Employee Privilege Programme by Belgacom

Belgacom S.A.
Bd du Roi Albert II 27, 1030 Bruxelles
T.V.A. : BE 0202.239.951 - RPM Bruxelles
Employee Privilege Programme by Belgacom
Document A
Employé
Veuillez renvoyer à:
Mobitel - à l'attention de madame Ina De Keyzer
Antwerpsestraat 145 - 2640 Mortsel
ou par e-mail: [email protected]
ou par fax: 03/449.01.91
Renseignements téléphoniques: 03/444.05.19
N° d’entreprise : 96100000/Provincialaat der Broeders van Liefde
Identification du vendeur :
(apposez votre cachet ici)
Demande d’abonnement Employee Privilege Programme
langue
Nl
F
D
C. Situation existante
A. Identification de l’employé ou titulaire de la ligne
c Client Belgacom existant
c Nouveau raccordement (ligne fixe et/ou I-Talk)
c Transfert d’un abonnement Internet standard vers Epp
c Transfert d’un abonnement Belgacom TV standard vers Epp
c Transfert d’une ligne Classic vers I-Talk
c options
Société :
N° de téléphone :
Nom :
m
prénom :
c Internet Favorite
Bte :
pays :
Date de naissance :
/
/
c Ligne Classic
c Belgacom TV Comfort c Belgacom TV Favorite
c Belgacom TV Intense
c Décodeur
c 2ieme décodeur
c All Foot c my Club (choix du club) :
c Bouquet Select c movie & Sport c X-Adult c Nature & Discovery
c Sport & pleasure c Nostalgie c Kids
c Entertainment
c Happy Time
c Happy Time International (pays :)
c Internet Favorite + Belgacom TV Comfort
c avec ligne fixe
c sans ligne fixe
c Autres:
* sans internet, avec une ligne fixe ou avec internet payé par l’employeur
Nom :
m
c sans ligne fixe
c Pack
B. Coordonnées de l’employé c idem titulaire de la ligne
prénom :
c avec ligne fixe
c pC Security (gratuit)
a
c Belgacom TV *
Code postal :
localité :
c Nouveau client
c Winback
(remplir document B)
D. Choix du plan tarifaire EPP
mme
Rue:
Numéro :
AN (pour facturation)
E. Modem & configuration (à vérifier au moment de la commande)
mme
N° de GSm :
c Technologie VDSl
c modem Sagem ou b-box 2
c Technologie ADSl
c modem b-box ou modem philips ou modem Thomson Ethernet
c Carte pCmCIA pour surfer sans fil (laptop)
c Carte USB pour surfer sans fil (laptop ou desktop)
Adresse e-mail :
F. Installation
Auxquels nous pouvons vous contacter en cas d’informations complémentaires
c DIy (do it yourself) + livraison via taxipost
c Installation complète à domicile par un technicien Belgacom
N° de téléphone :
G. SIGnATuRE DE L’EMPLOyé
(à vérifier au moment de la commande)
Signature de l’employé :
Etabli en deux exemplaires :
Fait à
Date :
Le client déclare avoir reçu et accepté la liste des prix relatifs aux services auxquels il a souscrit. Le client déclare également avoir reçu et accepté les conditions générales relatives aux services auxquels il a souscrit. Ces documents peuvent être obtenus sur simple demande auprès de notre service à la clientèle au numéro 0800 33 800. Dans le cas où ce contrat est conclu en dehors des locaux de
Belgacom S.A. ou de ceux de ses agents commerciaux agréés , la clause suivante est d’application : dans les quatorze jours ouvrables à dater du lendemain du jour de la signature du présent contrat, le
consommateur a le droit de renoncer sans frais à son achat à condition d’en prévenir le vendeur par lettre recommandée à la poste. Toute clause par laquelle le consommateur renoncerait à ce droit est
nulle. En ce qui concerne le respect du délai, il suffit que la notification soit expédiée avant l’expiration de celui-ci.
BELGACOM société anonyme de droit public, Bld. du Roi Albert II, 27, B-1030 Bruxelles, T.V.A. BE 202.239.951, RPM Bruxelles 587.163
Info TNA :
N° de client :
Date d’installation :
N° d’appel ou N° d’ADSl sans ligne fixe :
/
/
N° de référence (optionnel) :
omS: voucher ID 808
oFA/CDB:Dp 43164 (Internet), Dp 43165 (Belgacom TV), Dp 43166 (pack Internet + TV)
H. AVIS DE DOMICILIATIOn (à renvoyer à votre organisme bancaire)
Soussigné :
Nom :
Identification du n° créditeur :
Rue :
Code postal :
Numéro :
Boîte :
localité :
Numéro de client :
demande que BElGACom S A - Bd Albert II, 27 - 1030 Bruxelles
encaisse à partir de ce jour et jusqu’à révocation expresse de la
présente, toutes les factures pour :
par débit du compte bancaire :
Nom :
IBAN : BE
Numéro :
Boîte :
Signature (du titulaire du compte) :
localité :
c oui, j’autorise Belgacom à utiliser mes données personnelles en vue de la promotion de ses produits et services par SmS ou e-mail
200903
Rue :
Code postal :
0 0 2 0 2 2 3 9 9 5 1