienne ou
extra-crânienne d’au moins 50% ont été enrôlés dans
sept hôpitaux aux Pays-Bas pour un essai de phase 2
en ouvert, avec évaluation masquée du résultat. Les
patients ont été répartis au hasard (rapport de 1:1) pour
stenting et traitement médical optimal ou traitement
médical optimal seul, en utilisant un système de
randomisation basé sur le Web. Le critère principal
est composite (décès d’origine vasculaire, infarctus
du myocarde, accident vasculaire cérébral) dans les
30 jours après le début du traitement. Les critères
d’évaluation secondaires étaient les infarctus dans le
territoire de l’artère vertébrale symptomatique au cours
du suivi, le critère composite au cours du suivi, et le
degré de sténose de l’artère vertébrale symptomatique
à 12 mois. L’essai est enregistré sous le numéro
ISRCTN29597900.
Résultats : l’étude a été arrêtée après l’inclusion
de 115 patients en raison des nouvelles exigences
réglementaires, y compris l’utilisation de types de
stent pré-spécifiés avec surveillance externe, pour
lesquels aucun financement n’était disponible. 57
patients ont été assignés à la pose d’un stent, et 58 à
un traitement médical seul. Trois patients du groupe
stenting sont décédés de cause vasculaire, d’infarctus
du myocarde, ou d’accident vasculaire cérébral dans les
30 jours après l’initiation du traitement (5%, IC 95%
0-11) contre un patient dans le groupe sous traitement
médical seul (2%, IC 95% 0-5). Au cours d’un suivi
médian de 3 ans (IQR 1.3 – 4.1), sept (12%, IC 95%
6-24) patients dans le groupe stenting et quatre (7%,
IC 95% 2-17) dans le bras médical seul ont eu un AVC
dans le territoire de l’artère vertébrale symptomatique
; 11 (19%) patients dans le groupe stenting et dix
(17%) dans le groupe traitement médical ont connu un
décès de cause vasculaire, un infarctus du myocarde,
ou un accident vasculaire cérébral. La petite taille de
l’artère vertébrale et les artéfacts liés aux stents n’ont
pas permis la quantification exacte de la resténose sur
l’angioTDM. Au cours de la période complète de suivi,
il y a eu 60 événements indésirables graves (huit AVC)
dans le groupe stenting et 56 (sept AVC) dans le groupe
traitement médical seul.
Interprétation : le stenting d’une sténose
symptomatique de l’artère vertébrale est associée à
un taux de complication vasculaire péri-procédurale
majeure chez un patient sur 20. Dans la population,
nous avons calculé que le risque de récidive d’AVC
vertébro-basilaire sous traitement médical optimal seul
était faible, ce qui a remis en cause la nécessité et la
faisabilité d’un essai de phase 3.
Financement: Dutch Heart Fondation.
BUT DE L’ETUDE
Evaluer l’innocuité et la faisabilité de la pose d’un
stent associé à un traitement médical optimal chez
les patients présentant une sténose vertébrale ≥ 50%
symptomatique, dans une étude randomisée de phase 2
(VAST), ainsi qu’évaluer les taux de récidive d’accident
vasculaire cérébral vertébro-basilaire afin d’envisager la
réalisation d’un essai de phase 3.
Etude
- Phase 2, Multicentrique, Pays Bas.
- Prospective, réalisée en ouvert.
- Randomisation par centre et par localisation de la sténose vertébrale (V1 à V4),
selon un protocole basé sur le web, ratio 1/1.
- Evènements évalués en aveugle par un comité des évènements.
- Prévisionnel : 180 patients, 90 dans chaque groupe.
Population
- Adultes > 18 ans.
- AIT ou Infarctus cérébral mineur de moins de 6 mois dans le territoire vertébro-basilaire.
- Sténose vertébrale d’origine athéroscléreuse ≥ 50 %, confirmée par au moins 2 techniques
d’imagerie, et accessible à l’angioplastie.
Intervention
Traitement médical optimal plus traitement endo-vasculaire avec stent.
Comparateur
Traitement médical optimal seul.
Evaluation
Critère principal : décès d’origine vasculaire, IDM,
AVC toute cause dans les 30 jours après l’inclusion.
Critères secondaires : IC dans le territoire de la sténose vertébrale,
critère composite (décès vasculaire, IDM, AVC toute cause) dans le suivi,
degré de resténose à 1 an.Analyse en intention de traiter.
Durée
3 ans
Notes
115 patients recrutés par 7 centres néerlandais, de janvier 2008 à avril 2013, étude arrêtée
prématurément après le décès per procédure d’un patient dans le groupe stent.
60 - 61
Flow Chart :
115 patients randomly assigned
57 allocated to stenting
and best medical treatment
58 allocated to best
medical treatment ALONE
1 refused allocated treatment
1 intracerebral haemorrhage
before procedure
1 vertebral artery occlusion
before procedure
4 vertebral artery stenosis
<50% during procedure
50 stenting or percutaneous
transnuminal angioplasty
57 followed-up
until 30 days
58 followed-up
until 30 days
1 refused follow-up
after 24 months
57 followed-up
until end of trial
RESULTATS
Caractéristiques des patients :
Age moyen 65 ans ; 2/3 de sexe masculin ; facteurs
de risque C-V retrouvés par ordre de fréquence :
dyslipidémie (90 %), HTA (70 %), tabac (30 %) ;
traitement à l’inclusion : antiplaquettaires > 90 %
(aspirine), statine (90 %), antihypertenseur (70 %) ;
2/3 des patients ont présenté un accident vertébrobasilaire avant le dernier événement à l’inclusion.
57 followed-up
until end of trial
Caractéristiques de la sténose vertébrale :
Elle est à 80 % localisée en V1 et 17 % en V4, la
vertébrale gauche est intéressée dans 60 % des cas,
une lésion controlatérale significative (occlusion,
sténose > 50 %, hypoplasie) est présente dans 55 %
des cas, une lésion significative de la carotide associée
est retrouvée dans 20 % des cas.
Courbes de risque cumulé du critère primaire (critère
composite, A) et du risque d’infarctus dans le territoire
de la sténose vertébrale symptomatique (B).
Cumulative risk of vascular death,
myocardial infraction, or any stroke (%)
A
30
stenting
best mecical treatment
25
20
15
10
5
0
0
365
730
1095
1460
1825
stenting
57
48
34
24
14
6
best mecical
treatment
58
45
38
23
15
5
number at risk
b
Cumulative risk of stroke,
symptomaticvertebral artery (%)
30
stenting
best mecical treatment
25
20
15
10
5
0
0
365
730
1095
1460
1825
stenting
57
50
36
27
15
7
best mecical
treatment
58
48
39
26
17
6
number at risk
62 - 63
Pas de différence significative entre les 2 groupes après
3 ans de suivi :
- Risque cumulé de récidive d’infarctus V-B en cas de sténose
vertébrale symptomatique dans le bras médical seul : 7 %.
- Risque péri-procédural à 30 jours après angioplastiestenting d’une sténose symptomatique de la vertébrale : 5 %.
Résultats
Le degré de resténose vertébrale n’a pas pu être établi
avec suffisamment de précision pour être objectivé,
excepté pour l’évolution vers l’occlusion, en raison
d’une absence de critères ultrasonores de resténose
prédéfinis, d’un diamètre de vaisseau trop petit et
d’artéfacts générés par le stent sur les scanners.
Stent (57)
BMT (58)
3 (5 %)
1 (2 %)
AVC toutes causes
3 (5 %)
1 (2 %)
Infarctus dans le territoire de la vertébrale
1 (2 %)
1 (2 %)
11 (19 %)
10 (17 %)
AVC toutes causes
8 (14 %)
8 (14 %)
Infarctus dans le territoire de la vertébrale
5 (9 %)
4 (7 %)
Critère primaire, à 30 jours
Composite (décès vasculaire, IDM, AVC)
Etude post-hoc à 30 j
Critère secondaire, après suivi complet à 3 ans
Composite (décès vasculaire, IDM, AVC)
Etude post-hoc après suivi complet
DISCUSSION
Le risque de récidive après sténose symptomatique de
la vertébrale (7 % sur un suivi de 3 ans) dans cette
étude semble nettement plus faible que celui retrouvé
dans 2 études prospectives antérieures poolées (9,6 %
vs 2,8 % en l’absence de sténose vertébrale, à 3 mois)
d’après Gulli en 2013 (1). Ce résultat plutôt faible
est probablement explicable par la durée médiane
de 25 jours séparant l’évènement neurologique et la
randomisation, de précédents travaux ayant montré un
risque plus élevé dans les 15 jours suivant l’évènement
neurologique, comme pour les carotides. Une seconde
explication est également envisagée en raison de la forte
prédominance de lésions vertébrales extra-crâniennes
(80 %), qui sont considérées comme étant moins à
risque que les sténoses vertébrales intra-crâniennes.
2 autres essais, menés de façon prospective, ont
comparé l’angioplastie-stenting au traitement médical
dans les sténoses vertébrales ≥ 50 % : l’étude
CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal
Angioplasty Study) (2) et l’étude SAMMPRIS (Stenting
and Aggresive Medical Management for Preventing
Recurrent strokes in Intracranial Stenosis) (3). Dans
CAVATAS, 16 patients ont une sténose vertébrale ≥
50 % symptomatique (extra- ou intra-crânienne) mais
aucune récidive n’est retrouvée. Dans SAMMPRIS,
60 patients avec sténose vertébrale intra-crânienne
symptomatique sont inclus, le taux de récidive après
angioplastie-stenting est de 21 % pour 10 % dans le
groupe traitement médical seul.
