B 34 - Place de la radiothérapie dans la prise en charge palliative

SYNTHÈSE
Med Pal 2003; 2: 307-319
© Masson, Paris, 2003, Tous droits réservés
Place de la radiothérapie dans la prise en charge palliative
des patients cancéreux
Olivier Gallocher, Centre Henri Becquerel, Rouen.
Jean-Marc Bachaud, Departement de Radiothérapie, Institut Claudius Regaud, Toulouse.
Summary
Role of radiotherapy in palliative care of cancer patients
Radiotherapy plays an important role in palliative care of cancer patients. This type of radiation accounts for about 30 to
50% of all radiation delivered in a medical ward. The goal is
to improve the patient’s quality of life by providing rapid relief
of symptoms which depend on each specific localization. The
cause of the symptoms must be carefully identified (agreement
between radiological and clinical findings) in order to establish
the precise target for radiation. Radiation dose and fractionation should be adapted to the patient’s general status and expected duration of life in order to limit the duration of treatment and secondary effects.
La radiothérapie joue un rôle majeur dans la prise en charge
palliative des patients cancéreux. Ce type d’irradiation représente globalement 30 à 50 % de l’activité d’un service. Le but
est d’améliorer la qualité de vie de ces patients en soulageant
rapidement les symptômes propres à chaque localisation. La
cause de la symptomatologie doit être clairement identifiée
(concordance radio-clinique) de façon à établir précisément la
cible de l’irradiation. La technique d’irradiation (dose et fractionnement) doit être adaptée à l’état général du patient et à
son espérance de vie afin de limiter la durée du traitement et
les effets secondaires iatrogènes.
Painful bone metastases (20% of palliative care radiation
protocols) can be irradiated in one or more sessions with the
same antalgesic effect but with different results for prevention of fractures and cord compression. Cord compression is
a therapeutic emergency. The chances of recovering a motor
deficit after ratiotherapy depend mainly on the rate of installation and the degree of the deficit at the time of the treatment. Patients with multiple brain metastases can be treated
with 20-30 Gy delivered in 5-10 fractions on the entire encephalon. More aggressive and technically more complex
treatment (metastasectomy with postoperative radiation, radiosurgery) can be reserved for selected patients. Radiotherapy can also be effective for palliative care of patients with
thoracic or pelvic cancer.
Les métastases osseuses douloureuses (20 % des irradiations
palliatives) peuvent être irradiées en une ou plusieurs séances
avec le même résultat antalgique mais des résultats différents
sur la prévention des fractures et des compressions médullaires. Les compressions médullaires sont des urgences thérapeutiques. Les chances de la récupération du déficit moteur après
radiothérapie dépendent principalement de la vitesse d’installation et de l’importance du déficit au moment du traitement.
Les patients porteurs de métastases cérébrales multiples bénéficient d’une irradiation délivrant 20-30 Gy en 5-10 fractions
sur l’ensemble de l’encéphale. Des traitements plus agressifs et
techniquement plus complexes (métastasectomie avec irradiation postopératoire, radiochirurgie) sont réservés à des patients
sélectionnés. La radiothérapie est également efficace dans la
prise en charge palliative des cancers thoraciques ou pelviens.
Key-words: radiotherapy, metastasis, palliation, quality of life.
Mots clés : radiothérapie, métastases, palliation, qualité de vie.
Gallocher O. Place de la radiothérapie dans la prise en charge palliative des
Adresse pour la correspondance :
patients cancéreux. Med Pal 2003; 2: 307-319.
Olivier Gallocher, Centre Henri Becquerel, 1 rue d’Amiens, 76000 Rouen.
L’
irradiation joue un rôle majeur dans la prise en
charge palliative des patients présentant un cancer non
curable [1]. Globalement, les irradiations externes réalisées à des fins palliatives représentent 30 % à 50 % de
l’activité d’un service de radiothérapie, les métastases os-
Médecine palliative
Résumé
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seuses douloureuses représentant à elles seules environ
20 % de cette activité. Le but de ces traitements est de
soulager et de prévenir les symptômes, d’améliorer la
qualité de vie voire d’augmenter la survie dans certains
cas. Du fait de leurs effets potentiellement myélo-toxi-
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Place de la radiothérapie dans la prise en charge palliative des patients
cancéreux
ques, ils doivent être pleinement intégrés dans la prise
en charge globale des patients, notamment pour ne pas
risquer de compromettre la réalisation d’une chimiothérapie active. Par ailleurs, « le temps étant précieux quand
la vie est courte » [2], la durée totale de la radiothérapie
(ou étalement) doit être adaptée à l’état général du patient et au pronostic global de l’affection afin de limiter
au maximum les déplacements inutiles des patients dont
l’espérance de vie est brève. Globalement, un patient en
état désespéré ne bénéficie jamais d’une irradiation palliative.
Rappel : le fractionnement de la dose
en radiothérapie
En radiothérapie, l’unité de dose est le gray (Gy), expression de la quantité d’énergie absorbée par les tissus
irradiés. En dehors des situations palliatives ou de certains
protocoles d’irradiation corporelle totale avant greffe de
moelle, les irradiations ne sont pas délivrées en dose unique mais selon un fractionnement qui est classiquement
de 5 séances hebdomadaires de 1,8 à 2 Gy chacune. Ce
fractionnement de la dose majore l’effet de la radiothérapie sur la tumeur tout en réduisant ses effets sur les tissus
sains.
En situation palliative, il est possible d’augmenter la
taille des fractions de façon à raccourcir la durée totale du
traitement (étalement) tout en obtenant plus rapidement
l’effet antalgique ou décompressif souhaité. Ceci est possible dans la mesure où les doses totales nécessaires sont
beaucoup plus faibles que lors des irradiations à visée curative. Ce dernier élément, associé à l’espérance de vie réduite des patients, limite le risque de survenue des complications tardives de la radiothérapie. Schématiquement,
on peut donc délivrer une irradiation avec un étalement
d’autant plus court que :
– l’espérance de vie du patient est brève ;
– le volume-cible ne contient pas de tissus sains à risque de complications aiguës (intestin grêle, cerveau…) ;
– la dose totale délivrée est faible ;
– la taille des champs est réduite.
Métastases osseuses
Les lésions avec risque fracturaire doivent bénéficier
d’un traitement chirurgical premier. Les irradiations des
métastases osseuses représentent 20 % de l’activité d’un
service de radiothérapie. Les doses fractionnées ou les doses uniques sont comparables en terme de réponse antalgique objective.
