les aplasies medullaires : profils epidemiologique

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Aplasies médulaires : épidémiologie, clinique et …..
LES APLASIES MEDULLAIRES : PROFILS EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE, ETIOLOGIQUE ET
EVOLUTIF. A PROPOS DE 34 CAS COLLIGES AU CHU DE YOPOUGON.
Tolo-Diebkilé A (1), Koffi KG (2), Nanho DC (3), Sékongo YM (4), Kouakou B (3), Méité N (5), Ayémou R
(5), Sanogo I (6).
(1) : Maître assistant. Service d’hématologie clinique du CHU de Yopougon.
(2) : Professeur agrégé. Service d’hématologie clinique du CHU de Yopougon.
(3) : Assistant chef de clinique. Service d’hématologie clinique du CHU de Yopougon.
(4) : Médecin résident. Service d’hématologie clinique du CHU de Yopougon.
(5) : Interne. Service d’hématologie clinique du CHU de Yopougon.
(6) : Chef de service. Service d’hématologie clinique du CHU de Yopougon.
Tirés à part : Docteur Tolo-Diebkilé Aïssata. 21 BP 632 Abidjan 21 CHU Yopougon.
[email protected]
Tel: 00 225 04 70 51 70.
RESUME
Buts : Dans nos pays, l’aplasie médullaire a été peu étudiée.
Le but de cette étude était de préciser les particularités de l’aplasie médullaire chez le noir africain.
Patients et méthodes : L’étude rétrospective et prospective de l’aplasie médullaire chez 34 patients
nous a permis de mettre en évidence ces particularités.
Résultats : Sur le plan épidémiologique, l’âge moyen était de 38.09 ans, avec une prédominance de la
tranche d’âge comprise entre 31 et 45 ans ; le sex ratio de 1.13. Concernant l’activité professionnelle,
les ménagères venaient en tête. Sur le plan clinique, les circonstances de découverte étaient dominées
par la pancytopénie. A la biologie, il s’agissait essentiellement d’une moelle hypoplasique ou
désertique. L’aplasie médullaire idiopathique prédominait au plan étiologique. Le traitement était à la
fois symptomatique (transfusions) et spécifique (corticothérapie). La morbidité (76.5%) et la mortalité
(35.3%) étaient élevées. La médiane de survie était de 51 mois.
Conclusion : Ainsi, le pronostic était globalement défavorable.
Mots clés : aplasie médullaire – épidémiologie – clinique – étiologie – traitement – évolution.
Aplastic anaemia : epidemiological, clinical, etiological and evolutif profiles. About 34 cases brought
together in Yopougon teaching hospital.
SUMMARY
Aims: In our countries, aplastic anaemia has been low studied.
The aim of our study was to precise particularities of aplastic anaemia in black African people.
Patients and methods: The retrospective and prospective study of the aplastic anaemia in 34 patients
allowed us to bring out some particularities.
Results: On the epidemiological plan, the average age was 38.09 years, with a predominance of the age
included between 31 and 45 years; the sex ratio was 1.13. Socioeconomic level was low in 41.18%.
Concerning the professional activity, the housewives came in head. Concerning ethnic group, north
Mandé came in head. On the clinical plan, the circumstances of discovery were dominated by the
pancytopenia followed by anaemia. Fever was caused by pulmonary and digestive infection. In the
biology, it was essentially about hypoplastic or desert bone marrow. The aetiologies were dominated by
idiopathic causes. The treatment was symptomatic (transfusions) and specific (corticosteroid therapy).
The morbidity (76.5%) and the mortality (35.3%) were raised. The median of survival was 51months.
Conclusion: The prognostic was globally unfavourable.
Key words: Aplastic anaemia- epidemiology- clinical- aetiology- treatment- evolution.
INTRODUCTION
L’aplasie médullaire est un déficit quantitatif
de
production
des
cellules
sanguines
responsable d’une anémie arégénérative, de
thrombopénie avec syndrome hémorragique et
de leuconeutropénie à l’origine d’infections.
On
distingue
les
aplasies
médullaires
constitutionnelles ou primitives qui sont le
plus souvent de transmission autosomique
récessive ; et les aplasies médullaires acquises
ou secondaires, le plus souvent idiopathiques.
