certificat / bescheinigung / certification

modèle
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CERTIFICAT / BESCHEINIGUNG / CERTIFICATION
en vue de la non-perception de la retenue d'impôt à la source sur les revenus de l'épargne sous forme de paiement d'intérêts,
présenté en application de l'article 13 de la DIRECTIVE 2003/48/CE DU CONSEIL du 3 juin 2003.
zwecks Nichtabzug der Quellensteuer im Bereich der Besteuerung von Zinserträgen,
eingereicht nach Artikel 13 der RICHTLINIE 2003/48/CE DES RATES vom 3. Juni 2003.
for the purpose of not levying withholding tax on savings income in the form of interest payments,
presented under article 13 of the COUNCIL DIRECTIVE 2003/48/CE of 3 June 2003.
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1. Bénéficiaire effectif / Wirtschaftlicher Eigentümer / Beneficial owner :
Nom et prénom / Name und Vorname / Name and first name :
2
Numéro d'identification fiscal ou date et lieu de naissance / Steueridentifizierungsnummer oder Geburtsdatum und -ort / Tax identification
number or date and place of birth:
3
Adresse (rue, no) / Adresse (Straße, Nr.) / Address (street, nr):
4
Code postal, localité / Postleitzahl, Ort / Postal code, place:
5
Nom et prénom (raison sociale) / Name und Vorname (Firmenname) / Name and first name (company name):
6
Adresse (rue, no) / Adresse (Straße, Nr.) / Address (street, nr):
7
Code postal, localité / Postleitzahl, Ort / Postal code, place:
2. Agent payeur / Zahlstelle / Paying agent:
3. Numéro(s) de compte / Kontonummer(n) / Account number(s):
Code BIC / SWIFT / BLZ
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Code(s) IBAN ou numéro(s) de compte / oder Kontonummer(n) / or account number(s)
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4. Titre(s) de créance(s) / Wertpapier(e) / Security(ies):
Dénomination / Bezeichnung / Denomination
Code(s) ISIN
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5. Attestation de l'autorité compétente de l'État de résidence du bénéficiaire effectif /
Bescheinigung der zuständigen Behörde des Wohnsitzstaates des wirtschaftlichen Eigentümers /
Certification from the competent authority of the state of residence of the beneficial owner:
Il est certifié que la personne désignée sub 1 a déclaré au bureau d'imposition compétent être le bénéficiaire effectif des comptes,
créances et titres énumérés aux rubriques 3 et 4. De même, il est certifié que cette personne est résident fiscal (cf. ligne 33).
Es wird bescheinigt, dass die unter 1 bezeichnete Person der zuständigen Steuerbehörde erklärt hat wirtschaftlicher Eigentümer der
unter den Rubriken 3 und 4 aufgelisteten Konten, Forderungen und Wertpapiere zu sein. Ferner wird bescheinigt, dass diese
Person ihren steuerlichen Wohnsitz in (siehe Zeile 33) hat.
It is certified that the person named in section 1 has declared to the competent tax office as being the benificial owner of the
accounts, claims and parts listed in sections 3 and 4. It is further certified, that this person is a fiscal resident of (cf. line 33).
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Pays / Land / Country
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Lieu et date / Ort und Datum / Place and date
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Signature / Unterschrift / Signature
Timbre / Stempel / Stamp
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Désignation et adresse complète de l'autorité compétente.
Bezeichnung und vollständige Adresse der zuständigen Behörde.
Full name and address of the competent authority.
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