ASSOCIATION DES OFFICIERS DE RESERVE DE LA MARINE

ASSOCIATION DES OFFICIERS DE R ESERVE DE LA MARINE NATIONALE
Siège social et bureaux : 86 , rue d'Amsterda m – 75009 PARIS
Tél.: 01 40 16 25 45
e - ma i l : s i e g e @ a c o r a m . f r
N° Carte
A C O R A M
Saisie
E d i t . Fi c h e
Revu e
Carte
BULLETIN D'ADHÉSION
Je soussign é……………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom
Prénom
d é c l a r e a d h é r e r à l ' A S S O C I A T IO N D E S O F F IC IE R S D E R E S E R V E D E L A M AR IN E N A T IO N A L E à t i t r e d e m e m b r e ( 1 )
actif/associé
jeune jusqu'à l'année des 30 ans
veuve/veuf de membre
(spécifier le n ° de carte du camarade d écédé : …….)
étranger
donateur
outre-mer
bienfaiteur
VOA
et demande à faire p artie d e la section locale d e ……GASCOGNE………………………………………………………………….
Ci-joint la somme d e (3 ) ……… .€uros à titre de p remière contribution pour l'exercice 20 16
A… … … … … … … … … … … … … … … … … . l e … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . 2 0 1 6
Signature
(1) Mettre une croix dans la case ad hoc.
(2) Voir au verso la liste des sections locales.Possibilités de désigner une autre section que les sections géographiques.
( 3 ) Voir au verso les taux de contribution.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AV IS D 'A DH ÉS IO N
Car te N°
Section………GASCOGNE………………………………………………………………………………………………………………………….
N O M : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . P r é n o m : … … … … … … … … … … … … … … … . . Gr a d e : … … … … … … … … .
Ad r e s s e : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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Cotisation 2016
perçue à l'adhésion……………………… …………………..€uros
Quote-part section à déduire du prochain versement……………..…………………..€uros
Bulletin d’adhésion 2016
SECTIONS LOCALES DE L'ACORAM.
ALPES MARITIMES.
LILLE (Parties du Nord et du Pas de Calais, Somme).
ANJOU-MAINE (Maine-et -Loire, Mayenne, Sarth e).
LORRAINE (Meurth e et Moselle, Meuse, M oselle, Vosges).
AQUITAINE NORD.
M I D I - P Y R E N E E S ( A r i è g e , A v e y r o n , H a u t e - Ga r o n n e , G e r s ,
L o t , T a r n , T a r n e t Ga r o n n e ) .
AUVE RGNE (Alli er, Cantal, Haute-Loi re, Pu y-de-Dôme).
MORBIHAN.
BASSE-NORMANDIE (Calvados,Manche, Orn e).
NANTES -VE NDEE (Parti e d e la Loi re-Atlantique, Vend ée).
BERRY-NIVERNAIS.
NOUVELLE-CALEDONIE.
BOUCHES-DU-RHONE.
PAYS DE SAVOIE (Savoie, Haute-Savoie).
BOURGOGNE FRANCHE-COMTE (Côte d'Or, Doubs,Jura,
Haute-Saôn e, Sa ôn e-et- Loi re).
POITOU CHARENTES.
C H A M P A G N E - A R D E N N E S ( A r d e n n e s , Au b e , H a u t e - M a r n e ) .
POLYNESIE FRANCAISE.
COTES D’ARMOR.
R E N N E S ( Il l e - e t - V i l a i n e ) .
DROME ARDECHE VAUCLUSE.
BAS-RHIN.
DUNKERQUE COTE D’OPALE.
HAUT-RHIN.
ETATS-UNIS D'AMERIQUE.
RHONE.
FINISTERE.
ROUEN-EURE (Eure, Partie de la Seine -Maritime).
G A S C O G N E ( L a n d e s , P y r é n é e s - At l a n t i q u e s , H a u t s - P y r é n é e s ) .
SAINT-MALO (région de Saint -Malo).
ISERE.
SAINT-NAZAIRE (région de Saint-Nazaire).
LANGUEDOC-ROUSSILLON (Hérault, Gard, Aude, Lozère, Pyrénées orientales).
TOURAINE.
LA REUNION.
VAR.
LE HAVRE (région du Havre).
DELEGATION ILE-DE-FRANCE : Paris, Essonne, Hauts de Seine, Oise,
Seine et Marne, Seine Saint Denis, Val de Marne, Val d'Oise, Yvelines.
DEPARTEMENTS RATTACHES à la délégaton Ile-deF r a n c e : Ai n , Ai s n e , A l p e s d e H a u t e - P r o v e n c e , C h e r ,
Corrèze, C orse, Creuse, Eure -et -Loi re, Haut es -Alp es,
H a u t e V i e n n e , In d r e , L o i r e , L o i r e t , L o i r e t C h e r , L o t e t
Ga r o n n e , M a r n e , N i è v r e , Y o n n e , E u r o p e e t é t r a n g e r .
COTISATION
ABONNEMENT
(facutltatif)
TOTAL
M e mb r e a c t i f / a s s o c i é
45 €
30 €
75 €
Menbre jeune jusqu'à l'année
des 30 ans
23 €
25 €
48 €
M e mb r e d o n a t e u r
90 €
30 €
120 €
210 €
30 €
240 €
23 €
20 €
43 €
0 €
0 €
0 €
Etranger
45 €
38 €
83 €
O u t r e - me r
45 €
38 €
83 €
M e mb r e b i e n f a i t e u r
M e mb r e v e u f / v e d ’ A C O R A M i e n
VOA
Bulletin d’adhésion 2016
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
CARTE N°
Section :
GASCOGNE
NOM
(s’il y a lieu, souligner le nom d’usage courant)
Prénom usuel
Initiales des prénoms dans l’ordre état civil
Adresse
Date de naissance
à
Dpt/Pays
Code postal
Téléphone
Ville
E.mail
Pays………………………………………………………
Le cas échéant : veuf / veuve du camarade dont le N° de carte était …………
Le cas échéant :
Année d’entrée au service
Année d’entrée dans les réserves
Provenance : Active  Réserve 
Armée : Marine Nationale  Armée de Terre  Armée de l’air  Gendarmerie  Services  ………………………………………………
Ecole Marine ou mode de nomination officier
Corps d’officiers
Branche/Spécialité
Grade
Date de promotion
Position : Réserve  ou Honorariat 
Matricule :
RENSEIGNEMENTS FACULTATIFS
Décorations :
L.H :
Che  Off  Com  G.O  G.C 
O.N.M :
Che  Off  Com  G.O  G.C 
Méd. Mil.  - C.G 39/45  - T.O.E  - V.M  - MSMV 
Autres :
Principaux diplômes
Langues étrangères
Nombre d’enfants
Situation de famille
Profession
Entreprise
Tél.
Adresse
Poste :
Activité de l’entreprise :
E.mail
Code postal
Code NAF
Pays
Code fonctions

J’autorise la parution de ces informations dans l’annuaire de l’ACORAM

Je n’autorise pas la parution de ces informations dans l’annuaire de l’ACORAM
A
le
Signature :
Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification pour les informations nominatives vous concernant. Pour
l’exercer, merci de vous adresser au siège de l’ACORAM (86, rue d'Amsterdam – 75009 PARIS)
Bulletin d’adhésion 2016