L’aplasie
médullaire
est
une
maladie
relativement peu fréquente dont l’incidence est
de moins de 10 cas par million d’habitants et
par an. Elle est plus répandue en Asie qu’en
Europe et en Amérique (9). La fréquence selon
l’âge est plus élevée chez l’adulte avec un pic à
30 ans d’une part, et chez les personnes âgées
d’autre part. Elle admet une prédominance
masculine, la moyenne d’âge est de 33 ans (9).
Il s’agit d’une insuffisance médullaire qui se
manifeste cliniquement par 3 syndromes
(anémiques, infectieuses, hémorragiques) et
biologiquement par une pancytopénie.
C’est
une
maladie
plus
acquise
que
constitutionnelle dont la cause demeure le plus
souvent inconnue.
Si cette maladie met en jeu le pronostic vital
par ses risques anémiques, infectieux et
hémorragiques, de récents progrès dans le
traitement ont toutefois permis d’améliorer la
survie des patients.
Si toutes ces particularités concernant l’aplasie
sont bien connues sous d’autres cieux, qu’en
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est-il de cette affection en Afrique noire, dans
nos conditions d’exercice ?
L’objectif général de notre étude était de
préciser
les
particularités
de
l’aplasie
médullaire dans notre contexte d’exercice.
I PATIENTS ET METHODES
L’étude s’est déroulée dans le service
d’hématologie clinique du centre hospitalier
universitaire de Yopougon, à Abidjan, en Côte
d’Ivoire.
Ont été inclus dans l’étude tous les patients
pour lesquels le diagnostic d’aplasie médullaire
a été posé à partir de l’étude de la moelle
osseuse (biopsie ostéomédullaire avec étude
histologique) et ayant
un dossier médical
complet. Ont été exclus les aplasies
chimioinduites, et les aplasies induites par une
radiothérapie.
Ces critères d’inclusion et de non inclusion
nous ont permis de sélectionner 34 dossiers
sur un total de 36.
Il s’agissait à la fois d’une étude rétrospective
descriptive non comparative portant sur les
dossiers médicaux d’octobre 1992 à septembre
2006, et prospective pour les cas recensés
pendant la période de septembre 2006 à février
2007.
Chaque dossier de patient a été exploité à
l’aide d’une fiche d’enquête préalablement
établie en vue de la recherche des données
épidémiologiques,
cliniques,
biologiques,
étiologiques, thérapeutiques et évolutives.
Les données épidémiologiques ont pris en
compte : l’âge, le sexe, le groupe ethnique, le
niveau
socioéconomique,
la
profession.
L’évaluation du niveau socioéconomique s’est
faite grâce à des critères indirects : profession,
nombre d’enfants en charge, type de logement.
Sur le plan clinique, il s’agissait du motif de
consultation, des signes cliniques. Chaque
patient a bénéficié d’un hémogramme, d’un
myélogramme et d’une biopsie ostéomédullaire.
Dans le cadre du diagnostic étiologique, des
examens
ont
été
réalisés
selon
la
symptomatologie clinique. C’est le cas du test
de
Coombs
direct
et
indirect,
de
l’intradermoréaction à la tuberculine, de la
sérologie rétrovirale au VIH1 et au VIH2, du
dosage des marqueurs viraux de l’hépatite B et
C.
Les données ont été saisies et analysées grâce
au logiciel Epi-info version 6.04b.
II RESULTATS
II-1 Caractéristiques épidémiologiques
La répartition des patients en fonction de l’âge
figure dans le tableau n°I.
Tableau I : répartition des patients en fonction
de l’âge.
Ages (années)
Effectifs %
0 – 15
06
17.6
16 – 30
05
14.7
31 – 45
12
35.3
46 – 60
07
20.6
> 60
04
11.8
Total
34
100
L’âge variait de 4 à 77 ans avec une moyenne
de 38.09 ans.
Il existait une légère prédominance masculine
avec 53% de patients de sexe masculin et 47%
de sexe féminin. Le sex-ratio était de 1.13.
Le niveau socioéconomique était bas dans
41.18%, moyen dans 32.35% et élevé dans
2.94%. Dans 23.53% ce niveau n’a pu être
précisé.
