Présentation J.-L. VACHIERY
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Présentation J.-L. VACHIERY
Nouvelles recommandations dans l’insuffisance cardiaque Jean-Luc Vachiéry, FESC Head – Pulmonary Vascular Diseases and Heart Failure Clinic Hôpital Universitaire Erasme Université Libre de Bruxelles Belgium L’insuffisance cardiaque: une maladie fréquente… Prevalence / 1000 100 80 60 Hommes Femmes 40 20 0 50-59 60-69 70-79 80-89 Age • • 2-3% de la population adulte 10-20% au delà de 70 ans Levy New Engl J Med 2002 347:1397 L’insuffisance cardiaque: une maladie mortelle… 100 Breast cancer Prostate cancer Colon cancer M Colon cancer W HF men HF women Survival (%) 80 60 40 20 Remme EHJ 1998 0 0 1 2 3 4 Years after diagnosis 5 6 • 5% des admissions en urgence et 10% des hospitalisés • 40% de réhospitalisations.décès dans l’année … et coûteuse: dépenses US (millards de $) Home health/Other medical durables Drugs Healthcare providers 1.1 2.2 1.5 Indirect Costs 2.2 Hospital/Nursing home 15.5 22.5 Milliards de $ = 2% du budget de santé Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué… Histoire médicale • Juin 2010: palpitations en roulant à vélo (à Miami) • Sep 2010: aucune modification clinique mais signale récupérer moins bien après l’effort et ronfler (épouse) • Octobre 2010: palpitations, FC au repos augmentée, dort à plat mais se sent fatigué va voir son généraliste Examen clinique au 1er contact • TA 105/65, FC 98 bpm, IMC 35 kg/m2, RR 18/min • Jugulaires saillantes, léger SS 2/6 tricuspide Examens complémentaires • ECG: déviation axiale gauche; FC 100 bpm • Biologie: urée 45 (N < 35 mg/dl); GFR 55ml/min • Sérologie virale: négative, VIH aussi (demande du patient) Question 1: quel est votre diagnostic? 1. Syndrôme d’apnées de sommeil obésité, ronflements, FC élevée au repos 2. Embolie pulmonaire aiguë obésité, FC élevée au repos, vol long courrier 3. Sténose aortique cardiomégalie, souffle 4. Insuffisance cardiaque c’est le sujet de l’exposé Question 2: que faites vous ? 1. Dosage de BNP/NT ProBNP 2. Coronarographie 3. Fraction d’ejection isotopique 4. Echocardiographie 5. IRM cardiaque Question 2: que faites vous ? 1. Dosage de BNP/NT ProBNP 2. Coronarographie 3. Fraction d’ejection isotopique 4. Echocardiographie 5. IRM cardiaque IC = syndrôme clinique composé de 3/4 caractéristiques • • 1. Symptômes typiques d’IC • • • • • • 2. Clinical signs typical of HF • • Dyspnée Orthopnéa/dyspnée paroxystique nocturne Diminution de capacité d’effort Fatigue Rétention hydrique Elevation P jugulaire Reflux Hepatojugular 3ème bruit cardiaque (galop) Déplacement latéral du choc de pointe Souffle cardiaque HF-Reduced EF < 50% 3. FEVG > 50% Anomalies structures Dysfunction diastolique HF-Preserved EF NYHA I Aucune limitation dans l’activité physique. Les activités ordinaires ne causent aucune plainte de dyspnée, fatigue ou des palpitations NYHA II Limitation légère de l’activité physique Les activités quotidiennes sont associées à de la fatigue, dyspnée ou des palpitations. Confortable au repos NYHA III Limitation marquée de l’activité physique. Fatigue, dyspnée ou palpitations sont présentes pour des activités moindres que les activités quotidiennes. Confortable au repos. NYHA IV Incapacité de réaliser une quelconque activité physique sans inconfort. Symptômes présents au repos. Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué… Echocardiographie • FEVG 35% • Dilatation des cavités cardiaques • Pas d’anomalie structurelle • Pas d’élément en faveur d’une maladie coronaire Question 3: que faites vous ? 