anesthésie loco-régi..

THÈME
FORMATION PERMANENTE ATTITUDES CLINIQUES
TECHNIQUE
PRODUITS VÉTÉRINAIRES
Anesthésie
Il est nécessaire de mieux connaître les possibilités
d’anesthésie loco-régionale chez les carnivores
domestiques pour mieux les exploiter. Les
techniques d’anesthésie loco-régionale sont
extrêmement utiles pour la qualité
analgésique qu’elles procurent. Elles
permettent même la réalisation d’actes
chirurgicaux, sans avoir à recourir
à l’anesthésie générale.
Anesthésie loco-régionale chez
les carnivores domestiques
2 Réalisation pratique et
indications de diverses
techniques d’anesthésie analgésie régionale
Loco-regional anaesthesia in
domestic carnivores
2- practical realisation and
indication of several regional
anaesthesia-analgesia
techniques.
E. TRONCY* , N. DISS* ,
P. COUPAT*, S. CUVELLIEZ**,
J.-P. GENEVOIS*
*Unité de Chirurgie Anesthésiologie ENVL - BP 83,
69280 MARCY-L’ETOILE
**Service d’Anesthésie, 5000,
SAINT-HYACINTHE, QUÉBEC, J2S
7C6, CANADA
Article reçu en juin 1999
Résumé
Summary
Anesthésie loco-régionale
chez les carnivores domestiques
2. Réalisation pratique et
indications de diverses techniques
d’anesthésie - analgésie régionale
es arguments en faveur de l’analgésie revêtent des aspects éthiques,
commerciaux et avant tout médicaux
pour le vétérinaire [25]. Dans ce
contexte, les auteurs proposent un tour d’horizon,
appuyé par un large support visuel, des techniques d’analgésie loco-régionale utilisables chez
les carnivores domestiques. Pour le contrôle de la
douleur, certaines de ces techniques présentent, à
l’heure actuelle, le plus haut rapport efficacité /
simplicité, d’autres nécessitent simplement une
habileté technique un peu plus poussée. La
prévention d’une hypersensibilisation centrale du
système nociceptif à l’origine d’une douleur
pathologique n’est pas la seule indication des
techniques d’anesthésie loco-régionale chez les
carnivores domestiques.
Cet article présente plusieurs procédures qui
peuvent être réalisées sous anesthésie loco-régionale seule lorsque l’état de l'animal ne permet pas
une anesthésie générale.
L
Le tableau 2 résume les modalités pratiques de
réalisation et les principales données pharmacocinétiques sur les techniques d’anesthésie-analgésie locorégionale utilisées par les auteurs.
Anesthésie de surface
et infiltration
Anesthésie de surface
L’anesthésie de surface (ou anesthésie topique)
consiste en une application locale sur la peau ou
une muqueuse (yeux, larynx, urètre, etc.) d’un gel
anesthésique tel que la pramocaïne (Tronothane®
utilisé pour faciliter les intubations endotrachéales
au même titre que le spray de lidocaïne sur les arythénoïdes pour diminuer les risques de laryngospasme chez le chat) ou le mélange lidocaïne-prilocaïne (Emla ® ). Ce dernier facilite
particulièrement la ponction veineuse chez le chat
vigile [16].
L’instillation d’anesthésiques locaux (oxybruprocaïne, tétracaïne) produit, 1 à 2 minutes après
le dépôt de l’anesthésique, une anesthésie de la
cornée et de la conjonctive [6] facilitant leur examen. Ils provoquent une altération de l’épithélium cornéen et ne doivent donc pas être
employés comme analgésiques à moyen ou long
terme.
LE POINT VETERINAIRE, vol. 30, n°201, juillet-août 1999
•L’anesthésie locale de surface,
par infiltration (traçante ou
étendue), les blocs tronculaires
de la tête (anesthésie du
maxillaire, de la denture, de
l’œil et de l’orbite, de la
mandibule), des membres
(anesthésie circulaire des
extrémités, bloc du plexus
brachial) ou d’une région
entière (anesthésie épidurale,
interpleurale
continue,
intercostale répétée) sont
autant de techniques faciles à
utiliser pour la plupart qui
permettent une gestion
performante de la douleur et la
réalisation d’actes chirurgicaux
sur des animaux à risques visà-vis d’une anesthésie générale
fixe ou volatile.
Mots-clés : anesthésie,
douleur, chien, chat.
• Topical anesthesia, infiltration
anesthesia, field blocks, selected nerve blocks of the face
(anesthesia of the maxilla, teeth,
eye and orbit, mandible), of the
foot (ring block, brachial plexus
block), multiple intercostal
nerve blocks, lumbosacral epidural anesthesia, continuous
interpleural or epidural anesthesia are all logical techniques
for providing surgical anesthesia in patients that are considered at risk for inhalant or intravenous anesthesia.
Key-words : anesthesia, pain,
dog, cat.
Point Vét., 1999, 30 (201)
441-450
13
(441)
technique
aiguille
anesthésique / analgésique délai d’action
pic d’action durée d’action
infiltration cutanée
• 25 G x 5/8"
• < 30 min.
articulaire
(0,5 x 16 mm)
• toute sorte
• < 4 (chat) - 6 (chien) mg/kg • 0,5-1 min.
lidocaïne 2%
• 2 mg/kg bupivacaïne 0,5% • 2-10 min.
• < 3 mg/kg bupivacaïne
• 2-10 min.
0,5%-0,1 mg/kg morphine 1%
bloc du nerf
infraorbitaire
• 22-25 G x 11/2- 5/8"
(0,7-0,5 x 4016 mm)
• 1-2 ml lidocaïne 0,5-2%
• 1-2 ml bupivacaïne 0,5%
• 0,5-1 min.
• 2-10 min.
• < 30 min. • 0,5-1 h.(1-3 h. avec adrénaline)
• 30-45 min. • 3,5-7 h.
bloc du nerf
maxillaire
• 22-25 G x 11/2- 5/8"
(0,7-0,5 x 40-16 mm)
• 1-2 ml lidocaïne 0,5-2%
• 1-2 ml bupivacaïne 0,5%
• 0,5-1 min.
• 2-10 min.
• 30-45 min. • 0,5-1 h.(1-3 h. avec adrénaline)
• < 30 min. • 3,5-7 h.
bloc du nerf
ophtalmique
• 22-25 G x 11/2- 5/8"
(0,7-0,5 x 40-16 mm)
• 1-2 ml lidocaïne 0,5-2%
• 1-2 ml bupivacaïne 0,5%
• 0,5-1 min.