Médecine palliative
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Radiothérapie externe
Généralités
50 % des patients porteurs d’un cancer du sein, du
poumon ou de la prostate développeront des métastases
osseuses à un moment ou à un autre de l’évolution de
leur maladie. A l’inverse, 80 % des métastases osseuses
proviennent d’un cancer du sein, du poumon ou de la
prostate. Les autres cancers plus rarement en cause sont
ceux du rein, de la thyroïde et de la vessie. Sauf exception
(cancers du rein notamment), les métastases osseuses sont
en règle multiples.
Le traitement des métastases osseuses comprend deux
volets :
– le traitement général de la maladie cancéreuse (chimiothérapie, hormonothérapie) ou de ses conséquences
osseuses (biphosphonates) ;
– le traitement local des métastases osseuses (chirurgie, radiothérapie).
La radiothérapie est un traitement palliatif ayant pour
but d’améliorer la qualité de vie des patients. En effet, elle
est potentiellement en mesure de faire régresser les lésions
tumorales développées dans les os et les parties molles
adjacentes et par-là même d’obtenir un effet antalgique,
de prolonger l’état ambulatoire et de réduire le risque de
fracture et de compression médullaire.
Plusieurs conditions doivent être remplies avant de débuter une radiothérapie de métastases osseuses :
1. Établir que la lésion osseuse identifiée est bien une
métastase. Dans la majorité des cas, le diagnostic est évident. Cependant, il est des cas difficiles notamment lorsque la métastase est unique et qu’elle survient plus de
2 ans après le primo-traitement de la tumeur primitive. Il
est alors indispensable de confirmer la nature métastatique de la lésion par une biopsie ou une ponction à
l’aiguille fine.
2. S’assurer qu’il n’y a pas d’indication d’ostéosynthèse préalable à l’irradiation. La consolidation osseuse
nécessitant plusieurs mois pour être effective, il est préférable de faire appel à une chirurgie première lorsque les
risques fracturaires sont élevés. Divers critères sont utilisés pour évaluer en pratique le risque fracturaire.
3. Intégrer la radiothérapie dans le plan thérapeutique
général de la maladie cancéreuse. La préservation du capital médullaire est différente selon qu’il s’agit d’un myélome multiple pour lequel une chimiothérapie myélotoxique ultérieure est envisagée ou pour un carcinome
prostatique pour lequel une hormonothérapie androgénosuppressive va constituer l’essentiel du traitement systémique.
4. Rechercher d’autres métastases osseuses (scintigraphie osseuse) peu ou pas symptomatiques mais qu’il est
éventuellement souhaitable d’irradier dans le même temps
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car potentiellement fracturaires dans un délai relativement bref (métastases lytiques des os longs ou du cotyle
par exemple).
Les mécanismes par lesquels la radiothérapie permet
d’obtenir un effet antalgique sont mal connus. En effet,
il n’y a pas de corrélation nette entre l’effet antalgique
obtenu d’une part et la radiosensibilité de la tumeur ou
la dose délivrée d’autre part. Lorsque l’effet antalgique est
rapide, survenant dans les premiers jours suivant l’irradiation, on peut invoquer une réduction ou un arrêt de la
sécrétion de médiateurs chimiques de la douleur. Les effet
antalgiques obtenus plus tardivement, dans les semaines
suivant l’irradiation, sont plutôt en faveur d’une réduction
du volume tumoral voire d’une recalcification osseuse
pour les effets très tardifs.
L’espérance de vie moyenne des patients porteurs de
métastases osseuses a été évaluée à 29,3 mois pour les
cancers prostatiques, 22,6 mois pour les cancers du sein
et 3,3 mois pour les cancers broncho-pulmonaires. Cependant, certains sous-groupes de patients ont un meilleur
pronostic. C’est notamment le cas des patients porteurs de
métastases exclusivement osseuses secondaires à un carcinome mammaire (45 % de survie à 5 ans avec une survie moyenne de 52 mois) ou à un carcinome prostatique
hormono-sensible (survie 43 mois). Les principaux critères
corrélés à l’espérance de vie sont les suivants :
– nombre de sites métastatiques ;
– durée de l’intervalle libre entre le primo-traitement
du cancer primitif et l’émergence des métastases ;
– état général du patient reflété par l’évaluation de
l’indice de performance (échelle de l’OMS ou de Karnofsky
(KPS)) ;
– sensibilité attendue de la maladie néoplasique à un
traitement systémique.
Résultats
Globalement, la radiothérapie des métastases osseuses
permet d’obtenir un effet antalgique dans 70 à 80 % des
cas. Cet effet antalgique est :
– complet dans 30 à 60 % des cas selon les séries ;
– retardé par rapport au début du traitement ; on peut
estimer que 50 % à 60 % des patients sont calmés en 2
semaines environ et 20 % en 1 mois ou plus.
– durable lorsqu’il est complet (supérieur à 1 an chez
70 % des patients totalement calmés) ;
– influencé par la nature de la tumeur primitive : l’effet
antalgique est plus fréquemment obtenu, plus complet et
plus durable lorsqu’il s’agit de localisations d’un myélome
multiple ou de métastases d’un cancer du sein ou de la
prostate que lorsqu’il s’agit de métastases d’un cancer
thyroïdien, bronchique ou rénal ;
– non influencé par le site anatomique de la métastase osseuse.
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L’obtention d’un effet antalgique (surtout s’il est complet et durable) après irradiation d’une première métastase
osseuse constitue un critère d’efficacité lors de l’irradiation d’une autre localisation métastatique osseuse. Par
contre, l’effet antalgique est différé par rapport au début
de l’irradiation et le traitement allopathique antalgique
doit être maintenu les premières séances.
Indications : choix de la dose et du fractionnement
En 1998, l’American College of Radiology a recommandé l’utilisation de 3 schémas thérapeutiques : 20 Gy
en 5 fractions, 30 Gy en 10 fractions ou 35 Gy en 14 fractions [3]. Il suggère de davantage tenir compte de l’espérance de vie des patients en privilégiant les traitements
courts pour les patients dont l’espérance de vie est brève.