1. Dosage de BNP/NT ProBNP 2. Coronarographie 3. Fraction d’éjection isotopique 4. Epreuve d’effort 5. IRM cardiaque Cause d’IC Commentaire Coronaropathie 1ère cause HTA Souvent associée à HVG + IC à FEVG préservée Cardiomyopathies • Familiale ou non (ex : myocardites), • Hypertrophique (CMH), dilatée (CMD) ou restrictive (CMR). • Dysplasie arythmogène du VD • Non classifiée • Tachycardiomyopathie (FA rapide…) Drogues βbloquants, antagonistes calciques, antiarythmiques, cytotoxiques (adriamycine..) Toxiques Alcool, médicaments, cocaïne, mercure, cobalt, arsenic Endocrines Diabète, dysthyroïdies, Cushing, insuffisance surrénalienne, excès d’hormone de croissance, phéochromocytome. Nutritionnelles Déficit en thiamine, sélénium, carnitine, obésité, cachexie Infiltratives Sarcoïdose, amyloïdose, hémochromatose, connectivites Autres Maladie de Chagas, infection HIV, cardiomyopathie du post-partum, IR terminale. Diagnostic de l‘IC – qu‘y-a-t-il dans la boîte à outil? Pour tous les patients Examen Résultat attendu Echocardiographie Transthoracique Evaluation des structures et de la fonction Estimation de FEVG Pronostic et traitement I-C ECG IC probablement exclue si normal I–C Biologie Hemato, ionogramme, fonction rénale, enzymes hépatiques, fer et ferritine Fonction thyroidienne I–C Peptides natriuretiques Diagnostic Différentiel Pronostic IIa – C RX thorax Diagnostic Différentiel (maladies respiratoires) Présence d’œdème pulmonaire IIa – C Diagnostic de l‘IC – qu‘y-a-t-il dans la boîte à outil? Patients sélectionnés Examen Résultat attendu IRM Cardiaque Evaluation des structures et de la fonction Analyse le tissu cardiaque (myocardite, coronaropathie) I-C Coronarographie En cas de douleur angoreuse pour évauer la possibilité de revascularisation Pas en routine I–C Imagerie pour analyse de perfusion/ischémie myocardique Patients avec/à haut risque de coronaropathie Candidats à une revascularisation Détection d’ischémie réversible et de viabilité myocardique IIa – C Cathétérisme cardiaque Evaluation pour transplantation/LVAD I–C Test d’effort Pronostic Prescription de revalidation Evaluation pour transplantation:LVAD IIa – C Suspected HF (based on symptoms and signs) Aiguë Présentation ECG Possible RX thorax ECG RX thorax Echocardio (NT pro) BNP ECG normal + NT ProBNP < 300 BNP < 100 Non Aiguë ECG aN ou NT ProBNP > 300 BNP > 100 (NT pro) BNP Echocardio ECG aN or NT ProBNP > 125 BNP > 35 ECG Normal + NT ProBNP < 125 BNP < 35 IC peu probable IC peu probable Echocardiographie Confirmation de l’IC Determiner l’étiologie et initier un traitement Biomarqueurs dans l’IC : bon à savoir… Variabilité des tests • 10-30% de variabilité spontanée • Stabilité du prélèvement pour NT Pro BNP paraît supérieure vs BNP • Valeurs normales différentes selon le test • Augmente spontanément avec l’âge (normes rapportées par le laboratoire) • Augmente quand la GFR diminue (dosage ininterprétable si < 40-45 ml/min) • Diminue spontanément dans l’obésité Coût des tests • Non remboursé, donc à charge du patient • Entre 17,5 – 24 € Question 3: que faites vous ? 1. Dosage de BNP/NT ProBNP 2. Coronarographie 3. Fraction d’éjection isotopique 4. Epreuve d’effort 5. IRM cardiaque Cardiomyopathie dilatée idiopathique, classe NYHA III Question 4: quel traitement en première ligne ? 1. IEC seul 2. β bloquant seul 3. Digitalique seul 4. Dérivé nitré seul 5. Autre choix Question 4: quel traitement en première ligne ? 1. IEC seul 2. β bloquant seul 3. Digitalique seul 4. Dérivé nitré seul 5. Autre choix Objectifs du traitement de l’IC Pronostic • Reduire la mortalité • Soulager les symptômes/signes • Améliorer la qualité de vie Morbidité • Augmenter la capacité d’effort • Reduire les hospitalisations • Initier les dispositions de fin de vie • Apparition et/ou progression de Prevention l’atteinte myocardique (ischémie, valvulopathies) • Remodelage myocardique • Réapparition des symptômes • Hospitalisations Bases principales du traitement de l’IC: Médicaments qui réduisent les évènements (décès/hosp) Tous I – A Indications I ECA • En plus d’un β-bloquant • FEVG < 40% • Tous les patients, NYHA I-IV β-bloquant • En plus d’un IECA (ou sartan) • FEVG < 40% • Tous les patients, NYHA I-IV Antagonistes • NYHA II-IV malgré IECA + β-bloquant aldostérone • FEVG < 35% Bases principales du traitement de l’IC: Dosages recommandés Starting dose Target dose CAPTOPRIL ENALAPRIL