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Caisse Nationale de l'Assurance Maladie
des Travailleurs Salariés
Sécurité Sociale
Circulaire CNAMTS
MMES et MM les Directeurs
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
des Caisses Régionales d'Assurance Maladie
des Caisses Générales de Sécurité Sociale
Date :
14/12/90
Origine :
MMES et MM les Médecins-Conseils Régionaux
(pour attribution)
DGR
Réf. :
DGR
n°
2576/90
Plan de classement :
51
Objet :
ENTRETIENS FRANCO-ALLEMANDS DES 24-25 ET 26 SEPTEMBRE 1990.
Diffusion des extraits du procès-verbal des entretiens franco-allemands des 24-25 et 26 septembre 1990 entre
les organismes de liaison et les organismes nationaux concernant la branche maladie.
Pièces jointes :
Liens :
Date d'effet :
Dossier suivi par :
Téléphone :
@
Date de Réponse :
M. ADAM - M. LEVY
42 - 79 - 32 - 85 42 - 79 - 35 - 85
14/12/90
MMES et MM les Directeurs
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
des Caisses Régionales d'Assurance Maladie
des Caisses Générales de Sécurité Sociale
Origine :
DGR
MMES et MM les Médecins-Conseils Régionaux
(pour attribution)
N/Réf. :
DGR n° 2576/90
Objet :
Entretiens Franco-Allemands des 24-25 et 26 septembre
1990.
Je vous prie de trouver, en annexe, des extraits du procès-verbal des
entretiens franco-allemands concernant la branche maladie qui se sont
déroulés à Paris les 24-25 et 26 septembre 1990.
Vous voudrez bien tenir informée la Division Réglementaire de la Caisse
Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés de toutes
difficultés que vous pourriez rencontrer.
Pour le Directeur
Le Directeur-Adjoint
G. DORME
PJ :
ANNEXE CIRCULAIRE - DGR - n° 2576/90
EXTRAITS DU PROCES-VERBAL DES ENTRETIENS FRANCO-ALLEMANDS
DES 24-25 ET 26 SEPTEMBRE 1990
I-
QUE RECOUVRENT, AU REGARD DE LA LEGISLATION ALLEMANDE,
LES TERMES :
- INVALIDITE PROFESSIONNELLE
- INVALIDITE TOTALE
La délégation allemande précise que le tribunal social allemand a fourni un grand
nombre d'explications et d'interprétations à propos de ces deux concepts.
1° - Concept d'invalidité professionnelle
Un assuré est atteint d'invalidité professionnelle lorsque sa capacité de travail est
diminuée pour des raisons de santé, à tel point qu'il ne peut atteindre, ni dans la
profession exercée jusqu'à présent, ni dans une autre profession de reclassement
acceptable, la moitié du salaire d'un salarié comparable.
A la différence de l'invalidité totale, l'invalidité professionnelle implique qu'il reste
encore une capacité de travail utilisable permettant également d'obtenir un revenu.
La personne atteinte d'invalidité professionnelle n'est, par conséquent, pas
nécessairement atteinte également d'invalidité totale.
Selon la définition légale du paragraphe 1246 alinéa 2 RVO, il y a invalidité
professionnelle :
- lorsque par suite de maladie, d'autres infirmités ou d'affaiblissement des
capacités physiques ou mentales, la capacité de gain de l'assuré est tombée, à
moins de la moitié de celle d'un assuré en bonne santé possédant une formation
similaire et des aptitudes et connaissances équivalentes ;
- et lorsqu'il n'existe pas, pour l'assuré, d'activité de reclassement acceptable.
Dans la pratique, il s'est avéré opportun d'examiner successivement, de la façon
suivante, les conditions de fait nécessaires précédemment énoncées :
a) Il y a lieu de déterminer tout d'abord quel parcours professionnel l'assuré a
accompli, s'il a reçu une formation et, le cas échéant, laquelle, quelles sont les
aptitudes professionnelles qu'il a acquises. A partir de cela, il y a lieu d'établir
la profession (principale) exercée jusqu'à présent juridiquement déterminante,
en tant que point de départ pour l'appréciation de l'invalidité professionnelle.
b) Ensuite, vient l'examen de la capacité de travail de l'assuré. Il y a lieu de
déterminer la capacité de travail positive et négative de l'assuré dans le cadre
d'une expertise médico-sociale. Il y a lieu d'établir quelles sont les exigences
professionnelles de la profession exercée jusqu'à présent et d'autres activités
auxquelles l'assuré ne peut plus faire face (capacité négative) et quelles sont les
exigences professionnelles qu'il peut encore satisfaire du point de vue qualitatif
et quantitatif (capacité positive).