Même Nielsen, qui défend pourtant le principe des irradiations en dose unique, réserve ce type de traitement aux
patients non sélectionnés [4]. Les irradiations en dose unique des métastases osseuses sont indiquées lorsque l’objectif est d’obtenir un effet antalgique rapide. C’est en effet
un traitement efficace des métastases osseuses douloureuses, particulièrement simple et peu contraignant pour le
patient, enfin facilement réalisable pour les services de
radiothérapie et peu coûteux. Les doses habituellement
délivrées vont de 6 à 10 Gy selon la taille des champs et
les organes à risque contenus dans le volume-cible. C‘est
le traitement de choix des métastases des os non porteurs,
des métastases peu lytiques des os porteurs et des métastases osseuses survenant chez les patients ayant une espérance de vie très réduite.
Les irradiations en dose fractionnée sont à privilégier
chez les patients ayant une espérance de vie relativement
longue lorsque l’objectif est d’obtenir, en plus de l’effet
antalgique, soit une décompression tumorale (infiltration
du canal médullaire, des muscles para-vertébraux, d’un
trou de conjugaison…) soit une reconstruction osseuse
(métastase lytique des os porteurs). Les irradiations réalisées après chirurgie de consolidation osseuse sont également réalisées en mode fractionné. Les protocoles les plus
employés délivrent 30 Gy/10 fractions ou 20 Gy/5 fractions. Les ostéoses métastatiques diffuses en échec de traitement systémique constituent de bonnes indications d’irradiation hémi-corporelle lorsque l’hémogramme du
patient le permet. Ces irradiations sont le plus souvent
réalisées en dose unique (6 Gy sur l’hémi-corps supérieur,
8 Gy sur l’hémi-corps inférieur).
Arcangeli [5] a publié une analyse de la relation doseréponse en matière de radiothérapie antalgique des métastases osseuses. Dans cette étude, les doses élevées semblaient augmenter les taux de réponses mais la méthodologie employée était discutable. Il s’agissait en effet d’une
étude rétrospective réalisée dans une seule institution,
avec un biais important dû au fait que les doses élevées
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cancéreux
ont été délivrées aux patients ayant un bon pronostic.
Ben-Josef [6] a également trouvé une relation dose-réponse au terme d’une étude compilative de 5 essais randomisés publiés.
L’efficacité antalgique à court terme de la radiothérapie des métastase osseuses est établie mais il persiste des
divergences sur le niveau de dose à délivrer et sur le fractionnement à utiliser. Les études de phase III déjà réalisées
n’ont pas montré de supériorité d’un schéma thérapeutique par rapport aux autres[7-10]. De ce fait, il existe en
pratique une grande diversité des protocoles utilisés. Les
plus courants délivrent 8 Gy en 1 fraction, 20 Gy en 5
fractions ou 30 Gy en 10 fractions, le choix dépendant
en pratique de critères variés tels que les habitudes de
l’institution, les convictions du praticien responsable, la
charge de travail des unités de traitement et les moyen
financiers du service. Les essais qui ont été publiés ont
soit concerné des patients ayant une espérance de vie
brève, de l’ordre de 3 à 4 mois, soit n’ont pas pris en
compte l’espérance de vie des patients dans les critères
d’inclusion. La plupart des études effectuées sur la radiothérapie des métastases osseuses ont porté sur l’effet antalgique obtenu pendant les 3 mois suivant le traitement.
Au total, la quasi totalité de ces essais a confirmé
qu’une fraction unique de 6 à 10 Gy offrait à court terme
un taux de réponses cliniques similaire à celui obtenu par
des irradiations fractionnées. En revanche, il ressort de ces
études que les résultats à long terme
de la radiothérapie en dose unique ne
sont pas établis puisqu’il n’y a pas de
Les ré-irradiations étaient données fiables disponibles. Les essais randomisés ont également monplus fréquentes chez
tré que les ré-irradiations étaient plus
les patients primo-traités
fréquentes chez les patients primopar une dose unique.
traités par une dose unique, mais ils
n’ont pas étudié précisément les motifs de ces ré-irradiations. Il peut en
effet s’agir de récidives plus précoces ou plus intenses du
syndrome algique après irradiation en dose unique. Il est
également possible, comme l’a suggéré Steenland[11], que
le primo-traitement par une fraction unique ait conditionné un taux plus élevé de ré-irradiations précoces et ce
de façon indépendante de l’intensité de la douleur. Les résultats publiés sont en faveur d’une réduction du nombre
de fractures pathologiques après irradiation fractionnée
par rapport aux irradiations en dose unique.
Après irradiation, il a été démontré que les cellules
tumorales étaient remplacées par du tissu fibreux se calcifiant progressivement. Une métastase lytique irradiée serait en mesure de se combler par ostéogenèse directe sans
phase chondrogénique préalable, alors qu’une fracture pathologique nécessiterait de passer par une phase de chondrogenèse pour pouvoir se consolider. La chondrogenèse
Médecine palliative
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serait donc sensible à la radiothérapie, à la différence de
l’ostéogenèse. Pour cette raison, la radiothérapie réduirait
la consolidation des fractures pathologiques alors qu’elle
serait sans effet sur la guérison des lésions lytiques non
fracturées. Radiologiquement il existe des signes de reminéralisation des métastases osseuses lytiques après radiothérapie dans 65 à 85 % des cas. Le bénéfice essentiel est
obtenu après radiothérapie précoce des lésions lytiques
vertébrales, pelviennes ou d’autres os supportant le poids
du corps.
Aucune réduction du nombre de compression médullaire n’a par contre été mise en évidence.
Irradiation hémi-corporelle
Ces irradiations ont été principalement employées dans
le traitement antalgique des localisations osseuses multiples de myélome, cancer mammaire et prostatique. Ce traitement est indiqué lorsque ces cancers sont en échec de
traitement systémique et que le patient conserve un hémogramme satisfaisant (les éléments granuleux doivent être
supérieurs à 1 800/mm3 et les plaquettes à 100 000/mm3).
Les irradiations osseuses préalables ne constituent pas une
contre-indication.
Les volumes irradiés sont en règle générale :
– pour l’hémi-corps supérieur, étendu depuis l’angle
de la mâchoire jusqu’à l’ombilic : une dose unique de
6 Gy ou une irradiation fractionnée de 12-24 Gy/4-8
fractions ;
– pour l’hémi-corps inférieur, étendu depuis l’ombilic
jusqu’aux genoux : une dose unique de 8 Gy ou une irradiation fractionnée de 15-30 Gy/5-10 fractions.