Il est possible que le bénéfice de l’angioplastie stenting
aurait pu être mis en évidence si le délai entre le
recrutement et la survenue de l’événement neurologique
avait été plus court.
Selon cette étude, si on accepte un taux d’incidence
cumulée de 7 % d’AVC dans le territoire d’une sténose
vertébrale symptomatique, une réduction attendue du
risque de 20 % grâce à l’angioplastie, sur un suivi
moyen de 3 ans, pour une puissance de 80 %, un
effectif de 9500 patients est nécessaire pour conclure
à un bénéfice de l’angioplastie dans une étude de phase
3, ce qui ne semble pas réalisable.
COMMENTAIRE
de TN Turan et MI Chimowitz (Lancet, Neurology,
2015).
Première remarque : le mécanisme d’AVC en cas
d’athérosclérose de l’artère vertébrale est généralement
embolique d’artère à artère, et non hémodynamique
par hypo-perfusion. Donc, les stratégies visant à la
prévention de l’embolie d’artère à artère, tels que
la stabilisation de la plaque avec des statines et la
prévention de la formation de thrombus par des agents
antiplaquettaires, sont susceptibles d’être plus efficace
que les procédures de revascularisation qui visent à
augmenter le flux sanguin.
Deuxième remarque : l’inclusion de patients atteints de
sténose vertébrale intracrânienne, considérée comme
à haut risque d’accident vasculaire cérébral périprocédural après stenting dans les essais SAMMPRIS
et VISSIT (4) (le stenting étant considéré comme plus
efficace chez les patients présentant une sténose
vertébrale extracrânienne), explique peut-être que le
stenting ne soit pas supérieur au traitement médical
optimal dans VAST. Il faudrait faire une étude de
sous groupe après exclusion des sténoses vertébrales
intracrâniennes.
Références
1. Gulli G, Marquardt L, Rothwell PM, Markus
HS. Stroke risk after posterior circulation stroke/
transient ischemic attack and its relationship to site
of vertebrobasilar stenosis: pooled data analysis from
prospective studies. Stroke. 2013 Mar;44(3):598-604.
2. Ederle J, Bonati LH, Dobson J et al ; CAVATAS
Investigators. Endovascular treatment with angioplasty
or stenting versus endarterectomy in patients with
carotid artery stenosis in the Carotid and Vertebral
Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): longterm follow-up of a randomised trial. Lancet Neurol.
2009 Oct;8(10):898-907.
3. Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ, Fiorella D et
al.; Stenting and Aggressive Medical Management for
Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis
Trial Investigators. Aggressive medical treatment
with or without stenting in high-risk patients with
intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final
results of a randomised trial. Lancet. 2014 Jan
25;383(9914):333-41.
4. Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, et al ;
VISSIT Trial Investigators. Effect of a
balloon-expandable intracranial stent vs medical
therapy on risk of stroke in patients with symptomatic
intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical
trial. JAMA. 2015 Mar 24-31;313(12):1240-8.
Troisième remarque : comme dans SAMMPRIS et
VISSIT, dans VAST, le stenting ne fait pas mieux que le
traitement médical au-delà de la phase péri-procédurale
(période à risque accru).
Quatrième remarque : dans VAST, le taux de récidive
d’AVC dans le groupe médical était plus faible
qu’attendu (Gulli, Stroke 2013). Ce faible taux est
probablement en partie dû à une plus longue période
d’inclusion après l’apparition des symptômes (intervalle
médian entre le dernier symptôme à l’inclusion : 25
jours).
Conclusion
Les résultats des études ont montré que le traitement
médical n’est pas inférieur à la revascularisation
endovasculaire d’une sténose stable au niveau des
artères coronaires (COURAGE), des artères rénales
(CORAL), d’une sténose symptomatique intracrânienne
(SAMMPRIS et VISSIT), et de l’artère vertébrale (VAST).
La poursuite de la recherche de preuves d’un bénéfice
des procédures endovasculaires, coûteuses pour les
patients, ne semble pas justifiée lorsqu’un traitement
médical efficace sont est disponible. Un effort doit
certainement être fourni quant à l’amélioration de la
mise en œuvre d’un traitement médical intensif, pour le
bénéfice de nos patients. Le traitement médical intensif
doit devenir la norme en ce qui concerne la prise en
charge thérapeutique.
64 - 65
Ultrasons
Un nouveau regard
sur
l’échographie
Examens écho Doppler
des gros vaisseaux :
• Contrôle des endoprothèses aortiques
• Suivi des artères carotidiennes
• Doppler Transcrânien
SonoVue, 8 μl/ml, poudre et solvant pour dispersion injectable. Composition : 8 μl/ml de microbulles d’hexafluorure de soufre (soit 45 μg). Excipients QSP 1 flacon. Sol. inj. de chlorure
de sodium (9 mg/ml). Indications thérapeutiques : Médicament à usage diagnostique uniquement. Examen échographique, afin d’améliorer l’échogénicité du sang, permettant une
amélioration du rapport signal/bruit, lorsque l’examen échographique sans amplification de contraste ne permet pas de conclure. Echocardiographie : Echocardiographie chez les
patients présentant une pathologie cardiovasculaire connue ou suspectée : opacification des cavités cardiaques et amélioration de la définition du relief endocardique du ventricule
gauche. Examen Doppler des gros vaisseaux : augmente la précision dans la détection ou l’exclusion d’anomalies des artères cérébrales et carotides extracrâniennes ou des artères
périphériques, en améliorant le rapport signal/bruit en mode Doppler. Augmente la qualité de l’image Doppler du flux sanguin et la durée du rehaussement du signal cliniquement utile
lors de l’examen de la veine porte. Examen Doppler des microvaisseaux : améliore la visualisation de la vascularisation des lésions du foie et du sein au cours des examens Doppler,
permettant une caractérisation plus spécifique des lésions. Posologie, mode d’administration : Echographie en mode B des cavités cardiaques (repos ou stress) : 2 ml ; imagerie
Doppler vasculaire : 2,4 ml. Sujets âgés : Pas d’adaptation posologique. Ne pas utiliser en dessous de 18 ans. Contre-indications : Hypersensibilité au principe actif ou à un excipient.
Patients porteurs d'un shunt droit-gauche, hypertension artérielle pulmonaire sévère, hypertension systémique non contrôlée, syndrome de détresse respiratoire. Association à la
dobutamine chez les patients ayant des pathologies suggérant une instabilité cardiovasculaire pour lesquels la dobutamine est contre-indiquée. Grossesse et l’allaitement. Mises en
garde spéciales, précautions d’emploi : Surveiller l’ECG chez les patients à haut risque. N’utiliser en échocardiographie de stress que chez les patients cliniquement stables. Surveiller
l’ECG et la PA lors d’une échocardiographie de stress. Extrême prudence si syndrome coronarien aigu ou cardiopathie ischémique instable (infarctus du myocarde en phase de
constitution ou en évolution, angor typique de repos dans les 7 jours précédents, aggravation significative de la symptomatologie cardiaque dans les 7 jours précédents, intervention
récente sur les artères coronaires ou tout autre facteur suggérant une instabilité clinique, insuffisance cardiaque aiguë, insuffisance cardiaque stade III ou IV, ou troubles du rythme
sévères. Evaluer soigneusement le rapport bénéfice/risque, surveiller les signes vitaux. Maladie ischémique cardiaque ou usage de bêtabloquants. Maladie pulmonaire cliniquement
significative. endocardite aiguë, prothèses valvulaires, maladie inflammatoire systémique aiguë et/ou sepsis, états d’hypercoagulation et/ou accident thromboembolique récent, stade
terminal de maladie rénale ou hépatique. Patients sous assistance respiratoire ou avec pathologie neurologique instable. Interactions : aucune relation observée durant les essais
cliniques. Effets indésirables : Peu fréquents : céphalées, paresthésie, vertiges, dysgueusie, bouffée congestive, pharyngite, nausées, prurit, rash, dorsalgie, douleur thoracique, gêne
thoracique, douleur, fatigue, réaction au site d’injection, sensation de chaud, élévation de la glycémie. Rares : insomnie, céphalées d’origine sinusienne, vision trouble, hypotension,
douleur abdominale. Fréquence indéterminée : Hypersensibilité, réaction anaphylactique, réaction anaphylactoïde, perte de conscience, réaction vasovagale.
Dans certains cas d’hypersensibilité, chez les patients avec pathologie coronarienne sous-jacente, des cas d’ischémie myocardique et/ou d’infarctus du myocarde
ont été rapportés. Très rares cas d’évolution fatale rapportés. Propriétés pharmacodynamiques : Produit de contraste pour échographie. ATC code : V08DA.
Numéro au registre communautaire des médicaments - EU/1/01/177/002. Date de mise à jour du texte : 2 mai 2014. Liste I – Médicament soumis à une
surveillance particulière pendant le traitement ; prescription réservée aux spécialistes suivants : angiologues, cardiologues, neurologues, radiologues, réanimateurs
médicaux et anesthésistes réanimateurs. 3400935756466 : boîte de 1 flacon, 92,06 € - Remb. Séc. Soc. 65 % et coll (toutes indications). Pour une information
complète, voir le dictionnaire Vidal. Bracco Imaging France – 7, place Copernic – Courcouronnes – 91023 Evry Cedex
PX0329 - 14/07/67884271/PM/007 - 07/14 SYSMAGE 2365
Lorsque l’échographie sans contraste ne permet pas de conclure.
Médecin Vasculaire
NUMÉRO 33
P.69
JP. Laroche
P.72
D. Bravetti
P.74
Quizz
M. Dadon
P.75
Charade
R. Jacquet
P.80
Sommaire 2015
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“ Faut pas me prendre pour un Bleu ”
Rackam-Le-Rouge, d’après Pierre DESPROGES
C’est dans le journal Officiel du 4 Décembre 2015
que l’arrêté du 13 Novembre 2015 fixant la liste des
DES de médecine a été publié.