• 2-10 min.
• 30-45 min. • 0,5-1 h.(1-3 h. avec adrénaline)
• < 30 min. • 3,5-7 h.
bloc du nerf alvéolaire • 22-25 G x 11/2- 5/8"
inférieur
(0,7-0,5 x 40-16 mm)
• 1-2 ml lidocaïne 0,5-2%
• 1-2 ml bupivacaïne 0,5%
• 0,5-1 min.
• 2-10 min.
• < 30 min. • 0,5-1 h. (1-3 h. avec adrénaline)
• 30-45 min. • 3,5-7 h.
bloc du nerf
alvéolomandibulaire
• 22-25 G x 11/2- 5/8"
(0,7-0,5 x 40-16 mm)
• 1-2 ml lidocaïne 0,5-2%
• 1-2 ml bupivacaïne 0,5%
• 0,5-1 min.
• 0,5-1 min.
• < 30 min. • 0,5-1 h. (1-3 h. avec adrénaline)
• 30-45 min. • 3,5-7 h.
bloc circulaire
• 25 G x 5/8"
(0,5 x 16 mm)
• 1,5-2 mg/kg lidocaïne 2%
bupivacaïne 0,5%
• 2-10 min.
• < 30 min.
• 2-6 h.
•4-6 mL lidocaïne 2% ou
4-6 ml bupivacaïne 0,5%
• 6-8 ml lidocaïne 2% ou
6-8 ml bupivacaïne 0,5%
• 8-10 ml lidocaïne 2% ou
8-10 ml bupivacaïne 0,5%
• 4-8 min.
• 6-15 min.
• 4-8 min.
• 6-15 min.
• 4-8 min.
• 6-15 min.
• < 30 min.
• 30-45 min.
• < 30 min.
• 30-45 min.
• < 30 min.
• 30-45 min.
• 0,5-1 h.
• 3,5-7 h.
• 0,5-1 h.
• 3,5-7 h.
• 0,5-1h.
• 3,5-7 h.
• 5-8 ml lidocaïne 2%
• 0,5-1 min.
• 15 min.
• 0,5-1 h.
•4-17 min.
• 30-45 min. • 6-8 h.
• 10-60 min.
• 30-80 min. • 16-24 h.
bloc du plexus brachial
animal de petite
• spinale 22 G x 11/2"
taille
• (0,7 x 40 mm)
animal de taille
• spinale 20 G x 2"
moyenne
• (0,9 x 50 mm)
animal de grande
• spinale 20 G x 3"
taille
• (0,9 x 75 mm)
bloc tronculaire direct • 20 G x 1"
• (0,9 x 25 mm)
anesthésie épidurale
bloc intercostal
• Tuohy 17, 18, 20 G x 4, • 1 mg/kg bupivacaïne
0,5% (1 ml par 5 kg) et/ou
0,1-0,3 mg/kg morphine 1%
31/4, 2" (1,4, 1,3, 0,9 x
100, 80, 50 mm) ±
cathéter, ou aig. spinale
• 23-25 G x 1-5/8"
(0,6-0,5 x 25-16 mm)
bloc interpleural
Tuohy 17-18 G x 4-31/4" 1-2 mg/kg bupivacaïne 0,5%
(1,4-1,3 x 100-80 mm) +
cathéter
Tableau 2. Matériel nécessaire
et données pharmacocinétiques de diverses techniques
d’anesthésie / analgésie
loco-régionale [18, 24].
14
(442)
• 0,25 (petite taille),
• 6-15 min.
0,5 (taille moyenne)
1 (grande taille) (ml)
bupivacaïne 0,5% par site d’injection avec
dose totale < 3 mg/kg
• 6-15 min.
Anesthésie par infiltration
L’anesthésie par infiltration (encadré 1) consiste à
déposer un volume donné d’anesthésique local
dans la peau ou au contact de la zone opératoire
(plèvre, périoste, membrane synoviale, etc.).
Très simple de réalisation avec de la lidocaïne
ou de la bupivacaïne, il convient de tenir compte
des concentrations habituelles des deux molécules
(respectivement 2 et 0,5 p.cent) et il convient dans
le cas d’animaux de petite taille, de diluer jusqu’à
3-4 ml avec du NaCl, le ou les 2 ml d’anesthésique
local prélevés afin d’optimiser l’application du bloc
local. Au niveau de la peau, on peut faire un bloc
linéaire suivant le futur site d’incision (infiltration
traçante, directe), alors qu’au niveau du péritoine
on préférera un bloc en "L" inversé plutôt qu’en
ligne droite pour augmenter la surface d’action
(infiltration étendue, indirecte), lors de césarienne
par exemple. Une analgésie intra-articulaire particulièrement efficace peut être obtenue avec l’injec-
• 0,5-1 h. (2-6 h. avec adrénaline)
• 30-45 min. • 4-7 h. (5-10 h. avec adrénaline)
• 30-60 min. • 8-12 h.
• 30-45 min. • 3-6 h.
• 30-45 min. • 3-48 h.
tion de bupivacaïne (< 3 mg/kg) ± morphine sans
agent de conservation (0,1 mg/kg) dans l’articulation après fermeture de la capsule articulaire [14].
Anesthésie tronculaire
de la tête
Les anesthésies loco-régionales de la tête sont
généralement associées à une tranquillisation de
l’animal. Elles peuvent également être utilisées pour
induire une analgésie péri-opératoire dont la réussite se fait particulièrement sentir lors de chirurgies
de l’œil, des oreilles et des dents [17, 22]. Les nerfs
concernés sont le nerf infraorbitaire, le nerf maxillaire, le nerf ophtalmique, le nerf alvéolaire inférieur
et le nerf alvéolo-mandibulaire. On utilise couramment 1 à 2 ml de lidocaïne avec une aiguille spinale
courte (22 G x 11/2" 0,7 x 40 mm) ou une aiguille
classique (23 G x 1" 0,6 x 25 mm) (tableau 2).
E. TRONCY, N. DISS, P. COUPAT, S. CUVELLIEZ, J.-P. GENEVOIS
Anesthésie du nerf infra-orbitaire (V)
Technique de l'infiltration locale
L’injection se réalise à l’émergence du nerf hors
du canal infra-orbitaire (figure 1). Le positionnement de l’aiguille peut se faire par voie intra ou
extra-orale. L’aiguille est insérée à 1 cm environ du
rebord osseux du trou infraorbitaire. Elle est
ensuite avancée dans celui-ci [13, 22].
