FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT—PROGRAMME
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT—PROGRAMME
FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT—PROGRAMME D’AIDE FINANCIER WENDY BEAR S'il vous plaît remplir les deux pages du formulaire ci-dessous. Aussi, s'il vous plaît n'oubliez pas d'inclure tous les documents (avis de cotisation, les reçus, les factures, et toute information concernant les prestations d'invalidité ou de l'aide du gouvernement) liés à votre demande. Vous pouvez également inclure une lettre personnelle décrivant votre situation financière. Date de la demande de financement: ___ __________________________________________ L’information du patient: Nom: _ ____________________________________________ L’addresse: _ ____________________________________________ Numéro de telephone/ courriel: _ ____________________________________________ Nom: _ ____________________________________________ L’addresse: _ ____________________________________________ Numéro de telephone: _ ____________________________________________ Le diagnostic du patient: _ ____________________________________________ Montant du financement demandé: _ ____________________________________________ L’information du médecin: Informations de gestion: Nom de la personne qui remplit le formulaire: _ __________________________________________ Poste: _ ____________________________________________ Organisation: _ ____________________________________________ L’addresse: _ ____________________________________________ Numéro de telephone: _ ____________________________________________ Courriel: _ ____________________________________________ S'il vous plaît noter: institution bénéficiaire doit avoir un numéro d'enregistrement d'organisme de bienfaisance pour être admissible à recevoir des fonds, et doit permettre que les fonds soient redirigés vers le patient. Nom de l’institution qui reçevra le financement s’il est approuvé: _ ________ ____________________________________ Numéro d’enregistrement d’organisme de bienfaisance : . L’addresse d’institution: _ _____________________________ ______________ Personne de contact à l’institution: _ ____________________________________________ . Demande de financement détails: Tous les détails de la demande devraient être calculées en utilisant les recettes fournies dans la demande Les médicaments ne sont pas couverts par les soins de santé provincial ou privé: $___________ Assistance à domicile: (Soins infirmiers, de la literie spécialisée, colostomie / soins de stomie, etc) $___________ Les fournitures de colomstomie/stomie (jusqu’à un maximum de 500 $ par demande) Les notes de pharmacie - sans prescription soulagement des symptômes / toilette: (Visine, vitamines, Ensure, pastilles, Immodium, Dulcolax) $___________ Épicerie: (jusqu'à un maximum de 250 $ par demande) $___________ Soins dentaires (les recettes et une lettre du dentiste doit accompagner la demande $___________ Louer/Justificatif de domicile/Hypothèque: (téléphone; jusqu’à un maximum de 100 $ par demande) $___________ Essence / Entretien voiture / Stationnement / Transports: (jusqu'à un maximum de 100 $ par demande) $___________ Garde d'enfants: (soins pendant l'absence des parents à cause du traitement) $___________ Autre (s'il vous plaît décrire ci-dessous): $___________ _ ________ ____________________________________ _ ________ ____________________________________ Note: Les formulaires doivent être remplis et présentés par un médecin, les travailleurs sociaux, ou d'un autre professionnel agréé. Fax ou courrier le formulaire de retour à Colon Cancer Canada. Une fois le formulaire a été examiné, nous prendrons contact avec la personne appropriée. *Les factures doivent être fournis pour toutes les demandes de financement . Toutes les factures prévues doivent être datés avec la même année que l'application. Colon Cancer Canada ATTN: Kelsey 5915 Leslie Street, Suite 204 Toronto, ON, M2H 1J8 Tel: (416) 785-0449 Fax: (416) 785-0450 Email: [email protected] Website: http://coloncancercanada.ca