Dans la liste des DES de médecine figure la création
d’un CO-DES de Médecine Cardiovasculaire et
Médecine Vasculaire. Il s’agit de deux spécialités
différentes avec un socle commun de 1 an, sur 4 ans
de formation à partir de l’ECN. Les cardiologues ont
voulu conservé « vasculaire » dans leur titre comme
les chirurgiens thoraciques et cardio-vasculaires l’ont
conservé à côtés des chirurgiens vasculaires. Dans
toute négociation, celle-ci ayant demandé des années,
il faut savoir faire des compromis.
A la lecture de cet arrêté, il est logique de se poser
la question d’une qualification dans cette nouvelle
spécialité des médecins vasculaires qui exercent
aujourd’hui.
Le CNPMV a rencontré le CNOM à ce sujet le mercredi
25 Novembre 2015, car nous avons anticipé cette
question il y a de nombreux mois.
La qualification des médecins dans une spécialité
donnée est prévue par la LOI : un décret publié en
Mars 2004 (décret n° 2004-252 du 19 mars 2004)
et un arrêté du 30 Juin 2004 fixent les règles du jeu
: mise en place par le CNOM d’une commission de
qualification de 5 membres, dont la ou le Président
est un PU-PH de Médecine Vasculaire nommé par
le Ministère de la Santé. Les quatre autres membres
seront quatre médecins qualifiés dans la discipline,
dont deux proposés par le CNOM et deux proposés par
le ou les syndicats nationaux les plus représentatifs (le
SNMV en ce qui nous concerne). Le CNOM s’appuiera
sur le CNPMV pour le choix de cette commission qui
aura aussi 5 suppléants. Aucun mandat ne peut être
renouvelé au-delà de 68 ans.
Ce CO-DES sera effectif pour la rentrée d’Octobre
2017.
Le demande de qualification se fera par votre Conseil
de l’Ordre départemental qui le soumettra au national,
puis retour au départemental avec avis favorable ou
non. A noter qu’au niveau local, le CO départemental
peut soumette votre dossier avec ou sans avis
favorable. En cas d’avis défavorable, tout demandeur
pourra émettre un recours au départemental puis au
national.
Cette commission de qualification de Médecine
Vasculaire sera mise en place dans les mois à venir
(aucune date fixée pour l’instant).
Le CNPMV a pour mission de définir la grille de
qualification, celle-ci n’est pas à ce jour définie, mais
il est possible d’en dessiner des contours précis dès
maintenant.
Vous aurez donc à produire un CV complet dont voici
les points importants :
1. Diplômes (Capacité, DESC, DU, DIU), qualification
ordinale en angiologie.
2. Nombre d’années d’installation et type d’installation
(seul, association, en clinique, etc.).
68 - 69
3. Exercice exclusif (paramètre important), ce point
est vérifiable par le nombre de patients déclarés à la
CPAM comme médecin traitant.
4. Type d’exercice : mi-temps, temps plein.
5. Nombre d’actes techniques réalisés par an (le
SNIR vous le donne) ; parmi ces actes : échographieDoppler, capillaroscopie, scléroses, écho-sclérose
mousse, phlébectomies, procédures thermiques,
chirurgie, soins d’ulcères, etc.
6. Activité hospitalière (CHU, CHG) : vacataires, PH
temps partiel, assistant.
7. Activité en Clinique
8. Participation à un service de garde vasculaire
9. Membre titulaire ou associé de Sociétés Savantes
françaises et ou étrangères
10. Participation aux congrès de la discipline :
nationaux, internationaux.
11. Participation à des opérations de dépistage.
12. Participation à des missions vasculaires à l’étranger
13. Participation à la FMC, DPC (en tant qu’expert ou
participant ou les deux, en tant que responsable d’un
organisme de FMC, de DPC).
14. Participation à des staffs, des RCP, des
consultations multidisciplinaires, des réseaux.
15. Réalisation de cours (contexte à préciser), de sites
Internet dédiés vasculaires
16. Publications : revues référencées et ou non
référencées, ouvrages didactiques, participation à des
essais thérapeutiques (industrie, PHRC), etc.
Autre point, l’antériorité : il n’est pas question d’un
recueil de données depuis le premier jour d’activité, je
pense qu’une rétro activité de 5 ans est suffisante (à
discuter avec les autorités concernées).
Aucun des critères n’est qualifiant d’emblée, c’est un
ensemble de critères qui représente le plus sûr moyen
d’arriver à être qualifié en tenant compte de votre «
parcours vasculaire », il sera toujours tenu compte de
votre profil d’exercice, nous nous y engageons.
Pour l’instant il est difficile d’en dire plus, vous serez
tenus au courant régulièrement de l’avancement de
cette grille qui devra tendre vers la simplification. De
plus, nous avons demandé au CNOM de nous donner
les critères de qualification d’autres disciplines afin
d’être le plus juste possible et de ne rien oublier.
Nous avons toujours dit que personne ne sera laissé en
chemin. Celles et ceux qui auront un avis défavorable
seront aidés pour faire évoluer leur dossier, voir
proposer des passerelles de formation complémentaire
si nécessaire.
Il aura fallu 25 ans pour en arriver là, chacune et
chacun a participé à construire cette spécialité, vous
la construisez chaque jour par votre exercice quotidien,
sur le terrain, la confiance des patients et la confiance
de vos correspondants.
Cette liste à la Prévert n’est pas exhaustive bien
entendu et elle sera affinée prochainement, c’est un
premier point de réflexion.
Parmi les critères cités, l’exercice exclusif est un critère
important.
FIBROVEIN
TM
3 1 0,5 0,2 %
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Traitement des varices primaires non compliquées, des varices récidivantes ou
résiduelles suite à une intervention chirurgicale, des veines réticulaires, des veinules et
des varicosités des membres inférieurs caractérisés par une dilatation simple.
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DENOMINATION DU MEDICAMENT: FIBROVEIN 0,2%, FIBROVEIN 0,5 %, FIBROVEIN 1%, FIBROVEIN 3%, SOLUTION INJECTABLE. COMPOSITION
QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Tétradécyl de sodium : 0,2% =2 mg ; 0,5% = 5 mg ; 1% = 10 mg ; 3% = 30 mg. Excipients : alcool benzylique, phosphate
disodique dodécahydraté, dihydrogénophosphate de potassium, hydroxyde de sodium, eau ppi. FORME PHARMACEUTIQUE : Solution injectable limpide
et incolore. pH : 7,5 - 7,9. Osmolarité : 247–273 mOsmol/kg. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques: FIBROVEIN est réservé à l’adulte.
FIBROVEIN n’est pas indiqué chez l’enfant. Traitement des varices primaires non compliquées, des varices récidivantes ou résiduelles suite à une intervention
chirurgicale, des veines réticulaires, des veinules et des varicosités des membres inférieurs caractérisés par une dilatation simple. Mode d’administration et
posologie: Voie intraveineuse (IV) stricte. Des conditions d’asepsie strictes s’imposent lors de la manipulation de FIBROVEIN. Le choix de la concentration
se fera en fonction du type et du diamètre des varices à scléroser*. Posologie: Les varicosités ne doivent être traitées qu’avec une solution à 0,2%, et les
veines réticulaires avec une solution à 0,5% ; la solution de 1% est plus utile pour les varices de petit à moyen calibre et la solution à 3% est réservée aux
varices de gros calibre*. Contre-indications: Hypersensibilité au tétradécyl sodium sulfate ou à l’un des excipients. Patients immobilisés ou alités, quelle que
soit la cause. Patients présentant un risque élevé de thrombose, thrombophilie familiale, facteurs de risque multiples (contraception hormonale, traitement
hormonal substitutif, obésité importante, tabac, immobilité prolongée, etc.). Episode thrombo-embolique récent (thrombose superficielle aiguë, thrombose
veineuse profonde, embolie pulmonaire). Chirurgie récente. Varices induites par une tumeur pelvienne ou abdominale (sauf si la tumeur a été retirée).
Affection systémique non contrôlée (diabète de type I, thyréotoxicose, tuberculose, asthme, tumeur, infection systémique, trouble de dyscrasie sanguine,
affection respiratoire aiguë, affection cutanée). Cancer évolutif. Incompétence valvulaire significative au niveau du réseau veineux profond. Artériopathie
oblitérante. Veines superficielles de très gros calibre présentant des communications importantes avec le réseau veineux profond. Phlébite migrante. Erysipèle
et lymphangite aiguë au niveau de la zone à traiter. Infection aiguë. Foramen ovale perméable (FOP) symptomatique connu (si FIBROVEIN est administré
sous forme de mousse). Mises en garde spéciales et précautions d’emploi: L’utilisation de FIBROVEIN doit être réservée aux praticiens expérimentés en
anatomie veineuse, diagnostic et traitement des pathologies affectant le système veineux et préalablement formé à la technique d’injection. Avant le traitement,
le praticien doit rechercher les facteurs de risque et informer le patient des risques que présente la technique envisagée. Précaution à prendre au moment de
l’injection : Toute injection en dehors d’une veine peut provoquer une nécrose grave. Faire preuve d’une grande prudence lors du positionnement de l’aiguille
par voie intraveineuse et utiliser le volume minimal efficace à chaque site d’injection. Surveillance post-injection: Des réactions allergiques (notamment des
réactions anaphylactiques) ayant été observées, le médecin doit être préparé à la survenue possible d’une réaction anaphylactique et doit être prêt à la traiter
convenablement. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions: Aucune étude d’interaction médicamenteuse n’a été réalisée.
