étude épidémiologique et clinique des aplasies

ÉTUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET CLINIQUE
DES APLASIES MÉDULLAIRES SÉVÈRES AU CONGO
A. ELIRA-DOKEKIAS *, N. TCHISSAMBOU *, A. SANGARE **.
RÉSUMÉ
Entre le 1er Janvier 1993 et le 31 Décembre 1995, 27 cas
d’aplasies médullaires sévères ont été répertoriées dans
le service d’hématologie du C.H.U. de Brazzaville sur
un effectif de 1000 malades. Au terme d’une étude
retrospective, les auteurs analysent les aspects épidémiologiques et cliniques des aplasies médullaires sévères. Les critères de définition de la sévérité de l’aplasie
médullaire sont classiques. La fréquence hospitalière de
la maladie est de 5 cas pour 10.000. L’affection touche
les deux sexes avec un ratio (F/M) de 1,27. La tranche
d’âge la plus concernée est celle comprise entre 20 à 30
ans (10 cas). La couche la moins nantie représentée par
les paysans et les cadres moyens paye un lourd tribut à
la maladie avec près de 18 cas (66 %). La population
Kongo proche de la zone de Brazzaville est la plus
importante avec 14 patients (56 %). L’enquête étiologique a permis de retenir 15 cas d’aplasies médullaires
«idiopathiques», 10 cas d’aplasies post médicamenteuses, 1 cas associé à une infection à VIH et 1 cas associé à
une sérologie positive pour l’hépatite B. La symptomatologie clinique initiale est dominée par les infections,
les hémorragies et le syndrome anémique qui est très
constant.
La mortalité par aplasie médullaire sévère reste très
lourde 13 décès contre 14 vivants (48, 14 %).
Mots-clés : Épidémiologie, Clinique, Aplasie Médullaire
Sévère.
SUMMARY
Epidemiological and clinical features of
severe aplastic anemia in Congo
From 1 January to 31 December 1995, 27 cases of severe
aplastic anemia out of 1000 patients were treated in the
hematology department of University Hospital of Brazzaville.
This is a r e t rospective study that aim at analyzing
epidemiology and clinical manifestations of severe
aplastic anemia. The criteria for defining severe aplastic
anemia were those commonly admitted. The hospital
prevalence of aplastic anemia is 5 per 10.000. Both males
and females cases are seen (sex ration F/M = 1,27). Most
(10 cases) are between 20 and 30 years old. The disease is
present, the most middle class (18 cases : 66 %) population and the list in peasants. The Kongo ethnic group
living near the University hospital is the one that having
the largest number of case (14 patients : 56 %). The
following medical cases were found 10 cases secondary to
drug, one case in an HIV infected patient, one case with
HBV infection. The initial symptoms are infections,
hemorrhages, anemia. The mortality of aplastic anemia
was highdied, 13 cases out 27 (48, 14 %).
Key-words : Epidemiology, clinic, severe aplastic anemia
INTRODUCTION
L’aplasie médullaire sévère (severe aplastic anemia selon
les anglosaxons) est une hémopathie très lourde liée à
l’atteinte de la cellule souche totipotente se caractérisant
par l’absence de tissu hématopoïétique capable de soutenir
l’hématopoïèse. Le mécanisme d’atteinte de la cellule souche est de mieux en mieux maîtrisé grâce au développement des techniques de cultures médullaires, à l’apport de
l’immunologie et de la biologie moléculaire. Dans près de
la moitié des cas, aucune étiologie précise n’est généralement retrouvée. La pathologie reste rare et relève de la
réanimation hématologique. Dans notre continent sinistré,
très peu d’études ont été consacrées à cette affection.
Le but de ce travail qui est le premier dans notre pays est
de déterminer la fréquence de cette pathologie, d’inventorier les facteurs étiologiques possibles et d’en présenter les
principales manifestations cliniques.
* Service Hématologie, C.H.U. Brazzaville, 13 Avenue Maréchal Lyautey
B.P. 32 - BRAZZAVILLE (CONGO).