Les indications sont relatives à l’anesthésie des
zones suivantes : lèvre supérieure, toit de la cavité
nasale et zone cutanée située en dessous du trou
infraorbitaire.
Anesthésie du nerf maxillaire (V)
L’anesthésie du nerf maxillaire permet d’anesthésier les régions correspondant à l’os maxillaire,
aux dents supérieures, au nez et à la lèvre supérieure [17, 22].
L’aiguille est insérée à travers la peau perpendiculairement au plan cutané, puis elle suit une direction médiale, ventralement au processus frontal de
l’os zygomatique et approximativement 0,5 à 1 cm
caudalement au canthus latéral de l’œil (figure 1 et
photo 2a). On injecte la lidocaïne sur la portion verticale de l’os palatin entre le foramen maxillaire et
le foramen rond (photo 2b).
Anesthésie du nerf ophtalmique (V)
L’anesthésie de l’œil, de l’orbite, de la conjonctive et des paupières est obtenue en anesthésiant
les branches ophtalmiques du nerf trijumeau (nerfs
lacrymal, zygomatique et ophtalmique) [17, 22].
L’aiguille est insérée ventralement à l’os zygomatique, caudalement au canthus latéral de l’œil. Elle
doit se situer approximativement 0,5 cm crânialement à la branche montante de la mandibule sous
laquelle elle progresse ensuite selon une direction
médiodorsale et caudale (figure 1 et photo 3a). Une
fois la fissure orbitaire atteinte (photo 3b), l’injection
d’anesthésique local engendre également la paralysie du globe oculaire en raison de la proximité des
nerfs abducens, oculomoteur et trochléaire.
Par ailleurs, il existe d’autres méthodes d’anesthésie du globe oculaire (anesthésies rétrobulbaire
et péribulbaire) pour lesquelles le risque d’injection sous-arachnoïdienne ou intravasculaire directe
ainsi que d’hémorragie par traversée des gros
vaisseaux ophtalmiques ou ciliaires est plus important [6].
Photo 2a. Bloc maxillaire réalisé sur un chat anesthésié
pour extraction dentaire.
▼ Carte d'identité de l'animal
Nom : Mickette ;
sexe : Femelle ;
espèce : Féline ;
race : Européen croisé Chartreux ;
âge : 16 ans ;
poids : 3,5 kg.
pyrrolate sont injectés simultanément
par voie intramusculaire. Dix minutes
plus tard un cathéter IV est posé et la
zone de prélèvement est préparée chirurgicalement. L’anesthésie locale est
réalisée dans un premier temps par une
technique d’infiltration intradermique
traçante
aux
quatre points
▼ Cet animal
cardinaux entouest arrivé en chirant le ganglion
rurgie
le
(formation de
04/05/99 suite à
"boutons derune suspicion de
miques" à l’aide
lymphome
d’1 ml de lidonécessitant une
caïne 1p. cent,
exérèse du ganphoto 1). Par la
glion poplité
suite, on comdroit.
plète par une
Après un bilan
Photo 1. Infiltration superficielle et profonde.
infiltration prob i o c h i m i q u e Première étape, infiltration intradermique,
fonde "en évenpréopératoire, traçante (l’aiguille est enfoncée tangentiellement
tail" selon les
une forte diminu- dans le derme) provoquant un bouton dermique.
quatre points
tion d’activité du
système d’élimination est mise en évi- précédemment anesthésiés (on pique la
dence (urémie à 38 mmol/l et créatiné- peau une fois et on injecte en sousmie à 243 µmol/l fortement augmen- cutanée, 3 à 4 fois en éventail lors de
tées) confortant l’utilisation d’une chaque retrait de l’aiguille, 2 ml de lidosimple tranquillisation et d’une anesthé- caïne 1%).
L’acte chirurgical a débuté dix
sie locale réalisée par infiltration traminutes après cette infiltration et a duré
çante.
▼ Pour la prémédication, 30 µg/kg de environ vingt minutes. Aucun signe de
médétomidine et 0,01 mg/kg de glyco- douleur n’a été observé.
Encadré 1.
processus frontal de l'os zygomatique
trou infra-orbitaire
arcade
zygomatique
nerf
maxillaire
nerf
ophtalmique
nerf
alvéolaire
inférieur
nerf alvéolomandibulaire
foramen mentonnier
branche montante
de la mandibule
nerf infra-orbitaire
Figure 1. Anesthésie loco-régionale de la tête : placement des aiguilles pour la réalisation des blocs.
Photo 2b. Visualisation sur un crâne du trajet de l’aiguille
spinale aboutissant entre le trou maxillaire et le trou rond.
LE POINT VETERINAIRE, vol. 30, n°201, juillet-août 1999
15
(443)
Anesthésie tronculaire
des membres
Les blocs locaux ou régionaux des membres sont
particulièrement utiles pour la réalisation d’actes
isolés sur animal tranquillisé (si nécessaire) tels
que le retrait d’épillet ou la suture de plaies. Ils sont
aussi largement employés pour l’analgésie per et
postopératoire qu’ils procurent.
oto 3a. Bloc ophtalmique réalisé sur un chat anesthésié pour
ucléation de l’œil droit.
Bloc circulaire des extrémités
Photo 3b. Visualisation sur un crâne du trajet de l’aiguille
spinale aboutissant au niveau de la fissure orbitaire.
Anesthésie loco-régionale
de la lèvre inférieure
L’anesthésie loco-régionale de la lèvre inférieure est obtenue en réalisant un bloc du nerf
alvéolaire inférieur dont l’émergence (foramen
mentonnier) se situe au niveau de la seconde prémolaire, sa localisation percutanée étant aisée
(figure 1) [13, 17, 22].
Anesthésie loco-régionale
de la mandibule
oto 4. Bloc alvéolo-mandibulaire.
sualisation sur un crâne du trajet de
iguille spinale avec identification du
u mandibulaire.
Il est possible d’anesthésier la mandibule, en
incluant toutes les dents ipsilatérales au site
d’injection, la peau, la muqueuse gingivale et la
lèvre inférieure [13, 17, 22].
L’injection se réalise à l’entrée de la branche
alvéolaire inférieure du nerf alvéolomandibulaire
dans le foramen mandibulaire (photo 4) dont on
peut généralement palper le rebord. L’aiguille est
insérée à l’angle inférieur de la mandibule 0,5 cm
rostralement à son processus angulaire, on la fait
ensuite progresser de 1 à 2 cm dorsalement le
long de la face médiale de la branche mandibulaire (figure 1).