Grossesse et allaitement: Le traitement avec FIBROVEIN ne peut être initié qu’après la grossesse. FIBROVEIN ne doit être utilisé qu’en cas de nécessité
pour le soulagement symptomatique, si les bénéfices potentiels l’emportent sur les risques potentiels pour le fœtus. On ne sait pas si le tétradécyl sulfate de
sodium est excrété dans le lait maternel. La prudence est recommandée lorsqu’il est administré chez les femmes qui allaitent. Fertilité: On ne sait pas si le
tétradécyl sulfate de sodium affecte la fertilité. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : L’utilisation d’un bandage et/ou des
bas de contention peuvent s’avérer nécessaire après le traitement. Ceci peut affecter l’aptitude à conduire. Effets indésirables: Les effets indésirables les
plus fréquemment rapportés sont : douleur au point d’’injection, urticaire, thrombophlébite superficielle et pigmentation cutanée temporaire après traitement*.
Surdosage*: L’utilisation d’une concentration plus élevée que celle recommandée dans les petites veines peut conduire à une pigmentation et/ou une nécrose
tissulaire locale. Propriétés pharmacologiques*. Médicaments sclérosants pour injection locale. Données pharmaceutiques : Incompatibilités: FIBROVEIN
n’est pas compatible avec l’héparine. Il ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments. Durée de conservation : 3 ans. Après ouverture, le produit doit
être utilisé immédiatement. Précautions particulières de conservation: Ne pas congeler. Conserver le flacon dans l’emballage extérieur, à l’abri de la
lumière. Nature et contenu de l’emballage extérieur : 0,5 % - boîte de 5 ampoules de 2 mL (verre de type 1) .1% : boîte de 5 ampoules de 2 mL (verre de type
1). Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Pas d’exigences particulières pour l’élimination. Titulaire de l’AMM: STD Pharmaceutical
Products Ltd Plough Lane Hereford Royaume-Uni. Exploitant: Laboratoire Novex Pharma-3-5 rue Maurice Ravel 92594 Levallois-Perret Numéro(s) d’AMM
: FIBROVEIN 0,2% : 268 824-2 ou 34009 268 824 2 6 : 5 ml de solution injectable en flacon (verre) : FIBROVEIN 0,5% : 268 826-5 ou 34009 268 826 5 5 : 2
mL de solution injectable en ampoule (verre), boîte de 5. FIBROVEIN 1% 268 832-5 ou 34009 268 832 5 6 : 2 mL de solution injectable en ampoule (verre) ;
boîte de 5. FIBROVEIN 3% : 268 834-8 ou 34009 268 834 8 5 : 5 mL de solution injectable en flacon (verre) ; boîte de 5. 268 836-0 ou 34009 268 836 0 7 : 2
mL de solution injectable en ampoule (verre) ; boîte de 5. Date de première autorisation/de renouvellement de l’autorisation : 13 Décembre 2013. Conditions
de prescription/de délivrance/remboursement : Liste I. Médicament non remboursé. *Pour une information complète, veuillez consulter le Résumé des
Caractéristiques.
14/07/62685543/PM/002
Dominique BRAVETTI ([email protected])
Vous n’aurez pas l’Alsace et la Lorraine.
Jean-Joseph Weerts - France ! ou L’Alsace et la Lorraine désespérées (1906)
Un peu d’histoire….
La Lorraine est l’héritière d’une ancienne province
longtemps écartelée entre la France et Le Saint Empire
Germanique.
Avant 1648, elle est germanique; en 1850 elle devient
française; en 1870 elle est allemande; en 1918 elle
devient à nouveau française. Cela me fait penser à la
reconnaissance de notre spécialité : constitution d’un
dossier de demande de spécialité avec les pouvoirs
publics, échec; nouvelles négociations, spécialité en
vue, patatras, changement brutal de gouvernement,
nouvel échec.
Un jour on y croit, un autre jour on n’y croit plus et
toujours pas de spécialité. Et pourtant, comme l’Alsace
et la Lorraine qui existent toujours, la médecine
vasculaire est toujours présente. Nous continuons à
combattre pour qu’elle vive en tant qu’entité propre
malgré nos différences. N’oublions pas qu’il y a 68
ans fut fondée par le Docteur Louis Gerson la première
société savante dédiée à la médecine vasculaire (la
Société Française d’Angéiologie).
Notre association de médecine vasculaire de Lorraine
existe depuis plus de 30 ans, auparavant appelée
AFFCA Lorraine. Après la fusion de la Société
d’Angéiologie de Langue Française et de l’AFFCA en
Société Française de Médecine Vasculaire, elle est
devenue l’ARMV en 2003. Nous avions participé
en 2002 aux 7èmes journées de l’AFFCA à Paris
“Continent Angéiologie”.
Travail il y a 100 ans d’un poilu de 14,
grand-père d’un médecin vasculaire.
Travail 100 ans plus tard du petit fils
combattant vasculaire. De la part d’un
combattant lorrain de tous les instants.
A très bientôt.
72 - 73
Michel DADON ([email protected])
Homme de 66 ans
FRCV : diabète type 2 depuis 15 ans, HTA, tabagisme 25 PA.
ATCD de pontage fémoro-poplité droit et de thromboendartériectomie carotide interne droite.
Exploration écho-Doppler demandée pour souffle abdominal, dans ce contexte polyvasculaire.
On retrouve une occlusion du tronc coeliaque et cet anévrysme de 18 mm d’une branche de l’artère
mésentérique supérieure (Fig. 1 et 2).
Figure 1
Figure 2
Quel est votre diagnostic ?
REPONSE PAGE 77
Romain JACQUET ([email protected])
1.
Mon premier :
attrapée
2.
mon deuxieme :
attaque de cavalerie
3.
mon troisieme :
raconte
4.
mon quatrieme :
sceptique en religion
5.
mon cinquieme :
jour premier
6.
mon sixieme :
pas vilain
7.
mon septieme :
qui a des lèvres généreuses
8.
Mon huitieme :
à faire passer
9.
mon neuvieme :
commande le mouvement
mon tout :
se fait souvent dans le même temps que celle
de la thrombose veineuse profonde
Solution PAGE 78
74 - 75
Lohmann & Rauscher
Velpeau® veine plus
Bande de compression à allongement long
EX
NS LAT
SA
Comment choisir la taille de la bande :
Choix de la largeur : la largeur doit être inférieure à la
distance entre la base des orteils et le pli de la cheville
Choix de la longueur :
Recouvrement jusqu’au genou
Taille du patient
Longueur
< 1.65 m
3m
Entre 1.65 m et
1.75 m
3.5 m
> 1.75 m
4m
Les régles d’or
d’un bandage compressif
Pose et port de la bande1 :
Elle doit être posée après un temps de repos
(jambes surélevée ou position allongée) ou le matin au lever.
Sauf avis contraire du médecin, il est recommandé de
retirer la bande la nuit.
Velpeau® veine plus sans latex est un dispositif médical de classe I fabriqué par Lohmann & Rauscher International GmbH & Co. KG, indiqué dans la prévention de thrombose veineuse, varices, oedèmes, ulcères
veineux, pris en charge par l’assurance maladie. Lire attentivement la notice d’utilisation. Source :1. HAS Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement. Recommandations juin
2006. Lohmann&Rauscher ZA de choisy 88200 Remiremont Tél. 03 29 62 36 06 SIREN : 380 236 091 RCS Epinal B 380 236 091 AR - 201507 - 005
,
REponse
Il s’agit d’un anévrysme de l’arcade pancréatico-duodénale, ou arcade de Rio Branco.
Cette arcade va suppléer l’occlusion du tronc cœliaque en revascularisant l’artère hépatique
puis l’artère splénique via le segment initial de l’artère hépatique de flux rétrograde (Fig.3).
L’hyper débit compensateur est responsable du développement de cet anévrysme.
Figure 3 : AH = artère hépatique,
AS = artère splénique
Figure 4 : occlusion tronc coeliaque,
anévrysme de l’arcade de Rio Branco.
76 - 77
VASCULAIRE
Solution
1
2
3
4
5
6
7
8
9
prise
en charge
dit
agnostique
de l’an
beau
lippu
le mot
nerf
REPONSE :
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
Nouvelles recommandations 2014 de l’ESC.
SUSPICION D’EP “A HAUT RISQUE”:
elle constitue une urgence thérapeutique et elle concerne
le patient en instabilité hémodynamique (5 % des patients
suspects d’EP).
On parle d’instabilité hémodynamique en cas de PAS <
90 mmHg ou de chute de la PAS de plus de 40 mmHg
sur 15 minutes (en dehors d’un contexte d’arythmie,
d’hypovolémie ou de sepsis).
En cas de difficultés de réalisation d’un angioscanner,
on peut alors réaliser en urgence une échocardiographie
trans-thoracique à la recherche d’une dysfonction du
ventricule droit ou d’une HTAP et éventuellement un
écho-Doppler veineux des membres inférieurs pour
débuter sans délai le traitement de reperfusion si le
scanner n’est pas disponible (l’absence de signe de
dysfonction ventriculaire droite permet d’exclure le
diagnostic d’EP chez le patient en cas de choc).
SUSPICION D’EP “NON A HAUT RISQUE” :
elle concerne le patient qui n’est pas en instabilité
hémodynamique (95 % des patients). Il y a alors
nécessité d’une évaluation de la probabilité clinique,
en s’appuyant notamment sur les scores simplifiés de
Wells et de Genève
1) Scores simplifiés de Wells et de Genève
• Score simplifié de Wells
On comptera un seul point par item retrouvé parmi
les suivants : antécédent d’EP ou de TVP, chirurgie
ou immobilisation dans les 4 dernières semaines,
hémoptysie, cancer évolutif, signes cliniques de TVP,
diagnostic alternatif moins probable que l’EP, Fc > 100.