L’hémi-corps « moyen », étendu depuis le rachis cervical jusqu’au tiers supérieur des fémurs, est plus rarement
irradié car le risque d’hypoplasie médullaire est élevé.
Les résultats antalgiques publiés sont satisfaisants.
Ainsi, on obtient 77 % de réponses dont 21 % de réponses
complètes. L’effet antalgique est obtenu rapidement, en
48 heures chez 50 % des patients répondeurs et en 1 semaine chez 80 % d’entre eux, parfois après une brève période d’exacerbation du syndrome algique due à l’œdème
radio-induit.
La tolérance immédiate à ces irradiations est globalement très bonne. Les effets secondaires aigus sont surtout
le fait des irradiations hémi-corporelles supérieures. Elles
peuvent entraîner des nausées et vomissements, fièvre et
hypotension et conduisent fréquemment à proposer la
mise en place d’une voie veineuse (alcalinisation), une
prémédication par atropine, anti-émétique et corticoïdes,
ou encore une mise en observation médicale pendant
quelques heures avec surveillance tensionnelle.
La tolérance immédiate des irradiations hémi-corporelles inférieures est excellente. Elles peuvent être réalisées
à titre ambulatoire et ne nécessitent aucune précaution
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particulière. Toutefois, quelques jours plus tard peuvent
survenir des diarrhées.
Les complications tardives sont rares. Quelques pneumopathies radiques ont été rapportées. En fait, seule une
surveillance de l’hémogramme est nécessaire. L’irradiation
de l’autre hémi-corps ou une reprise de la chimiothérapie
peut être réalisée 3 à 4 semaines plus tard si l’hémogramme le permet.
Radiothérapie métabolique
Bien que sortant théoriquement du cadre de cette revue, l’irradiation métabolique est également un traitement
antalgique efficace des métastases osseuses. Les irradiations métaboliques par Strontium® ou Quadramet® constituent une bonne alternative à la radiothérapie externe
en cas de métastases douloureuses multiples, surtout si
elles sont ostéocondensantes et que le patient est encore
en bon état général. Le chlorure de strontium 89 (Metastron®, émetteur β pur) est indiqué pour les métastases de
cancer prostatique tandis que le Samarium 153-EDTMP
(Quadramet®, émetteur β et γ) est indiqué pour toute tumeur métastatique osseuse.
La radiothérapie métabolique s’avère efficace dans la
prise en charge de métastases osseuses douloureuses prostatiques, avec 60 à 65 % d’effet antalgique et une réduction de prise d’antalgiques ainsi que du développement de
nouveaux sites douloureux.
La durée moyenne de réponse est de 6 mois (Sr89), 4,5
mois (Sm153).
L’effet est d’autant plus net et prolongé que l’atteinte
osseuse est modérée.
Ce traitement présente une faible toxicité hématologique (lignée granuleuse et plaquettes). Il peut cependant
apparaître une discrète et transitoire aggravation des douleurs (10 à 20 %).
Le délai d’apparition est variable : long pour le Métastron® (jusqu’à 1 mois), plus rapide pour le Strontium®
(1 semaine).
La radiothérapie métabolique peut être renouvelée
dans un délai minimal de 12 semaines.
Compression médullaire
Les compressions médullaires sont des urgences thérapeutiques et le degré de la récupération du déficit moteur dépend principalement de la vitesse d’installation du
déficit et de la précocité de prise en charge thérapeutique.
Les compressions médullaires métastatiques représentent une urgence thérapeutique. Les douleurs rachidiennes
précédent la symptomatologie neurologique dans plus de
90 % des cas.
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Les métastases intra-médullaires sont exceptionnelles
(1 % des cas). La quasi-totalité des compressions médullaires métastatiques (99 %) correspond à un envahissement tumoral de l’espace épidural par 3 mécanismes :
– dissémination hématogène osseuse responsable d’un
envahissement épidural de contiguïté (85 % des cas) ;
– envahissement des espaces para-vertébraux, notamment à partir des ganglions lymphatiques, gagnant
ensuite l’espace épidural après invasion du tissu osseux
ou par infiltration du trou de conjugaison (10 à 15 % des
cas) ;
– dissémination hématogène se localisant directement
dans les vaisseaux de l’espace épidural (1 à 5 % des cas).
Les métastases osseuses atteignant beaucoup plus fréquemment le corps vertébral que le pédicule ou les lames,
c’est la partie antérieure de l’espace épidural qui est le
plus souvent envahie. Ces épidurites antérieures sont en
règle génrale associées à une destruction plus ou moins
étendue du corps vertébral en regard. La compression directe de la moelle par le tissu tumoral s’accompagne de
perturbations hémodynamiques pouvant à tout moment
entraîner une ischémie aiguë irréversible.
L’abord chirurgical postérieur limite considérablement
les possibilités d’exérèse de ces lésions antérieures et font
courir le risque d’une aggravation neurologique peropératoire par lésion des éléments vasculaires postérieurs
alors que les vaisseaux antérieurs sont déjà déficients du
fait de la tumeur. La chirurgie est réservée aux patients présentant un
doute diagnostic, une instabilité raLa tolérance immédiate
chidienne, une lésion compressive
évidente et extirpable ou une comà ces irradiations est
pression dans un territoire déjà irraglobalement très bonne.
dié. Traditionnellement, il s’agit
d’une laminectomie postérieure permettant une décompression du canal rachidien ou plus
rarement d’une stabilisation postérieure (voire une reconstruction vertébrale postérieure). Les taux de mortalité et
de morbidité sont de 3 à 14 % et 5 à 30 % [12, 13]. Une
irradiation postopératoire est recommandée à la dose de
20-30 Gy/5-10 fractions [14].
Une étude prospective [15] portant sur 209 patients
atteints principalement de localisations d’origine mammaire, broncho-pulmonaire, prostatique et myélomateuse
et traités par radiothérapie externe associée à une corticothérapie, a mis en valeur l’importance de la précocité
de la prise en charge sur les chances de récupération de
la marche. La récupération de la marche comme les histologies favorables (sein, prostate, myélome, lymphome)
modifiaient aussi la survie (respectivement 9 mois versus
1 mois et 10 mois versus 1 mois).
La récupération fonctionnelle est significativement influencée par la lenteur d’apparition des signes déficitaires.
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cancéreux
Ainsi, une étude portant sur 98 cas [16] a montré que, si
le délai d’installation des troubles était long, le taux de
récupération était élevé. En cas d’installation rapide des
troubles moteurs, seulement 10 % des patients étaient
améliorés par l’irradiation.