Encadré 2.
Anesthésie du bloc du plexus brachial
▼ Carte d'identité
Nom : Jordy ;
sexe : Mâle ;
espèce : Canine ;
race : Bouvier Bernois ;
âge : 5 ans ; Poids : 43 kg.
▼Ce chien a été hospitalisé le 26/02/99
suite à un épanchement pleural. Après
cytologie, l’origine tumorale a été confirmée, c’est une histiocytose maligne.
▼ Le 05/03/99 entre 13H15 et 13h30,
l’animal a reçu une injection périveineuse d’adriamycine nécessitant un
16
(444)
parage chirurgical immédiat de la zone
sur l’antérieur droit. L'animal étant dans
un état d’apathie important, aucune prémédication a été nécessaire, seul un bloc
du plexus brachial a été réalisé.
▼ Cette anesthésie loco-régionale est
effectuée à 13h50 à l’aide de 10 ml de
bupivacaïne 0,5 p. cent. Vingt minutes
plus tard aucun signe de douleur n’est
observé lors de stimulation mécanique.
Le parage proprement dit peut alors
débuter et se terminera à 15H15 sans
qu’il ne soit nécessaire de rajouter
d’anesthésique.
Les blocs circulaires du carpe et du tarse sont
faciles à réaliser et assurent une bonne analgésie
pendant 6 heures, lors d’onychectomie par
exemple [14]. Il suffit d’effectuer une désinfection
avec de la chlorexidine ou de la povidone iodée
associée à un rinçage à l’alcool. La tonte n’est pas
techniquement nécessaire, mais elle facilite dans
les premiers temps la reconnaissance des repères.
• L’efficacité (rapidité et durée d’action) est maximale avec un mélange de lidocaïne (1,5 à 2
mg/kg) et de bupivacaïne (1,5 à 2 mg/kg) [14,
19]. Le volume total de liquide est divisé par le
nombre de doigts à dégriffer.
On commence par effectuer une infiltration souscutanée à l’aide d’une aiguille 25 G x 5/8" (0,5 x 16
mm). Pour le membre antérieur, il est nécessaire
de bloquer les branches des nerfs radial, médian
et ulnaire. Pour cela, le mélange anesthésique est
dispersé en 4 à 6 injections traçantes sur la face
dorsale du membre dans une direction médiolatérale le long d’une ligne juste proximale au
carpe. Il faut ensuite disperser une plus faible
quantité d’anesthésique sur la face palmaire entre
les coussinets carpiens et métacarpiens. Une
technique similaire est utilisée pour le membre
postérieur.
Bloc du plexus brachial
Indications
Cette technique d’anesthésie loco-régionale est
d’une réalisation extrêmement simple (encadré 2).
Ses indications sont essentiellement chirurgicales
et concernent toute intervention distale à l’épaule
avec une efficacité maximale pour les régions
distales au coude [17, 22].
Technique
La zone correspondant à l’articulation scapulohumérale est soigneusement tondue. La localisation
du site d’injection est facilitée par les repères
osseux suivants (photo 5a) :
• l’épine scapulaire et l’acromion (en bleu),
• le tubercule majeur de l’humérus (en rouge) et
• le tubercule supraglénoïdal de la scapula (en
vert).
La ponction est réalisée avec une aiguille spinale
(tableau 2). Elle s’effectue médialement à la jonction scapulo-humérale et à hauteur du tubercule
supraglénoïdal. Elle doit être réalisée dans la petite
E. TRONCY, N. DISS, P. COUPAT, S. CUVELLIEZ, J.-P. GENEVOIS
Photo 5a. Bloc du plexus brachial.
Repères osseux :
• l’épine scapulaire et l’acromion (en bleu),
• le tubercule majeur de l’humérus (en rouge) et
• le tubercule supraglénoïdal de la scapula (en vert).
dépression créée lors de la manipulation de la tête
de l’animal en direction de l’épaule opposée
(photo 5b).
L’opérateur introduit l’aiguille spinale dans un
plan parasagittal, médialement au muscle subscapulaire, dans une direction parallèle à l’axe de la
colonne vertébrale, en visant la jonction costochondrale des vertèbres thoraciques (photo 5c). Cette
insertion doit se faire sans résistance, l’aiguille ne
doit rencontrer aucun obstacle osseux.
Une fois l’aiguille suffisamment introduite, c’est-àdire jusqu’à la hauteur de l’épine scapulaire, une
aspiration effectuée à l’aide d’une seringue ne
contenant pas d’anesthésique permet de contrôler
l’absence de ponction vasculaire. Cette vérification
effectuée, l’injection peut débuter. Elle doit être
réalisée lentement et de façon rétrograde sur le
trajet de retrait de l’aiguille avec des aspirations
régulières.
Par ailleurs, il est également possible de réaliser
une anesthésie tronculaire par infiltration directe du
(des) nerf(s) rencontré(s) lors du temps chirurgical
comme dans les amputations de membre par
exemple. Cette manœuvre est particulièrement
appréciable et d’ailleurs préconisée depuis plus de
40 ans dans le cadre de la chirurgie atraumatique.
Anesthésie épidurale
lombosacrée
La plupart des études pharmacologiques indiquent une augmentation liée à la dose dans l’efficacité et la durée d’action de produits mais aussi une
hausse parallèle de leurs effets secondaires. Lors
d’administration par voie épidurale, l’analgésie est
obtenue avec de plus faibles doses (donc moindre
risque d’effets secondaires).
La qualité de l’analgésie après injection épidurale est meilleure, plus longue et à un moindre
coût si on la compare aux autres voies parentérales. C’est ici que se situe les centres d’intérêt
majeurs de l’analgésie épidurale (tableau 1).
L’anesthésie-analgésie épidurale requiert une
certaine pratique du manipulateur ainsi que l’utilisation d’un matériel adéquat [3, 24, 25]. L’injection
épidurale au niveau de la charnière lombosacrée
chez le chien est détaillée par la suite.
Photo 5b. Bloc du plexus brachial. Insertion de l’aiguille spinale
dans la petite dépression .