La répartition selon l’activité professionnelle a
montré que les ménagères venaient en tête
avec 29%, suivis des élèves et étudiants avec
26%. Les employés de la fonction publique et
du secteur privé représentaient chacun 15% ;
les commerçants 6%, les agriculteurs et
éleveurs 6%, les retraités 3%.
Concernant le groupe ethnique, il y avait 32%
de Mandé du nord, 14% de Mandé du sud,
27% de Kwa, 15% de Krou. Il n’y avait pas de
patients d’ethnie Gur. Dans 12% le groupe
ethnique n’a pas été précisé.
II2- Caractéristiques cliniques et biologiques
Les circonstances de découverte étaient
variées : pancytopénie dans 52.9%, bicytopénie
dans 8.8%, anémie dans 23.5%, fièvre dans
20.6%, syndrome hémorragique dans 2.9%,
autres dans 17.6%. Les autres étaient
constitués
par
la
candidose
buccale,
l’ulcération génitale, la thrombopénie, l’ictère.
Ainsi, dans plus de 85.2%, il s’agissait
d’anomalies de l’hémogramme.
Concernant l’état général, 70.6% des patients
avaient une asthénie physique.
L’examen clinique a mis en évidence un
syndrome infectieux dans 76.5%, et un
syndrome anémique dans 70.6%. Le syndrome
hémorragique (14.7%) était à type de purpura,
d’hémorragies muqueuses. La fièvre quant à
elle, était liée à des signes pulmonaires, à des
signes digestifs.
L’hémogramme a montré une pancytopénie
dans 85.3%, une bicytopénie dans 11.8% et
une anémie isolée dans 2.9%. Le nombre
absolu de globules blancs variait de 1000 à
9500/mm3 avec une moyenne de 2514/mm3.
Seuls 9 patients ont bénéficié d’un frottis
sanguin, et parmi eux, 4 avaient un nombre
absolu de polynucléaires neutrophiles inférieur
a 1000/mm3. Le taux d’hémoglobine variait de
1.5g/dl à 9.9g/dl avec une moyenne de
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5.15g/dl. 62% avaient un taux d’hémoglobine
inférieur à 6g/dl.
Le taux de plaquettes variait de 3000 à
260000/mm3
avec
une
moyenne
de
64797/mm3. Ce taux était supérieur à
50000/mm3 dans 47% et inférieur à
20000/mm3 dans 18%. Dans 35% il était
compris entre 20000/mm3 et 50000/mm3.
La répartition selon les résultats du
myélogramme a montré que la moelle était
désertique dans 55.9% et pauvre dans 44.1%.
La biopsie ostéomédullaire réalisée chez nos
patients, a permis de poser le diagnostic
d’aplasie médullaire devant la raréfaction du
tissu myéloïde et l’importance des cellules
graisseuses. Il s’agissait d’une aplasie modérée
dans 79.4% et sévères dans 20.6%.
II3- Caractéristiques étiologique, thérapeutique
et évolutif
Sur le plan étiologique, l’aplasie médullaire a
été classée idiopathique dans 70.6% des cas.
Dans les autres cas une étiologie a été
retrouvée. Il s’agissait d’hépatites virales B
et/ou C dans 8.8%, de tuberculoses dans
5.9%, d’infections à VIH dans 5.9%, de maladie
de Fanconi dans 5.9% et de cause toxique
médicamenteuse par le Captopril dans 2.9%.
La répartition des patients selon le traitement
symptomatique a permis de noter que 76.5%
avaient bénéficié de transfusions de culots
globulaires, 44.1% d’unités plaquettaires et
32.3% de G-CSF.
Tableau n°II : répartition des patients selon le
traitement spécifique.
Traitements
Effectifs %
spécifiques
Corticothérapie
17
50.0
Corticothérapie + G- 04
11.8
CSF + EPO
Cyclosporine
03
8.8
Sérum
01
2.9
antilymphocytaire
Androgénothérapie
03
8.8
Greffe de moelle
00
0.0
L’évolution s’est faite vers des complications
anémiques dans 23.5%, des complications
infectieuses dans 14.7% et des complications
hémorragiques dans 2.9% des cas.
La répartition des patients selon leur devenir a
montré que 35.3% sont décédés ; 41.2% sont
vivants et sous traitement ; 23.5% sont perdus
de vue. Aucun cas de guérison n’a été noté.
