Demande d`intervention sur prélèvement

ASTUCE !
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Demande d’intervention sur prélèvement
1 Complétez ce formulaire
Donneur d’ordre
Nom du demandeur :
N° de client :
N° de compte à débiter :
Nom du créancier (émetteur du prélèvement) :
Référence Unique du Mandat (RUM)* :
Identifiant de l’établissement créancier (ICS)* :
* Vous trouverez ces informations sur le mandat ou sur les avis d’échéance que vous a adressés le créancier
Type de demande
Révocation (refus de tous les prélèvements ultérieurs du créancier)
Suspension (refus de tous les prélèvements du créancier durant une période)
Date de début de la suspension :
Date de fin de la suspension :
Réactivation (mettre fin à la suspension)
Date de fin de la suspension :
Contestation (demande ponctuelle de remboursement d’un prélèvement déjà débité sur votre compte, sans révocation du mandat)
Date de débit en compte du prélèvement :
Montant du prélèvement contesté :
Fait à :
€
cts
Le :
2 Envoyez-nous ce formulaire par email depuis votre Espace Client (vous n’avez pas besoin de le signer)
Rendez-vous dans la rubrique « Questions/Contacts/Aide »
(« Envoyer un email », thème « Virement/Prélèvement », puis « Ajouter » dans la partie « Joindre une pièce »)
3 Si vous n’avez pas accès à votre Espace Client, vous pouvez nous retourner ce formulaire
Signature
Signature :
Réf. 967545 01 2015
SGI
par courrier, en le signant, à : AXA Banque, TSA 86104, 95901 Cergy Pontoise Cedex 9