** Service Hématologie, C.H.U. de Yopougon - Abidjan - Côte d’Ivoire.
Médecine d'Afrique Noire : 1997, 44 (11)
A. ELIRA-DOKEKIAS, N. TCHISSAMBOU, A. SANGARE
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MALADES ET MÉTHODES
1 - Malades
Tous les malades retenus dans cette étude ont été hospitalisés entre le 1er Janvier 1993 et le 31 Décembre 1995 (36
mois) dans le service d’Hématologie du Centre Hospitalier
et Universitaire de Brazzaville. Il s’agit d’un service de 15
lits sans unité de réanimation hématologique, ni d’isolement stérile accueillant les malades en provenance de
Brazzaville (via le service des urgences générales ou par
trans-fert d’autres services hospitaliers) et de quelques
malades transférés de l’intérieur du pays. Ce service
accueille généralement les patients âgés de plus de 15 ans
et dans un certains cas, les enfants d’âge inférieur sur
demande des services de Pédiatrie.
2 - Méthodologie
Cette étude est retrospective. Tous les malades retenus ont
été suivis dans le service depuis le premier jour de leur
admission.
L’enquête clinique minutieuse et rigoureuse a comporté :
- un interrogatoire quasi policier.
- un examen physique détaillé (examen appareil par appareil).
- une échographie abdominale systématique.
Le bilan biologique a associé :
- un hémogramme tri paramétrique par Coulter M18 avec
examen obligatoire du frottis sanguin périphérique.
- une numération manuelle des réticulocytes sur 1000
cellules.
- un examen de la moelle osseuse : étude cytologique au
Congo et étude histologique en France (Hôpital Avicenne) ou en Belgique (CHU Sart Tilman).
- sérologies virales (hépatites, HIV).
Les critères diagnostiques d’aplasies médullaires sévères
sont classiques (4) :
- pancytopénie sévère et arégénérative.
- moelle osseuse désertique avec prédominance du tissu
adipeux (absence d’infiltration tumorale et de signes de
myelodysplasie).
RÉSULTATS ET ANALYSE DES RÉSULTATS
A - Epidémiologie
1. Fréquence et incidence
A l’issu des 36 mois d’étude, 27 patients ont été répertoriés
Médecine d'Afrique Noire : 1997, 44 (11)
sur un effectif global de près de 46.430 malades au C.H.U.
de Brazzaville établissent ainsi une fréquence hospitalière
de l’ordre de 5 cas pour 10.000. Au cours de la même
période, le service d’Hématologie a accueilli 1000 malades
hospitalisés soit une fréquence de 27 pour 1000. L’aplasie
médullaire sévère occupe le 7 ème rang des causes d’hospitalisation loin derrière les hémoglobinopathies congénitales
(en particulier la drépanocytose), les anémie diverses, les
splénomégalies, les lymphomes malins, les leucémies
aiguës, les gammapathies monoclonales malignes et peu
devant les maladies congénitales de l’Hémostase. L’incidence mensuelle de la maladie (très approximative à cause
du facteur régularité) est de l’ordre de 1 malade par mois.
2. Répartition par âge et par sexe
Le tableau n° I reprend cette répartition. Il en ressort sur un
effectif de 27 patients, 12 de sexe masculin (44 %) et 15 de
sexe féminin (56 %). Le ratio est ainsi inversé en faveur de
la tendance féminine 1,25 (F/H).
La tranche d’âge la plus touchée par la maladie est celle
comprise entre 20 et 30 ans avec 10 cas soit 40 % suivie
par la couche des patients âgés de plus de 40 ans (8 cas ;
29 %). L’âge moyen de nos patients est 38,75 ans (extrêmes 2 et 60 ans).
