Autorisation pour le transfert de l`accès ADSL à Belgacom

Autorisation pour le transfert de l’accès internet à Belgacom
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Données relatives au client
Numéro de client Belgacom (si connu) : …………………………
Numéro(s) de téléphone : ………………………………………………………………………………………
Adresse d'installation :
Entreprise : ………………………………………………………
Numéro de TVA : ……………………………
Nom : ………………………………………………………………
Prénom : ……………………………
Rue: ……………………………………………………………………………………………… N° : …………
Code postal :
…………………………………………………………Commune :…………………………………………………………
Informations supplémentaires :
- Date de naissance ou date de fondation : …………/…………/ ………………
- GSM ou n° de téléphone auquel vous êtes joignable pendant les heures de bureau :
………/…………………
- Une prise de courant est-elle présente? Oui / Non / ?
Signature et date: …… / …… / …………
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