− Score 0-1 : EP peu probable
− Score ≥ 2 : EP probable
• Score simplifié de Genève
On comptera un seul point par item retrouvé parmi
les suivants : antécédent d’EP ou de TVP, chirurgie ou
fracture dans les 4 dernières semaines, hémoptysie,
cancer évolutif, douleur unilatérale du membre
inférieur, douleur à la palpation du membre inférieur
et œdème unilatéral, âge > 65 ans, Fc 75-94/mn et on
comptera deux points en cas de Fc ≥ à 95
− Score 0-1 : probabilité faible
− Score 2-4 : probabilité intermédiaire
− Score ≥ 5 : probabilité élevée
2) Dosage des D-Dimères
Il est inutile en cas de probabilité clinique élevée et
systématique en cas de probabilité faible ou modérée.
La valeur seuil est ajustée sur l’âge du patient selon la
formule âge x 10 pour les patients de plus de 50 ans
(augmente la spécificité des D-Dimères).
Le scanner est demandé en deuxième contention en
cas de D-Dimères élevés.
3) Angioscanner thoracique
Place prépondérante dans le diagnostic de l’EP
− probabilité clinique élevée : examen de première
intention pour affirmer le diagnostic d’EP +++
(D-Dimères inutiles)
− probabilité clinique faible ou modérée avec D-Dimères
élevés : un angioscanner normal permet d’exclure le
diagnostic d’EP
4) Place des autres explorations
• Scintigraphie pulmonaire : une fois sur deux elle
permet d’affirmer le diagnostic (examen de haute
probabilité) ou d’éliminer le diagnostic (examen
normal). On l’utilise préférentiellement chez le
patient ambulatoire avec probabilité clinique faible
et radiographie pulmonaire normale (sujet jeune) ou
dans des situations comme la grossesse, un contexte
allergique ou une insuffisance rénale sévère.
• Echo-Doppler veineux des membres inférieurs : met
en évidence une TVP dans 70 % des EP documentées
• Echocardiographie transthoracique : pas d’intérêt
dans la suspicion d’EP non à haut risque.
EVLUATION PRONOSTIQUE DE L’’EP
“NON A HAUT RISQUE”
Une fois le diagnostic confirmé, il convient d’évaluer
le pronostic à l’aide du score PESI simplifié (sPESI)
On comptera un seul point par item retrouvé parmi les
suivants : âge < 80 ans, cancer, insuffisance cardiaque
chronique et/ou maladie pulmonaire chronique, Fc ≥
110/mn, PAS < 100 mmHg, SaO2 < 90 %.
− sPESI = 0 : embolie à bas risque
− sPESI ≥ 1 : embolie à risque intermédiaire, avec
mortalité de 11 % à un mois. Il faut évaluer la dilatation
ventriculaire droite (scanner ou échographie) et le
dosage des biomarqueurs
• embolie à risque intermédiaire élevé : association
dilatation ventriculaire droite et augmentation de la
troponine.
• embolie à risque intermédiaire bas : présence d’un
seul des deux critères.
Référence : communication du Pr Nicolas MENEVEAU,
session recommandations MTEV, congrès SFMV Nancy
2015
78 - 79
Sommaire année 2015
LMV 30
(Mars 2015)
LMV 31
(JUIN 2015)
LMV 32
(SEPTEMBRE 2015)
LMV 33
(DECEMBRE 2015)
EDITORIAL
• La LMV est-elle Charlie
? ou « Comment la liberté
d’expression peut-elle
s’exercer dans le domaine
médical ?
• Le Tiers payant
généralisé “Le tout gratuit”
• Une nouvelle rubrique :
le courrier des lecteurs
• Unité, Solidarité
ACTUALITéS
• SFMV : où en sommesnous après un an ?
• La SFMV et les congrès
• Congrès ESMV Berlin
• Congrès SFT
• Congrès de la SAMEV
• Congres ISTH 2015
• Congrès STMV
• 7ème congrès annuel
de la Société Libanaise
de Chirurgie Vasculaire
• Master Class 2015 Biarritz
• Congrès de l’European
Society of Hematology
• Master Class – congrès
NSFA 2015
• Congrès de Berlin
•Congrès SFT
• Congrès ATERA
• Congrès SFMV Nancy
• VESALE 2014/2015 :
le point
Congrès
• *Congrès SFMV 2015
à Nancy « Médecine
vasculaire du futur »
• Le congrès vu par
les organisateurs
FMC
• Recommandations
de la SFMV concernant
la sécurité et
l’environnement en
médecine vasculaire
(partie III). Traitement
endoveineux thermiques
• Traitement des
dyslipidémies
Pathologie vasculaire
digestive
Echographie-Doppler
des vaisseaux artériels
digestifs.
Thromboses veineuses
splanchniques.
Echographie-Doppler
des veines abdominales.
• Congrès SFMV 2015
à Nancy « Médecine
vasculaire du futur »
Le congrès vu par
les organisateurs
Le congrès des évaluateurs
Sessions AOMI, SAPL, MTEV,
AAA.
Cas clinique de la session
recommandation.
ViVa Nancy
Prix remis lors du 14ème
congrès de la SFMV
LMV 30
(Mars 2015)
BIBLIOGRAPHIE
• Le diagnostic
moléculaire dans le
syndrome d’Ehlers-Danlos
vasculaire est prédictif du
type d’atteinte artérielle et
du devenir des patients
• Intérêt des D-Dimères
pour sélectionner les
patients chez lesquels
arrêter les anticoagulants
après un premier
évènement thromboembolique veineux.
• Anti-FXI (FXI-ASO) :
un nouvel anticoagulant
en prévention de la
maladie thromboembolique veineuse postchirurgicale.
LMV 31
(JUIN 2015)
LMV 32
(SEPTEMBRE 2015)
LMV 33
(DECEMBRE 2015)
• Quel drôle de question
que pose cet article du
JTH !
• Le signe du S de l’artère
carotide interne dans la
DFM.
• Les thrombopénies
induites par l’héparine :
évolutions récentes.
• Échogénicité de la
plaque carotidienne
et risque d’accident
vasculaire cérébral dans
les sténoses carotidiennes
asymptomatiques: une
revue systématique et une
méta-analyse.
• Stratégie de prise en
charge multidisciplinaire de
thrombose veineuse aigue
mésentérique supérieure :
expérience d’un centre
d’ischémie digestive.
• Critères diagnostiques
des formes débutantes de
sclérodermie
• Modèle de prédiction
de la récidive après un
1er évènement thromboembolique veineux :
validation externe du score
de Vienne
• Sous-déclaration des
évènements thromboemboliques veineux et
des thromboses artérielles
dans les essais cliniques
randomisés : une métaanalyse.
• Chirurgie des
sténoses carotidiennes
asymptomatiques
• Stent vs traitement
médical dans les sténoses
vertébrales symptomatiques.
• Les traitements médicaux
dans les anomalies
vasculaires pédiatriques.
• Le propanolol dans
le traitement des
hémangiomes infantiles.
MEDECIN
VASCULAIRE
• Facteur XI : rôle dans
l’hémostase et mécanisme
d’action des futurs anti-XI
• GEP et clubs Vasculaires :
un DPC convivial.
Enquête CNPMV
• Page d’histoire :
AOMI (I)
• Un registre incontournable
pour les TEVT
• Classification des plaques
athéroscléreuses
• Check-list de la
prescription initiale
d’apixaban dans la MTEV
• Parcours de qualification
• Zoom Lorraine
• Inhibiteurs des PCSK9
• De l’appropriation
à l’expropriation des
recommandations, les
oukases de la médecine
• Page d’histoire : AOMI (II)
QUIZZ
• Aspect des flux Doppler
sous Jarvik 7
• Agénésie valvulaire du
système veineux profond
des membres inférieurs
• Obstruction du Canal
thoracique
• Anévrisme de l’arcade
de Rio Branco
CHARADE
• Anévrisme artère
splénique
• Endoprothèse aortique
• Syndrome de congestion
pelvienne
• Prise en charge de
l’Embolie Pulmonaire
• Recos ACC/AHA
2013 traitement de la
cholestérolémie
• Recos ESC 2014.
Diagnostic et prise en charge
de l’Embolie Pulmonaire
FICHE
80 - 81
Echocardiographie transœsophagienne
Héparine de bas poids moléculaire
Héparine non fractionnée
Hypertension pulmonaire post embolique chronique
Maladie thromboembolique veineuse
Syndrome coronarien aigu
Thromboendartériectomie pulmonaire
Tomodensitométrie
Thrombose veineuse profonde
Ventricule gauche
ETO
HBPM
HNF
HTP-PEC
MTEV
SCA
TEAP
TDM
TVP
VG
artériopathie des membres inférieurs
Embolie pulmonaire
EP
CERVICO-ENCéPHALIQUE et neuro vasculaire
Anticoagulants oraux directs
AOD
ULTRASONS
Antivitamine K
AVK
Petit lexique des abréviations utilisées dans les fiches
douleur thoracique ; dyspnée ; insuffisance cardiaque ; diagnostic ; traitement-anticoagulant ; thrombolyse.
maladie thrombo-embolique veineuse
maladie veineuse chronique
microcirculation
lymphologie
P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL,Zompatori M; Authors/Task Force MembersMots clés : recommandations de bonne pratique ; embolie pulmonaire ; thrombose veineuse ; choc ; hypotension ;
Authors/Task Force Members, Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, Gibbs JS, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I,Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk
the European Respiratory Society (ERS)” European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283. Eur Heart J. 2014 Nov 14; 35(43):3033-73. doi: 10.1093/eurheartj/ehu283. Epub 2014 Aug 29. PMID: 25173341
Réf. : “2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism” The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) - Endorsed by
Membres du conseil : L. Bressollette, M. Gras, F.X Himpens, R. Jacquet, V. Jaquinandi, J.Y Laffont, G. Mahé, S. Nicola-Plouvier, J.N Poggi, M.A. Roset Cacciuttolo, S. Zuily.