Le même auteur décrit dans un essai non randomisé
[17] 3 schémas de fractionnement chez des patients présentant une compression médullaire (49 % de patients
non ambulatoires) : 30 Gy/10 fractions, 37,5 Gy/15 fractions, 40 Gy/20 fractions, le fractionnement étant fonction de la charge de travail des machines de traitement.
Une activité ambulatoire était reprise dans 19 à 24 % des
cas, sans différence entre les 3 fractionnements, conduisant les auteurs
à adopter le fractionnement le plus
Le cerveau est le 4e site
court (30 Gy/10 fractions).
Pour les patients altérés (indice
métastatique
OMS = 2, espérance de vie réduite),
après le squelette,
Maranzano a utilisé une irradiation
les poumons et le foie.
hypofractionnée de 8 Gy en 1 fraction chez 53 patients au minimum
paraparétiques, répétée à 1 semaine
d’intervalle en cas de réponse ou de stabilité. Il a rapporté
67 % d’amélioration de la douleur et 63 % de réduction
du déficit moteur sans aucune myélopathie radique [18].
Lorsque la compression médullaire survient en territoire déjà irradié, une réirradiation expose à des risques
non négligeables de myélite radique [19, 20]. En théorie,
une solution chirurgicale doit être privilégiée. En pratique,
l’intervention n’est qu’exceptionnellement réalisée du fait
de ses risques propres et de l’état général souvent médiocres des patients. L’utilité d’une réirradiation doit alors
être discutée au cas par cas selon la dose cumulée et l’espérance de vie du patient [21].
Tumeurs thoraciques
Cancers broncho-pulmonaires
Métastases cérébrales
Une irradiation panencéphalique est recommandée
pour les patients symptomatiques porteurs de métastases
multiples. Une association radiochirurgicale ou une radiochirurgie peut être proposée à des patients selectionnés
dont le pronostic est plus favorable.
Le cerveau est le 4e site métastatique après le squelette,
les poumons et le foie [22]. Vingt-cinq pour cent des patients métastatiques développeront des localisations cérébrales secondaires.
La médiane de survie est allongée de 4 mois (médiane
de 5 à 6 mois) chez les patients traités par irradiation et
corticoïdes contre 1 mois pour les patients traités par corticoïdes seuls [23]. Le Radiation Therapy Oncology Group
a analysé les facteurs influençant la durée et la qualité de
vie des patients traités pour des métastases cérébrales et
Médecine palliative
a identifié 3 groupes pronostiques. La médiane de survie
la plus élevée (7,1 mois) correspondait aux patients avec
KPS > 70, âge < 65 ans, tumeur primitive contrôlée et absence d’autres localisations métastatiques. Le groupe défavorable avait une médiane de survie de 2,3 mois [24].
Actuellement, une irradiation de 30 Gy en 10 fractions
sur l’ensemble de l’encéphale est le schéma le plus couramment employé chez les patients porteurs de métastases
cérébrales multiples. En cas d’altération notable de l’état
général, une irradiation de 20 Gy en 5 fractions peut être
proposée [25].
Pour les patients porteurs de métastase cérébrale isolée, l’association radio-chirurgicale (métastasectomie puis
irradiation pan-encéphalique postopératoire de 30 Gy/10
fractions) semble augmenter la médiane de survie dans
l’étude allemande de Schackert (13 mois versus 8 mois)
chez des patients en bon état général et dont la maladie
systémique était contrôlée [26]. D’autres études ont rapporté des résultats comparables avec obtention d’un bénéfice significatif en termes de survie, de contrôle local
cérébral et de qualité de vie [27, 28].
La radiochirurgie est une technique de radiothérapie
en conditions stéréotaxiques permettant de délivrer une
forte dose de radiation en une séance unique dans un petit
volume cible intracérébral avec une grande précision [29].
Les résultats obtenus avec cette technique sont similaires
à ceux de la chirurgie chez des patients sélectionnés [30].
Les critères de sélection habituellement retenus sont les
suivants : état général conservé (KPS = 70), moins de
4 métastases cérébrales sur l’IRM [31], et taille < 30 mm.
312
Les symptômes compressifs, douloureux ou hémorragiques dus à une tumeur thoracique constituent de bonnes
indications de radiothérapie. La curiethérapie endobronchique à haut débit de dose peut constituer une alternative
à la radiothérapie externe en cas d’obstruction bronchique
ou trachéale.
Les symptômes liés à un épanchement pleuro-péricardique ou à une fistule aéro-digestive ne sont pas des indications de radiothérapie.
Les irradiations thoraciques réalisées à visée palliative
concernent un nombre important de patients. En effet,
plusieurs situations peuvent conduire à cette indication :
– cancers bronchiques initialement trop évolués ou
survenant chez des patients en trop mauvais état général
pour pouvoir bénéficier d’un projet chirurgical ou radiochimiothérapique à visée curative ;
N° 6 – Décembre 2003
SYNTHÈSE
Olivier Gallocher, Jean-Marc Bachaud
– cancers bronchiques récidivant localement ;
– métastases intra-thoraciques d’autres cancers.
Là encore, de nombreux essais ont été réalisés pour
essayer de raccourcir la durée de la radiothérapie externe
chez ces patients dont l’espérance de vie est courte.
Le Medical Research Council a réalisé deux essais randomisés [32, 33] comparant une irradiation délivrant
17 Gy en 2 fractions et 1 semaine à une irradiation réalisée avec un fractionnement plus conventionnel (3039 Gy/10-13 fractions). La palliation des principaux
symptômes (notamment la toux et les hémoptysies) était
identique dans les différents groupes traités tant en termes
de taux de réponses que de durée de la palliation, sans
modification significative de survie. À l’inverse, un essai
randomisé canadien [34] comparant une séance unique de
10 Gy à une irradiation délivrant 20 Gy en 5 fractions et
1 semaine a rapporté un meilleur effet palliatif (toux, douleur thoracique, gëne dans l’activité quotidienne et qualité
de vie globale) dans le bras fractionné. De plus, la survie
était également significativement plus longue dans le bras
fractionné (6 mois versus 4,2 mois) pour le sous-groupe
de patients en bon état général et non métastatique.