Rappels anatomiques
Le canal rachidien est délimité par les arcs vertébraux et par la face dorsale des corps vertébraux,
chacune des vertèbres étant reliées à la précédente
par les ligaments vertébraux et par le disque intervertébral. Trois compartiments distincts sont reconnus dans le canal rachidien (photo 6a) [17, 22] :
❶ L’espace sous-arachnoïdien, compris entre la
pie-mère (elle-même accolée à la mœlle épinière)
et l’arachnoïde. Il renferme le liquide céphalorachidien.
❷ L’espace sous-dural, situé entre l’arachnoïde et
la dure-mère. Il est virtuel puisque les deux enveloppes sont solidaires et contient de la lymphe.
❸ L’espace péridural est la partie du canal rachidien située à l’extérieur de la dure-mère. Il renferme du tissu conjonctif qui tapisse intérieurement,
sur les côtés les arcs vertébraux, dorsalement le
ligament jaune et ventralement les corps vertébraux, ainsi que du tissu graisseux. A la température du corps, la graisse est à l’état semi-liquide.
L’espace péridural contient par ailleurs un
réseau veineux complexe et particulièrement
développé. Dans les zones latérales, l’espace péridural est limité en raison de l’adhérence de la
dure-mère au tissu conjonctif, ce qui constitue un
compartiment relativement clos.
Photo 5c. Visualisation sur un squelette
du trajet de l’aiguille spinale et de sa
direction vers la jonction costochondrale.
L’aiguille doit traverser le ligament jaune sur la
ligne médiane pour éviter la ponction des veines
péridurales latéro-dorsales. Chez le chien, la
mœlle épinière se termine aux alentours de L5-L7
et le cône dural au niveau de L7-S2. La variation
des limites selon les auteurs [2, 5] est certainement
liée à la variabilité allométrique raciale. Par
ailleurs, les dimensions du cône dural au niveau de
l’espace lombosacré sont si petites qu’une injection
réalisée à cet endroit est toujours extradurale [5].
Techniques d’administration
épidurale chez le chien
Matériel
Pour effectuer une administration épidurale, une
dizaine d’aiguilles différentes sont utilisables. Un
choix unanime s’est néanmoins fixé sur l’aiguille
de Tuohy (taille 17, 18 ou 20 G x 4", 31/2" ou 2" soit
1,4, 1,3 ou 0,9 x 100, 80 ou 50 mm) [3, 15, 24, 26,
29, 30].
LE POINT VETERINAIRE, vol. 30, n°201, juillet-août 1999
17
(445)
Photo 6a. Anesthésie épidurale chez le chien. Coupe
transversale du canal vertébral.
Photo 6c. Anesthésie épidurale chez le chien. Repères osseux
Son extrémité distale courbe et émoussée réduit
le risque d’une ponction de la dure-mère
(photo 6b). Elle est équipée d’un mandrin plus
long et affûté qui coulisse facilement, afin de permettre le passage à travers la peau et le tissu souscutané, tout en empêchant l’obstruction de la
lumière de l’aiguille par des fragments tissulaires.
Ceux-ci risqueraient d’être à l’origine d’une contamination microbienne des zones sousjacentes,
voire de l’espace péridural.
Photo 6d. Anesthésie épidurale chez le chien. Insertion de
l’aiguille de Tuohy 17 G x 4" (1,4 x 100 mm) au niveau de la
charnière lombosacrée.
Photo 6b. Anesthésie épidurale
hez le chien. Matériel nécessaire pour
ne injection épidurale unique, avec de
gauche à droite et du haut vers le bas :
désinfectants, compresses et gants
stériles, seringue et aiguille stériles,
deuse, solution de NaCl (0,9%) stérile,
rphine 1% sans agent de conservation
boîte et ampoule isolée), lidocaïne 2%
et bupivacaïne 0,5%, seringue à faible
résistance, aiguille spinale 22 G x 11/2"
7 x 40 mm) pour les animaux de petite
taille et aiguille de Tuohy 18 G x 31/4"
(1,3 x 80 mm) avec son stylet
partiellement sorti.
Une autre repose sur la résistance élastique
opposée à l’avancée de l’aiguille de ponction par
le ligament jaune et la perte brutale de résistance à la traversée de ce même ligament : c’est
la technique de la perte de résistance utilisant soit
un mandrin liquide, soit un mandrin gazeux [11].
un contrôle moteur parfait des deux mains de
l’opérateur qui assurent l’avancée de l’aiguille et
l’identification de l’espace. Il convient d'éviter les
mouvements saccadés qui augmentent les risques
de ponction duremérienne [11]. Pour l’anesthésiste
droitier, le maintien de l’aiguille est réalisé par la
main droite.
L’aiguille de Tuohy est enfoncée au milieu de
l’espace lombosacré perpendiculairement à la
ligne médiane du rachis, et dans un plan strictement sagittal, en se servant de l’index gauche
comme guide (photos 6d et 6e). La peau ne doit
pas bouger afin d’éviter que l’aiguille soit introduite trop loin latéralement et ponctionne un sinus
veineux [2, 15]. Après passage des tissus superficiels, l’aiguille de Tuohy est enfoncée par la main
droite à une profondeur de 1 à 1,5 cm.
Correctement positionnée, elle est fermement
maintenue par les ligaments supra et inter-épineux. Le stylet est retiré par la main gauche et une
seringue de 7 ml à faible résistance remplie de
liquide physiologique isotonique stérile (NaCl 0,9
p.cent) est fixée sur l’aiguille et tenue par la main
gauche (photo 6f).
Le chien est placé en décubitus latéral et une
ventroflexion ouvre l’espace lombosacré. Le repérage constitue le temps crucial de la manipulation
et explique, entre autres, les difficultés rencontrées
avec les animaux obèses (photo 6c) [2, 30]. On
palpe les épines iliaques crâniodorsales (en bleu),
le processus épineux dorsal de L7 (trait rouge) et
la crête sacrale médiane (ligne rouge). L’asepsie
suit les règles de toute procédure chirurgicale,
mais la pose d’un champ n’est pas recommandée,
car elle nuit aux repères. Cette technique nécessite
L’avant-bras droit est en supination, tandis que le
poignet est légèrement fléchi, ce qui permet au
dos de la main de prendre un solide appui contre
le dos de l’animal. L’avancée de l’aiguille est réalisée par de petits mouvements d’extension du
carpe et du poignet droit. La seringue est maintenue entre l’index et les trois derniers doigts de la
main gauche, pendant que le pouce exerce une
pression continue sur le piston, ce qui permet une
appréciation tactile de la résistance rencontrée lors
de la progression de l’aiguille (photo 6f).