c) S'il est établi que l'assuré ne peut plus, pour des raisons de santé, exercer la
profession (principale) qui était la sienne jusqu'à présent, il y a lieu de clarifier
la question de savoir si un changement de profession est acceptable. Ce faisant,
on ne doit pas trop exiger de l'assuré, ni sur le plan de sa santé, ni sur celui de
sa capacité de travail physique et mentale. De même, il ne peut faire l'objet d'un
reclassement dans une profession inacceptable au niveau social. En principe, il
doit cependant accepter un changement de catégorie professionnelle et une
certaine régression sociale.
Les activités de reclassement acceptables pour l'assuré au niveau social se
définissent en fonction de la valeur qualitative de la profession qui était la
sienne jusqu'à présent. A cet effet, la jurisprudence a permis de mettre au point,
respectivement, pour les catégories professionnelles des ouvriers et des
employés, un tableau à plusieurs niveaux subdivisant celles-ci en diverses
professions principales.
d) Ensuite, il y a lieu d'établir si la capacité de travail déterminée est suffisante
pour permettre de gagner au moins la moité du salaire moyen d'un assuré en
bonne santé comparable, possédant des aptitudes et connaissances équivalentes
(moitié légale du salaire).
e) En cas de capacité de travail réduite dans le temps, il y a lieu de prendre
également en considération les données du marché du travail à temps partiel.
2° - Concept d'invalidité totale
L'incapacité totale est, du point de vue du concept, le pendant de la capacité de gain
(§ 1246 alinéa 2.1 RVO). Il s'agit là d'une invalidité professionnelle accrue ; toute
personne atteinte d'invalidité totale est nécessairement également atteinte d'invalidité
professionnelle (Tribunal Social Fédéral (BSG) du 26 mai 1964 12 RJ 464/61, BJGE
(décision du BSG 21.88).
La condition préalable à l'invalidité totale est que l'assuré ne puisse plus exercer, de façon
régulière ou de façon économique raisonnable, une activité rémunérée. L'incapacité
d'obtenir un salaire par le travail est là décisive ; il ne s'agit pas, en revanche, de
l'inaptitude au travail au sens de la législation en matière d'assurance maladie (BAG Tribunal Fédéral du Travail du 26 mars 1988 8 AZR 774/85, der Betrieb (l'entreprise)
1989,182).
La caractéristique de fait : "pour une durée non prévisible" au paragraphe 1247 alinéa 2
RVO doit, eu égard à la réglementation spéciale sur les pensions temporaires au
paragraphe 1276 RVO, exprime le fait qu'un état d'inaptitude au travail d'une durée assez
courte ne motive pas une invalidité totale.
L'incapacité, pour des raisons de santé, d'exercer une activité rémunérée pour une durée
non prévisible est, par conséquent, une caractéristique objective de l'invalidité totale en
tant que condition préalable à l'ouverture d'un droit à pension (BSG du 23 mars 1977-4
RJ 49/76, Soz R 2200 § 1247 Nr 16).
Selon la jurisprudence, sont prévisibles, et donc insuffisantes pour permettre la
reconnaissance de l'existence d'une invalidité totale, des périodes allant jusqu'à 26
semaines (BSG du 23 mars 1977).
Selon le texte de loi, il y a donc invalidité total au sens du paragraphe 1247 alinéa 2 RVO
lorsque :
- une activité rémunérée ne peut plus être exercée avec une certaine régularité,
indépendamment du montant des revenus obtenus,
ou lorsque :
- une activité rémunérée peut certes être exercée avec une certaine régularité, mais ne
permet cependant d'obtenir que des revenus minimes.
L'existence d'une des deux conditions précédentes suffit pour que soit reconnue une
invalidité totale.
Indépendamment du texte du paragraphe 1247 alinéa 2 RVO, il y a également invalidité
totale, selon la jurisprudence du tribunal social fédéral (BSG), lorsqu'un assuré,
uniquement en mesure d'effectuer un travail à temps partiel (dans des cas exceptionnels,
également une personne pouvant travailler à plein temps), se trouve face à un marché du
travail pour les activités de reclassement qui lui est fermé (BSG du 19 mars 1981 - 4 RJ
19/80, Soz R 2000 § 1247 Nr 33 mw N).