La médiane de survie était de 51 mois avec un
intervalle de confiance à 95% allant de 0 à 107
mois. La survie à 1 an était de 51.58% ; et à 5
ans de 25.79%.
III DISCUSSION
III 1 Caractéristiques épidémiologiques
L’âge moyen dans notre série était de 38.09
ans avec des extrêmes de 4 ans et 77 ans. La
tranche d’âge comprise entre 31 et 45 ans
prédominait avec 35.3%. Nos résultats sont
similaires à ceux de Yao, Elira, Frikha et Koffi
(2, 3, 6, 15) qui ont trouvé que les aplasies
survenaient chez les adultes jeunes avec des
moyennes d’âge respectives de 39 ans, 38.75
ans, 33.3 ans et 37ans.
Par contre pour Najean (11) il existait 2 pics de
fréquence de l’aplasie médullaire ; l’un avant
20ans et l’autre au-delà de 50ans, avec une
augmentation progressive avec l’âge.
Selon Issaragrisil (5), le pic d’incidence était
constant chez les moins de 25ans en Asie, et
atteignait quatre fois le taux observé en Europe
et en Israël dans la même tranche d’âge.
L’aplasie médullaire est donc une maladie de
l’adulte jeune ; nos résultats concordent avec
les données de la littérature.
Les résultats de notre étude ont montré une
prédominance masculine avec 53% et un sexratio de 1.13. Nos résultats sont conformes à
ceux de Najean (10), et Koffi (6) qui ont trouvé
une prédominance masculine, avec une
fréquence de 58.2% pour Najean (10). Le sexratio trouvé par Koffi était de 1.2. Cependant,
nos résultats sont contraires à ceux de Yao
(15) qui a trouvé une prédominance féminine
avec un sex- ratio à 0.7. Szklo (14) a trouvé
une fréquence égale dans les deux sexes.
La prédominance masculine a été notée dans
toutes les séries importantes publiées. Elle
pourrait suggérer une toxicité médullaire liée à
des emplois propres au sexe masculin.
Dans
notre
étude,
le
bas
niveau
socioéconomique prédominait avec 41.18%.
Nos résultats concordent avec ceux d’Elira (2),
d’Issaragrisil (4), de Riyat (12) qui ont trouvé
que l’aplasie médullaire survenait dans les
couches les plus démunies de la population.
De plus pour Issaragrisil (4), le risque de
survenue de la maladie était corrélé avec un
niveau faible d’études et inversement corrélé
avec les revenus mensuels.
Pour Yao (15) l’aplasie médullaire pouvait
survenir dans les différentes couches sociales.
Le faible niveau socioéconomique emmenait la
population à recourir à certaines pratiques peu
conventionnelles
telle
l’automédication
abusive.
Sur le plan professionnel, les ménagères
dominait le tableau avec 29% suivi des élèves
et étudiants avec 26% et en dernière position
les retraités avec 3%.
Selon Najean (10), il existait une prédominance
des sans professions et des retraités avec
20.3% chacun, venaient ensuite les ouvriers
avec 19.3% et les agriculteurs avec 11.9%.
Elira (2) a trouvé une prédominance des
paysans avec 44% des cas.
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Le groupe ethnique le plus fréquemment
atteint était le groupe Mandé du Nord, dans
32% des cas. Mais pour Elira (2) il n’existait
aucune prédominance ethnogénétique.
III2- Caractéristiques cliniques et biologiques
Les circonstances de découverte étaient
dominées par la pancytopénie suivis de
l’anémie, de la fièvre, de la bicytopénie, du
syndrome hémorragique dans une fréquence
décroissante.
Yao (15) et Elira (2) ont trouvé une
pancytopénie chez tous les patients de leurs
séries.
A l’examen clinique, le syndrome infectieux
venait en tête, suivi du syndrome anémique et
enfin du syndrome hémorragique. Nos
résultats concordent avec ceux d’Elira (2). Pour
Yao (15) le syndrome anémique prédominait.
A l’hémogramme, la pancytopénie était
l’anomalie la plus fréquente avec 85.3%. Nos
résultats sont similaires à ceux de Lewis (7) qui
retrouvait fréquemment une pancytopénie ; de
même que Najean (11).