Méthode d'injection
to 6e. Visualisation sur un squelette
rajet de l’aiguille de Tuohy.
18
(446)
A la diversité du matériel utilisable s’ajoute celle
des méthodes d’identification de l’espace péridural. Une première technique est fondée sur l’existence d’une pression péridurale négative : c’est la
technique dite de la goutte pendante où une goutte
perlante à l’extrémité proximale de l’aiguille est
"aspirée" lors de la pénétration dans l’espace épidural.
E. TRONCY, N. DISS, P. COUPAT, S. CUVELLIEZ, J.-P. GENEVOIS
Photo 6g. Insertion du cathéter
en téflon 20 G x 29" (0,9 x 750
mm) au sein de l’aiguille de
Tuohy dans l’espace épidural.
Photo 6f. Détermination de l’espace épidural par la technique
de la perte de résistance avec mandrin liquide.
La résistance est augmentée subitement lorsque
l’aiguille pénètre le ligament jaune. Après une
avancée de quelques millimètres supplémentaires,
une perte de résistance soudaine indique la pénétration dans l’espace épidural.
Si du sang ou du liquide céphalo-rachidien (LCR)
sort par l’extrémité proximale de l’aiguille, il est
nécessaire de stopper la procédure et de la
recommencer complètement. Si un peu de sang
apparaît dans la seringue lors de l’avancée de
l’aiguille, ceci est dû à une position parasagittale de
l’aiguille. On peut alors reculer un peu et repositionner correctement l’aiguille avant de poursuivre.
Lors de la deuxième situation (apparition de LCR),
on peut aussi administrer 50 p.cent de la dose originale dans l’espace sous-arachnoïdien pour réaliser une rachianesthésie [24].
Si un cathéter entré par l’aiguille pénètre sans difficulté dans l’espace, la détermination de l’espace
épidural est assurée. De plus, l’avancée du cathéter
précise le lieu d’injection en prenant soin de mesurer la longueur du cathéter rentrée (photo 6g). Le
cathéter prévient aussi le passage intraveineux
accidentel du médicament et facilite la gouverne de
l’analgésie, puisque celle-ci peut être prolongée
par des réinjections. De taille 20 G x 29" (0,9 x 750
mm), le cathéter ne peut être mis en place que si la
localisation première s’est faite à l’aide d’une
aiguille de Tuohy 17 ou 18 G. L’injection dans le site
épidural se déroule lentement en 20 à 30 secondes.
Complications
Les complications de cette technique sont rares
chez le chien. Les limites anatomiques réduisent
le risque de perforation de la dure-mère, d’injection sous-durale accidentelle et de lésions nerveuses. Un risque minime d’infection à long terme
avec les cathéters épiduraux a été démontré. La
première raison est que l’espace épidural est
richement vascularisé, aussi les éventuelles bactéries sont donc tuées très promptement par les
leucocytes. En second, les filtres placés sur certains cathéters (Perifix ® , B.Braun) retiennent
presque tous les microbes (photo 6h). Enfin, il est
possible que certains produits injectés aient une
activité bactériostatique. Toutefois, en raison
d’une réaction fibrotique importante en réponse à
la présence de ce corps étranger, il n’est pas
conseillé de conserver le cathéter épidural installé plus de 3 à 4 jours [4].
Photo 6h. Système d’injection
pour une analgésie épidurale
continue visualisant de gauche
à droite : seringue remplie de
morphine et de bupivacaïne,
filtre antimicrobien, connecteur
à cathéter, cathéter en téflon.
Particularités chez le chat
Chez le chat, la moelle épinière se termine entre
L7 et S3. A la différence du chien pour cette localisation, il existe donc un risque réel de perforation de la dure-mère et d’administration sousarachnoïdienne [9, 10]. En cas de positionnement
sous-arachnoïdien , il convient de diviser par deux
la dose de produit(s) à injecter pour effectuer une
rachianesthésie sans risque d’arrêt cardiorespiratoire accidentel.
Encadré 3.
Anesthésie épidurale chez le chat
▼ Carte d'identité
Nom : Arthur ;
sexe : Mâle ;
espèce : Féline ;
race : Européen ;
âge : 2 ans ;
poids : 4 kg.
▼Ce chat est arrivé
en chirurgie le
09/03/99 en état de
choc septique provoqué par un phlegmon
en région périnéale.
▼ L’injection épidurale de morphine à
0,25 mg/kg (soit 0,1 ml) combinée à un
anesthésique local, la
bupivacaïne à 0,5% à
raison de 1 mg/kg
(soit 0,8 ml), permit
d’obtenir une anesthésie suffisante pour
effectuer ce débridement d’abcès en
diminuant la concentration d’halothane
(et donc les risques
de dépression cardiorespiratoire) à 0,5
à 0,75 p. cent.
Suite à une prémédication au diazépam
▼ L’acte opéra(0,3 mg/kg en IV), et
toire a duré 1 heure
une induction au thioet demi et l’analgépental (5 mg/kg en
sie obtenue par
IV), l’animal est
l’administration épiintubé et l’entretien
de l’anesthésie est Photo 7. Phlegmon en zone périnéale durale a été efficace
pendant toute la
réalisé par de l’halo- en voie de régression sur un chat
journée, le relais a
thane à la dose de analgésié par une injection épidurale
été pris par la suite
1 p. cent. Une injec- lombosacrée et un dispositif
par un dispositif
tion épidurale est transdermique de fentanyl.
transdermique de
réalisée
vingt
minutes après l’induction à l’aide fentanyl mis en place pour dix jours. La
d’une aiguille spinale (22 G x 11/2" 0,7 récupération postopératoire a été fortex 40 mm) introduite entre les ver- ment facilitée par la thérapie analgésique optimale (photo 7).
tèbres L7 et S1.