En résumé :
- pour apprécier si l'intéressé ne peut pas gagner la moitié de ce que gagne une personne
qui exerce une activité comparable, il est recherché :
* quelle formation a reçu l'assuré et quelles sont ses capacités,
- le facteur déterminant est la profession principale ; ensuite, il y a examen des capacités
positives et négatives.
* peut-on exiger que l'intéressé change de profession.
Le tribunal social dans sa jurisprudence a mis au point un schéma à plusieurs degrés. Il y
a une subdivision en plusieurs catégories d'activité directrices. Il est procédé à
l'appréciation de la possibilité de gagner la moitié légale du salaire sur la base de ces
catégories directrices.
- celui qui ne peut plus que gagner un revenu infime est considéré comme inapte au
travail. Le seuil des revenus minimes est de 470 DM par mois.
N'est pas considéré comme inapte au travail celui qui exerce une activité indépendante.
La délibération française demande alors si le titulaire d'une pension d'invalidité
peut reprendre une activité.
La délégation allemande précise que l'invalide a toujours le droit de travailler ; toutefois
s'il travaille durant un certain temps, il peut être privé du montant de sa pension parce que
le fait qu'il travaille prouve que quelque chose a changé dans son état de santé.
Il n'y a pas de remise en cause automatique de son incapacité au seul motif que le salarié
dépasse les critères retenus.
La délégation française précise que dans le cadre de la législation qu'elle applique la
pension peut être selon le cas réduite ou suspendue.
La délégation allemande indique pour sa part que sa législation ne connaît pas la
réduction de pension : celle-ci est maintenue ou intégralement suspendue.
II - REGIMES FRANCAIS VISES PAR LES REGLEMENTS COMMUNAUTAIRES
La délégation allemande rappelle que depuis 1980 les déclarations de la France
concernant l'article 5 du règlement CEE - n° 1408/71 n'ont pas été actualisées et demande
si des modifications sont intervenues.
La délégation française précise qu'en effet les déclarations de la France n'ont pas été
actualisées depuis 1980. Les autorités ministérielles envisagent de remédier à cet état de
chose.
Doivent être inclus dans le champ d'application des réglements n° 1408/71 et n° 574/72 :
- la législation relative à l'assurance maladie et maternité des travailleurs salariés des
professions non agricoles et la législation relative aux assurances maladie et maternité
des personnes non salariées des professions agricoles,
- la législation relative à l'assurance vieillesse des travailleurs non salariés des
professions non agricoles (industriels et commerçants, artisans, professions libérales)
et la législation relative à l'assurance vieillesse des travailleurs non salariés des
professions non agricoles,
- la législation relative à l'assurance contre les accidents de la vie privée, les accidents
du travail et maladies professionnelles des personnes non salariées des professions non
agricoles,
- la législation relative à l'assurance invalidité des professions agricoles.
Il n'y a pas eu de législation retirée du champ d'application des règlements ou de régimes
supprimés.
III - LIQUIDATION COORDONNEE DES
NEUTRALISATION DES PERIODES
ORGANISMES ALLEMANDS.
PENSIONS D'INVALIDITE DE CHOMAGE PAR LES
Pour les chômeurs résidant en Allemange et percevant les indemnités dans ce pays, les
caisses allemandes neutralisent les périodes de chômage et apprécient le droit
administratif au début de l'indemnisation du chômage.
Cependant, pour les salariés frontaliers habitant en France et indemnisés par l'ASSEDIC
en application de l'article 71 § T, les institutions allemandes ne neutralisent pas le
chômage. La demande de pension est donc rejetée compte tenu des conditions
administratives d'ouverture des droits exigées par les caisses allemandes.
Cette façon de procéder paraît contraire aux dispositions de l'article 9 bis. La délégation
allemande peut-elle expliquer cette position ?
La délégation allemande précise que jusqu'à la publication de l'article 9 bis du règlement
n° 1408/71 elle ne neutralisait pas les périodes durant lesquelles l'assuré avait perçu des
prestations de chômage.
Les organismes allemands, compte tenu du fait que cet article est entré en vigueur, à
titre rétroactif à compter du 1er janvier 1984, révisent les dossiers à conditions
toutefois que l'assuré ou la caisse française liquidatrice appelle son attention sur chaque
cas donné.
La délégation française informera les institutions françaises de cette possibilité de
révision des droits.