Tableau I : Répartition des malades par âge et par sexe
Sexe
Année (Âge)
H
F
Total
%
<10
11-20
21-30
31-40
>40
Total
1
3
5
3
12
2
2
5
1
5
25
3
5
10
1
8
27
11
18,9
37
4,1
29
100
3. Répartition socioprofessionnelle
Tableau II : Répartition des patients selon
leur catégorie socioprofessionnelle
Sexe
Année (Âge)
H
F
Total
%
Cadres supérieurs
Cadres moyens
Ouvriers et apparentés
Paysans
Total
1
6
1
4
12
2
3
3
8
15
3
9
2
12
27
11
34
11
44
100
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE…
Cette répartition des patients en 4 catégories socioprofessionnelles fait apparaître que la couche paysanne exerçant
essentiellement les activités ménagères et dans les plantations sans usage de produits industriels paye un lourd
tribut à la maladie, suivie de la couche des cadres moyens
représentée par les enseignants, les employés gradés de
bureaux et les étudiants. Les patients âgés de moins de 20
ans au nombre de 8 (29%) apparaissant sur notre série sont
repartis entre la couche des cadres moyens (4 malades), la
couche des cadres supérieurs (2 patients) et celle des
paysans (2) dont leur parents sont issus. Il n’a pas été relevé d’exposition ni de manipulations de composants supposés hématotoxiques au sein de la population ouvrière.
4. Répartition Ethnogéographique
Notre pays comprend 3 grands groupes ethniques ayant en
leur sein plusieurs sous groupes ethniques. Il s’agit du
groupe Kongo prédominant dans 4 régions situées autour
de Brazzaville et dont les moyens de communication sont
accessibles ; le deuxième groupe est le groupe Téké habitant Brazzaville et se trouvant par ailleurs distribué dans
quelques régions du Sud du pays, la majorité se situant
dans la partie Nord ; le dernier groupe est celui des Mbossi
dont l’implantation d’origine est la partie nord du Congo.
Ainsi, 16 patients de notre série (59 %) appartiennent au
groupe Kongo (dont 10 patients originaires de la région du
pool, région la plus rapprochée de Brazzaville) ; 6 patients
du groupe Téké (22 %) et 5 issus du groupe Mbossi (19 %).
5. Facteurs étiologiques
L’enquête étiologique a été limitée par notre sous équipement . Du point de vue biologique, seuls les marqueurs de
l’Hépatite A, B et le dépistage des Anticorps anti HIV1 et
2 ont été recherchés.
Nous n’avons pas réalisé d’analyses toxicologiques et
cytogénétiques. Les critères d’imputation médicamenteuse
d’une cytopénie se sont basés sur la survenue de l’événement hématologique après la prise du médicament et en
l’absence de prise concomitante d’autres substances médicamenteuses.
Il apparaît ainsi que l’aplasie médullaire est étiquetée sans
cause apparente «idiophatique» chez 15 malades (55 %)
soit près de la moitié des cas.
L’aplasie est imputée à une origine médicamenteuse chez
10 patients. Le tableau n° III suivant répartit les 10 malades.
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Selon le médicament incriminé :
Dénomination du médicament
Effectif des malades
Pyriméthamine (DARAPRIM ®)
5
Chloramphenicol
2
Carbamazepine
1
Pyriméthamine - Sulfadoxine
1
Dans les 10 cas d’aplasie post médicamenteuse, nous avons
retenu que l’événement hépatologique est survenu entre un
délai de deux (2) à 8 semaines de la période du début de la
substance médicamenteuse incriminée. Deux patientes ayant
reçu la pyriméthamine présentaient au moment de l’événement une grossesse de 22 et 26 semaines. Une sérologie
HIV a été relevée positive pour les virus HIV1 et HIV2 chez
un patient au stade IVa de l’infection à HIV selon la classification du CDC.
Chez autre patient diabétique non insulinoprive sans médication antidiabétique spécifique depuis plus de 7 mois, il a
été retrouvé au cours de l’événement, avant toute transfusion sanguine une sérologie positive pour l’hépatite B sans
signes de cytolyse aiguë.
6. Mortalité
La mortalité par aplasie médullaire sévère dans notre série
est très importante. Nous avons observé 15 décès dans
cette étude (56 %). Le délai de survenue des décès est très
court (moyenne 72 jours). Le décès le plus rapide dans le
service est survenu 48 heures après l’admission du patient
et le décès le plus éloigné est survenue 600 jours après.
Causes des décès :
• Accident infectieux
9
• Accident hémorragique
4
• Anémie aiguë
2
B. Étude clinique
Le principal motif d’admission de nos malades est l’hyperthermie. Cette hyperthermie est rapportée à un syndrome
infectieux évoluant souvent depuis plusieurs jours. Elle est
retrouvée chez tous les 27 patients de notre série associée à
la constance du syndrome infectieux.