LE POINT VETERINAIRE, vol. 30, n°201, juillet-août 1999
19
(447)
Anesthésie épidurale chez le chien
duite entre L7 et S1,
▼ Carte d'identité
un cathéter épidural a
Nom : Pinkie ;
été mis en place
sexe : Femelle ;
(photo 8) pour injecespèce : Canine ;
ter 0,1 mg/kg de morrace : Croisé ;
phine. Huit heures
âge : 13 ans ;
après, une injection
poids : 6 kg.
de bupivacaïne à 1
Cette chienne a été
mg/kg et de morhospitalisée pour
phine à 0,2 mg/kg a
effectuer une ovarioété effectuée, la chihystérectomie suite à
rurgie étant prévue
un diagnostic de pyodans un délai de 60
mètre. L’animal est
minutes. Le bloc
arrivé en chirurgie
moteur des membres
dans un état d’abattepostérieurs
était
ment très important
effectif, mais la sensi(apathie, hypothermie,
bilité abdominale toudéshydratation de 8 à
jours présente nous a
10%). De plus, le bilan
obligés à suivre un
biochimique préopéPhoto 8. Mise en place d’un dispositif
protocole d’anesthératoire a mis en évi- d’analgésie épidurale continue sur
sie classique à doses
dence une augmenta- une chienne consciente.
diminuées : prémédition des valeurs des
concentrations sanguines des enzymes cation IV avec glycopyrrolate (0,0025
hépatiques (PAL = 1604 UI/l) ainsi que mg/kg) et midazolam (0,25 mg/kg),
de l’urémie (43 mmol/l) et de la créati- induction IV avec propofol (2,6 mg/kg)
et entretien de l’anesthésie à l’halonémie (232 µmol/l).
thane (0,75 -1,25%).
Le lendemain, l’anesthésiste a répété
▼ Dans le protocole de stabilisation
pré-opératoire, il a été décidé d’asso- l’injection épidurale de morphine (0,2
cier à la fluidothérapie une analgésie mg/kg) diluée dans 4 ml de NaCl stépar voie épidurale. Sans prémédication, rile (0,9%), puis a retiré le cathéter épià l’aide d’une aiguille de Tuohy intro- dural.
De façon indirecte, elle réduit les soins postopératoires à apporter à l'animal en matériel et en
main d’œuvre et constitue une alternative séduisante pour limiter les manipulations des animaux
extrêmement agressifs.
Inconvénients
Les effets secondaires sont possibles (tableau 1)
mais n’ont été que très rarement rencontrés dans
notre expérience clinique [28]. De plus, ils sont
contrôlables par l’utilisation :
• d’antagonistes : naloxone 40 microg/kg IV,
• de support cardiovasculaire : anticholinergiques,
fluides, cardiotoniques, vasopresseurs, etc.,
• de support respiratoire : intubation et ventilation
mécanique
• de support urinaire : cathéter.
Si un cathéter épidural est utilisé, un soin particulier doit aussi être apporté à sa protection.
Encadré 4.
De plus, il est difficile pour les animaux de petite
taille d’apprécier le passage à travers le ligament
jaune qui constitue le plafond du canal vertébral
[25]. Il convient d’utiliser pour le repérage de
l’espace péridural soit une aiguille spinale (22 G x
1 1/2" 0,7 x 40 mm) qui permettra une injection
unique, soit une aiguille de Tuohy (20 G x 2" 0,9 x
50 mm) qui permet le passage d’un cathéter péridural (24 G x 29" 0,6 x 750 mm) et l’instauration
d’une anesthésie-analgésie épidurale continue.
Pour ce faire, on peut utiliser un set pédiatrique
(Perifix Paed®, B. Braun) qui contient tous les éléments nécessaires à sa réalisation (encadré 3).
Choix de la molécule
En raison de leur durée d’action, nous privilégions l’utilisation de chlorhydrate de morphine
(Morphine Lavoisier ® 1 p.cent) sans agent de
conservation, à 0,1 à 0,3 mg/kg dilué dans 0,2
ml/kg de liquide physiologique isotonique ou
mélangé à un anesthésique local, préférentiellement la bupivacaïne (1 mg/kg), pour un volume
total maximal de 6 ml.
Avantages de l’anesthésie-analgésie
épidurale
Les avantages de l’anesthésie-analgésie épidurale effectuée en période préopératoire sont :
• l’injection épidurale permet l’installation d’une
analgésie préventive particulièrement importante
20
(448)
pour les animaux susceptibles de développer une
hypersensibilisation centrale, source de réponses
hyperalgésiques, et qu’un traitement antalgique
postopératoire ne peut contrer seul [31] ;
• elle réduit de 40 à 70 p.cent les besoins en
agents anesthésiques : effet synergique, potentialisateur [19] ;
• elle apporte, outre une analgésie de longue
durée (entre 10 et 24 heures), une excellente
myorésolution
• elle accélère la phase de récupération [27] ;
• elle est relativement peu onéreuse et la technique est rapidement maîtrisée.
Les autres inconvénients potentiels liés à la technique sont :
• les risques de dommages aux méninges, aux
racines nerveuses, voire à la moelle épinière (si
manipulation traumatique) [21] ;
• les risques d’inflammation, facilités par
l’emploi d’agents de conservation associés aux
analgésiques, et d’infection (si manipulation non
stérile) [21] ;
• les problèmes reliés à tout cathéter (pliure,
déplacement, blocage par la fibrine) ;
• une repousse du poil parfois lente en zone dorsolombaire et dont il convient de prévenir le propriétaire [24, 28].
Indications et contre-indications
Les indications de l’épidurale lombosacrée sont
des animaux en dépression sévère, en état de
choc, ou qui nécessitent une chirurgie immédiate
des régions postérieures (encadrés 3 et 4) ; les animaux à haut risque, âgés, ou pour qui l’utilisation
d’autres analgésiques ou agents anesthésiques est
contre-indiquée.
Les procédures spécifiques regroupent l’amputation de la queue, l’ablation du sac anal ou une chirurgie périanale, les lacérations, fractures (fémur,
tibia), corrections orthopédiques (ligament croisé,
luxation de la rotule, luxation coxofémorale, arthroplastie, arthrotomie, triple ostéotomie du bassin,
prothèse totale de hanche, etc.) en région posté-
E. TRONCY, N. DISS, P. COUPAT, S. CUVELLIEZ, J.-P. GENEVOIS
peau
tissu sous-cutané
muscles intercostaux
côte
espace sous-costal
artère, nerf
et veine
intercostaux
poumon
plèvre pariétale
aiguille de Tuohy
cathéter
espace interpleural
plèvre viscérale
rieure, le traitement d’urolithiases, toute chirurgie
abdominale, l’hystérotomie et autres manipulations
obstétricales, ainsi que les procédures chirurgicales de la queue, du périnée, de la vulve, du
vagin, du rectum, du système urinaire [28].
Les contre-indications sont limitées à la présence
de choc hypovolémique, septicémie, coagulopathie, traumatisme dans la zone lombosacrée et
d’infection des tissus environnants cette zone.