Liens : http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/08/28/eurheartj.ehu283
Rapport du Groupe de travail pour le diagnostic et le traitement de l’embolie pulmonaire aiguë de la Société européenne de cardiologie (ESC)
Synthèse du Conseil de recommandations de la Société française de Médecine Vasculaire (SFMV) d’après « 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism »
« Recommandations de Bonne pratique.
Diagnostic et prise en charge (traitement)
de l’Embolie Pulmonaire aigue.»
Les Fiches de la Lettre du Médecin Vasculaire - Décembre 2015
IIb
L’angiographie pulmonaire peut être envisagée chez les patients instables adressés directement en salle d’hémodynamique dans le cas où la coronarographie a exclu un SCA
et que l’EP apparait comme une alternative diagnostique probable.
ULTRASONS
Il est recommandé que la stratégie diagnostique soit basée sur une probabilité clinique évaluée soit par l’examen clinique soit par un score prédictif validé.
Evaluation clinique
L’utilisation de critères diagnostiques d’EP validés est recommandée.
microcirculation
I
I
IIb
Chez les patients présentant un risque élevé d’EP et des signes de dysfonction du VG, trop instables pour supporter une confirmation par angioscanner, une recherche au lit du
patient de thrombose des veines des membres inférieurs et/ou de l’artère pulmonaire peut être envisagée pour renforcer le diagnostic d’EP, par une échographie de compression
veineuse et/ou une ETO, si elles sont immédiatement disponibles.
Suspicion d’EP sans choc ou sans hypotension
I
GRADE
RECOS
En cas de forte suspicion d’EP, en présence de choc ou hypotension, un angioscanner en urgence ou une échocardiographie transthoracique au lit du patient
(selon les disponibilités et circonstances cliniques) à but diagnostique est recommandée.
Suspicion d’EP avec choc ou hypotension
RECOMMANDATIONS.
Diagnostic et prise en charge (traitement) de l’embolie pulmonaire aigue.
FICHE N° 1 – RECOMMANDATIONS POUR LE DIAGNOSTIC.
Ces nouveaux aspects ont été intégrés aux connaissances antérieures pour suggérer des stratégies de prise en charge optimale et - chaque fois que possible - objectivement validées pour les patients
présentant une embolie pulmonaire suspectée ou confirmée.
1. Facteurs prédisposants de MTEV récemment identifiés
2. Simplification des règles de prédiction clinique
3. D-Dimères seuils ajustés selon l’âge
4. Embolie pulmonaire sous-segmentaire
5. Embolie pulmonaire cliniquement asymptomatique
6. Stratification du risque intermédiaire embolie pulmonaire
7. Initiation de traitement par antivitamines K
8. Traitement et prophylaxie secondaire de la MTEV avec les anticoagulants oraux directs.
9. Efficacité et tolérance d’un traitement de reperfusion chez les patients à risque intermédiaire
10. Sortie précoce et traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire
11. Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire chronique thrombo-embolique
12. Recommandations officielles pour la gestion de l’embolie pulmonaire pendant la grossesse et de l’embolie pulmonaire chez les patients atteints de cancer.
lymphologie
A
B
C
C
C
NIVEAU
DE PREUVE
Information: ce document fait suite aux deux précédents rapports ESC mettant l’accent sur la gestion clinique de l’embolie pulmonaire, publiés en 2000 et 2008. De nombreuses recommandations
ont conservé ou renforcé leur validité. Toutefois, de nouvelles données ont étendu ou modifié nos connaissances en matière de diagnostic optimal, d’évaluation et de traitement des patients atteints d’EP.
Les nouveaux aspects cliniques les plus pertinents de cette version 2014 par rapport à la version précédente publiée en 2008 concernent:
Le dosage des D-Dimères n’est pas recommandé chez les patients à forte probabilité clinique, puisqu’un taux normal n’exclut pas avec sécurité l’EP même en utilisant un test très sensible.
I
IIb
Un angioscanner normal peut exclure avec sécurité l’EP chez les patients avec une probabilité clinique élevée ou une EP probable.
Un angioscanner montrant un thrombus segmentaire ou plus proximal, confirme l’EP.
Un autre test pour confirmer une EP, peut être considéré en cas de caillots isolés sous-segmentaires.
IIa
IIa
Une scintigraphie de ventilation-perfusion retrouvant une probabilité élevée d’EP confirme l’EP
Une scintigraphie de ventilation-perfusion retrouvant une probabilité intermédiaire (non diagnostique) d’EP peut exclure l’EP si elle est associée à une échographie de compression
veineuse proximale négative chez les patients à faible probabilité clinique ou EP improbable.
Si l’échographie de compression veineuse montre seulement une TVP distale, un test supplémentaire doit être considéré pour confirmer l’EP.
ULTRASONS
L’AngioRM ne devrait pas être utilisée pour éliminer une EP.
Angiographie par résonance magnétique Angio RM
L’angiographie pulmonaire peut être considérée en cas de discordance entre l’évaluation clinique et les résultats des examens d’imagerie non invasive
microcirculation
III
IIb
I
IIa
L’échographie de compression veineuse montrant une TVP proximale chez les patients présentant une suspicion clinique d’EP, confirme l’EP.
Angiographie pulmonaire
IIb
L’échographie de compression veineuse des MI peut être envisagée chez les patients sélectionnés suspects d’EP, pour éviter, si le résultat est positif, la nécessité d’autres examens
d’imagerie.
Echographie de compression veineuse des membres inférieurs
I
Une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale exclut l’EP.
Scintigraphie de ventilation/perfusion
I
IIa
Un angioscanner normal exclut avec sécurité l’EP chez les patients à probabilité clinique faible ou intermédiaire ou EP improbable.
Angioscanner
A
I
III
En cas de faible probabilité clinique (ou chez les patients à EP peu probable selon le score utilisé), un taux normal de D-Dimères par un test hautement ou modérément sensible exclut l’EP.
lymphologie
A
C
B
B
B
B
B
A
C
B
B
A
B
A
NIVEAU
DE PREUVE
I
GRADE
RECOS
Le dosage des D-Dimères plasmatiques est recommandé chez les patients en ambulatoire ou au service des urgences, présentant une probabilité clinique faible ou
intermédiaire (ou EP peu probable selon le score utilisé), pour réduire la nécessité d’une imagerie et d’une irradiation inutiles, de préférence en utilisant un test très sensible.
D-Dimères
RECOMMANDATIONS.
SUITE FICHE N° 1
IIa
Chez les patients à risque intermédiaire, l’évaluation de la fonction du ventricule droit par échocardiographie ou échotomographie, et l’évaluation des lésions myocardiques
par un bio-marqueur, doit être considérée pour une nouvelle stratification des risques.
ULTRASONS
microcirculation
IIa
Le traitement endovasculaire doit être considéré comme alternative à l’embolectomie pulmonaire chirurgicale pour les patients chez lesquels la thrombolyse systémique à dose complète
est contre-indiquée ou a échoué. d
I
Une embolectomie pulmonaire chirurgicale est recommandée pour les patients chez lesquels la thrombolyse est contre-indiquée ou a échoué. d
si l’expertise et les ressources nécessaires sont disponibles sur place.
I
Un traitement thrombolytique est recommandé.
d
I
Il est recommandé d’initier sans délai une anticoagulation intra-veineuse (IV) par HNF chez les patients à haut risque d’EP.
EP avec choc ou hypotension (risque élevé)
RECOMMANDATIONS.
GRADE
RECOS
IIa
Chez les patients qui ne sont pas à haut risque, l’utilisation d’un score clinique prédictif de risque, de préférence le PESI ou le PESI simplifié (sPESI) (annexe),
devrait être considérée pour faire la différence entre les EP à risque faible ou intermédiaire.
FICHE N°3 - RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DE LA PHASE AIGUË.
I
GRADE
RECOS
La stratification du risque initial d’EP suspecte ou confirmée, basée sur la présence d’un choc ou d’une hypotension persistante, est recommandée pour identifier les patients
à haut risque de mortalité précoce.
RECOMMANDATIONS.
FICHE N° 2 - RECOMMANDATIONS POUR L’EVALUATION PRONOSTIQUE.
lymphologie
C
C
B
C
NIVEAU
DE PREUVE
B
B
B
NIVEAU
DE PREUVE
I
I
I
III
Alternative à l’association anticoagulation injectable - AVK, un traitement par apixaban est recommandé (10 mg x 2/jour pendant 7 jours, suivi de 5 mg x 2 / jour).
Alternative au traitement AVK : un traitement par dabigatran est recommandé en relais de l’anticoagulation injectable de la phase aigüe (150 mg x 2/jour ou 110 mg x 2/jour pour
les patients> 80 ans ou ceux traités simultanément par vérapamil).
Alternative au traitement AVK : un traitement par edoxaban est recommandé en relais de l’anticoagulation injectable de la phase aigüe.
Les AOD (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) ne sont pas recommandés chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère.
