docPROPOSITION D`ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
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PROPOSITION D`ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
Réf. W/K/assurance6/Doc6-3 PROPOSITION D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE D'INGENIEURS-CONSEILS, BUREAUX D'ETUDES, ARCHITECTES, ARCHITECTES D’INTERIEUR, URBANISTES/AMENAGEURS, PAYSAGISTES 1. PRENEUR D'ASSURANCE a) Nom ou raison sociale .................................................................................. Adresse privée ou siège social .................................................................................. Date de naissance ou de création de la société .................................................................................. Téléphone .................................................................................. Téléfax .................................................................................. E-mail .................................................................................. S'il s'agit d'une société à forme juridique, veuillez joindre une copie des statuts. b) Profession O O O O c) Description des activités architecte ingénieur-conseil (génie civil) ingénieur-conseil (génie technique) autre ......................................................................... ....................................................................................... ..................................................................................................................................... d) Depuis quand exercez-vous votre activité en tant qu'indépendant ? ........................... e) Qualifications professionnelles du Preneur d'Assurance et des collaborateurs et associés actifs? NOM ET PRENOMS GENRE DE DIPLOME ET ANNEE D'OBTENTION NOMBRE D'ANNEES D'ACTIVITE Réf. W/K/assurance6/Doc6-3 2. COMPOSITION DU PERSONNEL, AUTRE CELUI DONT QUESTION a) Technique nombre fréquence des prestations - architectes ............. ............................................. - ingénieurs ............. ............................................. - dessinateurs/autres ............. ............................................. b) Administratif - employés 3. ............. AUTRES ACTIVITES Avez-vous encore une activité professionnelle autre que celle pour laquelle la présente assurance est demandée ? O Expert judiciaire ou privé O Coordination en matière de sécurité et de santé sur les chantiers O Conseil en énergie (CEE) et Missions relatives aux certificats de performance énergétique (CPE) Autres .............................................................................................................. O .............................................................................................................. 4. GARANTIES DEMANDEES 1) R.C. Professionnelle O O O O O € € € € € 2) R.C. Exploitation 248.000.372.000.496.000.620.000.1.240.000.- € 2.480.000.- par événement assuré avec une limitation à la somme choisi sub 1) pour les dégâts matériels et immatériels consécutifs confondus. par sinistre et par année d'assurance pour les dommages corporels, matériels et immatériels confondus. 3) Options O € 2.500.000 par sinistre et par année d’assurance pour les dommages corporels O Clause particulière dépassement de devis O Protection Juridique O Défense des intérêts juridiques en cas de sinistre se rapportant à la récupération des honoraires O Missions CPE ou CEE Réf. W/K/assurance6/Doc6-3 5. FRANCHISE O O O O 6. 10% avec un minimum de € 1.240.- et un maximum de € 6.200.10% avec un minimum de € 2.480.- et un maximum de € 12.400.10% avec un minimum de € 3.720.- et un maximum de € 18.600.10% avec un minimum de € 4.960.- et un maximum de € 24.800.- TYPE D'OUVRAGE ETUDIES, VALEURS ET HONORAIRES BRUTS (HORS T.V.A.), PENDANT LES TROIS DERNIERES ANNEES : Nature des travaux Honoraires perçus dans l'année de référence Année ........................ Habitations simples & villas Immeubles d'appartement Locaux commerciaux Constructions industrielles Travaux égouts Expertises Autres (à préciser par catégorie)* de voiries & Total Année ........................ Habitations simples & villas Immeubles d'appartement Locaux commerciaux Constructions industrielles Travaux égouts Expertises Autres (à préciser par catégorie)* de voiries & Total Année ........................ Habitations simples & villas Immeubles d'appartement Locaux commerciaux Constructions industrielles Travaux égouts Expertises Autres (à préciser par catégorie)* de voiries Total & Honoraires totaux Valeurs totales des travaux Réf. W/K/assurance6/Doc6-3 Veuillez indiquer, le cas échéant, les travaux pour lesquels une assurance-contrôle (assurance RC Décennale et biennale) et/ou une assurance Tous Risques Chantier a été souscrite: .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 7. DIVERS 1. Acceptez-vous des travaux sans contrôle ou surveillance des chantiers ? Si oui, dans quelle mesure ou pour quelle raison ? ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 2. Travaillez-vous en tant qu'architecte pour des maîtres d'ouvrages-bâtisseurs ou des promoteurs (bâtiments préfabriqués, maisons "clef sur porte") ? Si oui, veuillez indiquer la nature des ouvrages (maisons, halls industriels, appartements) ainsi que les promoteurs. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Veuillez, le cas échéant, nous envoyer également un exemplaire de votre contrat avec le maître d'ouvrage-bâtisseur ou le promoteur. 3. Effectuez-vous des travaux à l'étranger ? Autres pays de l'Europe ....................................................................................... Autres continents ....................................................................................... 4. Certaines études sont-elles sous-traitées ? 8. Si oui, Nom et Adresse ................................................................................ Nature des travaux sous-traités ................................................................................ ANTECEDENTS 1. Etes-vous ou avez-vous déjà été assurés pour votre Responsabilité Civile Professionnelle? ....................................................................................... Si oui, auprès de quelle Compagnie ? ......................................................................... La police est-elle encore en vigueur ? .......................................................................... 2. Etes-vous ou avez-vous déjà été assurés pour votre Responsabilité Civile Exploitation? ....................................................................................... Si oui, auprès de quelle Compagnie? .......................................................................... La police est-elle encore en vigueur? ........................................................................... 3. Etes-vous ou avez-vous été titulaire d'autres assurances responsabilité civile en rapport avec vos activités professionnelles? ................................................................ Réf. W/K/assurance6/Doc6-3 Si oui, pour quel risque, auprès de quelle Compagnie et pour quel montant? ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 4. Votre responsabilité a-t-elle déjà été mise en cause dans le cadre de votre activité professionnelle durant les cinq dernières années? Si oui, donnez par sinistre: la date, la cause, les travaux concernés ainsi que les conséquences matérielles et/ou financières: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 5. Au cours des cinq dernières années, une demande d'assurance de responsabilité civile professionnelle présentée au nom de la société ou de l'un des associés, membres dirigeants, directeurs ou gérants a-t-elle été rejetée ou une assurance semblable a-t-elle été résiliée ou son renouvellement refusé? Dans l'affirmative, veuillez donner toutes précisions. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 9. DECLARATION DU PRENEUR D'ASSURANCE Le preneur d'assurance déclare que les renseignements ci-dessus correspondent à la réalité sans réticence ni fausse déclaration. Veuillez également mentionner tous les renseignements complémentaires qui pourraient permettre à l'assureur d'avoir une meilleure connaissance du risque (brochures, références, etc.) Le proposant reconnaît et accepte que le présent questionnaire constitue la base pour la remise d'offre et qu'il fera partie intégrante du contrat d'assurance. Par la signature de la présente proposition le preneur d'assurance confirme ne pas avoir connaissance de faits ou de réclamations pouvant éventuellement engager sa responsabilité. Rempli à ...................................... Le preneur d'assurance, le Nom ou cachet ................................................ ...................................... ......................................................................... Signature , Cette proposition est à retourner à : par courrier, par fax ou par email. et fonction, .................................................. MARSH S.A. 16, rue Robert Stümper L-2557 Luxembourg Tél.: (00352) 49 52 38 27 - Fax : (00352) 48 51 64 e-mail : [email protected]