Anesthésie
loco-régionale du tronc
Des analgésies péridurales hautes sont réalisables chez le chien et chez le chat où l’on utilise
uniquement des morphinomimétiques en raison
du risque important de dépression respiratoire
par paralysie des muscles respiratoires induite
par les anesthésiques locaux.
Le passage intervertébral est plus difficile en raison du chevauchement des processus articulaires.
Cette technique n'est pas détaillée dans cet article.
Bloc nerveux intercostal
Cette technique est indiquée pour la réalisation
d’analgésie per- et post thoracotomie, lors de
drainage pleural et de fractures de côtes [17, 22].
Ce type de bloc est contre-indiqué pour les
animaux atteints de troubles pulmonaires, et
ceux ne pouvant rester sous surveillance pendant
les heures suivant sa réalisation, en raison des
risques de pneumothorax.
On le réalise sur deux espaces intercostaux
adjacents au minimum, centrés sur le site d’incision ou de trauma en raison du chevauchement des
innervations.
L’aiguille est positionnée caudalement au bord
de la côte à proximité du foramen intervertébral.
Figure 2. Réalisation
d’une analgésie interpleurale
régionale (d'après [17]).
La douleur post-thoracotomie est généralement
controlée pendant 3 à 6 heures [23]. On utilise de
la bupivacaïne dont la dose totale utilisée ne doit
pas dépasser 3 mg/kg car cette technique provoque des concentrations sanguines d’anesthésiques importantes [22].
Les avantages de cette technique résident dans
la précision de la zone anesthésiée (d’autant plus
que les nerfs intercostaux peuvent être visualisés à
travers la plèvre pariétale lors de la thoracotomie),
dans l’analgésie et l’absence d’effets dépresseurs
respiratoires.
Analgésie interpleurale régionale
Les indications de cette technique sont nombreuses bien que son mécanisme d’action ne soit
pas clairement élucidé. On l’utilise lors de thoracotomie, fractures de côtes, mastectomie, pancréatite chronique, cholecystectomie, chirurgie du
rein, tumeur abdominale, de la paroi thoracique,
de la plèvre et du médiastin. Plusieurs hypothèses
quiconcernent son mode d’action ont été proposées : diffusion rétrograde de l’anesthésique à travers la plèvre pariétale, ce qui provoque un bloc
intercostal, bloc unilatéral de la chaîne thoracique
sympathique et des nerfs splanchniques, diffusion
de l’anesthésique au plexus brachial ipsilatéral
[17, 22].
Le cathéter est placé dans l’espace interpleural
avant la fermeture de la thoracotomie ou à travers
la peau (figure 2). Sur un animal tranquillisé, on
réalise préalablement une anesthésie locale (1 à 2
ml de lidocaïne 2%, aiguille 20-22 G x 1-2" soit 0,90,7 x 25-50 mm) de la peau, du tissu sous cutané,
du périoste, sur le bord caudal de la côte. On utilise une aiguille de Tuohy 18 G x 31/4" (1,3 x 80 mm)
pour identifier l’espace interpleural à l’aide de la
technique de la goutte pendante ou de la perte de
résistance, et placer le cathéter dans l’espace interpleural. On fait progresser le cathéter jusqu’à la
zone désirée et l’on retire l’aiguille de Tuohy. Lors
de thoracotomie, le cathéter est placé de la même
manière en insérant l’aiguille de Tuohy deux
LE POINT VETERINAIRE, vol. 30, n°201, juillet-août 1999
21
(449)
Points forts
à retenir
◆ Les anesthésies tronculaires
de la tête, associées à une tranquilisation de l'animal, permettent d'obtenir une analgésie
périopératoire puissante, en
faveur de la complète réussite
de l'intervention.
◆ Le bloc du plexus brachial
est indiqué pour toute chirurgie du membre distale à
l'épaule, et en particulier au
coude.
◆ La réalisation d'une anesthésie épidurale lombo-sacrée
per opératoire instaure une
analgésie préventive très
importante, réduit les besoins
en anesthésique général et
accélère la phase de récupération.
espaces intercostaux caudalement à la plaie et en
rétractant le poumon. La mise en place du cathéter
se réalise alors sous contrôle direct de la vision.
Dans ce cas, l’anesthésique local est injecté 1 à 2
minutes avant de recréer le vide pleural. Un drain
thoracique pour l’évacuation de l’air peut être aussi
utilisé comme cathéter interpleural.
Les avantages de cette technique sont sa simplicité, l’utilisation d’une seule voie (par rapport à plusieurs bloc intercostaux), la durée de l’analgésie
provoquée (3 à 12 heures [23], voire 48 heures
chez l’Homme [18]) et la possibilité d’utiliser un
cathéter sur plusieurs semaines. Les complications
possibles concernent les risques d’infection, les
parésies et paralysies du nerf phrénique, les
risques de concentration sanguine de l’anesthésique et les défauts de placement du cathéter
(pneumothorax, analgésie de mauvaise qualité, saignements intrapleuraux), mais ne se rencontrent
pas lors de mise en place correcte du cathéter.
Conclusion
Dans ce manuscrit, nous avons tenu à présenter au vétérinaire exerçant dans le domaine des
animaux de compagnie un inventaire de
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11 - GAUTHIER-LAFAYE P. Techniques de
22
(450)
diverses techniques d’anesthésie loco-régionale
réalisables dans sa pratique de tous les jours. Il
existe donc une grande diversité des techniques
utilisables et toutes sont susceptibles de lui
apporter une efficacité appropriée à la situation.
Certaines techniques telles que l’anesthésie
régionale intraveineuse, l’anesthésie péridurale
haute, l’anesthésie sous-arachnoïdienne ou la
neutralisation des ganglions du système nerveux autonome par cryochirurgie n’ont pas été
abordées. En effet, à cause des risques associés, elles requièrent un manipulateur expérimenté ou un environnement hospitalier important. En raison du manque de docilité de ses
animaux, le vétérinaire praticien est habitué à
recourir classiquement à l’anesthésie générale.
Nous espérons lui avoir précisé les nombreuses
indications des techniques exposées, en ce qui
concerne l’analgésie périopératoire ou l’anesthésie loco-régionale quipermet des actes sur
des animaux conscients ou simplement tranquillisés. Finalement, à en constater la facilité
avec laquelle nos collègues ont adopté ces techniques au sein de notre institution, il ne nous
reste qu’à souhaiter qu’il en soit de même au
sein de vos structures privées.
■
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