La curiethérapie endoluminale à haut débit de dose
constitue également un traitement palliatif efficace, notamment dans le traitement des récidives endotrachéales
ou endobronchiques survenant en territoire irradié et responsables d’hémoptysies ou de dyspnée. Cette méthode
consiste à faire circuler pendant quelques minutes une
source d’iridium à haut débit de dose dans la lumière
bronchique, sur toute la longueur du segment tumoral.
Les applications sont le plus souvent réalisées sous anesthésie générale, au rythme d’une application de 5 à 15 Gy
par semaine pendant 1 à 5 semaines selon la dose déjà
reçue par le patient, la situation carcinologique et l’état
général du patient. L’étude rétrospective du MD Anderson
Hospital [35] portant sur 175 patients a rapporté un taux
de réponse objective de 78 % et une amélioration significative de la médiane de survie des patients répondeurs
(7 mois versus 3 mois). Des résultats comparables ont été
rapportés par une étude prospective britannique [36].
Un essai randomisé britannique [37] a comparé une
irradiation externe (30 Gy/10 fractions) à une application
unique de curiethérapie endobronchique délivrant 15 Gy.
Les conclusions de cette étude étaient en faveur de la
radiothérapie externe qui a permis d’obtenir une palliation
des symptômes plus fréquente et plus durable que la curiethérapie ainsi qu’une amélioration modeste mais statistiquement significative de la survie des patients, au prix
cependant d’un taux plus élevé de dysphagies radio-induites. À noter que le taux d’hémoptysie était similaire
dans les 2 bras (7 %).
Actuellement, la majorité des auteurs s’accorde pour
réserver les irradiations très concentrées (1 ou 2 séances
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© Masson, Paris, 2003, Tous droits réservés
de 8 à 10 Gy) aux patients en mauvais état général, dont
l’espérance de vie est très réduite. Au total, les patients
en bon état général traités pour une maladie non métastatique semblent tirer bénéfice d’une irradiation externe
étalée que ce soit en ce qui concerne l’amélioration des
symptômes que la durée de survie. À l’inverse, des schémas faisant appel à une ou deux fortes fractions semblent
plus adaptés à la prise en charge symptomatique des patients dont l’état général est altéré et le pronostic défavorable à court terme.
L’œsophagite radio-induite est la principale complication aiguë survenant à partir de doses de 30 à 40 Gy. Un
régime alimentaire lisse associé à un
traitement local par anesthésiques de
contact (gel ou sirop de Xylocaïne)
La palliation des
est souvent efficace pour les dysphagies mineures. Pour les radio-mucites
principaux symptômes
plus sévères, un traitement général
était identique dans les
par antalgiques majeurs et corticoïdifférents groupes traités.
des ainsi que la pose d’une sonde
d’alimentation peuvent s’avérer nécessaires. Ces dysphagies sont transitoires, régressant en
quelques jours à quelques semaines selon leur gravité [32].
Pour les patients asymptomatiques au niveau thoracique, Falk et al. n’ont pas retrouvé d’avantage à réaliser
une irradiation immédiate par rapport à une irradiation
différée [38]. Les taux de survie étaient similaires et seuls
42 % des patients du groupe avec « irradiation différée »
ont finalement reçu une irradiation palliative. Cette étude
confirme le rôle premier de la chimiothérapie pour les patients asymptomatiques en bon état général.
Syndrome cave supérieur
Un syndrome cave supérieur dû à un cancer bronchique à petites cellules ou à un lymphome malin non prétraité constitue une indication préférentielle de chimiothérapie. La radiothérapie est indiquée si le SCS est dû soit
à un cancer bronchique non à petites cellules, soit à un
cancer bronchique à petites cellules ou à un lymphome
en situation de récidive ou d’échec de chimiothérapie.
La pose d’une prothèse vasculaire endocave représente
un moyen rapide et efficace de lever la compression et
peut constituer un complément ou une alternative à la
radiothérapie.
Trois quarts des compressions de la veine cave supérieure sont dus à des cancers broncho-pulmonaires, dont
40 % à des cancers à petites cellules. Environ 5 % des
carcinomes broncho-pulmonaires se compliquent d’un
syndrome cave supérieur (SCS). Les lymphomes sont responsables d’approximativement 10 % des cas de SCS. La
symptomatologie clinique dépend en grande partie de la
rapidité de l’obstruction cave, les obstructions lentes permettant le développement d’une circulation collatérale qui
313
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SYNTHÈSE
Place de la radiothérapie dans la prise en charge palliative des patients
cancéreux
draine en partie le flux sanguin et réduit de ce fait l’importance des symptômes liés à l’obstruction de la veine
cave.
Le pronostic est sombre en l’absence de traitement
avec une médiane de survie de 6 semaines. Un traitement
agressif et adapté permet d’améliorer rapidement les
symptômes en rétablissant au moins partiellement un flux
dans la veine cave et d’obtenir un taux de survie globale
à 1 an estimé à 25 %.
Dans le cas de carcinomes bronchiques à petites cellules non prétraités, la chimiothérapie est actuellement
conseillée en première intention chaque fois que possible.
En effet, les résultats de la chimiothérapie sont comparables à ceux de la radiothérapie, tout en ayant l’avantage
de traiter précocement les métastases à distance et d’éviter
l’irradiation d’un grand volume cardio-pulmonaire. La régression du SCS est rapide (7 à 10 jours) et est obtenue
dans 43 à 100 % des cas selon les séries. Une étude randomisée comparant chimiothérapie avec ou sans radiothérapie a confirmé l’absence de
La radiothérapie
bénéfice de la radiothérapie dans
joue un rôle essentiel
cette situation [39]. La radiothérapie
est en revanche formellement indidans la prise en charge
quée lorsque le SCS survient dans le
initiale des SCS.
cadre d’un carcinome bronchique à
petites cellules chimiorésistant d’emblée ou en situation de récidive locale. La même attitude
est préconisée en cas de SCS secondaire à un lymphome.
À la différence des cancers à petites cellules, la radiothérapie joue un rôle essentiel dans la prise en charge initiale des SCS dus à des cancers bronchiques non à petites
cellules.
Il a été proposé de débuter l’irradiation par 3 fractions
de 3 à 4 Gy afin d’obtenir un effet décompressif rapide,
avec ensuite reprise de la radiothérapie selon un fractionnement conventionnel [40]. Dans une petite série, Egelmeers [41] a rapporté un taux de réponse de 76 % dans
le groupe de patients irradiés pour un SCS dû à un carcinome bronchique non à petites cellules, la moitié des
patients répondeurs restant contrôlés jusqu’à leur décès.