Le tableau infectieux est caractérisé à l’admission selon la
répartition suivante :
(1) Fièvre d’origine indéterminée :
9 cas
(2) Pharyngite ulcéro nécrotique :
7 cas
(3) Infection cutanée évolutive :
4 cas
Médecine d'Afrique Noire : 1997, 44 (11)
A. ELIRA-DOKEKIAS, N. TCHISSAMBOU, A. SANGARE
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(4) Choc toxi infectieux :
(5) Infection pulmonaire :
3 cas
2 cas
L’anémie est souvent de grande ampleur nécessitant d’emblée la transfusion de concentrés érythocytaires à l’admission. L’anémie sévère avec un tableau d’anoxie cérébrale
est retrouvée dans 2 cas. La symptomatologie hémorragique franche est retrouvée d’emblée à l’admission chez 20
patients.
Epistaxis et/ou gingivorragies :
17 cas
Hémorragie cérébrale (suspicion): 2 cas
Pétéchies et ecchymoses :
12 cas
Hémoptysie :
1 cas
Hématurie totale :
2 cas
Hémorragie digestive :
5 cas
Hémorragies génitales :
4 cas
Cette symptomatologie hémorragique est souvent faite
d’associations (hémorragies muqueuses/hémorragies cutanées). Le tableau d’hémorragie cérébrale est de confirmation
limitée par l’absence de tomodensitométrie et d’autopsie.
DISCUSSION
L’aplasie médullaire sévère reste une entité hématologique
rare, mais très grave, liée à une insuffisance médullaire
quantitative à l’origine de la pancytopénie. Sa fréquence est
difficile à apprécier dans notre pays. Car l’information à
traduire n’est issue que du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville et précisément du Service d’hématologie. En France, la fréquence de la maladie est estimée
entre 4 et 10 sujets atteints sur 1.000.000 (8). En Europe et
aux USA, elle se situe autour de 2,3 à 24,6 sur 1.000.000
(5, 7, 8). En Afrique subsaharienne, quelques études réalisées dans les pays anglo-saxons (2, 11) ne rapportent pas la
fréquence de cette maladie.
Au Congo, sur près de 46.430 malades hospitalisés, nous
retrouvons 27 patients atteints d’aplasie médullaire dans sa
forme sévère sur une période de 36 mois d’étude. Cette
fréquence paraît très importante si l’on tient compte du fait
que n’ont été recensés ici que des cas colligés dans un seul
service hospitalier.
L’incidence en fonction de l’âge montre dans notre série
deux pics de fréquence, l’un entre 20-30 ans et l’autre au
dessus de 40 ans. AKENOVA (2), au Nigéria rapporte
également une fréquence élevée de la maladie entre 20 et
Médecine d'Afrique Noire : 1997, 44 (11)
30 ans. NAJEAN (9) décrit deux pics, l’un avant 20 ans,
l’autre au delà de 50 ans. Notre série retrouve une fréquence élevée de la maladie dans la couche féminine de la population bien que celle-ci soit très peu significative. Ces résultats concordent avec ceux de NAJEAN qui trouve la maladie distribuée autant chez l’homme que chez la femme
alors qu’AKENOVA trouve dans sa série une nette prédominance masculine.
Toutes les catégories socioprofessionnelles sont concernées
par la pathologie dans cette étude. Cependant, on note un
important pic dans les couches les plus démunies. Cette
couche de la population semble tout de même la moins bien
informée sur le risque de substances hématotoxiques. Au
Kenya et au Nigéria, les aplasies sont souvent retrouvées à
une fréquence élevée chez les ouvriers et les paysans (2,
11). RIYAT (11) relève que 58 % des enfants recensés dans
son étude sont issus de la couche paysanne alors que notre
série retrouve 44% des sujets. Du point de vue ethnique,
tous nos malades sont issus de parents Congolais. Bien que
l’on observe une prédominance de la population Kongos,
originaire de la région proche de Brazzaville, nous ne
retrouvons aucune prédisposition à caractère ethnogénétique. Au Kenya, RIYAT (11) relève une prédominance de
l’ethnie KIKUYU évaluée à 64,5 % des patients atteints.