IV - PERIODES DE PERCEPTION DE PRESTATIONS MALADIE OU CHOMAGE,
PERIODES DE PERCEPTION D'UNE PENSION ET PERIODES
D'EDUCATION POUR ENFANTS.
La délégation allemande rappelle qu'en vertu de l'article 9 bis du règlement CEE - n°
1408/71, il y a lieu de prendre en compte pour l'examen d'un droit à pension, les
périodes de prestations maladie-chômage ou accidents du travail (exception faite des
rentes accidents du travail) octroyées en vertu de la législation d'un autre Etat membre,
ainsi que les périodes d'éducation d'enfants effectuées dans d'autres Etats membres.
Afin de pouvoir examiner lesdites conditions, il est important pour nous de connaître les
périodes exactes de perception de telles prestations et d'éducation d'enfants. Le
formulaire E 205 F fait uniquement apparaître, en règle générale, le nombre des périodes
à prendre en compte pour le calcul de la pension. Ceci est cependant insuffisant pour
l'examen des conditions d'ouverture de droit. L'institut d'assurance allemand doit plutôt
savoir de quel genre de période assimilée il s'agit et connaître les périodes au cours
desquelles des prestations ont effectivement été octroyées (par exemple pension
d'invalidité, indemnités journalières, allocation chômage).
Exemple :
Un assuré a été malade du 1er février 1989 au 31 juillet 1989 et a perçu des indemnités
journalières en vertu de la législation française, au cours de cette période. L'institut
d'assurance français valide, pour l'année 1989, trois trimestres = 9 mois civils de
périodes assimilées. Il y a cependant lieu de tenir compte uniquement de la période au
cours de laquelle des prestations ont effectivement été perçues, à savoir six mois, en tant
que "période d'ajournement".
Hormis le nombre de trimestres à prendre en compte, nous avons donc également besoin
de renseignements relatifs à la période exacte de perception de prestations, ainsi qu'à la
nature des prestations octroyées. Il serait possible de fournir ces renseignements précis
dans le formulaire E 205 F, ainsi que dans les formulaires E 202 et E 204, où des cases
correspondantes sont prévues.
Dans cet ordre d'idées, nous vous prions de bien vouloir répondre à la question de
principe suivante :
Doit-on supposer, lorsque des périodes assimilées sont reportées dans le formulaire E
205 F, que des prestations ont également toujours été effectivement perçues ?
La délégation française indique que les périodes de congé parental et de chômage sont
portées sur le formulaire E 205 F. De même, les périodes indemnisées au titre des
assurances maladie, maternité, accidents du travail sont des périodes assimilées qui sont
portées sur le relevé de carrière.
Il convient toutefois de faire une mention particulière pour la période d'indemnités
journalières précédant la mise en invalidité (qui, aux termes de la législation française,
peut aller jusqu'à trois ans). Cette période est reportée sur le formulaire E 204.
S'agissant des périodes de perception d'une pension de vieillesse ou des périodes
consacrées à l'éducation d'un enfant hors congé parental qui ne font pas l'objet d'une
validation sur le formulaire E 205 F, elles ne pourront être attestées que par la personne
intéressée (attestation sur l'honneur) ou, le cas échéant, s'il s'agit d'une période de
perception d'une pension de vieillesse, par l'organisme débiteur.
V-
PERIODES DE CHOMAGE NON REPORTEES SUR LE FORMULAIRE
E 205 D
Il a été remarqué que les organismes allemands ne portent pas sur les formulaires E 205
D les périodes de chômage indemnisé alors qu'il s'agit d'un élément nécessaire pour les
caisses françaises lors de l'examen des droits administratifs à pension.
La délégation allemande explique que les périodes de chômage ne sont pas toujours
reportées sur le formulaire E 205 D.
Elles sont considérées comme périodes assimilées :
- si elles interrompent une période d'assurance obligatoire,
- si la carrière de l'intéressé couvre la moitié de la période susceptible d'avoir donné
lieu à assujettissement.
A partir de 1993, du fait de la réforme de la législation allemande, ces périodes seront
validées.
La délégation française demande le report des périodes en cause, lorqu'elles
interviennent en fin de carrière, à la rubrique 9 du formulaire E 204.
VI - APPLICATION DES REGLEMENTS CEE AUX ASSURES NE POSSEDANT
PLUS LA NATIONALITE D'UN ETAT MEMBRE AU MOMENT DE LA
REALISATION DU RISQUE.