LISINOPRIL RAMIPRIL TRANDOLAPRIL 6.25 mg x 3 2.5 mg x 2 2.5 – 5 mg x 1 2.5 mg x 1 0.5 mg x 1 50 – 100 mg x 3 10 – 20 mg x 2 20 – 35 mg x 1 5 mg x1 4 mg x 1 BISOPROLOL CARVEDILOL METOPROLOL SUCCINATE NEBIVOLOL* 1.25 mg x 1 3.125 x 2 12.5/25 mg x 1 1.25 x1 10 mg x 1 25 mg x 2 200 mg x 1 10 mg x 1 CANDESARTAN VALSARTAN LOSARTAN* 4 – 8 mg x 1 40 mg x 2 50 mg x 1 32 mg 160 mg 150 mg x 1 SPIRONOLACTONE EPLERENONE 25 mg x 1 25 mg x 1 25 – 50 mg x 1 50 mg x 1 * Not shown to reduce CV or all-cause mortality Bases principales du traitement de l’IC: Autres agents, avec recommandations variables Drug Result expected Sartan EF < 40% to reduce risk of HF hospitalisations and death • ACEi intolerant, but on β-blocker • NYHA II-IV intolerant to MRA, but on ACEi + β-blocker I-A Ivabradine EF < 35 % to reduce risk of HF hospitalisations • In sinus rhythm • If HR > 70 bpm and NYHA II-IV on ACEi + β-blocker + MRA • NYHA II-IV intolerant to β-blocker IIa – B Digoxine EF < 45 % to reduce risk of HF hospitalisations • In sinus rhythm • If intolerant to β-blocker • If NYHA II-IV on ACEi + β-blocker + MRA IIb – B Dihydralazine EF < 35% • if ACEi/ARB intolerant, but on β-blocker + MRA • If NYHA II-IV on ACEi + β-blocker + MRA IIb – B IIb – C Diuretics to relieve congestion ACE inhibitor (or ARB if cough) β-blocker NYHA II-IV Add a MR antagonist NYHA II-IV EF < 35 % Consider device implantation * yes QRS > 120 msec CRT-P or CRT-D no ICD End-stage HF Consider transplantation/LVAD * if in sinus rhythm Mc Murray JJ, et al. Eur Heart J 2012 33, 1787–1847 Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué… Traitement • Information sur l’IC et les objectifs thérapeutiques • Information sur les traitements de l’IC • Initiation IECA + diurétique • 15 j plus tard, initiation β bloquant à faible dose • Titration progressive (tous les 15 j), sous contrôle Visite à 6 semaines • Nette amélioration des symptômes, augmentation de l’activité physique et reprise activité sportive légère • A dose adaptée de médicaments, sans effet secondaire, avec une biologie normale • TA 95/65 mmHg couché, 94/65 mmHg debout • FC 64 bpm régulière Question 5: que faites vous ? 1. Diminuer l’IECA 2. Diminuer le β bloquant 3. Arrêter l’IECA 4. Arrêter le β bloquant 5. Arrêter le diurétique 6. Rien Question 5: que faites vous ? 1. Diminuer l’IECA 2. Diminuer le β bloquant 3. Arrêter l’IECA 4. Arrêter le β bloquant 5. Arrêter le diurétique 6. Rien Pourquoi les IC sont-ils hypotendus et en surcharge ? Schrier, N Engl J Med 1999 Traiter de la FA dans l’IC • Contrôle de FC (digoxine) • Amiodarone isiHF-REF • Envisager une ablation Traitement non pharmacologique de l‘IC • Identifier et traiter les comorbidités BPCO Diabète Syndrôme d’apnées de sommeill Carence en fer (avec ou sans anémie) Insuffisance rénale et syndrôme cardio rénal • Identifier les candidats à la chirurgie CABG Régurgitation valvulaire mitrale Transplantation Assistance cardiaque Functional ability Décompensations aiguës = progression de l’IC Acute event Diagnosis Palliative care Time Chaque nouvel évènement de décompensation contribue à agraver la dysfonction et la dilatation VG Jain P et al. Am Heart J 2003;145:S3 Why is a management program needed in HF ? • • • • • • • End-of life Nursing home Social services Home support Employement Sexual activities … « It is recommended that patients with heart failure are enrolled in a multidisciplinary-care management programme to reduce the risk of heart failure hospitalization » I – A What is a management program in HF ? Characteristics • Multidisciplinary approach (in and out) • Target high-risk patients Components • Competent and trained staff • Optimized medical and device mangement • Education (emphasis on adherence/self-care) • Patients involvement in symptom monitoring and diuretic dosage • Discharge plans and FU after discharge • Rapid access in emergency • Assessment (and intervention) of biological changes • Access to advanced therapies • QOL, support 35