IIa
IIb
IIb
Le traitement thrombolytique devrait être considéré chez les patients avec EP à risque faible ou intermédiaire (PESI - sPESI) avec des signes cliniques de décompensation
hémodynamique.
L’embolectomie pulmonaire chirurgicale peut être envisagée chez les patients avec EP à risque faible ou intermédiaire (PESI - sPESI) si le risque prédictif hémorragique sous
traitement thrombolytique est élevé.
Le traitement endovasculaire peut être envisagé chez les patients avec EP à risque faible ou intermédiaire (PESI - sPESI) si le risque prévisible de saignement sous traitement
thrombolytique est élevé.
ULTRASONS
Pour les patients atteints d’EP aiguë à faible risque idem, une sortie précoce d’hospitalisation et la poursuite du traitement en ambulatoire doivent être considérées, si les
conditions sont réunies.
microcirculation
IIa
I
Une surveillance étroite est recommandée chez les patients avec EP à risque faible ou intermédiaire (PESI - sPESI), pour permettre la détection précoce d’une décompensation
hémodynamique et initier à temps le traitement par reperfusion de sauvetage.
Sortie d’hospitalisation précoce et traitement ambulatoire
III
L’utilisation systématique de la thrombolyse systémique en première intention n’est pas recommandée chez les patients ne souffrant ni de choc ni d’hypotension.
Traitement par reperfusion
I
Alternative à l’association anticoagulation injectable - AVK, un traitement par rivaroxaban est recommandé (15 mg x 2 / jour pendant 3 semaines, suivi par 20 mg / jour).
lymphologie
B
B
C
B
B
B
A
B
B
B
B
I
En parallèle à l’anticoagulation injectable, le traitement par AVK est recommandé en ciblant un INR de 2,5 – fenêtre entre 2 et 3.
associant
traitement
et AVK.
Anticoagulation par
les AOD
(avis du injectable
comité recommandations
: sous réserve d’AMM en France selon les molécules)
A
B
I
HBPM ou Fondaparinux sont recommandés à la phase aigüe pour la plupart des patients (sous réserve de la fonction rénale)
C
NIVEAU
DE PREUVE
I
GRADE
RECOS
Débuter sans délai l’anticoagulation injectable pour les patients à probabilité clinique d’EP élevée ou intermédiaire pendant que le diagnostic est en cours.
Anticoagulation associant traitement injectable et AVK.
EP sans choc ou sans hypotension (RISQUE INTERMEDIAIRE OU FAIBLE)
RECOMMANDATIONS.
FICHE N°4 - RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DE LA PHASE AIGUË
III
L’usage systématique du filtre cave chez les patients atteints d’EP n’est pas recommandé.
IIa
Pour les patients atteints d’EP et de cancer, un traitement anticoagulant prolongé, (au-delà des trois à six premiers mois), doit être envisagé
pour une période indéfinie ou jusqu’à ce que le cancer soit guéri.
microcirculation
IIa
Pour les patients atteints d’EP et de cancer, une HBPM à dose adaptée au poids doit être envisagée pour les 3 – 6 premiers mois.
IIb
Chez les patients qui refusent de prendre ou qui sont intolérants à toute forme d’anticoagulant oral, l’aspirine peut être considérée en thromboprophylaxie prolongée secondaire.
Remarque du comité recommandations : recommandation anglo-saxonne (cf.texte).
I
Chez les patients qui reçoivent un traitement anticoagulant prolongé, le rapport bénéfice-risque de la poursuite d’un tel traitement doit être réévalué à intervalles réguliers.
IIa
Si un traitement anticoagulant prolongé est nécessaire : rivaroxaban (20 mg x 2 /jour) - dabigatran (150 mg x 2/jour ou 110 mg x 2/jour pour les patients âgés de plus de 80 ans
ou ceux traités simultanément par vérapamil) – ou apixaban (2,5 mg x 2/jour) doivent être considérés comme alternative aux AVK (sauf pour les patients présentant une insuffisance rénale sévère).
B
I
Un traitement anticoagulant de durée indéterminée est recommandé pour les patients présentant un second épisode d’EP idiopathique.
ULTRASONS
B
IIa
Une anticoagulation orale prolongée doit être considérée pour les patients présentant un premier épisode d’EP idiopathique et un faible risque hémorragique.
lymphologie
C
B
B
C
B
A
I
Pour les patients atteints d’EP idiopathique, une anticoagulation orale est recommandée pour au moins 3 mois.
B
I
NIVEAU
DE PREUVE
A
C
C
NIVEAU
DE PREUVE
Pour les patients atteints d’EP secondaire à un facteur de risque transitoire (réversible), l’anticoagulation orale est recommandée pour 3 mois.
RECOMMANDATIONS.
FICHE N°6 - RECOMMANDATIONS POUR LA DUREE DE L’ANTICOAGULATION APRES UNE EP.
GRADE
RECOS
IIa
Le filtre cave doit être considéré en cas de récidive d’EP malgré une anticoagulation à niveau thérapeutique
Précision du comité recommandations : le caractère permanent ou temporaire du filtre cave n’est pas précisé dans la synthèse des recommandations.
IIa
GRADE
RECOS
Le filtre cave doit être considéré pour les patients atteints d‘EP aigue et présentant une contre-indication absolue à l’anticoagulation.
RECOMMANDATIONS.
FICHE N°5 - RECOMMANDATIONS POUR LES FILTRES CAVE.
I
I
IIb
Une endartériectomie pulmonaire est recommandée pour les patients atteints d’HTP post-embolique.
Le RIOCIGUAT est recommandé chez les patients symptomatiques classés comme ayant une HTP-PEC inopérable par une équipe d’experts
(dont au moins un chirurgien expérimenté en endartériectomie pulmonaire) ou qui ont une HTP post-embolique persistante/ récurrente après un traitement chirurgical.
L’utilisation hors AMM de médicaments approuvés pour l’HTAP peut être considérée pour les patients asymptomatiques qui ont été classés comme ayant une HTP-PEC inopérable
par une équipe d’experts (dont au moins un chirurgien expérimenté en endartériectomie pulmonaire)
microcirculation
I
Une dose d’HBPM adaptée au poids est le traitement recommandé pendant la grossesse chez les patientes ne présentant ni choc ni hypotension.
IIa
Un angioscanner doit être envisagé si la radiographie de thorax est anormale ou si la scintigraphie pulmonaire n’est pas facilement disponible.
C
IIb
Une scintigraphie de perfusion peut être considérée pour éliminer une suspicion d’EP chez les femmes enceintes ayant une radiographie de thorax normale.
ULTRASONS
C
IIb
Une échographie veineuse de compression peut être envisagée afin d’éviter une irradiation inutile, ainsi le diagnostic de TVP proximale confirme l’EP.
lymphologie
B
C
C
IIb
Le dosage des D-Dimères peut être effectué afin d’éviter une irradiation inutile, un résultat négatif a une signification clinique identique à celle des patientes qui ne sont pas enceintes.
C
I
NIVEAU
DE PREUVE
B
B
C
La suspicion d’EP pendant la grossesse justifie une évaluation diagnostique formelle à l’aide de méthodes validées.
RECOMMANDATIONS.
GRADE
RECOS
C
I
Une anticoagulation à vie est recommandée chez tous les patients atteints d’HTP post-embolique.
FICHE N°8 - RECOMMANDATIONS POUR L’EP DE LA GROSSESSE.
C
I
Chez tous les patients atteints d’HTP post-embolique, l’évaluation de l’opérabilité et les décisions concernant d’autres stratégies de traitement est faite par
un groupe multidisciplinaire d’experts.
C
III
Chez les patients ayant présenté une EP, un dépistage d’HTP post-embolique n’est pas recommandé.
C
NIVEAU
DE PREUVE
IIa
GRADE
RECOS
Chez les patients ayant présenté une EP, présentant une dyspnée persistante, une évaluation diagnostique d’HTP post-embolique doit être considérée.
RECOMMANDATIONS.
FICHE N°7 - RECOMMANDATIONS POUR L’HYPERTENSION PULMONAIRE POST EMBOLIQUE CHRONIQUE (HTP-PEC)
C
B
B
IIa
IIa
IIa
IIa
Une EP de découverte fortuite chez les patients atteints de cancer doit être gérée de la même manière qu’une EP symptomatique.
Un dosage négatif des D-Dimères a la même valeur diagnostique négative que chez les patients sans cancer.
Pour les patients atteints d’EP et de cancer, une HBPM sous-cutanée adaptée au poids doit être envisagée pour les 3 – 6 premiers mois.
Pour les patients atteints d’EP et de cancer, une anticoagulation prolongée (au-delà des 3 à 6 premiers mois)
doit être envisagée pour une période indéfinie ou jusqu’à la guérison du cancer.