L’obstruction de la veine cave supérieure peut également être traitée en posant par voie percutanée une prothèse métallique expansive endocave (stent). Ainsi une
étude japonaise [42] a comparé la pose d’un stent à une
radiothérapie médiastinale ou à une chimiothérapie (10 patients). La réponse clinique entre stent et radiothérapie était
identique (78 et 80 %), comme la durée médiane de survie
(145 et 146 jours). Un traitement antérieur ne modifiait pas
la survie médiane ni le taux de réponse clinique. D’autres
études [43] ont confirmé les bons résultats de cette technique qui permet d’obtenir une levée rapide de l’obstacle
et peut être complétée par une radiothérapie ultérieure.
Médecine palliative
314
Cancers œsophagiens
L’importance de la dysphagie initiale est un facteur
pronostique essentiel des cancers œsophagiens. Lever la
dysphagie est le but principal de l’irradiation médiastinale, éventuellement associée à une désobstruction endoscopique.
Les cancers œsophagiens restent de pronostic sombre
avec un taux de survie à 5 ans d’environ 5 % tous stades
confondus. Le principal symptôme est la dysphagie entraînant dénutrition, altération de l’état général et perte
de poids. Elle est par ailleurs fréquemment douloureuse.
Lever la dysphagie est l’objectif prioritaire des traitements
symptomatiques.
Il a été montré qu’une dose d’au moins 50 Gy délivrée
en 25 fractions et 5 semaines augmentait les taux de survie globale et d’intervalle libre sans dysphagie. Les patients très dysphagiques ne bénéficient pas d’une augmentation de la dose au delà de 50 Gy et une désobstruction
mécanique est alors nécessaire.
Ainsi l’étude rétrospective de Caspers [44] a montré
qu’une dose de radiothérapie équivalente à 50 Gy/25 fractions/5 semaines améliorait la dysphagie dans 70,5 % des
cas. Dans cette étude, 50 % des patients ont conservé le
bénéfice de cette irradiation jusqu’à leur décès. La sévérité
de la dysphagie avant le traitement influençait la survie
globale.
Une étude indienne randomisée a comparé un traitement endoscopique (dilatation œsophagienne et/ou prothèse œsophagienne) suivi d’irradiation externe à un traitement par prothèse œsophagienne seule [45]. Pour le
groupe de patients sans fistule œsophagienne initiale, la
survie à 1 an était meilleure dans le bras combiné (17 %
versus 2,3 %). En cas de fistule présente avant traitement,
la radiothérapie n’améliorait pas la survie médiane mais
l’effectif de ce sous-groupe était trop faible pour conclure
à l’inefficacité de la radiothérapie.
En cas de récidive tumorale ou de poursuite évolutive
responsable de dysphagie, un traitement endoscopique
doit être envisagé.
La curiethérapie endoluminale œsophagienne à haut
débit de dose a également été utilisée chez des patients
dont l’espérance de vie était inférieure à 3 mois ou déjà
traités par irradiation externe. La technique était similaire
à celle utilisée dans la désobstruction endo-luminale des
carcinomes bronchiques. Une fraction unique de 12 à
15 Gy s’est avérée efficace sur la dysphagie, permettant
d’obtenir des taux de réponses de 42 % à 90 % et un
intervalle libre de dysphagie allant de 3,3 à 5 mois [46].
Une escalade de dose de 2 fractions de 8 Gy ou 3 fractions
de 6 Gy [47] a amélioré la dysphagie et le contrôle local
mais au prix de complications essentiellement sténoses
et fistules.
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SYNTHÈSE
Olivier Gallocher, Jean-Marc Bachaud
Tumeurs pelviennes
Les obstructions digestives ou urinaires doivent bénéficier d’une dérivation avant irradiation.
L’évolution loco-régionale des tumeurs pelviennes
peut entraîner des tableaux cliniques variés. Ainsi, les tumeurs centro-pelviennes sont plutôt à l’origine de compressions ou d’envahissements de la vessie, du rectum ou
du vagin alors que les tumeurs latéro-pelviennes associent
de façon plus ou moins complète lymphoedème du membre inférieur, radiculalgie et urétéro-hydronéphrose homolatérales.
En cas d’obstruction des voies urinaires (obstacle au
niveau de la jonction urétérovésicale ou du col vésical),
la pose d’un cathéter sus-pubien ou d’une sonde urétérale
est nécessaire avant toute irradiation [48].
Pour les cancers rectaux, il a été montré qu’une irradiation exclusive permettait de réduire les syndromes
rectaux dans 50 à 75 % des cas, les rectorragies dans
2/3 des cas et les douleurs pelviennes dans près de la
moitié des cas. Cependant, un effet-dose a été mis en
évidence, une dose minimale de 45 Gy délivrée en 4 à
5 semaines étant nécessaire. En dessous de cette dose,
les chances d’être efficace sur les symptômes sont limitées (<15 %). Ces effets palliatifs sont malheureusement
transitoires, moins de 15 % des patients restant soulagés
à 1 an [49]. Afin de réduire la durée totale de traitement,
des irradiations hypofractionnées ont été proposées.
Ainsi, des équipes suédoises ont établi qu’en situation
préopératoire, 25 Gy délivrés en 5 fractions et 1 semaine
étaient équivalents à 45 Gy délivrés en 25 fractions et
5 semaines [50].
Pour les cancers vésicaux, la radiothérapie palliative
permet d’améliorer notablement les symptômes tels que
dysurie, irritation vésicale et hématurie. Une étude randomisée du Medical Research Council [51] a comparé
2 fractionnements différents (21 Gy/3 fractions/2 semaines versus 35 Gy/10 fractions/12 jours) dans la prise en
charge symptomatique de 500 patients atteints d’un cancer vésical. Les symptômes étaient réduits chez 50 à 53 %
des patients en fin d’irradiation et chez 64 à 71 % des
patients à 3 mois. Il n’existait pas de différence d’efficacité ni de différence de survie (médiane de 7,5 mois) entre
les 2 bras. D’autres schémas d’irradiation concentrée ont
été proposés avec succès, par exemple 17 Gy délivrés en
2 fractions et 3 jours [52]. En terme de palliation, ce
schéma a permis d’obtenir une meilleure réduction des hématuries et des douleurs qu’une irradiation plus conventionnelle (45 Gy/15 fractions) mais au prix d’une réduction de la survie qui s’est avérée significativement plus
courte dans le bras hypofractionnée (9,77 mois versus
14,47 mois).
