Demande de place en crèche ou multi-accueil petite

3/ Renseignements sur l’enfant à inscrire
1/ Renseignements concernant les parents
RESPONSABLE 1
• Enfant déjà nés :
RESPONSABLE 2
NOM D’USAGE: ……………………………………………
NOM D’USAGE : ………………………………………..
NOM : ……………………………………………….
NOM DE FAMILLE (NAISSANCE) : ……………………...
NOM DE FAMILLE (NAISSANCE) : …………………..
PRENOM : …………………………………………..
PRENOM : ……………………………………………..........
PRENOM : …………………………………………….....
DATE DE NAISSANCE : …………………………………..
DATE DE MAISSANCE : ……………………………….
• Enfant à naître :
TEL PORTABLE : ………………………………………….
TEL PORTABLE : ……………………………………….
DATE DE NAISSANCE PRÉSUMÉE : ……………. /……………/…………….
ADRESSE MAIL : ………………………………………….
ADRESSE MAIL : ……………………………………….
Naissances multiples : ……….
ADRESSE ACTUELLE : …………………………………………………………………………………………………………….
4/ Renseignements sur l’accueil souhaité
TEL DOMICILE : ………………………………………………
OU FUTURE ADRESSE (si nécessaire) : …………………………………………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : …………………………………
1/ Le temps d’accueil hebdomadaire
DATE D’EMMENAGEMENT : ………………………………
SITUATION DE LA FAMILLE :
Marié(e)
Vie maritale
Pacsé(e)
Séparé(e)
Célibataire
Divorcé(e)
PROFESSION : ………………………………………….
HORAIRES :………………………………………………..
HORAIRES :
Mardi :
de ……...h……… à ……...h………
5 jours
4 jours
Temps Partiel :
3.5 jours
3 jours
2.5 jours
Mercredi :
de ……...h……… à ……...h………
2 jours
1.5 jours
1 jour
Jeudi :
de ……...h……… à ……...h………
Vendredi :
de ……...h……… à ……...h………
2) Le choix de la structure
(cf plan interactif sur le site www.suresnes.fr ou sur le guide de la Petite Enfance)
Numéroter par ordre de préférence les 3 premières structures souhaitées :
………………………………………………
TRANSPORT :
Commun
de ……...h……… à ……...h………
Temps Plein :
Veuf (ve)
PROFESSION : ……………………………………………
Lundi :
TRANSPORT :
Voiture
A pied
2 roues
Commun
Voiture
A pied
2 roues
Quartier Cité Jardins
Quartier République
Quartier Liberté
Chat Botté
Bois Joly
Quartier Carnot Gambetta
Les Lutins
Peter Pan
Blanche Neige
Quartier Centre Ville
Les Goélands
Les P’tits Cailloux
multi-accueil Les Trois Plumes
Fée Clochette
Le Petit Poucet
multi-accueil Boucles d’Or
multi- accueil Aladin
(plus de 12 mois)
Il était une fois (Babilou)
Roi Grenouille
TEMPS DE TRAJET : Aller : ………………
TEMPS DE TRAJET : Aller : ………………...
Retour : ……………..
Retour : ……………….
EMPLOYEUR : ……………………………………………
EMPLOYEUR : ………………………………………….
ADRESSE :………………………………………………..
ADRESSE :……………………………………………….
……………………………………………………………..
…………………………………………………………….
TELEPHONE : ……………………………………………
TELEPHONE : …………………………………………..
Temps Plein
Temps Partiel
CDI
CDD
Parent au foyer
Temps Plein
Temps Partiel
CDI
CDD
Parent au foyer
Quartier Plateau Ouest
Date d’entrée souhaitée : ……………. /……………/…………….
Accepte toutes les structures
Congé Maternité : jusqu’au ………………………….
Congé Maternité : jusqu’au ………………………..
Congé Parental : jusqu’au ……………………… ……
Congé Parental : jusqu’au …………………………..
En recherche d’emploi
En recherche d’emploi
En formation
En formation
Je certifie sur l’honneur,
l’exactitude des renseignements
ci-dessus et des justificatifs fournis
Uniquement les structures demandées
Date : ……. /…….. /………
Signature :
2/ Renseignements concernant la famille
Ce formulaire est valable jusqu’au 31 décembre de l’année précédent les deux ans de l’enfant.
Pour toute demande de place en jardin d’enfants ou halte-garderie, un nouveau formulaire devra être rempli
Nombre d’enfants à charge : ………………..
Enfant porteur de handicap à charge * :
OUI
NON
* Fournir un justificatif (notification de la MDPH ou carte d’invalidité)
(cf. formulaire de demande de place en jardin d’enfants ou halte garderie)
Date de réception du dossier
POLE SANTE - PREVENTION - PETITE ENFANCE
Accueil des Familles - Parentalité
Organisation Administrative
01.41.18.19.64
DEMANDE DE PLACE
EN CRECHE OU MULTI-ACCUEIL PETITE ENFANCE
ATTENTION
Ce formulaire concerne les enfants à naître ou nés à compter du 1er janvier 2015.
Il est valable jusqu’au 31 décembre de l’année précédent les 2 ans de l’enfant.
Ex : enfant né en 2015 dossier valable jusqu’au 31/12/2016
enfant né en 2016 dossier valable jusqu’au 31/12/2017
Enfant à naître en ……………………………………..
Enfant né le ………….../………………./……………
PIECES A FOURNIR (photocopies)
IMPORTANT : un formulaire de demande de place par enfant
Livret de famille complet : parents et enfant(s) (pour les familles ayant au moins un enfant)
Carte d’immatriculation de la CAF ou tout autre document indiquant votre N° allocataire
(Téléchargeable sur www.caf.fr)
Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (quittance de loyer ou facture électricité/gaz,
charges de copropriété)
La promesse de vente n’est pas recevable pour la constitution du dossier,
seul l’acte de vente est valable.
Situation Professionnelle :
o Pour les salariés : 3 derniers bulletins de salaire de chacun des deux parents
o Pour les demandeurs d’emploi : dernière attestation de Pôle Emploi
o Pour les étudiants : carte étudiant (de l’année en cours)
o Pour les professions libérales : dernier bordereau de cotisations URSSAF ou RSI
Tout dossier incomplet ne sera pas enregistré
Les dossiers sont à :
Adresser par courrier
Pôle Santé - Prévention - Petite Enfance
Mairie de Suresnes
2 rue Carnot
92151 SURESNES CEDEX
OU
Déposer à l’accueil
(de 8h30 à 12h et de 13h30 à 18h)
Centre Administratif
7-9 rue du Mont Valérien
92150 SURESNES
LES MODALITÉS D’INSCRIPTION SONT ANNEXÉES AU PRÉSENT DOSSIER