Les Caisses Allemandes sollicitent l'application des dispositions communautaires pour
des assurés de nationalité algérienne. Elles justifient leurs interventions par le fait que
les assurés ont exercé une activité en France ou en Algérie avant 1962 et disposaient à
cette époque de la nationalité française.
La délégation française indique que du côté français l'arrêt Belbouab(Affaires 10/78
Tayeb Belbouab contre Bundesknappchaft) continue à être regardé comme un cas isolé.
Elle insiste sur le fait qu'en tout état de cause la conséquence de l'arrêt susmentionné
n'est pas de rendre applicable les règlements européens aux intéressés, mais de prendre
en considération dans la mesure nécessairee et si elles sont déterminantes pour
l'ouverture ou le calcul du droit, les périodes d'assurance accomplies dans les Etats
membres au moment où le requérant était ressortissant de l'un des Etats membres.
Ainsi, les demandes de pension d'invalidité transmises par les institutions allemandes
pour des ressortissants de pays tiers, en règle générale algériens, qui ont terminé leur
carrière en RFA, ne peuvent pas être considérées comme des demandes déposées en
application des dispositions des règlements CEE - n° 1408/71 et n° 574/72.
Dans la pratique, il est adressé aux organismes allemands un relevé des périodes
d'assurance françaises. Vis-à-vis du régime français, l'ouverture du droit n'existe pas
dans la mesure où les périodes déterminantes pour celle-ci, les plus récentes, ont été
accomplies non pas en tant que ressortissant d'un Etat membre, mais en tant que
ressortissant d'un pays tiers.
Sur le plan de l'assurance vieillesse jusqu'ici, les cas qui se sont présentés auraient
nécessité non pas la prise en compte des périodes d'assurance, mais l'application des
règlements communautaires (levée des clauses de résidence). De ce fait, il n'y a pas eu
en France de jurisprudence confirmant l'arrêt Belbouab et en étendant l'application.
VII - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA CARRIERE DE L'ASSURE FORMULAIRE E 207
Les organismes français ont constaté que le formulaire E 207 fournissant les
renseignements concernant la carrière de l'assuré n'était pas joint systématiquement aux
demandes de pension d'invalidité ou était incomplètement rempli.
Les organismes allemands peuvent-ils préciser si des difficultés existent pour
l'établissement de ce formulaire ?
La délégation allemande fait état de difficultés pour compléter le formulaire E 207 , en
particulier lorsque la carrière d'assurance est ancienne ou lorsque la demande est
déposée par un conjoint survivant.
Par ailleurs lorsque l'intéressé n'a pas indiqué les noms et adresses de ses employeurs
dans sa demande, il est nécessaire de le contacter à nouveau par l'intermédiaire des
services de la mairie.
Dans la mesure du possible le formulaire E 207 est complété.
VIII -
NOTIFICATION DES DECISIONS A L'AIDE DES FORMULAIRES E 210
La BFA indique que sur demande il émet un formulaire E 210 manuel.
Les LVA ont mis au point une notification simplifiée valant E 210 D (voir annexe).
Les caisses françaises estiment que la notification simplifiée peut être considérée
comme satisfaisante.
- ANNEXE -
LVA
LANDESVERSICHERUNGSANSTALT
RHEINLAND-PFALZ
Versicherungsnummer
Equipe : 362
6720 Speyer, 30.08.1990
Eichendorffstr 4-6
Organisme de liaison
E 210 D
Caisse Region. d'Assurance Maladie
Avenue du Grand Cours
F-76028 Rouen Cedex
Votre référence 03 702 193
Nom et date de naissance de l'assuré
Adresse du titulaire de rente :
59 Rue Saint Julien
F-76470 Le Tréport
Avis d'attribution d'une pension de vieillesse au titre de l'assurance sociale allemande.
Droit a pension à partir du 01.04.90
On verse la pension prorata
a compter
du
montant annuel réduction selon règles
montant
de la rente
de non cumul
annuel
Art 12 VO n° 1408/71
du
Art 7 VO n° 574/72 CEE
01.04.90
01.07.90
656,40 DM
676,80 DM
0,00 DM
0,00 DM
Voies et délais de recours, voir formule E 212 D ci-jointe.
Landesversicherungsanstalt
Rheinland-Pfalz
Verbindungsstelle
Speyer
Pour le Directeur
656,40 DM
675,80 DM