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Pour les cancers prostatiques, les conclusions sont similaires. La radiothérapie améliore les symptômes liés à
l’envahissement des structures pelviennes [53].
Au total, la radiothérapie palliative des cancers pelviens est efficace, les protocoles d’irradiation très concentrée (1 à 3 séances de 7 à 10 Gy) étant réservés aux patients en mauvais état général dont l’espérance de vie est
courte.
Irradiations diverses
Radiothérapie hémostatique des cancers utérins
Les métrorragies sont fréquemment révélatrices des
cancers du col utérin. Présentes lors du diagnostic dans
70 à 80 % des cas, elles peuvent être abondantes et même
représenter une urgence thérapeutique. L’irradiation permet une réduction tumorale rapide et
une hémostase par occlusion des
vaisseaux. Dans une étude rétrospecLa curiethérapie
tive de 20 patientes présentant des
métrorragies depuis 6,25 mois en
endoluminale
moyenne et s’aggravant dans les 5
œsophagienne
derniers jours précédant la consultaà haut débit de dose
tion, ne cédant pas à un pansement
compressif vaginal, Biswal et al. [54]
a également été utilisée.
ont obtenu une hémostase chez toutes les patientes après 3 séances d’irradiation. Ces résultats
étaient similaires à ceux retrouvés par Kraiphibul [55].
Cancers du pancréas
Le cancer du pancréas est rarement diagnostiqué à un
stade précoce chirurgical.
Une dérivation est nécessaire en cas de tumeur inopérable responsable d’un ictère par compression. La méthode
de choix des obstructions des voies biliaires extra-hépatiques est représentée par la mise en place par voie endoscopique d’une prothèse. Cette technique permet de lever l’obstacle dans 80 à 90 % des cas [56]. La voie
transhépatique est utilisée en cas d’échec de la voie endoscopique. La chirurgie est également possible par dérivation biliaire ou digestive. Les résultats de ces différentes
méthodes sur la régression de l’ictère sont équivalents à
court terme [57].
Les cancers inopérables, localement évolués, du pancréas peuvent bénéficier d’une association concomitante
de radiothérapie et de chimiothérapie si l’état général des
patients le permet. Des études ont montré que cette association pouvait augmenter la qualité et la durée de survie
(9 à 10 mois versus 5 à 6 mois) par rapport à un traitement
par radiothérapie externe seule [58-60] ou par chimiothérapie seule [61].
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SYNTHÈSE
Place de la radiothérapie dans la prise en charge palliative des patients
cancéreux
Chez les patients en mauvais état général, la radiothé- diations vertébrales (notamment en cas de risque de rerapie palliative est relativement peu utilisée car les doses coupe des champs) chez des patients ayant une espérance
nécessaires à l’obtention d’un effet palliatif sont relative- de vie de plusieurs mois.
ment élevées alors que les organes situés dans la partie
supérieure de l’abdomen ont une tolérance médiocre à l’irradiation. Ainsi, dans un essai randomisé, le contrôle local
Conclusion
a été obtenu chez seulement 20 % des patients à 2 ans
après une irradiation exclusive de 60 Gy [62].
La radiothérapie palliative représente une part importante de l’activité d’un service de radiothérapie et chaque
Splénomégalie
traitement doit être adapté pour que le patient en tire un
Dans les syndromes myéloprolifératifs (en particulier
réel bénéfice. Ainsi, on privilégiera une irradiation hydans les leucémies myéloïdes chroniques et les splénomépofractionnée ou en dose unique pour les patients en
galies myéloïdes), une splénomégalie
phase terminale, traitement qui sera délivré rapidement et
parfois monstrueuse, occupant une
n’en sera pas moins efficace ; les transports et manipulapartie de l’abdomen et éventuelletions seront limités chez ces patients fragiles et les coûts
ment du pelvis signe souvent une agLes métrorragies sont
de traitement seront réduits [65]. Un fractionnement plus
gravation de la maladie hématologifréquemment révélatrices
conventionnel ou une augmentation de dose peuvent dans
que. Une irradiation palliative à
des cancers du col utérin. faible dose est efficace, permettant certaines situations (patient en bon état général, maladie
peu évoluée) améliorer les taux de contrôle local et de
une réduction des symptômes (pesurvie globale. Les techniques innovantes (radiothérapie
santeur, douleurs, fièvre, sueurs, amaigrissement) dans
conformationnelle, radiochirurgie, curiethérapie à haut
60 % des cas, du volume splénique dans 42 à 81 % des
débit de dose) ont leur place dans ce type d’irradiation.
cas et des besoins transfusionnels dans 32 à 60 % des cas
[63, 64]. Le champ d’irradiation inclut toute la rate. La
Références
dose totale est de 5 à 10 Gy délivrée par fraction quoti1.
Nielsen OS. Present status of palliative radiotherapy. Eur J
dienne de 0,5 Gy. La taille des champs est adaptée à la
Cancer 2001; 37: S279-S288.
régression du volume splénique pendant l’irradiation.
Effets secondaires de la radiothérapie
Les effets secondaires aigus de la radiothérapie sont
corrélés à la taille des fractions et à la dose totale délivrée.
Les protocoles habituellement utilisés (6 à 8 Gy en 1 fraction, 20 Gy en 5 fractions, 30 Gy en 10 fractions) sont en
règle générale très bien tolérés. Néanmoins, des effets secondaires peuvent survenir :
– un érythème cutané, surtout fréquent au niveau des
plis et des zones tangentes aux faisceaux, résolutif en 2
à 3 semaines ;
– des nausées et vomissements lors des irradiations
abdomino-pelviennes, notamment lorsqu’une partie de
l’estomac est incluse dans les champs (utilité des anti-HT3
délivrés avant chaque séance) ;
– des diarrhées après irradiation abdominale ou pelvienne incluant un volume intestinal significatif ;
– une dysphonie et dysphagie lors des irradiations
cervicales ou thoraciques hautes incluant toute ou une
partie de la filière pharyngo-laryngée ou de l’œsophage.
Les doses délivrées relativement faibles et surtout l’espérance de vie réduite de ces patients limitent les risques
de survenue de complications tardives. Seules les myélites
radiques peuvent constituer un problème lors des ré-irra-
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