-
Risque intermédiaire
faible
-
-
Risque intermédiaire
haut
+
Choc ou hypotension
artérielle ≥ 15 min
-
+
(+) d
Présence de biomarqueurs
cardiaques c
Evaluation optionnelle. En cas d’évaluation,
les deux tests doivent être négatifs e
Un positif sur les deux ou aucun des deux
Positifs tous les deux
+
(+) d
+
Signes de dysfonction
du ventricule droit en imagerie b
Score PESI classe III à V
ou PESI simplifié ≥ 1a
b
a
ULTRASONS
microcirculation
lymphologie
PESI classe III à V indique un risque de mortalité à 30 jours modéré à très élevé. PESI simplifié ≥ 1 point(s) indique un risque de mortalité à 30 jours élevé.
critères échocardiographiques de dysfonction ventriculaire D = dilatation du VD et/ou augmentation du rapport de diamètre télédiastolique VD/ VG (dans la plupart des études la valeur seuil signalée est de 0,9
ou 1,0); hypokinésie du bord latéral du VD ; augmentation de la vitesse du flux d’insuffisance tricuspide ; ou associations de ces paramètres. En angioTDM la dysfonction du VD est définie par l’augmentation du
rapport de diamètre télédiastolique VD/VG
c
marqueurs de lésions myocardiques (taux plasmatiques élevés de troponine I ou T) OU marqueurs d’insuffisance cardiaque résultant d’une dysfonction ventriculaire (droite) (taux plasmatiques élevés de BNP).
d
ni le calcul du PESI (ou du PESI simplifié) ni les tests de laboratoire ne sont considérés comme nécessaires chez les patients présentant une hypotension ou un choc.
e
les patients en PESI classe I-II (ou avec un PESI simplifié de 0), avec des biomarqueurs cardiaques élevés ou des signes de dysfonction VD en imagerie, sont également à classer dans la catégorie de risque
intermédiaire faible. Cela pourrait s’appliquer aux situations au cours desquelles les résultats d’imagerie ou de biomarqueurs seraient disponibles avant le calcul du score de sévérité clinique PESI.
Bas risque
Risque
Intermédiaire
Haut risque
Risque de mortalité
précoce
Paramètres de risque et scores
Classification des patients avec EP aiguë fondée sur le risque de mortalité précoce.
Annexe I
C
NIVEAU
DE PREUVE
RECOMMANDATIONS.
GRADE
RECOS
FICHE N°9 - RECOMMANDATIONS POUR EP ET CANCER.
ULTRASONS
1
1
1
1
N/A
N/A
N/A
0–1
≥2
1
1
3
3
0–1
2–6
≥7
0–4
≥5
1
1
1
Version simplifiée
1.5
1.5
1.5
Version originale
Points de score de décision clinique
Antécédent d’EP ou TVP
Fréquence cardiaque ≥ 100 battements/ minute.
Chirurgie ou immobilisation
au cours des quatre dernières semaines
Hémoptysie
Cancer actif
Signes cliniques de la TVP
Autre diagnostic moins probable qu’une EP
Probabilité clinique
Score à trois niveaux
Faible
Intermédiaire
Elevé
Score à deux niveaux
PE peu probable
PE probable
SCORE DE WELLS
Items
Scores de prédiction clinique pour l’embolie pulmonaire.
Annexe II
1
1
0–5
≥6
microcirculation
lymphologie
0–2
≥3
0-1
2-4
≥5
1
4
0–3
4 - 10
≥ 11
1
2
1
1
1
1
1
3
3
5
2
2
2
3
Version simplifiée
Version originale
SCORE DE GENEVE REVISE
Antécédent d’EP ou TVP
Fréquence cardiaque
75 - 94 battements / minute
≥ 95 battements / minute
Chirurgie ou fracture au cours du mois précédent
Hémoptysie
Cancer actif
Douleur unilatérale des membres inférieurs
Douleur du membre inférieur à la palpation veineuse
profonde et œdème unilatéral
Age > 65 ans
Probabilité clinique
Score à trois niveaux
Faible
Intermédiaire
Elevé
Score à deux niveaux
PE peu probable
PE probable
Points de score de décision clinique
Items
Scores de prédiction clinique pour l’embolie pulmonaire.
ULTRASONS
EP à risque intermédiaire
Hospitalisation ;
Anticoagulation e
Anticoagulation ;
monitoring ; considerer
reperfusion de
sauvetage d
Reperfusion en
1ère intention
EP à risque
intermédiaire faible
EP à risque
intermédiaire fort
EP à faible
risque
microcirculation
lymphologie
Considérer sortie
précoce et traitement
à domicile si faisable f
Evaluation du risque clinique (PESI ou sPESI)
Algorithme de diagnostique pour suspicion
d’EP non à haut risque
Fonction VD (echo ou angioscan)
tests de laboratoires
Choc / Hypotension
Suspicion clinique d’EP
sPESI ≥ 1
risque élevé de décès à 30 jours 10,9% (IC 95% : 8,5%-13,2%)
sPESI = 0
risque faible de décès à 30 jours 1,0% (IC 95% : 0,0%-2,1%)
EP à haut
risque
Algorithme de diagnostique pour suspicion
d’EP à haut risque
1 point - Age > 80 ans
1 point - SaO2 < 90%
1 point - PAs < 100 mmHg
1 point - FC ≥ 110 /min
1 point - Cancer
1 point - IC Chronique ou maladie respiratoire chronique
sPESI (score PESI simplifié) : Evaluation du risque de décès précoce chez les patients présantant une EP.
+1
+2
+1
+1
+1
+1
+1
+1
≤2
>2
Fréquence cardiaque 75-94 /min
Ou Fréquence cardiaque ≥95/min
Chirurgie ou fracture datant de < 1 mois
Hémoptysie
Cancer actif
Douleur de jambe unilatérale
Douleur à la palpation trajet veineux
profond de jambe et œdème unilatéral
Age >65 ans
EP improbable
EP Probable
+1
Antécédent de TVP ou d’EP
ULTRASONS
Points
Items
SCORE DE GENEVE REVISE
Grâce à l’aimable autorisation du Docteur Jean Philippe GALANAUD.
Stratégies diagnostique de l’EP non grave (score de Genève révisé).
Evaluation de la gravité clinique de l’EP hors choc (scores PESI et sPESI).
Prise en charge d’une EP confirmée.
Annexes III
Négatif
*Si > 50 ans (Righini JAMA 2014)
Seuil D-dimers: < âge (années) X 10
Douma Ann Int Med 11; Kearon Chest
12; Righini JAMA 14
Pas d’anticoagulants
< seuil
D-dimères*
Improbable
(17% [14% – 20%])
Probable
(39% [32% – 45%])
Anticoagulants
Positif
microcirculation
Angio TDM/ Scinti
> seuil
Débuter anticoagulation
en attendant imagerie
Score de Probabilité clinique
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE EP NON GRAVE (HORS CHOC OU HYPOTENSION)
lymphologie
30
10
10
20
1 / an
20
30
20
20
60
Cancer
Insuffisance cardiaque chronique
Pathologie pulmonaire chronique
Fréquence respiratoire > 30/min
Age
Saturation artérielle O2 < 90%
P artérielle systolique < 100mmHg
Fréquence cardiaque≥ 110/min
Température <36°
Trouble conscience/démence
1
1
1
1 si >80
1
1
sPESI
10
Sexe masculin
ULTRASONS
PESI
Paramètre
Classe V > 125 : 10-24.5%
Classe IV : 106-125 : 4-11.4%
Classe III 86-105 : 3.2-7.1%
Classe II 66-85 : 1.7-3.5%
Classe I ≤ 65 : 0-16%
Risque intermédiaire/HAUT
Risque FAIBLE
lymphologie
≥ 1 point 8.5-13.2
0 point : 0-2.1%
microcirculation
Risque (Mortalité 30 jours)
• Score Pronostique : Evalue et classifie la gravité EP
• Score de prise en charge : Patients éligibles pour ambulatoire (PESI I-II, sPESI = 0)
PESI = Pulmonary Embolism Severity Index (30-D mortality) – sPESI (PESI simplifié)
EVALUATION DE LA GRAVITE CLINIQUE DE L’EP (HORS CHOC)
ULTRASONS
HNF IVSE
Fibrinolyse
Réanimation USIC
EP Grave
OUI
Médecine
USIC
Intermédiaire Bas
Intermédiaire Haut
NON
HBPM-AVK
AOD
1 ou moins +
Les 2 +
Dysfonction VD (ETT/TDM)?
Tropo – BNP?
EP gravité intermédiaire
ou sPESI ≥ 1
Choc / Hypotension
PRISE EN CHARGE D’UNE EP CONFIRMEE
AOD
HBPM-AVK
Médecine +/- Ambulatoire
EP non grave
sPESI = 0
microcirculation
lymphologie
Parce que chaque patient est différent,
il est nécessaire de personnaliser leur prise
en charge en fonction de leurs risques et de
leurs besoins(1).
Le choix d’un anticoagulant oral doit se
faire au cas par cas en tenant compte des
facteurs susceptibles de majorer le risque
thromboembolique ou hémorragique (1-3) :
• Âge,
• Comorbidités,
• Fonction rénale,
• Poids,
• Traitements concomitants,
• Qualité prévisible de l’observance.
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patient contribuent à améliorer les pratiques et
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du Secrétariat Administratif (Nadia DAUZAT), le formulaire de candidature.
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• Si vous êtes médecin vasculaire : un justificatif de la certification en vigueur
pour la pratique de la Médecine Vasculaire (diplôme de Capacité d’Angiologie, de D.E.S.C.
de Médecine Vasculaire, qualification en Angiologie), et d’un bref curriculum vitae.
• Si vous n’êtes pas médecin vasculaire, mais que vous souhaitez participer aux activités
de la S.F.M.V. Vous avez la possibilité de devenir Membre Associé : un bref curriculum vitae
ainsi que la lettre de parrainage de 2 membres titulaires de la S.F.M.V.
Votre candidature sera examinée à la plus proche réunion du Conseil d’Administration
et un courrier validant votre admission vous sera adressé.
secrétariat administratif et FMC
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La Gachetière / 66, Rue des Gabarres / 17430 CABARIOT,
Tél : 05 46 83 77 30 - Fax : 09 71 70 44 72
E-mail : [email protected]
secrétariat scientifique et comptable
Isabelle DAURIAC,
CHU Rangueil / Service de Médecine Vasculaire
1, Avenue Jean Poulhès / TSA 50032 / 31059 TOULOUSE Cedex 9
Tél : 05 61 32 29 45 - Fax : 05 61 32 26 34
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