Au myélogramme, la moelle était désertique
dans 55.9% et hypoplasique dans 44.1% dans
notre série. Yao (15) a retrouvé une moelle
pauvre dans 100%, avec parfois une
augmentation
des
éléments
lymphoplasmocytaires.
L’étude
histologique
après
biopsie
ostéomédullaire a confirmé l’aplasie chez tous
les patients de l’étude. Elira (2) a retrouvé une
moelle désertique chez tous les patients de son
étude.
Nos résultats ont montré que 79.4% des
patients avaient une aplasie médullaire
modérée et 20.6% une aplasie sévère. Nos
résultats s’opposent à ceux de Yao (15) qui a
retrouvé 2 cas d’aplasie sévère dans une série
de 12 patients.
III3Caractéristiques
étiologique,
thérapeutique et évolutif.
L’étiologie de l’aplasie médullaire a été
retrouvée seulement dans 29.4%. Dans les
autres cas, elle était idiopathique (70.6%). Nos
résultats concordent avec ceux de plusieurs
auteurs (1, 2, 6, 15). Ils s’opposent à ceux
d’autres auteurs (8, 12, 13) pour qui les causes
toxiques prédominaient dans l’ordre de 60 à
80%.
Sur le plan thérapeutique, la plupart des
patients soit 76.5%, ont reçu des culots
globulaires, 44.1% des unités plaquettaires et
32.3% du G-CSF.
La plupart des patients de Yao (15) ont aussi
été transfusés ; avec une antibiothérapie
quand cela s’avérait nécessaire.
Les corticoïdes ont été le traitement spécifique
le plus prescrit (61.8%). Aucun patient n’a
bénéficié de la greffe de moelle osseuse. Yao
(15) a institué une androgénothérapie chez ses
patients. Les patients de Frikha (3) ont reçu de
la Cyclosporine et des androgènes de façon
concomitante ou en relais.
L’évolution s’est faite surtout vers des
complications
anémiques,
puis
les
complications infectieuses, et enfin les
complications hémorragiques. Nos résultats
sont similaires à ceux de Yao (15) et d’Elira (2).
La répartition des patients selon le devenir
dans notre série a montré une prédominance
des patients vivants sous traitement (41.2%),
ensuite les décédés (35.3%) et enfin les perdus
de vue (23.5%). Elira (2) a noté 56% de décès.
Yao (15) quant à lui a noté un cas de guérison,
2 décès et 5 perdus de vue dans sa série de 12
patients.
Le nombre élevé de patients décédés pourrait
s’expliquer par l’absence de couverture sociale,
le bas niveau socioéconomique, l’indisponibilité
de certains médicaments, l’absence de
chambre stérile. Les facteurs de croissance
sont hors de portée des malades concernant
les prix.
La médiane de survie de nos patients était de
51 mois, avec une survie de 51.58% à 1 an et
de 25.79% à 5 ans. Frikha (3) a trouvé une
médiane de survie de 10.5 mois avec un taux
de survie globale de 70% après traitement.
CONCLUSION
L’étude
des
particularités
de
l’aplasie
médullaire à propos de 34 cas, réalisée dans le
service d’hématologie clinique du centre
hospitalier universitaire de Yopougon et
couvrant la période de 1992 à 2007 a permis
de tirer les conclusions suivantes :
- l’âge moyen de la population était de 38.09
ans, la tranche d’âge de 31 à 45 ans était la
plus atteinte ; le sex-ratio était de 1.13 et le
niveau socioéconomique était bas dans la
majorité des cas ;
- le groupe des ménagères prédominait sur le
plan de l’activité professionnelle ;
- la pancytopénie était la circonstance de
découverte la plus fréquente ;
- à l’hémogramme, la pancytopénie était
l’anomalie la plus fréquente ; au myélogramme
la moelle était désertique, de même qu’à la
biopsie ostéomédullaire ;
- l’aplasie était surtout idiopathique ; le
traitement a été symptomatique et spécifique ;
les
complications
étaient
anémiques,
infectieuses, hémorragiques ; 41.2%
des
patients étaient vivants et en traitement ;
- la médiane de survie était de 51 mois.
Ainsi,
le
pronostic
était
globalement
défavorable.
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