Sur le plan étiologique, près de la moitié des cas d’aplasies
médullaires sont idiopathiques (5,9,10,12). Ces résultats
semblent concorder avec les nôtres (55%) bien que la série
et le nombre d’années d’étude soient limités.
La fréquence réelle des aplasies de cause toxique est diversement appréciée allant de 80 % de l’ensemble des anémies
aplastiques (12) dans les statistiques mexicaines à 60 %
dans une analyse retrospective américaine (7).
Une enquête britannique réalisée par DAVIES et al (5) ne
retrouve que 33 % des cas. Toutes ces différences sont dues
en majorité à la qualité de l’enquête étiologique et de
l’analyse toxicologique. Notre sous équipement nous limite
beaucoup dans ce genre d’enquête. Mais l’interrogatoire
policier et les réponses thérapeutiques obtenues après
l’arrêt du toxique supposé associé au traitement par Acide
folinique dans les aplasies post pyriméthamine rendent
notre présomption forte parmi les 10 cas d’A-A supposées
d’origine toxique.
Au Kenya et au Nigéria (2,11), les aplasies semblent souvent d’origine toxique. Les agents toxiques incriminés sont
des herbicides, des insecticides organophosphorés et des
toxiques industriels à base d’hydrocarbures. L’utilisation de
ces substances insecticides à base d’organophosphorés ou
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE…
590
chlorés est très peu courante dans notre pays. A l’heure
actuelle, très peu de projets de santé publique ou d’Agriculture utilisent les techniques d’épandage contre les vecteurs.
L’utilisation limitée d’agents insecticides dans le cadre de
la lutte contre l’onchocercose et la schistosomiase est réalisée dans certaines régions. Nous n’avons pas observé de
cas d’aplasie sur chloramphénicol, comparée à sa très large
utilisation dans le traitement des infections à salmonelles
dans notre pays.
L’aplasie post hépatitique semble la plus fréquente et la
mieux étudiée (2, 8). Notre étude n’a observé qu’un malade
présentant une sérologie positive pour l’hépatite B peut être
sans rapport direct avec son hémopathie.
La tuberculose est une cause classique, devenue rare en
occident, peut être encore fréquente dans nos pays où elle
est en recrudescence à cause de l’incidence croissante de
l’infection à HIV. Dans le cas du patient atteint de l’infection à HIV dans notre série, nous n’avons pas été en mesure
de rechercher des mycobactéries atypiques.
La mortalité par Anémie aplastique constitue une grande
préoccupation dans notre série (plus de la moitié de nos
malades). En Afrique, la même préoccupation est partagée
par AKENOVA (2) au Nigéria. En Occident (10), l’existence d’unités de transplantation médullaire équipées de flux
laminaire stérile, assistées par des Centres de transfusion
sanguine autosuffisants en produits sanguins a permis de
réduire significativement la tendance.
Il faut ajouter à toutes ces raisons liées au sous-équipement,
l’admission souvent tardive de nos malades souvent
multimanipulées avant leur hospitalisation dans le service.
Les symptômes initiaux observés chez nos patients sont le
reflet de cette admission tardive conséquence de l’ignorance et/ou de la sous estimation de ces symptômes par les
cadres de santé. Le tableau de pancytopénie profonde initiale explique les complications infectieuses, hémorragiques et l’importance du syndrome anémique. Dans la série
de RIYAT (11) au Kenya, sur une série infantile, 83 % des
patients sont admis pour syndrome anémique sévère.
CONCLUSION
L’aplasie médullaire dans sa forme sévère reste une hémopathie rare mais très grave. Cette gravité est plus importante en zone sous développée. La revue de la littérature relève
que cette pathologie reste moins étudiée dans notre
continent pourtant confronté à l’usage de plus en plus fréquent d’agents toxiques potentiels (Insecticides, radiations,
automédication) et à un environnement de plus en plus pollué. Notre ignorance explique le nombre important d’aplasie post médicamenteuse. Mais, que pouvons nous faire
devant les prix onéreux des médicaments essentiels, moins
toxiques dans le management quotidien de nos infections ?
La démarche consistera à utiliser les substances réputées
moins toxiques, à coût accessible et à mieux réglementer
notre cadre de vie à l’abri de tout ce qui peut gêner.
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